В настоящее время симфизиопатия у беременных рассматривается как один из вариантов синдрома ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли (pregnancy related pelvic girdle pain — PPGP-синдром). Этот клинический подход хорошо аргументирован с точки зрения доказательной медицины и в основном принят медицинским сообществом. Однако его существенным недостатком является отсутствие признанного анатомического субстрата, следовательно, невозможность объективной диагностики с помощью медицинской визуализации, которая у беременных и так ограничена неионизирующими методами. Немногочисленные попытки систематически использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 2] и магнитно-резонансную томографию для оценки состояния симфиза у беременных с симптомами PPGP в основном сводились к измерению ширины диастаза лонных костей [3, 4]. Авторам этих работ не удалось найти достоверную связь между степенью диастаза лонных костей с одной стороны, и жалобами пациенток и клинической симптоматикой, с другой.

Цель исследования — определение взаимосвязи клинических симптомов симфизиопатии у беременных со структурными изменениями лонного сочленения, выявляемыми при эхографии.

В статистическую обработку включены данные обследования 130 беременных: 1-я группа — беременные без клинических признаков патологии лонного сочленения (подгруппа 1А — 35 первобеременных женщин и подгруппа 1Б — 30 повторнородящих); 2-я группа — 65 беременных с впервые выявленными клиническими проявлениями симфизиопатии.

Средний возраст беременных в 1А группе составил 27 лет (от 20 до 41 года); в 1Б группе — 29,9 года (от 23 до 37 лет). Различие по возрасту достоверно (p=0,0016). УЗИ лонного сочленения выполнено в 1А группе в сроки беременности от 18 до 38 нед, в 1Б группе — также от 18 до 38 нед.

Во 2-й группе средний возраст беременных 28,9 года (от 20 до 38 лет; p=0,06). УЗИ лонного сочленения выполнено в сроки от 19 до 37 нед; p=0,061.

Не выявлено достоверного различия по возрасту, числу родов, антропометрическим данным и акушерско-гинекологическому анамнезу, частоте и нозологическим формам гинекологических заболеваний.

Во 2-й группе такие общеизвестные анамнестические факторы риска развития симфизиопатии, как тяжелый физический труд, наличие в анамнезе болей в пояснице, опоясывающих болей в области таза, предшествующие травмы костного таза встречались чаще, но было не достоверным (p>0,05).

Статистически значимые различия выявлены в показателях массы тела до беременности и ее прибавки во время беременности в 1-й и 2-й группах (рис. 1). Из приведенных данных следует, что избыточная масса тела до беременности и патологическая ее прибавка во время гестации могут рассматриваться как факторы риска формирования симфизиопатии.

Достоверные различия выявлены в анамнезе соматических заболеваний. По распространенности сердечно-сосудистой, бронхолегочной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта 1-я и 2-я обследованные группы были сопоставимы. Во 2-й группе выявлены такие патологические состояния, как остеопороз — 1,6% случаев, переломы конечностей в анамнезе — 1,6%, ревматизм — 1,6%, заболевания суставов (артрит) — 3,2%, разрыв лонного сочленения в предыдущих родах — 3,2%, которые в 1-й группе пациенток не встречались.

Клиническое обследование включало следующее: 1) физикальное обследование: выявление отека и набухания над лоном, болезненности лонного сочленения, расхождения лонных костей, болезненности крестцово-подвздошного сочленения, расхождения прямых мышц живота;

2) оценку качества жизни по результатам опроса по вопроснику Освестри [5], субъективной оценки боли в области лона с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [6];

3) проведение провокационных болевых тестов: теста активного поднимания выпрямленной ноги (модификация теста Ласега) — Active straight leg raise test (ASLR); теста «FABER» — flexion, abduction, external rotation (сгибание, отведение, поворот наружу) или теста Патрика; пробы (теста) Тренделенбурга; МАТ-теста — появление боли при имитации подтягивания одной ногой коврика (мата); пробы при билатеральном давлении на вертелы или крылья подвздошных костей в положении лежа; теста болезненности при надавливании в паравертебральных мышцах, ягодицах, грушевидных и крестцово-бугорных связках [7].

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1—Q3) для каждого показателя. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни и Уилкоксона; кроме того, были выполнены дискриминантный и корреляционный анализы.

Методика УЗИ лонного сочленения. Исследование проводилось у беременных пациенток в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. В начале исследования для предварительной диагностики распространенности процесса и ориентации в расположении объектов исследования использовался конвексный датчик 3—5 МГц. Датчик располагался в фронтальном сечении над сочленением лонных костей, посредине — в данной позиции оценивался диастаз лонных костей, форма и толщина передней и верхней связок. Затем в серии парасагиттальных сечений проводилось поперечное сканирование с оценкой передних связок над левой и правой ветвями лонных костей и структуры симфизиального хряща. Проводилось предварительное измерение толщины передней связки лонного сочленения над левой и правой ветвями лонных костей. Затем оценивались характер костного края, форма межкостного хрящевого диска и верхняя связка.

После этого для исследования использовался микроконвексный датчик 5—7,5 МГц, которым проводилось обследование по аналогичной схеме, и более детальное и точное исследование структур лонного сочленения и мягких тканей. В сагиттальной проекции исследование проводилось через клитор пациентки. В связи с меньшей площади поверхности микроконвексного датчика этот метод явился наименее болезненным при исследования тканей лонного сочленения. Для получения максимального разрешения использовался линейный датчик 7—9 МГц. Оценивали количественные показатели — минимальный и максимальный диастаз лонных костей, толщину верхней связки в середине над симфизом, справа и слева от него, толщину передней связки справа и слева — и качественные — эхогенность, структуру и форму связок, форму и контур лонных костей, структуру фиброзного диска. Не определено существенных различий в точности диагностики микроконвексным и высокочастотным линейным датчиками, угол сканирования микроконвексного датчика позволяет визуализировать весь фиброзный диск в сагиттальной проекции при достаточном увеличении, а не фрагментарно, как при исследовании линейным датчиком.

Различия ультразвуковой картины в зависимости от числа родов определялись на основании сравнения подгрупп 1А и 1Б. Результаты представлены в табл. 1.

При анализе полученных данных можно констатировать отсутствие достоверных различий по величине диастаза и толщине связок лонного сочленения в зависимости от числа родов у здоровых беременных. Несколько иные данные получены при сравнении структуры лонных костей и фиброзно-хрящевого диска у первобеременных и рожавших женщин. Результаты представлены в табл. 2.

В подгруппе 1Б в 1,5—3,5 раза чаще наблюдались экструзии фиброзного диска, его структурные изменения в виде единичных и сгруппированных гиперэхогенных включений, а также зазубренность верхнего края лонной кости в области, прилежащей к симфизу. Проведенное исследование позволяет предположить влияние родового акта на состояние лонного сочленения, не приводящее к клинически значимым и патологическим проявлениям.

Эхо-картина лонного сочленения у беременных с симфизиопатией по сравнению с таковой в контрольной группе беременных имела существенные статистически значимые различия. Результаты измерения диастаза лонного сочленения и связок представлены в табл. 3.

Показатели максимального и минимального диастаза лонных костей имели статистически значимые различия в 1-й и 2-й группах. Толщина верхней и передней связок достоверно увеличивалась на всех исследуемых участках у пациенток с клиническими признаками симфизиопатии. Наиболее значимые изменения выявлены со стороны эхогенности и структуры связок, лонных костей и хрящевого диска. Результаты представлены в табл. 4.

Как видно из представленных данных, такие признаки, как расслоение, гиперэхогенный контур, гипоэхогенность, гиперэхогенные включения в верхней связке (рис. 2, а, б, в), экструзия фиброзного диска, сгруппированные гиперэхогенные включения в фиброзном диске в группе пациенток с симфизиопатией хотя и встречаются в 3—5 раз чаще, однако выявляются и в группе здоровых беременных (см. табл. 4), поэтому не могут служить патогномоничным эхографическим симптомом симфизиопатии.

Реверберации и акустические тени дистальнее фиброзного диска (рис. 3) встречаются в 10 раз чаще при наличии признаков симфизиопатии, двойной контур лонной кости и гипоэхогенность (отек) передней связки в группе здоровых беременных не выявлены ни в одном случае.

У пациенток с симфизиопатией обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой (рис. 4). Для оценки эхографической картины были произведены измерения эхоплотности патологических зон. Средние значения эхоплотности очагов составили 21,4 (13,2—32) усл. ед. при средней эхоплотности фиброзного диска лонного сочленения 96,1 (73,1—112) усл. ед. Таким образом, обнаружено очаговое снижение в 4,4 раза эхоплотности ткани фиброзного хряща по сравнению с нормальной эхокартиной.

Для определения наиболее значимых ультразвуковых признаков симфизиопатии выполнен дискриминантный анализ полученных данных. Установлено, что использование дискриминантной модели, включающей в качестве переменных такие признаки, как двойной контур лонной кости, изменение формы верхней связки, гипоэхогенность передней связки, гипоэхогенный участок в симфизе, позволяет классифицировать норму и патологию с точностью 97,69%.

При использовании модели, включающей в качестве переменных признаков гипоэхогенный участок или реверберации в симфизе и толщину передней связки справа, удается классифицировать норму и патологию симфиза в 95,38% случаев. При включении в дискриминантную модель в качестве переменных показатели минимального и максимального диастаза между лонными костями и единичные гиперэхогенные включения в фиброзном диске возможно классифицировать норму и симфизиопатию лишь в 61,54% случаев, что ненамного превышает случайный выбор.

С помощью ранговой корреляции Спирмена установлено, что ультразвуковые признаки достоверно ассоциированы со следующими клиническими симптомами и результатами тестов в группе беременных с симфизиопатией (прямая или обратная корреляция):

1) расслоение и гиперэхогенный контур верхней связки с болями при билатеральном давлении на вертелы или крылья подвздошных костей (r=0,3245; p=0,0355);

2) максимальный диастаз с положительным симптомом Тренделенбурга (r=–0,3368; p=0,0290);

3) двойной контур лонной кости с пальпацией щели в области симфиза (r=0,3493; p=0,0236);

4) толщина верхней связки справа с положительным симптомом Тренделенбурга (r=–0,4178; p=0,0068), положительным симптомом Ласега (r=–0,3089; p=0,0453) и болезненностью в паравертебральных мышцах, ягодицах и пр. (r=–0,3173; p=0,0398);

5) толщина верхней связки слева с положительным симптомом Тренделенбурга (r=–0,4730; p=0,0022);

6) асимметрия толщины верхней связки справа и слева с болезненностью при пальпации лонного сочленения (r=–0,3362; p=0,0293) и пальпируемым отеком и выбуханием в области симфиза (r=–0,3061; p=0,0473);

7) сгруппированные гиперэхогенные включения в симфизе с балльной оценкой по вопроснику Освестри (r=–0,3437; p=0,0259);

8) реверберации в фиброзном диске с положительным симптомом Тренделенбурга (r=–0,3566; p=0,0208);

9) гипоэхогенный участок в фиброзном диске с оценкой боли по ВАШ (r=–0,4046; p=0,0087), болезненностью в паравертебральных мышцах, ягодицах и пр. (r=–0,3857; p=0,0124);

10) максимальный диаметр гипоэхогенного участка с болезненностью в паравертебральных мышцах, ягодицах и пр. (r=–0,3069; p=0,0467).

Таким образом, почти все клинические симптомы и тесты имели эхографический аналог, а наиболее общий вывод — боль и нарушение функции выражены тем больше, чем больше изменены связки симфиза.

1. Данное исследование позволяет утверждать, что в основе нарушения функции лонного сочленения во время беременности лежат морфологические изменения структуры хряща и связок симфиза, связанные с течением самой беременности, а травматические повреждения лонного сочленения в родах наступают как следствие первичных изменений структуры тканей.

2. Полученные результаты свидетельствуют о том, что УЗИ лонного сочленения по предложенной нами методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей.