Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) у беременных варьирует от 0,2 до 0,8% [1]. Образование камней в почках, как правило, начинается у женщины до наступления беременности, и зачастую дебют МКБ в виде почечной колики и/или вспышки острого обструктивного пиелонефрита совпадает с I или III триместром беременности [1, 2]. Вероятность образования камней в почках непосредственно в период беременности, как считается, низка из-за повышения коллоидной активности мочи у беременной [1, 3, 4]. Вместе с тем у 30—40% беременных, имеющих камни в верхних мочевых путях, клиническое течение МКБ ухудшается [1, 2, 5—8]. Чаще наблюдается почечная колика, хотя и протекает она с менее выраженным болевым симптомом, а развитие острого обструктивного пиелонефрита угрожает не только женщине, но и плоду, способствуя развитию преэклампсии, внутриутробных инфекций, которые могут вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды в 15—19% случаев [1, 2, 8—10]. Присоединение преэклампсии наблюдается примерно у 15% беременных, страдающих МКБ [8, 11]. Хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование наблюдаются у 18—22% беременных, имеющих сопутствующую МКБ. Фетоплацентарная недостаточность отмечается в 5—20% у беременных с МКБ как следствие обострения вторичного хронического пиелонефрита или присоединения гестоза [8].

Неосложненная МКБ не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода и поэтому не требует проведения хирургического лечения в период беременности [1, 2, 5, 8, 9]. При возникновении осложнений МКБ в виде почечной колики, развития острого обструктивного пиелонефрита из-за миграции конкремента в мочеточник, а также прогрессирования артериальной гипертензии, нарастания азотемии у пациенток с МКБ могут возникнуть показания к проведению хирургической операции в любые сроки беременности [2, 8].

Применение ионизирующего излучения, в том числе рентгеновского, для обследования и лечения беременных используется крайне редко и по очень строгим показаниям [12]. Вместе с тем на современном этапе основными методами хирургического удаления камней из верхних мочевых путей являются малоинвазивные операции [13, 14]:

1) дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ);

2) чрескожная рентгеноэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или нефролитоэкстракция (ЧНЛЭ);

3) контактная ретроградная уретеролитотрипсия (КУЛТ);

4) ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ).

Все эти операции, как правило, выполняются под рентгеноэндоскопическим контролем. Открытые оперативные вмешательства из-за их высокой травматичности в настоящее время выполняются редко. В ведущих урологических клиниках на долю открытых операций (пиелолитотомии и уретеролитотомии) приходится не более 2—3% от всех операций, выполняемых у больных с МКБ [12, 13].

Обязательным условием лечения больных, в том числе беременных, с обструктивным пиелонефритом является восстановление оттока мочи из почки [12, 13, 15, 16]. Цистоскопия с катетеризацией мочеточника может ликвидировать обструкцию, но после удаления мочеточникового катетера обструкция мочеточника может повториться, поэтому рассматривать катетеризацию мочеточника обычным катетером или наружным катетером-стентом в качестве самостоятельного операционного пособия нельзя.

Другим вариантом дренирования почки в случае возникновения острого обструктивного пиелонефрита у беременной является установка внутреннего мочеточникового катетера-стента (double – J). В данном случае надо принимать во внимание, что мочеточниковый катетер-стент можно будет удалить только после элиминации камня, вызвавшего обструкцию мочеточника. С целью предотвращения такого опасного «стент-ассоциированного» симптома, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), следует устанавливать катетер-стент с антирефлюксным клапаном на пузырном конце. Если катетер-стент устанавливается в I триместре беременности, то его придется менять примерно через 1—2 мес. Катетер-стент может вызывать и другие «стент-ассоциированные» симптомы, такие как дизурия, макрогематурия, бактериурия [17, 18]. Существует вероятность и инкрустации катетера-стента мочевыми солями, что потребует в дальнейшем выполнения операции для удаления катетера-стента помимо операции по удалению первичного камня мочеточника и/или почки.

Еще одним вариантом дренирования почки с целью купирования явлений острого обструктивного пиелонефрита является нефростомия. В настоящее время нефростомию выполняют пункционным методом под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем (чрескожная пункционная нефростомия — ЧПНС) [12, 13]. ЧПНС возможно выполнить и без рентгеноскопического контроля, используя только ультразвуковой контроль. Безусловно, наличие нефростомической дренажной трубки снижает качество жизни любого пациента, в том числе беременной. Следует также принимать во внимание, что наличие нефростомической чрескожной дренажной трубки способствует поддержанию хронического пиелонефрита и усложняет ведение беременности и родов. Вместе с тем нефростомическая дренажная трубка в отличие от мочеточникового катетера-стента позволяет эффективнее купировать явления острого обструктивного пиелонефрита [10]. Нефростомическая дренажная трубка способствует более безопасному удалению камней мочеточника и/или почки путем контактной КУЛТ или РНЛТ, а сформированный чрескожный пункционный доступ в последующем может использоваться для выполнения чрескожной рентгеноэндоскопической операции (ЧНЛТ или ЧНЛЭ).

С появлением современных уретеропиелоскопов с размером рабочей части 8—12 Ch (Ch — шарьер, единица, изменения наружного диаметра цилиндрических медицинских инструментов по французской шкале, предложенной Ж.Ф. Шаррьером в XIX веке. Одна единица шкалы соответствует примерно 0,33 мм диаметра), а также гольмиевых лазерных аппаратов для контактной литотрипсии стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных в ранние сроки беременности с целью избежать установки на длительный срок нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента [14, 19].

Цель исследования — изучение возможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных с мочекаменной болезнью и результатов этой операции.

В урологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за период 2013 г.— апрель 2015 г. контактная ретроградная уретеролитотрипсия была выполнена у 10 беременных женщин в сроки беременности от 16 до 28 нед. Показания к выполнению данной операции каждый раз определялись индивидуально совместно с акушером и анестезиологом. Возраст женщин колебался от 23 до 34 лет. У 5 больных была первая беременность, у 4 — вторая беременность, у 1 — третья. Размеры конкрементов мочеточника составили 7—12 мм. По локализации конкременты распределились следующим образом: в верхней трети мочеточника — у 3 больных, в средней трети мочеточника — у 4, в нижней трети мочеточника — у 3. Длительность нахождения конкрементов в мочеточнике (время, прошедшее с момента возникновения почечной колики до операции) варьировало от 1 до 3 нед. У всех больных в посеве мочи определялся рост микрофлоры в концентрации выше 10⁵ КОЕ/мл. У 2 пациенток имелся мочеточниковый катетер-стент, у 1 — пункционная нефростома. Методом обезболивания у всех больных была выбрана спинальная анестезия. Все операции выполнялись только под визуальным и ультразвуковым контролем, без использования рентгеноскопического контроля. В этой связи во всех случаях мы отказывались от установки мочеточниковых кожухов для уретеропиелоскопа. Ретроградную уретеропиелоскопию выполняли полуригидным уретеропиелоскопом с размером дистальной части 9,5 Ch, проксимальной части 14 Ch. Уретеропиелоскоп проводили в мочеточник по струне-проводнику под контролем зрения, без предварительного бужирования устья мочеточника. Для контактной литотрипсии использовали гольмиевый лазерный аппарат Medilas Н 20. Дробление конкремента старались проводить до мелкодисперсных осколков, способных отойти в послеоперационном периоде самостоятельно. Относительно крупные осколки (1—2 мм) конкрементов по возможности извлекали наружу щипцами или петлей Дормиа. Операцию заканчивали установкой наружного мочеточникового катетера, положение мочеточникового катетера контролировали с помощью УЗИ. Удаляли мочеточниковый катетер на 4—6-й день при условии нормальной температуры тела и достаточном диурезе.

Во всех случаях удалось полностью раздробить и удалить камни мочеточника. Осложнений, связанных с проведением уретеропиелоскопа и контактного дробления камня, нами не отмечено. Все пациентки наблюдались до родоразрешения. У всех женщин на фоне антибактериальной терапии удалось достигнуть стерильности посева мочи через 2—3 нед после удаления камня.

В более поздние сроки беременности выполнение КУЛТ сопряжено с высоким риском повреждения мочеточника из-за увеличенной матки, которая вызывает значительную его девиацию. Использование же гибких уретеропиелоскопов без установки мочеточниковых кожухов крайне затруднительно.

Таким образом, результаты опубликованных работ и собственный опыт авторов позволяют заключить, что при планировании беременности женщинам необходимо провести диспансерное обследование, которое должно включать УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. При выявлении камней в почках и/или в мочеточниках необходимо проведение хирургического лечения с целью удаления конкрементов до наступления беременности, так как во время беременности возможности хирургического удаления камней почек и мочеточников крайне ограничены. В отсутствие клинических проявлений МКБ в период беременности оперативное лечение не требуется — достаточно динамического наблюдения и диетотерапии. Показания к хирургическому лечению возникают при развитии клинических проявлений МКБ. Развитие во время беременности острого обструктивного пиелонефрита на фоне МКБ в значительной степени осложняет течение беременности, способствует развитию преэклампсии и хронической внутриутробной гипоксии, гипотрофии плода, синдрому задержки его роста. Методами дренирования почки при возникновении острого обструктивного пиелонефрита у беременных на фоне МКБ является установка мочеточникового антирефлюксного катетера-стента. При невозможности его установки или при выраженном проявлении «стент-ассоциированных» симптомов методом дренирования почки является установка чрескожной пункционной нефростомы под ультразвуковым контролем. Удаление камня из верхних мочевых путей в случае установки мочеточникового катетера-стента или нефростомической дренажной трубки во время беременности должно быть выполнено как можно раньше после родоразрешения.

Проведенное исследование показало, что при диагностировании камня в мочеточнике во II триместре беременности возможно выполнение контактной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата без осложнений в послеоперационном периоде.

1. При выявлении камня в мочеточнике в I триместре беременности возможно выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата под визуальным и ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.

2. Применение КУЛТ в более ранние сроки беременности (до 28 нед) является обоснованным, малоинвазивным методом лечения МКБ, позволяющим избежать длительного стентирования мочеточника или установки нефростомы у беременных с МКБ. Показания к выполнению данной операции определяются каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом.