Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ренге Л.В.

Кафедра акушерства и гинекологии

Баженова Л.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии

Зорина В.Н.

НИЛ иммунохимии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

Зорина Р.М.

НИЛ иммунохимии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

Чирикова Т.С.

НИЛ иммунологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

Иммунорегуляторные белки в околоплодных водах при моно- и микстносительстве возбудителей перинатально значимых инфекций

Авторы:

Ренге Л.В., Баженова Л.Г., Зорина В.Н., Зорина Р.М., Чирикова Т.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 17‑23

Просмотров: 406

Загрузок: 3

Как цитировать:

Ренге Л.В., Баженова Л.Г., Зорина В.Н., Зорина Р.М., Чирикова Т.С. Иммунорегуляторные белки в околоплодных водах при моно- и микстносительстве возбудителей перинатально значимых инфекций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):17‑23.
Renge LV, Bazhenova LG, Zorina VN, Zorina RM, Chirikova TS. Amniotic fluid immunoregulatory proteins in the mono- and mixed carriage of perinatal infection pathogens. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):17‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515617-23

?>

Частота внутриутробных инфекций (ВУИ) в России продолжает неуклонно расти: на долю инфекционно-воспалительных заболеваний приходится 20—38% от всех заболеваний новорожденных со значительным количеством тяжелых, инвалидизирующих форм. Ранняя неонатальная смертность достигает 27%, а мертворождаемость — 10,5—16% [1]. В среднем частота развития инфекционного процесса с манифестацией заболевания у новорожденного составляет около 12—14% от всех случаев внутриутробного инфицирования [2]. В то же время нередки случаи рождения больных детей с ВУИ у матерей с носительством возбудителей перинатально значимых скрытых инфекций, не имеющих клинических проявлений инфекционного заболевания. Необходимо отметить, что гораздо чаще в организме беременных присутствуют несколько видов возбудителей инфекций, чем один вид возбудителей, что осложняет пренатальное прогнозирование инфекционных осложнений в раннем неонатальном периоде у их новорожденных.

В настоящее время не существует универсального высокоинформативного метода антенатального и интранатального прогнозирования ВУИ. Как правило, выявляется сам факт наличия возбудителя персистирующей инфекции в активной, переходной или неактивной форме существования у матери либо косвенные признаки внутриутробного инфицирования, что не означает неизбежного развития инфекционного заболевания у новорожденного [3]. Метод пренатального прогнозирования риска рождения детей с ВУИ, включающий определение полиморфизма генов цитокинов у матери [4], имеет недостаточную чувствительность (60%). Установлено, что количественными маркерами риска ВУИ являются Т-хел CD3, молекулы адгезии, IgG, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, лактоферрин венозной крови, а также наличие очагов экстрагенитальной инфекции, осложненное течение гестационного процесса и пр. [5]. Однако при наличии скрытой инфекции без клинических проявлений у матери значительных изменений перечисленных показателей не отмечено.

Плацентарный барьер является самой мощной преградой на пути проникновения инфекции от матери к плоду [6]. Поскольку во время физиологически протекающей беременности происходит супрессия адаптивного иммунитета, сопровождающаяся активацией врожденного иммунитета [7], значительную роль в защите плода от возбудителей перинатально значимых инфекций играют неспецифические белковые факторы защиты: пентраксины, компоненты комплемента, факторы свертывания крови, протеазы и их ингибиторы, транспортные белки [6, 8]. Среди них особое место занимают полифункциональные белки, обладающие иммуномодуляторными свойствами. В их числе — лактоферрин (ЛФ), обладающий мощным антибактериальным и противовирусным потенциалом, модулирующий синтез цитокинов [9], а также α2-макроглобулин (α2-МГ) — основной транспортер цитокинов, модулирующий их синтез, активно участвующий в связывании, инактивации и презентации различных патогенных агентов [10]. При этом ЛФ синтезируется преимущественно локально эпителиальными клетками и является чувствительным позитивным реактантом воспаления [10], а α2-МГ относится к поздним негативным реактантам, синтезируется в основном печенью и относится к маркерам патологической проницаемости физиологических барьеров [11].

Цель нашей работы — определение патогенетической и прогностической значимости уровней ЛФ и α2-МГ в околоплодных водах в развитии внутриутробных инфекций, особенностей течения раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с моно- и микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций.

Материал и методы

Обследованы 240 рожениц (25,2±3,7 года), из них 120 — с мононосительством Staphylococcus aureus, Candida albicans, Herpes simplex 1,2, Chlamydia trachomatis (1-я группа) и 120 рожениц с микстносительством перечисленных возбудителей (2-я группа). У всех рожениц имелась позитивная полимеразная цепная реакция (ПЦР) по указанным возбудителям при обследовании отделяемого цервикального канала и носоглотки в сроке беременности 11—18 нед, но они не были пролечены антибактериальными препаратами во время беременности, так как не имели клинических проявлений инфекционного процесса. Антитела класса G к Ch. trachomatis были в титре 1:5—1:40. В обследование включались роженицы только с наличием высокоавидных антител класса G к Herpes simplex 1,2. Околоплодные воды были получены интранатально в момент спонтанного излития либо инструментального вскрытия плодного пузыря. Во всех случаях роды происходили через естественные родовые пути в сроке беременности 38—40 нед.

Критериями исключения из исследования были наличие IgM-антител, низкоавидных IgG антител к Herpes simplex 1,2; IgG-антител к Ch. trachomatis в титре выше 1:40; случаи сероконверсии; а также многоплодная беременность, беременность с резус-изоиммунизацией; наличие сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной либо почечной недостаточности; сахарного диабета 1-го или 2-го типа; наличие онкологических, аутоиммунных и системных воспалительных заболеваний в анамнезе и на протяжении вынашивания беременности.

В 1-ю группу вошли 42 роженицы, родившие здоровых детей, и 78 рожениц, родивших детей с признаками ВУИ (задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, дыхательные расстройства, срыгивание, лейкоцитоз, лимфопения), которым был поставлен диагноз инфекционного процесса в раннем неонатальном периоде (см. рисунок, а). При рождении детей с ВУИ все плаценты имели морфологические признаки инфекционного повреждения: восходящая инфекция I—III степени, серозно-гнойный хориоамнионит.

Частота различных форм внутриутробных инфекций у новорожденных при мононосительстве (а) и микстносительстве (б) матерью (в %).

Во 2-ю группу были включены 53 роженицы, родившие здоровых детей, и 67 рожениц, родившие детей с признаками ВУИ (задержка внутриутробного развития, лейкоцитоз, гепатоспленомегалия, дыхательные расстройства). При этом 24 роженицы из 67 имели микстносительство Ch. trachomatis+Herpes simplex 1,2; 21 — микстносительство Ch. trachomatis+C. albicans; 19 — микстносительство Ch. trachomatis+S. aureus; 18 — микстносительство S. aureus+C. albicans; 19 рожениц — микстносительство S. аureus+Herpes simplex 1,2; 19 рожениц с носительством Herpes simplex 1,2+C. albicans.

В дальнейшем у новорожденных c признаками ВУИ при рождении в раннем неонатальном периоде был верифицирован диагноз инфекционного процесса (см. рисунок, б). При рождении детей с ВУИ все плаценты имели морфологические признаки инфекционного повреждения: восходящая инфекция I—III степени, серозно-гнойный хориоамнионит.

Контрольная группа была представлена 27 здоровыми роженицами с физиологически протекавшей беременностью, неосложненным течением спонтанных родов, родившими здоровых детей.

Исследования выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования». Всем пациенткам основной и контрольной групп в течение беременности проводились инструментальные и лабораторные исследования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», согласно приказу Минздрава России № 572н от 2012 г.

Содержание ЛФ в околоплодных водах определялось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-систем. Уровни α2-МГ в околоплодных водах определялись ИФА-методом с использованием исследовательских тест-систем, сконструированных в НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

Для статистической обработки полученных данных применяли программу InStat 2.0 — метод парного межгруппового сравнения показателей при помощи параметрического теста по критерию Стьюдента после проверки нормальности распределения признаков по критерию Колмогорова—Смирнова.

Результаты

Согласно результатам проведенного исследования, носительство смешанных возбудителей перинатально значимых инфекций в целом оказывало сходное с мононосительством влияние и на уровни иммунорегуляторного ЛФ, синтезируемого локально, и на уровни иммунорегуляторного α2-МГ, синтезируемого преимущественно печенью и поступающего в околоплодные воды из крови (табл. 1).

Таблица 1. Содержание Л.Ф. и α2-МГ в околоплодных водах (M±m) при носительстве возбудителей перинатально значимых микстинфекций у рожениц в зависимости от состояния здоровья новорожденных Примечание. Здесь и в табл. 2: М — выборочное среднее, m — ошибка среднего, n — объем выборки, р — достигнутый уровень значимости, в том числе: р1 — различия с показателями контрольной группы, р2 — различия показателей между подгруппами с ВУИ и без ВУИ.

В 5 группах из 6 (за исключением микстинфекции S. aureus и Herpes simplex 1,2) выявлено значимое снижение уровней ЛФ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ по сравнению с показателями контрольной группы и группы рожениц с микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций, родивших здоровых детей. Уровни Л.Ф. в группе родивших здоровых детей рожениц с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций не отличались от таковых в контрольной группе.

Содержание α2-МГ значимо повышалось в группах рожениц с микстносительством, родивших детей с ВУИ (исключение составило микстносительство Ch. trachomatis и Herpes simplex 1,2), по сравнению с показателями в контрольной группе, но без достоверных отличий от показателей α2-МГ в группе родивших здоровых детей рожениц с микстносительством возбудителей перинатально значимых инфекций.

Для определения влияния отдельного возбудителя при микстносительстве на содержание иммунорегуляторных белков мы сопоставили уровни ЛФ и α2-МГ между группами рожениц с моно- и микстносительством каждого из изученных возбудителей при учете состояния здоровья детей при рождении (табл. 2).

Таблица 2. Содержание Л.Ф. и α2-МГ в околоплодных водах (M±m) при моно- и микстносительстве возбудителей перинатально значимых инфекций у рожениц в зависимости от состояния здоровья новорожденных Примечание. р3 — различие показателей от таковых при моноинфекции; р4 — различие показателей от таковых при моноинфекции S. аureus; р5 — различие показателей от таковых при моноинфекции Ch. trachomatis.

Установлено, что в околоплодных водах только у рожениц с мононосительством Ch. trachomatis содержание ЛФ было сопоставимо с таковым при микстносительстве этих возбудителей и было значимо ниже, чем в контрольной группе. При этом содержание α2-МГ в околоплодных водах рожениц при мононосительстве Ch. trachomatis в случае рождения детей с ВУИ достоверно выше, чем при микстносительстве Ch. trachomatis с другими патогенными агентами. При рождении здоровых детей у пациенток с микстносительством Ch. trachomatis содержание иммунорегуляторного α2-МГ не отличалось от такового в контрольной группе.

Рождение детей с ВУИ при любом варианте носительства C. albicans сопровождалось значимо низким уровнем ЛФ по сравнению с показателями при рождении здорового ребенка и контрольной группы. При этом наиболее низкие уровни ЛФ имели место при рождении больных детей от матерей с мононосительством C. albicans. Напротив, содержание α2-МГ в околоплодных водах в случае рождения детей с ВУИ было достоверно высоким при любом варианте носительства C. albicans, но особенно высокие уровни этого белка отмечались при носительстве одного возбудителя по сравнению с его значениями при рождении здоровых детей, которые были сопоставимы с этим показателем в контрольной группе. Рождение детей с инфекцией у носительниц только Staphylococcus aureus сопровождалось значительным снижением содержания ЛФ в околоплодных водах рожениц, но без выраженных изменений содержания α2-МГ по сравнению с таковым в контрольной группе и в группе рожениц — носительниц S. aureus, родивших здоровых детей. Уровень α2-МГ в околоплодных водах у рожениц при смешанной инфекции различных возбудителей с S. aureus и рождении детей с ВУИ был достоверно выше показателей этого белка при рождении здоровых детей и в контрольной группе, а также выше уровней α2-МГ у рожениц с мононосительством S. aureus при рождении детей с ВУИ.

При наличии высокоавидных антител класса G к Herpes simplex 1,2 (мононосительство) у матерей, родивших детей с ВУИ, выявлялось значимое снижение содержания ЛФ по сравнению как с показателем в контрольной группе, так и в группе матерей при микстносительстве Herpes simplex 1,2 с другими возбудителями перинатально значимых инфекций. Концентрации α2-МГ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ были значимо высокими по сравнению с этими показателями при рождении здоровых детей, как при мононосительстве Herpes simplex 1,2, так и при его микстносительстве. Рождение здоровых детей при любом варианте носительства Herpes simplex 1,2 не оказывало существенного влияния на изученные показатели по сравнению с показателями в контрольной группе.

Обсуждение

Полученные нами результаты изучения содержания ЛФ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ совпадают с данными одних авторов [12] и не совпадают с результатами других [13], зафиксировавших значительное повышение концентраций ЛФ у матерей, родивших детей с ВУИ. Однако в работе Ю.И. Тирской и соавт. [13] изложены результаты обследования женщин с инфекционным анамнезом, признаками ВУИ при беременности и развитием послеродового эндометрита. Поскольку Л.Ф. является чувствительным острофазовым реактантом [9, 10], неудивительно, что его локальный синтез был активирован при воспалительной реакции у матери. В нашем же случае выявлен локальный дефицит ЛФ в околоплодных водах у рожениц без проявления воспалительной реакции как до беременности, так и во время вынашивания беременности, в родах и в послеродовом периоде. Наши данные не противоречат результатам ранее проведенных исследований, в которых описано повышение уровня ЛФ в амниотической жидкости при преждевременных родах, и снижение — при своевременных [14]. При этом в проведенных исследованиях обнаружено, что концентрации ЛФ значительно повышены у рожениц, родивших детей с признаками ВУИ [5, 15]. Этот парадокс вполне объясним особенностями синтеза данного белка: помимо постоянного синтеза клетками эпителия значительная часть его депонирована в нейтрофилах и активно высвобождается при воспалении [9], что и объясняет избыток ЛФ в циркуляции крови, несмотря на локальный дефицит в околоплодных водах. Учитывая, что данный белок обладает выраженными антибактериальными и противовирусными свойствами [10], мы полагаем, что подобное врожденное либо функциональное подавление активности его синтеза является одним из ключевых моментов, определяющих риск развития ВУИ у новорожденных детей при вынашивании беременности на фоне скрытой бессимптомной инфекции у матери. Установлено, что вагинальное введение ЛФ способно снижать уровни ИЛ-6 в амниотической жидкости [16] при том, что при ВУИ наблюдается избыток данного цитокина в околоплодных водах [13]. Наиболее низкие уровни ЛФ в околоплодных водах при мононосительстве возбудителей перинатально значимых инфекций по сравнению с микстносительством также вполне объяснимы. Влияние одного патогенного агента заведомо более разрушительно для фетоплацентарного комплекса, чем разнообразие повреждающих компонентов жизнедеятельности при микстносительстве, которые могут нивелировать друг друга. Вместе с тем мы склонны полагать, что определяющим в риске развития ВУИ является локальный дефицит в околоплодных водах местных защитных факторов, к которым относится ЛФ.

Содержание α2-МГ в околоплодных водах при рождении детей с ВУИ ранее не изучалось, поэтому сравнить полученные результаты с литературными данными не представляется возможным. Нами найдено всего несколько работ двадцатилетней давности, подтверждающих наличие α2-МГ в амниотической жидкости при физиологической беременности [17] и повышение его уровней при увеличении сроков гестации [18]. Однако известно, что данный белок является одним из маркеров экссудации [11], и так как его локальный синтез ограничен [10], значительное повышение уровней α2-МГ в околоплодных водах при ВУИ свидетельствует о патологическом увеличении проницаемости плацентарного барьера, поскольку молекулярная масса данного белка достаточно велика (720 кДа). Соответственно, значительно большее повышение содержания α2-МГ в околоплодных водах при мононосительстве возбудителей по сравнению с микстносительством объясняется тем, что для повреждения фетоплацентарного комплекса и развития в последующем инфекционного процесса у новорожденного в раннем неонатальном периоде одному возбудителю нужна гораздо большая степень разрушений плацентарного барьера, чем при комплексном их воздействии. Нельзя исключать и возможность участия α2-МГ как активного транспортера цитокинов к клеткам, регулирующего их синтез, в развитии ВУИ. Транссудация из крови в околоплодные воды и локальный избыток α2-МГ может быть одной из причин дисбаланса цитокинового профиля, наблюдаемого в околоплодных водах при ВУИ [13]. Ранее установлено, что в амниотической жидкости васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF), регулирующий ангиогенез, находится только в комплексе с α2-МГ [19], следовательно, значительное изменение концентрации α2-МГ в околоплодных водах может повлиять и на ангиогенез. Кроме того, комплексы молекул α2-МГ с протеиназами, частично сохраняющими литическую активность, способны осаждаться на окружающие ткани и разрушать их [20].

Выводы

1. Установлено, что рождение детей с внутриутробными инфекциями сопровождается низкими уровнями лактоферрина в околоплодных водах, свидетельствующими о снижении антибактериального и противовирусного потенциала микроокружения плода, а также повышенными уровнями α2-МГ вследствие нарушения барьерных функций плаценты.

2. Направленность изменений в большинстве случаев не зависит от вида возбудителя, тогда как выраженность изменений несколько различается: при мононосительстве возбудителей развитие внутриутробной инфекции сопровождается более выраженными патологическими изменениями в уровнях иммунорегуляторных белков в околоплодных водах по сравнению с микстносительством.

3. При рождении здоровых детей у рожениц с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций содержание ЛФ и α2-МГ в околоплодных водах не отличается от показателей контрольной группы, что свидетельствует о сохранении защитных и барьерных функций окружения плода, несмотря на наличие носительства возбудителей инфекций у матери.

4. Выявленные различия имеют как фундаментальную значимость, поскольку дополняют теорию патогенеза внутриутробных инфекций, так и практическую, поскольку могут использоваться в пренатальном прогнозировании осложненного инфекционным процессом течения раннего неонатального периода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail