Рациональное питание является важным условием благоприятного течения и исхода беременности и родов, а также здоровья и выживаемости ребенка [1—3]. Дефицит основных нутриентов, недостаток витаминов и микроэлементов приводят к задержке внутриутробного развития плода, преждевременным родам и другим осложнениям беременности. Установлено влияние некоторых пищевых веществ на экспрессию генов, т. е. существуют так называемые нутриентрегулируемые гены, способные программировать качество предстоящей жизни [4]. Поэтому необходимость изменения нутриентного состава пищи при соматической патологии должна иметь строгие обоснования и, по возможности, минимальные отклонения от физиологических потребностей.

Хроническая болезнь почек (ХБП) относится именно к такой соматической патологии, при которой беременным пациенткам следует проводить коррекцию рациона. Под ХБП понимается наличие любых признаков повреждения почек (лабораторные маркеры повреждения почек — эритроцит-, лейкоцит-, альбуминурия и другие, необратимые структурные изменения почек) и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин на стандартную площадь поверхности тела — 1,73 м², персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. В зависимости от СКФ выделяют 5 стадий ХБП (табл. 1) [5]. Важный момент, о котором следует помнить при анализе функции почек у беременных: СКФ у них оценивается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга—Тареева), применение расчетных формул недопустимо. Имеется лишь ориентировочная информация о распространенности ХБП среди беременных: ХБП I—II стадии встречается у 3% женщин репродуктивного возраста, ХБП II—III стадии — приблизительно у 0,6—0,7% [27]. Ранее в связи с высоким риском прогрессирования ХБП и неблагоприятным влиянием ХБП на течение и исход беременности последняя, как правило, прерывалась. В настоящее время благополучный исход беременности у женщин с ХБП II и даже III стадии становится реальностью.

Беременным, страдающим ХБП, рекомендуется диета, разработанная для данной патологии. Она призвана обеспечить достаточное поступление в организм энергии, а также в соответствии с функциональным состоянием почек скорректированное потребление некоторых макро- и микронутриентов (табл. 2). При снижении функции почек (ХБП III—IV ст.) организация рационального питания основывается на следующих принципах [6, 7]:

— полное удовлетворение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии;

— максимальное разнообразие рациона с включением всех групп продуктов;

— обеспечение дополнительного поступления во второй половине беременности белка, энергии и пищевых волокон;

— ограничение (по показаниям) потребления хлористого натрия и его содержащих продуктов (при артериальной гипертензии и/или нефротическом синдроме);

— ограничение (по показаниям) потребления жидкости (при артериальной гипертензии и/или нефротическом синдроме);

— контроль за потреблением продуктов, богатых калием;

— ограничение продуктов, богатых фосфором;

— ограничение потребления продуктов, содержащих большое количество насыщенных жиров и простых углеводов;

— ограничение продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом, богатых эфирными маслами, специями, содержащих ароматизаторы и красители;

— исключение из рациона кофе, алкогольных и газированных напитков.

Энергетическая ценность рациона беременной с ХБП должна быть не менее 30—35 ккал/кг/сут [8]. Суточное потребление калорий в первые 3—4 мес беременности повышается на 100—150 ккал/сут от такового до беременности и составляет 2000—2150 ккал/сут. Во второй половине беременности (5—9 мес) потребность в энергии возрастает в среднем на 350 ккал/сут и достигает 2350—2550 ккал/сут в зависимости от физической активности женщины. Калорийность суточного рациона обеспечивается за счет углеводов — 60% (простые углеводы — сахароза ограничиваются до 7—8% калорийности), жиров — 30%, треть из которых животного происхождения, и белков — 10%. Не следует допускать ограничения калорийности рациона в виде голодания или разгрузочных дней. Недостаточное количество углеводов в суточном рационе вызывает распад жиров и накопление в крови кетоновых тел, способных проникать через плаценту. Для увеличения энергетической ценности пищи разрешается обжарить приготовленные в отварном виде продукты. Чтобы вызвать аппетит, рекомендуется не только пряная зелень, но и в ограниченном количестве клюквенный, лимонный, апельсиновый, смородиновый, брусничный напитки.

Наибольшую трудность в планировании рационального питания представляет определение белковой квоты в суточном рационе беременной с ХБП. Здоровая беременная имеет положительный азотистый баланс, который к моменту родов приводит к накоплению 500 г азота и соответственно 3125 г белка. Такое количество белка необходимо для роста плода, плаценты, матки и молочных желез, а также увеличения объема крови. Между тем идеальный уровень потребления белка в период беременности у здоровой женщины четко не установлен [1, 2]. По рекомендации МЗ РФ (2001 г.) содержание количества белка в суточном рационе должно составлять 96 г, а согласно рекомендации Национального института здоровья США — только 71 г.

Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о возможности развития неблагоприятных последствий как при снижении, так и избыточном потреблении белка в период беременности. Минимальное обеспечение белком здоровой беременной, которое даже не отражается на массе тела новорожденного, тем не менее, предрасполагает к высокому риску нарушения у родившегося ребенка функции иммунной системы и других органов. В частности, в ряде экспериментальных работ доказано развитие артериальной гипертензии у потомства при ограничении белка в рационе беременных крыс [9—11]. K. Sathishkumar и соавт. [11] установили, что повышение артериального давления у потомства обнаруживало связь со снижением в плазме беременных крыс уровня эстрадиола, хотя авторы не исключают участия и других механизмов — уменьшения экспрессии сосудистых эстрогеновых рецепторов и/или увеличения уровня циркулирующего тестостерона. Напротив, высокое потребление белка (более 24% калорийности суточного рациона) также может привести к неблагоприятным последствиям, например к развитию эффекта аминоацидопатии с внутриутробным поражением центральной нервной системы, а у детей старшего возраста — артериальной гипертензии [12, 13]. Кроме того, высокобелковая диета еще больше усиливает повышенную при беременности клубочковую фильтрацию, а это — один из ведущих факторов развития/прогрессирования дисфункции почек.

Взаимоотношения между потреблением белка и функционированием почек достаточно сложны [14, 15]. При снижении функции почек избыточное потребление белка (в первую очередь животного) приводит к неблагоприятным гемодинамическим эффектам (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация), нарастанию конечных продуктов гликирования, запускающих сложный каскад реакций с образованием, в конечном счете, провоспалительных и профибротических субстанций, усугублению метаболического ацидоза, активации эндотелина-1 и др. Кроме того, избыточное потребление животного белка является дополнительным источником поступления в организм натрия, калия, фосфора.

Для нивелирования неблагоприятных последствий белковой нагрузки на организм у небеременных доля белка в суточном рационе уменьшается до 0,6—0,8 г/кг, начиная с ХБП III стадии. Такое снижение является весьма умеренным, поскольку согласно определению Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) рекомендуемая суточная доза белка в общей популяции сегодня соответствует 0,8 г/кг/сут, т. е. то, что раньше называлось умеренно ограниченной малобелковой диетой, теперь соответствует нормальному потреблению белка.

Опыт применения диеты с ограничением белка у беременных с ХБП III—IV стадии отсутствует, хотя имеются весомые теоретические предпосылки для ее использования, объясняемые одной целью — замедлением прогрессирования ХБП. Во-первых, физиологически протекающая беременность сама индуцирует клубочковую гиперфильтрацию, что в сочетании с имеющейся дисфункцией почек может способствовать быстрому прогрессированию ХБП. Во-вторых, беременным не показано назначение препаратов из класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и класса блокаторов ангиотензиновых рецепторов, которые составляют первую линию в арсенале нефропротективной терапии ХБП, и малобелковая диета несет на себе хотя бы часть нефропротективной терапии во время беременности. В то же время именно белок является тем жизненно необходимым материалом, без которого не может прогрессировать ни один гестационный процесс, именно он требуется для формирования, роста и развития плода, что и создает определенное противоречие в этом вопросе. Имеется лишь одно наблюдение группы исследователей из Туринского университета (Италия) по применению у беременных с ХБП диеты с ограничением белка при одновременном дополнительном приеме комплекса незаменимых аминокислот [7]. Авторы подчеркнули, что это была «спасательная терапия» при беременности высокого риска (пациентки категорически отказались от прерывания беременности). Малобелковая вегетарианская диета (0,6—0,7 г/кг/сут и 1—3 дня в неделю — свободное питание) была использована у 12 (7%) из 168 беременных с ХБП III—IV стадии (6 женщин) и/или с выраженной протеинурией (более 1 г/сут) и нефротическим синдромом (9 женщин), которых авторы наблюдали в течение 10 лет.

Была доказана безопасность диеты с ограниченной квотой белка для матери и плода, и получены хорошие результаты, касающиеся сохранения функции почек при вынашивании беременности, хотя однозначно высказаться об этом не представляется возможным, поскольку удовлетворительный эффект трудно трактовать в отрыве от других терапевтических мероприятий, включая регулярный нефрологический и акушерский мониторинг, длительные периоды госпитализации и постельного режима, а также, что особенно важно, в отсутствии данных о катамнезе детей, выношенных при употреблении малобелковой диеты. Ухудшение функции почек регистрировалось у 3 женщин, у одной из них в послеродовом периоде наступило улучшение. В течение года после родов ни у одной пациентки без нефротического синдрома он не развился вновь, и ни одна не была переведена на диализную терапию. У всех женщин отмечался низкий уровень альбумина в крови, однако в послеродовом периоде он увеличился и у тех, кто продолжил диету, и у тех, кто ее прекратил, что указывает на эффект гемодилюции, т. е. связь гипоальбуминемии с беременностью. Суррогатный критерий диетического потребления белка — мочевина крови — оставался относительно стабильным на протяжении всего периода наблюдения. Все пациентки имели высокую приверженность к проводимой терапии, и ни одна из них не сообщила о каких-либо побочных эффектах используемой диеты. Внутриутробное развитие плода протекало без осложнений, родоразрешение произведено в сроке беременности 28—35 нед (медиана 32). Развитие детей удовлетворительное при наблюдении от 1 мес до 7,5 года.

Таким образом, первый успешный опыт G. Piccoli и соавт. [8] по использованию диеты с ограничением белка и дополнительным назначением незаменимых аминокислот у беременных с ХБП III—IV стадии может быть учтен при планировании комплексного лечения этих пациенток. Малобелковая диета в сочетании с дополнительным введением в рацион незаменимых аминокислот, возможно, может быть применена как «терапия отчаяния» в первой половине беременности (до 20 нед) пациенткам, в первую очередь, с артериальной гипертензией и/или нефротическим синдромом и, главное, согласным выполнять диетологические предписания. Малобелковая диета должна включать полноценные белки, содержащие все незаменимые аминокислоты (наиболее ценные — яичный белок и белок мяса птицы) и иметь долю животных белков с высокой биологической ценностью не менее 60% от общего количества белка; 1—3 раза в неделю разрешается свободное питание в зависимости от состояния, потребностей и предпочтений пациентки. Важным условием использования беременной с ХБП III—IV стадии диеты с ограничением белка является динамическое амбулаторное, а при необходимости, стационарное наблюдение акушера-гинеколога, нефролога, диетолога. В отсутствие артериальной гипертензии, нефротического синдрома, протеинурии нефротического уровня наш опыт ведения и родоразрешения беременных с ХБП III—IV стадии доказал возможность потребления ими белка до 1—1,2 г/кг/сут в первой половине беременности и 1,6—1,8 г/кг/сут во второй половине.

Другое ключевое направление в организации правильного питания у беременных с ХБП — коррекция потребления натрия, калия, кальция и фосфора — электролитов, обмен которых тесно связан с функционированием почек. Снижение функции почек приводит к задержке в организме натрия, калия, фосфора и снижению поступления кальция.

При планировании диеты беременным с ХБП необходимо учитывать особенности водно-солевого гомеостаза и его гормональной регуляции в период гестации. Физиологическая беременность всегда характеризуется положительным балансом воды и хлорида натрия [16—18]. Объем циркулирующей крови увеличивается на протяжении всей беременности. Одновременно увеличивается общая скорость кровотока и сердечный индекс, что в целом характеризует формирование гиперкинетического типа кровообращения. Ежесуточно в организме женщины задерживается 140 мг натрия, к концу беременности его накапливается до 20 г. У здоровой беременной для сохранения баланса натрия требуется ежесуточное его поступление в организм около 700 мг. При нормально протекающей беременности существует своеобразие гормональной регуляции водно-солевого обмена, которое проявляется следующим: а) повышением активности адренокортикотропного гормона; б) ренин-независимым усилением секреции альдостерона на фоне повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы; в) усилением активности антидиуретической системы. В результате перечисленных процессов увеличивается абсолютное содержание натрия в организме матери, но не его концентрация в крови, которая находится на нижней границе нормы [19].

При таких особенностях водно-солевого обмена и его гормональной регуляции более 50% здоровых беременных имеют видимые отеки, а практически все беременные в III триместре — скрытые отеки. Положительный баланс водно-солевого обмена во время беременности необходим для нормального развития плода — это убедительно демонстрируют ряд экспериментальных исследований. В частности, показано, что ограничение поступления натрия у беременных мышей приводило у них к снижению объема плазмы и рождению потомства с достоверно меньшим ростом и массой [20]. В другом исследовании установлено: потомство, рожденное от мышей как с избыточным, так и недостаточным потреблением натрия в период беременности, имело меньшее число нефронов, чем в контрольной группе, а это предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и ХБП во взрослом состоянии [21].

Гиперкинетический тип кровообращения, характерный для физиологической беременности, а также возможная дополнительная задержка воды и натрия в организме женщины при наличии у нее ХБП, опасны в связи с возникновением или обострением у них артериальной гипертензии, несмотря на существование системы механизмов, препятствующих ее развитию при беременности [22—24]. Беременным с нефротическим синдромом или артериальной гипертензией может потребоваться некоторое ограничение приема жидкости и хлористого натрия до рекомендуемого пациентам с ХБП вне беременности (см. табл. 2). Важно помнить, что прием жидкости — это не только питье; большинство готовых продуктов, особенно фрукты, ягоды и овощи, содержат более 50% воды. При контроле за соблюдением водного режима следует ориентироваться на диурез, целевое значение которого 2—2,5 л/сут, а также ежедневное взвешивание пациентки, поскольку правильно подсчитать количество жидкости, поступившей в организм за сутки, достаточно трудно. Следует избегать включения в рацион продуктов с заведомо высоким содержанием хлористого натрия (большинство сортов сыра, консервированные продукты, обработанное мясо, готовые продукты, приправы) [25]. С момента диагностики беременности суточное потребление поваренной соли, за исключением его потребления у пациенток с артериальной гипертензией и/или нефротическим синдромом, должно быть 5—6 г, а прием жидкости не менее 1800 мл/сут.

Гестационный сдвиг калиевого гомеостаза, подобно натриевому, проявляется тенденцией к гипокалиемии, однако у беременных с ХБП III—IV стадии может возникнуть необходимость снижения потребления калия до 2—4 г/сут. Выполнение такой рекомендации достигается путем ограничения продуктов, богатых калием, и использования продуктов с малым его содержанием (табл. 3) [25].

У беременной с ХБП кальциевый обмен и сопряженный с ним метаболизм костной ткани подвергаются серьезным сдвигам, поскольку оба они тесно зависимы как от самой беременности, так и от снижения функции почек. Более высок риск развития гипокальциемии. Характерная для периода гестации клубочковая гиперфильтрация приводит к физиологической гиперкальциурии. За весь срок беременности в организм плода через плацентарный барьер переносится около 30 г кальция, который используется в качестве пластического материала для формирования скелета, нервной системы, сердца, мышц, органов зрения, слуха и принимает участие в клеточном метаболизме [26]. Снижение функции почек также предрасполагает к гипокальциемии вследствие недостаточной продукции активной формы витамина D в почках, хотя распространенность последней при ХБП III стадии не столь часта [27]. Дефицит кальция в организме матери, страдающей ХБП, с одной стороны, может негативно сказаться на здоровье ребенка после рождения, повышая у него риск развития костной патологии и возникновения артериальной гипертензии, с другой — привести к значительной потере минеральной костной массы у самой женщины. Известно, что частичная компенсация потребности плода в кальции происходит не только за счет поступления его с пищей, но и за счет мобилизации данного микроэлемента из материнского скелета [28, 29]. Однако наше исследование показало, что ни у одной из женщин, страдающих ХБП I—III стадии, подвергшихся динамическому наблюдению в течение всего срока беременности, не регистрировалось гипокальциемии, в то время как умеренный и выраженный гиповитаминоз D (концентрация 25 (ОН)D в крови <30 нг/мл) достоверно чаще имел место среди пациенток с ХБП III стадии [30].

Для предупреждения кальциевой недостаточности беременным пациенткам с ХБП рекомендуется получение достаточного количества кальция с пищей — не менее 1100—1300 мг/сут. Такое количество диетарного кальция поддерживало бы необходимый его уровень в крови и максимально компенсировало бы потребности плода в данном микроэлементе при минимальной мобилизации кальция из материнского скелета. При склонности к гиперфосфатемии, которая может иногда наблюдаться при ХБП III стадии, прием продуктов, одновременно богатых кальцием и фосфором (молочные продукты, орехи, семечки), ограничивается. Медикаментозная коррекция кальциевого дефицита предполагает назначение препаратов кальция совместно с витамином D.

Установлено, что уже небольшое снижение функции почек сопровождается увеличением продукции фактора роста фибробластов-23, ответственного за положительный баланс фосфора [31, 32], а последний является фактором риска прогрессирования ХБП, развития костной патологии и смерти от сердечно-сосудистой патологии. Чтобы нивелировать эти последствия беременным с ХБП III—IV стадии, рекомендуется снизить диетарное потребление фосфора, которое достигается путем ограничения продуктов, богатых фосфором (молочные продукты, яичный желток, некоторые сорта рыбы, икра горбуши, грибы, орехи, семечки, сушеные бобы, горох, фасоль, чечевица, гречка, отруби, шоколад, кока-кола), а также путем соблюдения диеты с ограничением суточного потребления белка (если она назначается).

Ограничение белка в рационе снижает потребление фосфора до 7—9 мг/кг/сут, поскольку, во-первых, основным источником поступающего в организм фосфора является животный белок и, во-вторых, кишечная абсорбция фосфора из животного белка достигает 80%, а из растительного в 2 раза меньше — 30—40% [33]. При выборе продуктов с животным белком нужно ориентироваться на соотношение в них фосфора и белка — так называемый фосфорно-белковый коэффициент. Относительно низкий фосфорно-белковый коэффициент имеют большинство сортов мяса и некоторые виды рыбы (треска, судак, щука, лещ, карп, карась, сом, а также зернистая икра кеты) [25]. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что ограничение потребления белка у больных с ХБП снижает в крови уровень фактора роста фибробластов-23 и фосфора. За счет снижения последнего опосредуется антипротеинурический эффект малобелковой диеты, имеющий нефропротективное значение [31, 32].

Диетотерапия у беременных с ХБП включает также коррекцию витаминной недостаточности и дисмикроэлементозов. В зависимости от клинических проявлений этих состояний, а также результатов обследования, рекомендуются соответствующие продукты или назначаются специализированные лекарственные средства.

Резюмируя изложенное, представляем диетологические рекомендации для беременных с ХБП II—IV стадии (табл. 4).

Таким образом, беременные, страдающие ХБП, относятся к группе высокого риска развития разнообразных осложнений у матери и плода, а также прогрессирования самой ХБП. Соблюдение рационального питания играет важную роль в комплексном ведении таких пациенток, однако отдельные моменты этой проблемы требуют дальнейшего исследования и наблюдения. Остается неизвестным отдаленный катамнез детей, рожденных матерями, соблюдавшими диету с ограниченным потреблением белка и хлористого натрия, поэтому данная диета не может быть рекомендована в обязательном порядке, но может быть оправдана в тяжелых случаях как «терапия отчаяния» в определенной группе беременных с ХБП (гипертензия, нефротический синдром, протеинурия нефротического уровня). Ожидают уточнения особенности кальциевого обмена и костного метаболизма у беременных с ХБП и подходы к коррекции этих нарушений.

Разработка и внедрение в широкую клиническую практику принципов рационального питания беременных с ХБП требуют проведения целого ряда мероприятий:

1. Проведение образовательной программы для акушеров-гинекологов, нефрологов, терапевтов.

2. Проведение образовательной программы для беременных, страдающих ХБП, с целью разъяснения роли лечебного питания для сохранения беременности и торможения прогрессирования ХБП.

3. Формирование психологического настроя у женщин, необходимого для долгосрочного следования диетологическим рекомендациям.

4. Проведение контроля качественного состава пищи и энергетического потенциала диеты соответственно физической активности и функции почек.

5. Проведение регулярного контроля психологических, антропометрических, метаболических параметров и функционального состояния почек.