Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базаев В.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Уренков С.Б.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Иванов А.Е.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Бейзеров И.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных

Авторы:

Базаев В.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Бейзеров И.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 88‑91

Просмотров : 1068

Загрузок: 11

Как цитировать:

Базаев В.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Бейзеров И.М. Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):88‑91.
Bazaev VV, Urenkov SB, Ivanov AE, Beizerov IM. Surgical treatment for urolithiasis in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):88‑91. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515688-91

Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) у беременных варьирует от 0,2 до 0,8% [1]. Образование камней в почках, как правило, начинается у женщины до наступления беременности, и зачастую дебют МКБ в виде почечной колики и/или вспышки острого обструктивного пиелонефрита совпадает с I или III триместром беременности [1, 2]. Вероятность образования камней в почках непосредственно в период беременности, как считается, низка из-за повышения коллоидной активности мочи у беременной [1, 3, 4]. Вместе с тем у 30—40% беременных, имеющих камни в верхних мочевых путях, клиническое течение МКБ ухудшается [1, 2, 5—8]. Чаще наблюдается почечная колика, хотя и протекает она с менее выраженным болевым симптомом, а развитие острого обструктивного пиелонефрита угрожает не только женщине, но и плоду, способствуя развитию преэклампсии, внутриутробных инфекций, которые могут вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды в 15—19% случаев [1, 2, 8—10]. Присоединение преэклампсии наблюдается примерно у 15% беременных, страдающих МКБ [8, 11]. Хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование наблюдаются у 18—22% беременных, имеющих сопутствующую МКБ. Фетоплацентарная недостаточность отмечается в 5—20% у беременных с МКБ как следствие обострения вторичного хронического пиелонефрита или присоединения гестоза [8].

Неосложненная МКБ не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода и поэтому не требует проведения хирургического лечения в период беременности [1, 2, 5, 8, 9]. При возникновении осложнений МКБ в виде почечной колики, развития острого обструктивного пиелонефрита из-за миграции конкремента в мочеточник, а также прогрессирования артериальной гипертензии, нарастания азотемии у пациенток с МКБ могут возникнуть показания к проведению хирургической операции в любые сроки беременности [2, 8].

Применение ионизирующего излучения, в том числе рентгеновского, для обследования и лечения беременных используется крайне редко и по очень строгим показаниям [12]. Вместе с тем на современном этапе основными методами хирургического удаления камней из верхних мочевых путей являются малоинвазивные операции [13, 14]:

1) дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ);

2) чрескожная рентгеноэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или нефролитоэкстракция (ЧНЛЭ);

3) контактная ретроградная уретеролитотрипсия (КУЛТ);

4) ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ).

Все эти операции, как правило, выполняются под рентгеноэндоскопическим контролем. Открытые оперативные вмешательства из-за их высокой травматичности в настоящее время выполняются редко. В ведущих урологических клиниках на долю открытых операций (пиелолитотомии и уретеролитотомии) приходится не более 2—3% от всех операций, выполняемых у больных с МКБ [12, 13].

Обязательным условием лечения больных, в том числе беременных, с обструктивным пиелонефритом является восстановление оттока мочи из почки [12, 13, 15, 16]. Цистоскопия с катетеризацией мочеточника может ликвидировать обструкцию, но после удаления мочеточникового катетера обструкция мочеточника может повториться, поэтому рассматривать катетеризацию мочеточника обычным катетером или наружным катетером-стентом в качестве самостоятельного операционного пособия нельзя.

Другим вариантом дренирования почки в случае возникновения острого обструктивного пиелонефрита у беременной является установка внутреннего мочеточникового катетера-стента (double – J). В данном случае надо принимать во внимание, что мочеточниковый катетер-стент можно будет удалить только после элиминации камня, вызвавшего обструкцию мочеточника. С целью предотвращения такого опасного «стент-ассоциированного» симптома, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), следует устанавливать катетер-стент с антирефлюксным клапаном на пузырном конце. Если катетер-стент устанавливается в I триместре беременности, то его придется менять примерно через 1—2 мес. Катетер-стент может вызывать и другие «стент-ассоциированные» симптомы, такие как дизурия, макрогематурия, бактериурия [17, 18]. Существует вероятность и инкрустации катетера-стента мочевыми солями, что потребует в дальнейшем выполнения операции для удаления катетера-стента помимо операции по удалению первичного камня мочеточника и/или почки.

Еще одним вариантом дренирования почки с целью купирования явлений острого обструктивного пиелонефрита является нефростомия. В настоящее время нефростомию выполняют пункционным методом под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем (чрескожная пункционная нефростомия — ЧПНС) [12, 13]. ЧПНС возможно выполнить и без рентгеноскопического контроля, используя только ультразвуковой контроль. Безусловно, наличие нефростомической дренажной трубки снижает качество жизни любого пациента, в том числе беременной. Следует также принимать во внимание, что наличие нефростомической чрескожной дренажной трубки способствует поддержанию хронического пиелонефрита и усложняет ведение беременности и родов. Вместе с тем нефростомическая дренажная трубка в отличие от мочеточникового катетера-стента позволяет эффективнее купировать явления острого обструктивного пиелонефрита [10]. Нефростомическая дренажная трубка способствует более безопасному удалению камней мочеточника и/или почки путем контактной КУЛТ или РНЛТ, а сформированный чрескожный пункционный доступ в последующем может использоваться для выполнения чрескожной рентгеноэндоскопической операции (ЧНЛТ или ЧНЛЭ).

С появлением современных уретеропиелоскопов с размером рабочей части 8—12 Ch (Ch — шарьер, единица, изменения наружного диаметра цилиндрических медицинских инструментов по французской шкале, предложенной Ж.Ф. Шаррьером в XIX веке. Одна единица шкалы соответствует примерно 0,33 мм диаметра), а также гольмиевых лазерных аппаратов для контактной литотрипсии стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных в ранние сроки беременности с целью избежать установки на длительный срок нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента [14, 19].

Цель исследования — изучение возможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных с мочекаменной болезнью и результатов этой операции.

Материал и методы

В урологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за период 2013 г.— апрель 2015 г. контактная ретроградная уретеролитотрипсия была выполнена у 10 беременных женщин в сроки беременности от 16 до 28 нед. Показания к выполнению данной операции каждый раз определялись индивидуально совместно с акушером и анестезиологом. Возраст женщин колебался от 23 до 34 лет. У 5 больных была первая беременность, у 4 — вторая беременность, у 1 — третья. Размеры конкрементов мочеточника составили 7—12 мм. По локализации конкременты распределились следующим образом: в верхней трети мочеточника — у 3 больных, в средней трети мочеточника — у 4, в нижней трети мочеточника — у 3. Длительность нахождения конкрементов в мочеточнике (время, прошедшее с момента возникновения почечной колики до операции) варьировало от 1 до 3 нед. У всех больных в посеве мочи определялся рост микрофлоры в концентрации выше 105 КОЕ/мл. У 2 пациенток имелся мочеточниковый катетер-стент, у 1 — пункционная нефростома. Методом обезболивания у всех больных была выбрана спинальная анестезия. Все операции выполнялись только под визуальным и ультразвуковым контролем, без использования рентгеноскопического контроля. В этой связи во всех случаях мы отказывались от установки мочеточниковых кожухов для уретеропиелоскопа. Ретроградную уретеропиелоскопию выполняли полуригидным уретеропиелоскопом с размером дистальной части 9,5 Ch, проксимальной части 14 Ch. Уретеропиелоскоп проводили в мочеточник по струне-проводнику под контролем зрения, без предварительного бужирования устья мочеточника. Для контактной литотрипсии использовали гольмиевый лазерный аппарат Medilas Н 20. Дробление конкремента старались проводить до мелкодисперсных осколков, способных отойти в послеоперационном периоде самостоятельно. Относительно крупные осколки (1—2 мм) конкрементов по возможности извлекали наружу щипцами или петлей Дормиа. Операцию заканчивали установкой наружного мочеточникового катетера, положение мочеточникового катетера контролировали с помощью УЗИ. Удаляли мочеточниковый катетер на 4—6-й день при условии нормальной температуры тела и достаточном диурезе.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях удалось полностью раздробить и удалить камни мочеточника. Осложнений, связанных с проведением уретеропиелоскопа и контактного дробления камня, нами не отмечено. Все пациентки наблюдались до родоразрешения. У всех женщин на фоне антибактериальной терапии удалось достигнуть стерильности посева мочи через 2—3 нед после удаления камня.

В более поздние сроки беременности выполнение КУЛТ сопряжено с высоким риском повреждения мочеточника из-за увеличенной матки, которая вызывает значительную его девиацию. Использование же гибких уретеропиелоскопов без установки мочеточниковых кожухов крайне затруднительно.

Таким образом, результаты опубликованных работ и собственный опыт авторов позволяют заключить, что при планировании беременности женщинам необходимо провести диспансерное обследование, которое должно включать УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. При выявлении камней в почках и/или в мочеточниках необходимо проведение хирургического лечения с целью удаления конкрементов до наступления беременности, так как во время беременности возможности хирургического удаления камней почек и мочеточников крайне ограничены. В отсутствие клинических проявлений МКБ в период беременности оперативное лечение не требуется — достаточно динамического наблюдения и диетотерапии. Показания к хирургическому лечению возникают при развитии клинических проявлений МКБ. Развитие во время беременности острого обструктивного пиелонефрита на фоне МКБ в значительной степени осложняет течение беременности, способствует развитию преэклампсии и хронической внутриутробной гипоксии, гипотрофии плода, синдрому задержки его роста. Методами дренирования почки при возникновении острого обструктивного пиелонефрита у беременных на фоне МКБ является установка мочеточникового антирефлюксного катетера-стента. При невозможности его установки или при выраженном проявлении «стент-ассоциированных» симптомов методом дренирования почки является установка чрескожной пункционной нефростомы под ультразвуковым контролем. Удаление камня из верхних мочевых путей в случае установки мочеточникового катетера-стента или нефростомической дренажной трубки во время беременности должно быть выполнено как можно раньше после родоразрешения.

Проведенное исследование показало, что при диагностировании камня в мочеточнике во II триместре беременности возможно выполнение контактной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата без осложнений в послеоперационном периоде.

Выводы

1. При выявлении камня в мочеточнике в I триместре беременности возможно выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата под визуальным и ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.

2. Применение КУЛТ в более ранние сроки беременности (до 28 нед) является обоснованным, малоинвазивным методом лечения МКБ, позволяющим избежать длительного стентирования мочеточника или установки нефростомы у беременных с МКБ. Показания к выполнению данной операции определяются каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail