Увеличение распространенности патологии эндометрия в популяции отмечают многие исследователи [1—6]. Среди факторов риска указывают на широкое применение различных внутриматочных манипуляций (искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов) [2, 5]. Существенная роль в хронизации воспалительного процесса принадлежит эволюции микробных факторов, вызывающих воспалительный процесс. Преобладание ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов среди возбудителей обусловливает малосимптомное течение воспалительного процесса в эндометрии, затрудняет своевременную диагностику и осложняет проведение лечебных мероприятий [7—9]. Кроме того, длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гемостаза, что поддерживает персистенцию инфекции [10]. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибриноидных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях [10].

В связи с множеством факторов, нарушающих гомеостаз в эндометрии у пациенток с хроническим эндометритом, терапия предусматривает комплексный подход, включающий ряд лечебных мероприятий. Первым и наиболее важным этапом является элиминация инфекционного фактора, что достигается назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия [8]. Однако поступление лекарственных препаратов в очаг воспаления, как правило, снижено в связи с гемодинамическими нарушениями в тканях матки в виде хронического венозного застоя [10, 11]. Кроме того, неоднократные курсы приема антибактериальных препаратов пациентками данной категории в связи с предыдущими курсами лечения приводят к селекции микроорганизмов, устойчивых ко многим антибиотикам [7]. В связи с этим терапия больных с хроническим эндометритом (ХЭ) длительна, эффективность ее зависит от продолжительности заболевания, спектра инфекционных возбудителей, степени морфологических изменений стромы эндометрия.

В последние годы в медицине для лечения различных видов воспалительных заболеваний широкое применение получили сорбенты [12—16]. Однако многие современные сорбенты имеют невысокую сорбционную активность по отношению к токсичным веществам белковой природы. Изменение пористой структуры сорбентов и ее регулирование до недавнего времени чаще всего проводили методом «геометрической» модификации материалов, что снижает прочность гранул сорбента, нередко сопровождается их разрушением и возможным пылеотделением в кровеносное русло [17]. Выбор сорбента той или иной пористой структуры позволяет в известной степени влиять на избирательность сорбции тех или иных микроорганизмов, выделяемых ими токсинов и предопределять терапевтический эффект сорбента [18, 19]. Повысить избирательность сорбции по отношению к белковым соединениям можно также путем химического модифицирования поверхности сорбентов. При этом возрастает их гидрофильность, что является в целом положительным эффектом [20]. В этой связи разработан формованный углеродный сорбент, модифицированный поливинилпирролидоном (ПВП), эффективный при гнойно-воспалительных процессах.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с ХЭ на основе применения формованного углеродного сорбента, модифицированного поливинилпирролидоном.

В исследование включены 70 женщин, страдавших Х.Э. Основную группу составили 47 женщин с ХЭ, в лечении которых применялся формованный углеродный сорбент, модифицированный ПВП. В группе сравнения (n=23) проводилась традиционная антибактериальная терапия. Критерии включения: добровольное письменное информированное согласие; гистологически подтвержденный хронический эндометрит. Критерии исключения: наличие специфических инфекционных (туберкулез, вирусные гепатиты В, С) и венерических (сифилис, гонорея) заболеваний. Контрольную группу составили 15 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Исследования проведены на базе гинекологического отделения № 2 БУЗ Омской области «Клиническая медико-санитарная часть № 9». Лабораторные исследования проведены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омского государственного медицинского университета. Традиционная антибиотикотерапия проводилась в течение 10 сут с учетом чувствительности патогенной микрофлоры.

В основной группе помимо проведения антибиотикотерапии пациенткам в полость матки ежедневно вводили формованный углеродный сорбент с помощью проводника (рис. 1) (Патент на изобретение № 2545743 от 26.02.15). Длительность нахождения сорбента в полости матки составляла 24 ч. Всего было проведено 5 процедур. Эффективность лечения контролировали с помощью посева аспирата из полости матки с определением степени ее обсемененности и концентрации цитокинов в эндометрии и периферической крови на 1-е и 5-е сутки.

Формованный углеродный сорбент, модифицированный ПВП, разработан и произведен в Федеральном государственном учреждении науки — Институте проблем переработки углеводородов СО РАН по техническим условиям (ТУ) 9398−044−71069834−2013. Формованный сорбент является аналогом гемосорбента углеродного (регистрационное удостоверение №ФСР2008/03492 от 25.09.12). Поверхность формованного сорбента модифицирована ПВП методом пропитки раствором мономера с последующей его полимеризацией. Формованный сорбент имеет форму цилиндра черного цвета диаметром 3 мм, длиной от 20 до 25 мм с одним внутренним каналом (см. рис. 1). Сорбент апирогенен и нетоксичен. Токсикологическое заключение (№ 2099.013П от 14.08.13) выдано Испытательным лабораторным центром Федерального государственного бюджетного учреждения науки — Научно-исследовательского института физико-химической медицины ФМБА России. Формованный сорбент упакован в контейнер из капроновой ткани с прикрепленной нитью длиной не менее 20 см. Капроновая сетчатая ткань не создает препятствий для сорбции патогенных микроорганизмов из полости матки. Применение пористого формованного углеродного сорбента было одобрено Этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (выписка из протокола № 58 от 14.11.13).

Микробиологическое исследование аспирата эндометрия проводили по стандартной методике с использованием коммерческих тест-систем в компьютерной программе МИКРОБ-Автомат. Забор материала осуществляли в асептических условиях. При взятии аспирата из полости матки использовали стерильные проводники в виде силиконовой трубки, исключающие возможность загрязнения пробы вагинальной и цервикальной микрофлорой.

В сыворотке крови и в аспирате эндометрия определяли содержание С-реактивного белка и уровень про- и противовоспалительных цитокинов — интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, IL-RAIL и TNF-α методом иммуноферментного анализа на фотометре Multiscan EX с использованием наборов реагентов Pro Con TNF-α, Pro Con IL-1β, Pro Con IL-6 и Pro Con IL-8.

Использовали просвечивающую электронную микроскопию. Фотосъемку производили с помощью камеры бокового ввода Veleta. Материалом для анализа служили ультратонкие срезы биологического материала, полученного путем смыва с сорбента после его экспозиции в полости матки в течение 24 ч (Федеральный государственный научный центр вирусологии и биотехнологии Вектор Роспотребнадзора Р.Ф., п. Кольцово Новосибирской области, научный консультант — д.б.н., проф. Е.И. Рябчикова, исполнитель — с.н.с. Д.В. Корнеев).

При анализе результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Данные представлены как Me [LQ; HQ], где Me — медиана, LQ — нижний (25-й) квартиль, HQ — верхний (75-й) квартиль. Различия между значениями показателей до сорбции и после нее оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Нулевой считали гипотезу о совпадении медианных значений двух независимых выборок. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считали р=0,05. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 6, стандартных математических таблиц Microsoft Excel.

Анализ анамнестических данных больных с ХЭ показал, что у 37,1% наблюдавшихся женщин встречалось бесплодие; 32,9% наблюдаемых предъявляли жалобы на периодические гнойные выделения из половых путей; 17,1% пациенток беспокоили болезненные менструации; в 61,2% случаев встречались репродуктивные потери, среди которых преобладала неразвивающаяся беременность (40%). У обследованных пациенток с хроническим эндометритом отмечалась высокая частота оперативных вмешательств на органах малого таза: миомэктомия (18,6%), тубэктомия (11,2%), резекция яичника (8,6%), гистерорезектоскопия (5,7%).

Микробиологический состав отделяемого полости матки больных с ХЭ до лечения был представлен преимущественно бактериями Еnt. faecalis — в 34,2% случаев, St. epidermidis — в 20%, E. coli — в 11,4%, К1. pneumoniae — в 8,5%, Str. agalactiae — в 7,1%, St. aureus — в 4,2% и St. intermediate — в 2,8%. При этом в 85% случаев имелся массивный рост патогенной флоры, а в 15% — умеренный рост.

Учитывая наличие в большинстве случаев массивного роста микрофлоры, проводили оценку содержания цитокинов в сыворотке крови у наблюдавшихся пациенток (рис. 2). Содержание IL-1β, являющегося главным медиатором местного воспалительного процесса и острофазового ответа на уровне организма, синтезируемого преимущественно макрофагами и моноцитами, в 24 раза превышало значение группы контроля (р=0,001). Параллельно с определением уровня IL-1β исследовали содержание его рецепторного антагониста IL-RAIL, концентрация которого в периферической крови у пациенток с ХЭ оказалась выше в 5,7 раза, чем в контрольной группе, что связано с его постоянным синтезом тканевыми макрофагами и гепатоцитами. Концентрация IL-6, синтезируемого многими типами клеток, участвующего в инициации и регуляции иммунного ответа воспаления, превышала в 5,9 раза (р=0,01) аналогичные значения контрольной группы. Содержание IL-8 в сыворотке крови пациенток, страдавших ХЭ, являющегося хемокином и играющего важную роль в формировании хронического воспаления, превышало показатели контрольной группы в 7,8 раза. Концентрация TNF-α (основной медиатор действия липосахарида, входящего в структуру оболочки грамотрицательных бактерий) была в 33,3 раза выше, чем в контрольной группе. В то же время содержание противовоспалительного цитокина IL-10 в сыворотке крови у пациенток с ХЭ оказалось в 3,3 раза ниже такового в контрольной группе.

Таким образом, у больных с ХЭ по сравнению с пациентками контрольной группы выявлено статистически значимое преобладание провоспалительных цитокинов над противовоспалительными.

Исследование высеваемой патогенной флоры на фоне терапии показало, что в группе сравнения на 5-е сутки антибиотикотерапии массивный рост патогенной микрофлоры отмечался в 22% случаев, умеренный — в 68% и не было роста патогенной микрофлоры в 10% случаев. В основной группе после 5-го сеанса сорбции анализ микробиологических исследований показал, что массивный рост патогенной культуры наблюдался только в 5% случаев, умеренный — в 45% и роста не отмечено — в 50% случаев.

В процессе проведенной терапии были изучены изменения содержания цитокинов в сыворотке крови в обследуемых группах (табл. 1). Так, в основной группе после 5-го сеанса сорбции содержание IL-1β в сыворотке крови было в 1,8 раза ниже, чем в группе сравнения, IL-6 — в 6,8 раза, IL-8 — в 1,3 раза. Показатели TNF-α и IL-RALL статистически значимо в группах не отличались. Необходимо отметить, что эффективность комплексного лечения с применением сорбента проявлялась повышением концентрации IL-10 в 2,5 раза по сравнению с традиционной терапией (см. табл. 1).

Проблема лечения больных ХЭ заключается в том, что накапливающиеся провоспалительные цитокины в полости матки, а также токсины, выделяемые микроорганизмами, замедляют и затрудняют регенерацию и эпителизацию эндометрия. В связи с этим большой интерес представляет динамика уровня цитокинов в аспиратах эндометрия у пациенток с ХЭ при сравниваемых методах лечения (табл. 2). На фоне терапии уровень интерлейкина IL-1β после 5-й процедуры применения сорбента снизился в 4,8 раза, IL-6 — в 11,8 раза, IL-8 в 3,2 раза, TNF-α — в 3,9 раза, IL-RAIL — в 3,3 раза.

Результаты исследований позволяют предположить, что более выраженное снижение содержания белков острой фазы воспаления обусловлено уникальными свойствами разработанного углеродного сорбента: проявлением антибактериальных свойств нанесенного модификатора — ПВП- и детоксикационными свойствами углеродного материала. Возможно, ПВП оказывает общее антибактериальное воздействие на патогенные микроорганизмы, а углеродный материал участвует в сорбции продуцируемых ими токсинов, вследствие чего в значительной степени уменьшается концентрация цитокинов в аспиратах эндометрия.

С целью подтверждения адсорбционной способности сорбента проведено изучение смывов со стержня сорбента после его экспозиции в полости матки в течение 24 ч методом просвечивающей электронной микроскопии (рис. 3).

В клеточном дендрите обнаружено большое количество разрушенных и полуразрушенных бактериальных клеток. При дальнейшем наблюдении за пролеченными пациентками основной группы было установлено, что беременность наступила у 10 женщин (21,3%), у остальных пациенток основной группы в течение года не было зарегистрировано обострений ХЭ. В группе сравнения у 52,2% наблюдаемых встречались обострения хронического процесса 1—2 раза в год.

1. Массивный рост патогенной флоры, выявленной в аспиратах эндометрия у больных с хроническим эндометритом, индуцирует выброс цитокинового каскада с преобладанием провоспалительных цитокинов над противовоспалительными.

2. Внутриматочное введение формованного углеродного сорбента, модифицированного поливинилпирролидоном, является более эффективным методом лечения пациенток с хроническим эндометритом по сравнению с применением только традиционной антибактериальной терапии, способствует разрушению, полноценной элиминации возбудителей и выделяемых ими токсинов из полости матки, блокированию местного провоспалительного каскада, что приводит к улучшению результатов лечения больных с хроническим эндометритом.