Частота внутриутробных инфекций (ВУИ) в России продолжает неуклонно расти: на долю инфекционно-воспалительных заболеваний приходится 20—38% от всех заболеваний новорожденных со значительным количеством тяжелых, инвалидизирующих форм. Ранняя неонатальная смертность достигает 27%, а мертворождаемость — 10,5—16% [1]. В среднем частота развития инфекционного процесса с манифестацией заболевания у новорожденного составляет около 12—14% от всех случаев внутриутробного инфицирования [2]. В то же время нередки случаи рождения больных детей с ВУИ у матерей с носительством возбудителей перинатально значимых скрытых инфекций, не имеющих клинических проявлений инфекционного заболевания. Необходимо отметить, что гораздо чаще в организме беременных присутствуют несколько видов возбудителей инфекций, чем один вид возбудителей, что осложняет пренатальное прогнозирование инфекционных осложнений в раннем неонатальном периоде у их новорожденных.

В настоящее время не существует универсального высокоинформативного метода антенатального и интранатального прогнозирования ВУИ. Как правило, выявляется сам факт наличия возбудителя персистирующей инфекции в активной, переходной или неактивной форме существования у матери либо косвенные признаки внутриутробного инфицирования, что не означает неизбежного развития инфекционного заболевания у новорожденного [3]. Метод пренатального прогнозирования риска рождения детей с ВУИ, включающий определение полиморфизма генов цитокинов у матери [4], имеет недостаточную чувствительность (60%). Установлено, что количественными маркерами риска ВУИ являются Т-хел CD3, молекулы адгезии, IgG, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, лактоферрин венозной крови, а также наличие очагов экстрагенитальной инфекции, осложненное течение гестационного процесса и пр. [5]. Однако при наличии скрытой инфекции без клинических проявлений у матери значительных изменений перечисленных показателей не отмечено.

Плацентарный барьер является самой мощной преградой на пути проникновения инфекции от матери к плоду [6]. Поскольку во время физиологически протекающей беременности происходит супрессия адаптивного иммунитета, сопровождающаяся активацией врожденного иммунитета [7], значительную роль в защите плода от возбудителей перинатально значимых инфекций играют неспецифические белковые факторы защиты: пентраксины, компоненты комплемента, факторы свертывания крови, протеазы и их ингибиторы, транспортные белки [6, 8]. Среди них особое место занимают полифункциональные белки, обладающие иммуномодуляторными свойствами. В их числе — лактоферрин (ЛФ), обладающий мощным антибактериальным и противовирусным потенциалом, модулирующий синтез цитокинов [9], а также α2-макроглобулин (α2-МГ) — основной транспортер цитокинов, модулирующий их синтез, активно участвующий в связывании, инактивации и презентации различных патогенных агентов [10]. При этом ЛФ синтезируется преимущественно локально эпителиальными клетками и является чувствительным позитивным реактантом воспаления [10], а α2-МГ относится к поздним негативным реактантам, синтезируется в основном печенью и относится к маркерам патологической проницаемости физиологических барьеров [11].

Цель нашей работы — определение патогенетической и прогностической значимости уровней ЛФ и α2-МГ в околоплодных водах в развитии внутриутробных инфекций, особенностей течения раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с моно- и микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций.

Обследованы 240 рожениц (25,2±3,7 года), из них 120 — с мононосительством Staphylococcus aureus, Candida albicans, Herpes simplex 1,2, Chlamydia trachomatis (1-я группа) и 120 рожениц с микстносительством перечисленных возбудителей (2-я группа). У всех рожениц имелась позитивная полимеразная цепная реакция (ПЦР) по указанным возбудителям при обследовании отделяемого цервикального канала и носоглотки в сроке беременности 11—18 нед, но они не были пролечены антибактериальными препаратами во время беременности, так как не имели клинических проявлений инфекционного процесса. Антитела класса G к Ch. trachomatis были в титре 1:5—1:40. В обследование включались роженицы только с наличием высокоавидных антител класса G к Herpes simplex 1,2. Околоплодные воды были получены интранатально в момент спонтанного излития либо инструментального вскрытия плодного пузыря. Во всех случаях роды происходили через естественные родовые пути в сроке беременности 38—40 нед.

Критериями исключения из исследования были наличие IgM-антител, низкоавидных IgG антител к Herpes simplex 1,2; IgG-антител к Ch. trachomatis в титре выше 1:40; случаи сероконверсии; а также многоплодная беременность, беременность с резус-изоиммунизацией; наличие сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной либо почечной недостаточности; сахарного диабета 1-го или 2-го типа; наличие онкологических, аутоиммунных и системных воспалительных заболеваний в анамнезе и на протяжении вынашивания беременности.

В 1-ю группу вошли 42 роженицы, родившие здоровых детей, и 78 рожениц, родивших детей с признаками ВУИ (задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, дыхательные расстройства, срыгивание, лейкоцитоз, лимфопения), которым был поставлен диагноз инфекционного процесса в раннем неонатальном периоде (см. рисунок, а). При рождении детей с ВУИ все плаценты имели морфологические признаки инфекционного повреждения: восходящая инфекция I—III степени, серозно-гнойный хориоамнионит.

Во 2-ю группу были включены 53 роженицы, родившие здоровых детей, и 67 рожениц, родившие детей с признаками ВУИ (задержка внутриутробного развития, лейкоцитоз, гепатоспленомегалия, дыхательные расстройства). При этом 24 роженицы из 67 имели микстносительство Ch. trachomatis+Herpes simplex 1,2; 21 — микстносительство Ch. trachomatis+C. albicans; 19 — микстносительство Ch. trachomatis+S. aureus; 18 — микстносительство S. aureus+C. albicans; 19 рожениц — микстносительство S. аureus+Herpes simplex 1,2; 19 рожениц с носительством Herpes simplex 1,2+C. albicans.

В дальнейшем у новорожденных c признаками ВУИ при рождении в раннем неонатальном периоде был верифицирован диагноз инфекционного процесса (см. рисунок, б). При рождении детей с ВУИ все плаценты имели морфологические признаки инфекционного повреждения: восходящая инфекция I—III степени, серозно-гнойный хориоамнионит.

Контрольная группа была представлена 27 здоровыми роженицами с физиологически протекавшей беременностью, неосложненным течением спонтанных родов, родившими здоровых детей.

Исследования выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования». Всем пациенткам основной и контрольной групп в течение беременности проводились инструментальные и лабораторные исследования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», согласно приказу Минздрава России № 572н от 2012 г.

Содержание ЛФ в околоплодных водах определялось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-систем. Уровни α2-МГ в околоплодных водах определялись ИФА-методом с использованием исследовательских тест-систем, сконструированных в НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

Для статистической обработки полученных данных применяли программу InStat 2.0 — метод парного межгруппового сравнения показателей при помощи параметрического теста по критерию Стьюдента после проверки нормальности распределения признаков по критерию Колмогорова—Смирнова.

Согласно результатам проведенного исследования, носительство смешанных возбудителей перинатально значимых инфекций в целом оказывало сходное с мононосительством влияние и на уровни иммунорегуляторного ЛФ, синтезируемого локально, и на уровни иммунорегуляторного α2-МГ, синтезируемого преимущественно печенью и поступающего в околоплодные воды из крови (табл. 1).

В 5 группах из 6 (за исключением микстинфекции S. aureus и Herpes simplex 1,2) выявлено значимое снижение уровней ЛФ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ по сравнению с показателями контрольной группы и группы рожениц с микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций, родивших здоровых детей. Уровни Л.Ф. в группе родивших здоровых детей рожениц с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций не отличались от таковых в контрольной группе.

Содержание α2-МГ значимо повышалось в группах рожениц с микстносительством, родивших детей с ВУИ (исключение составило микстносительство Ch. trachomatis и Herpes simplex 1,2), по сравнению с показателями в контрольной группе, но без достоверных отличий от показателей α2-МГ в группе родивших здоровых детей рожениц с микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций.

Для определения влияния отдельного возбудителя при микстносительстве на содержание иммунорегуляторных белков мы сопоставили уровни ЛФ и α2-МГ между группами рожениц с моно- и микстносительством каждого из изученных возбудителей при учете состояния здоровья детей при рождении (табл. 2).

Установлено, что в околоплодных водах только у рожениц с мононосительством Ch. trachomatis содержание ЛФ было сопоставимо с таковым при микстносительстве этих возбудителей и было значимо ниже, чем в контрольной группе. При этом содержание α2-МГ в околоплодных водах рожениц при мононосительстве Ch. trachomatis в случае рождения детей с ВУИ достоверно выше, чем при микстносительстве Ch. trachomatis с другими патогенными агентами. При рождении здоровых детей у пациенток с микстносительством Ch. trachomatis содержание иммунорегуляторного α2-МГ не отличалось от такового в контрольной группе.

Рождение детей с ВУИ при любом варианте носительства C. albicans сопровождалось значимо низким уровнем ЛФ по сравнению с показателями при рождении здорового ребенка и контрольной группы. При этом наиболее низкие уровни ЛФ имели место при рождении больных детей от матерей с мононосительством C. albicans. Напротив, содержание α2-МГ в околоплодных водах в случае рождения детей с ВУИ было достоверно высоким при любом варианте носительства C. albicans, но особенно высокие уровни этого белка отмечались при носительстве одного возбудителя по сравнению с его значениями при рождении здоровых детей, которые были сопоставимы с этим показателем в контрольной группе. Рождение детей с инфекцией у носительниц только Staphylococcus aureus сопровождалось значительным снижением содержания ЛФ в околоплодных водах рожениц, но без выраженных изменений содержания α2-МГ по сравнению с таковым в контрольной группе и в группе рожениц — носительниц S. aureus, родивших здоровых детей. Уровень α2-МГ в околоплодных водах у рожениц при смешанной инфекции различных возбудителей с S. aureus и рождении детей с ВУИ был достоверно выше показателей этого белка при рождении здоровых детей и в контрольной группе, а также выше уровней α2-МГ у рожениц с мононосительством S. aureus при рождении детей с ВУИ.

При наличии высокоавидных антител класса G к Herpes simplex 1,2 (мононосительство) у матерей, родивших детей с ВУИ, выявлялось значимое снижение содержания ЛФ по сравнению как с показателем в контрольной группе, так и в группе матерей при микстносительстве Herpes simplex 1,2 с другими возбудителями перинатально значимых инфекций. Концентрации α2-МГ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ были значимо высокими по сравнению с этими показателями при рождении здоровых детей, как при мононосительстве Herpes simplex 1,2, так и при его микстносительстве. Рождение здоровых детей при любом варианте носительства Herpes simplex 1,2 не оказывало существенного влияния на изученные показатели по сравнению с показателями в контрольной группе.

Полученные нами результаты изучения содержания ЛФ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ совпадают с данными одних авторов [12] и не совпадают с результатами других [13], зафиксировавших значительное повышение концентраций ЛФ у матерей, родивших детей с ВУИ. Однако в работе Ю.И. Тирской и соавт. [13] изложены результаты обследования женщин с инфекционным анамнезом, признаками ВУИ при беременности и развитием послеродового эндометрита. Поскольку Л.Ф. является чувствительным острофазовым реактантом [9, 10], неудивительно, что его локальный синтез был активирован при воспалительной реакции у матери. В нашем же случае выявлен локальный дефицит ЛФ в околоплодных водах у рожениц без проявления воспалительной реакции как до беременности, так и во время вынашивания беременности, в родах и в послеродовом периоде. Наши данные не противоречат результатам ранее проведенных исследований, в которых описано повышение уровня ЛФ в амниотической жидкости при преждевременных родах, и снижение — при своевременных [14]. При этом в проведенных исследованиях обнаружено, что концентрации ЛФ значительно повышены у рожениц, родивших детей с признаками ВУИ [5, 15]. Этот парадокс вполне объясним особенностями синтеза данного белка: помимо постоянного синтеза клетками эпителия значительная часть его депонирована в нейтрофилах и активно высвобождается при воспалении [9], что и объясняет избыток ЛФ в циркуляции крови, несмотря на локальный дефицит в околоплодных водах. Учитывая, что данный белок обладает выраженными антибактериальными и противовирусными свойствами [10], мы полагаем, что подобное врожденное либо функциональное подавление активности его синтеза является одним из ключевых моментов, определяющих риск развития ВУИ у новорожденных детей при вынашивании беременности на фоне скрытой бессимптомной инфекции у матери. Установлено, что вагинальное введение ЛФ способно снижать уровни ИЛ-6 в амниотической жидкости [16] при том, что при ВУИ наблюдается избыток данного цитокина в околоплодных водах [13]. Наиболее низкие уровни ЛФ в околоплодных водах при мононосительстве возбудителей перинатально значимых инфекций по сравнению с микстносительством также вполне объяснимы. Влияние одного патогенного агента заведомо более разрушительно для фетоплацентарного комплекса, чем разнообразие повреждающих компонентов жизнедеятельности при микстносительстве, которые могут нивелировать друг друга. Вместе с тем мы склонны полагать, что определяющим в риске развития ВУИ является локальный дефицит в околоплодных водах местных защитных факторов, к которым относится ЛФ.

Содержание α2-МГ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ ранее не изучалось, поэтому сравнить полученные результаты с литературными данными не представляется возможным. Нами найдено всего несколько работ двадцатилетней давности, подтверждающих наличие α2-МГ в амниотической жидкости при физиологической беременности [17] и повышение его уровней при увеличении сроков гестации [18]. Однако известно, что данный белок является одним из маркеров экссудации [11], и так как его локальный синтез ограничен [10], значительное повышение уровней α2-МГ в околоплодных водах при ВУИ свидетельствует о патологическом увеличении проницаемости плацентарного барьера, поскольку молекулярная масса данного белка достаточно велика (720 кДа). Соответственно, значительно большее повышение содержания α2-МГ в околоплодных водах при мононосительстве возбудителей по сравнению с микстносительством объясняется тем, что для повреждения фетоплацентарного комплекса и развития в последующем инфекционного процесса у новорожденного в раннем неонатальном периоде одному возбудителю нужна гораздо большая степень разрушений плацентарного барьера, чем при комплексном их воздействии. Нельзя исключать и возможность участия α2-МГ как активного транспортера цитокинов к клеткам, регулирующего их синтез, в развитии ВУИ. Транссудация из крови в околоплодные воды и локальный избыток α2-МГ может быть одной из причин дисбаланса цитокинового профиля, наблюдаемого в околоплодных водах при ВУИ [13]. Ранее установлено, что в амниотической жидкости васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF), регулирующий ангиогенез, находится только в комплексе с α2-МГ [19], следовательно, значительное изменение концентрации α2-МГ в околоплодных водах может повлиять и на ангиогенез. Кроме того, комплексы молекул α2-МГ с протеиназами, частично сохраняющими литическую активность, способны осаждаться на окружающие ткани и разрушать их [20].

1. Установлено, что рождение детей с внутриутробными инфекциями сопровождается низкими уровнями лактоферрина в околоплодных водах, свидетельствующими о снижении антибактериального и противовирусного потенциала микроокружения плода, а также повышенными уровнями α2-МГ вследствие нарушения барьерных функций плаценты.

2. Направленность изменений в большинстве случаев не зависит от вида возбудителя, тогда как выраженность изменений несколько различается: при мононосительстве возбудителей развитие внутриутробной инфекции сопровождается более выраженными патологическими изменениями в уровнях иммунорегуляторных белков в околоплодных водах по сравнению с микстносительством.

3. При рождении здоровых детей у рожениц с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций содержание ЛФ и α2-МГ в околоплодных водах не отличается от показателей контрольной группы, что свидетельствует о сохранении защитных и барьерных функций окружения плода, несмотря на наличие носительства возбудителей инфекций у матери.

4. Выявленные различия имеют как фундаментальную значимость, поскольку дополняют теорию патогенеза внутриутробных инфекций, так и практическую, поскольку могут использоваться в пренатальном прогнозировании осложненного инфекционным процессом течения раннего неонатального периода.