Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захарова Е.В.

Отделение нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы, Кафедра нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Хронические гломерулонефриты и беременность

Авторы:

Захарова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 124‑131

Просмотров: 3895

Загрузок: 171

Как цитировать:

Захарова Е.В. Хронические гломерулонефриты и беременность. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):124‑131.
Zakharova EV. Chronic glomerulonephritis and pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):124‑131. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush2015154124-131

?>

Проблема, которую можно условно обозначить как «хронический гломерулонефрит и беременность», представляет собой лишь один из аспектов мультидисциплинарной проблемы «беременность у женщин с фоновыми заболеваниями почек» и включает множество аспектов — анатомо-физиологических, патофизиологических, морфологических и клинических, причем как нефрологических, так и акушерских. Наличие фоновых заболеваний почек и мочевыделительной системы в целом, в частности, хронического гломерулонефрита (ХГН), на протяжении длительного времени считалось неблагоприятным фактором, если не противопоказанием к беременности. Медицинские, психологические, социальные и этические последствия такого подхода разнообразны и в основном негативны, тем более что, согласно современным эпидемиологическим данным, 3—10% женщин детородного возраста имеют хроническую болезнь почек (ХБП) III—V стадии​*​. Основными предикторами исходов беременности у женщин с ХБП считаются уровень протеинурии, степень нарушения функции почек и «контролируемость» артериального давления (АД) до наступления беременности. Полагают, что эти факторы более значимы для прогноза, нежели само основное заболевание почек. Более того, к настоящему времени стало известно, что беременность у женщин с ХГН в половине случаев не оказывает существенного влияния на течение болезни, возникшие осложнения в 2/3 случаев оказываются обратимыми и 85% беременностей заканчиваются рождением живых детей. При этом специфическими значимыми факторами, помимо вышеуказанных для ХБП в целом, являются потребность в иммуносупрессивной терапии, ее объем и характер [1—4]. Таким образом, прегравидарное консультирование для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и о тактике ее ведения у женщин с ХГН имеет первостепенное значение и требует, в свою очередь, более углубленного знакомства с особенностями взаимного влияния болезней почек (и ХГН в частности) и беременности. Необходимо также подчеркнуть, что при ведении беременности у женщин с ХГН требуется мультидисциплинарный подход.

При обследовании беременных нередко выявляются такие симптомы, как отеки, артериальная гипотензия или гипертензия, протеинурия, изменения мочевого осадка и др. Наличие этих симптомов требует тщательного комплексного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных, поскольку ни один из них не может рассматриваться как проявление какого-либо одного, и при том непременно патологического процесса. Трактовка полученных данных затрудняется тем, что зачастую обследование, выполняемое в связи с беременностью, фактически является первым или единственным за длительный период времени, а многие симптомы могут характеризоваться как физиологические изменения, связанные с самой беременностью, или быть проявлением фонового заболевания почек (в том числе и ХГН), или свидетельствовать о развитии специфических гестационных осложнений. Поэтому прежде чем говорить об особенностях течения беременности у женщин с ХГН, необходимо рассмотреть некоторые специальные аспекты, касающиеся физиологической беременности, гипертензивных гестационных осложнений, и беременности при ХБП.

Функциональные изменения при физиологической беременности

При физиологической беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений, которые касаются регуляции общей и внутрипочечной гемодинамики, функции почечных канальцев и водно-солевого обмена [5, 6]. Объем данной публикации не позволяет подробно обсуждать механизмы, лежащие в основе этих изменений, основные параметры которых представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика некоторых показателей при физиологической беременности Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Следует отметить, что при физиологической беременности уровень АД снижается уже в I триместре беременности, в среднем на 5—15 мм рт.ст., за счет такой физиологической гипотензии может маскироваться исходная артериальная гипертензия (АГ). Поэтому показатели АД, являющиеся нормальными для общей популяции, будучи зарегистрированы у беременных в I—II триместрах, свидетельствуют о наличии А.Г. Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления, и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10—15 мм рт.ст.

Одновременно на 30—40% повышаются общий объем плазмы и сердечный выброс, уже на 6-й неделе беременности повышаются почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. Нормальные значения СКФ у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120—150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина в сыворотке крови (КР) оказывается более низким, чем до беременности (65 мкмоль/л в I триместре, 51 мкмоль/л во II триместре, 47 мкмоль/л в III триместре). Показатели, считающиеся нормальными для небеременных (80 мкмоль/л), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования.

На фоне повышения СКФ происходят разнонаправленные изменения функции почечных канальцев, в результате могут развиваться небольшая глюкозурия, протеинурия (не превышающая 0,3 г/сут), аминоацидурия и бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи.

Уже с первых дней беременности происходит задержка натрия и воды — общее содержание воды в организме за время беременности увеличивается в среднем на 8 л, из которых 1/3 распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, но часть воды остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается гиперволемия, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы, минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация, о которых уже упоминалось выше. При этом снижаются содержание натрия в сыворотке крови (до 132—140 ммоль/л) и осмоляльности плазмы (в среднем на 10 мосм/кг). Необходимо иметь в виду, что ограничение употребления поваренной соли и назначение диуретиков приводят к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому при физиологической беременности рекомендуется свободный солевой режим, диуретики не показаны.

Гестационные осложнения

Помимо физиологических изменений, беременность может провоцировать и патологические состояния, в том числе с поражением не только почек, но и других органов. В связи со схожестью симптоматики так называемых гипертензивных гестационных осложнений (к которым относятся АГ беременных, преэклампсия и эклампсия) и ХГН, нередко возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз между этими состояниями [7—14]. Клиническая характеристика гипертензивных осложнений беременности приведена в табл. 2.

Таблица 2. Гипертензивные осложнения беременности

Обсуждение этиологии и патогенеза гипертензивных осложнений беременности не входит в задачи данной публикации, однако следует отметить, что одними из наиболее важных дифференциально-диагностических критериев являются сроки появления клинических симптомов — пороговым считается срок гестации 20 нед. Так, протеинурия, выявляющаяся в сроке до 20 нед беременности, свидетельствует о наличии фонового или возникшего de novo заболевания почек; АГ, зарегистрированная в сроки до 20 нед беременности, также не относится к осложнениям беременности и рассматривается как «хроническая гипертензия». При этом важно иметь в виду, что ХБП сама является фактором риска развития гипертензивных гестационных осложнений, и, проводя дифференциальную диагностику, необходимо учитывать возможность наслоения гестационных осложнений на фоновое заболевание.

Беременность у женщин с заболеваниями почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, введенное в клиническую практику с целью улучшения качества диагностики, лечения и исходов заболеваний почек. Выделяют 5 стадий ХБП, при этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия ХБП той или иной стадии ни в коем случае не заменяет основной диагноз. Выявление у пациентки ХБП формирует настороженность в отношении развития хронической почечной недостаточности, а установление стадии ХБП позволяет применить общий алгоритм обследования и терапевтическую стратегию, разработанную для данной стадии, тогда как основной диагноз определяет возможности специфической терапии и отчасти темпы прогрессирования заболевания [15].

Беременность может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы ХБП и наоборот. Известно, что по мере снижения СКФ способность к зачатию снижается, а риск развития осложнений, как для матери, так и для плода растет [4, 10, 16—18].

Риск развития осложнений для матери:

1) снижение СКФ, возможна потребность в диализе во время беременности или в короткие сроки после родов;

2) тяжелая гипертензия;

3) наслоение преэклампсии — осложнения, связанные с повреждением почек, печени, ЦНС, тромбоцитопенией, кровотечениями;

4) нефротический синдром — риск тромбозов и сепсиса.

Риск развития осложнения для плода:

1) задержка развития плода или внутриутробная гибель плода вследствие плацентарной недостаточности;

2) преждевременные роды;

3) побочные эффекты лекарственной терапии;

4) наследственные заболевания почек.

В целом при определении тактики ведения беременности у женщин с ХБП следует придерживаться общего подхода: способность к зачатию и благополучному вынашиванию беременности, как уже было отмечено выше, зависит главным образом от уровня АД, состояния почечной функции, а не от характера основного заболевания. Лишь при определенных нозологических формах, таких как системная склеродермия, узелковый периартериит, другие системные васкулиты и системная красная волчанка с высокой степенью активности, и некоторые варианты идиопатического ХГН в стадии обострения, определяющую роль играет сам характер заболевания почек. В таких ситуациях прогноз беременности считается априори неблагоприятным, в остальных случаях выделяют три категории пациенток: с сохранной или незначительно нарушенной функцией почек (Кр крови ≤130 мкмоль/л), с умеренной почечной недостаточностью (Кр — 130—220 мкмоль/л), и с тяжелой почечной недостаточностью (Кр ≥220 мкмоль/л) (табл. 3).

Таблица 3. Исходы для функции почек у матери и исходы для плода в зависимости от фонового функционального состояния почек

Как видно из приведенной табл. 3, важным прогностическим фактором у женщин с ХБП является также уровень АД. В отсутствие АГ естественное течение большинства известных заболеваний почечной паренхимы под влиянием беременности существенно не меняется. Женщинам с хорошо контролируемым уровнем АД и незначительной почечной дисфункцией беременность не противопоказана, но такие пациентки нуждаются в тщательном наблюдении, и должны быть предупреждены, что может возникнуть необходимость прерывания беременности в случае ухудшения функции почек или развития неконтролируемой А.Г. Женщинам с АГ и/или умеренным и тяжелым нарушением функции почек следует рекомендовать избегать беременности, поскольку при ее наступлении в 40% случаев либо развивается/усугубляется АГ, либо наступает внезапное, и часто необратимое ухудшение почечной функции.

Принципы антенатального ведения пациенток при хронических заболеваниях почек [4, 16, 19] являются следующими:

— коррекция АГ с целевыми значениями 110—140/80—90 мм рт.ст.;

— назначение аспирина (75—150 мг/сут) при креатинине >130 мкмоль/л;

— оценка динамики сывороточного креатинина;

— контроль и оценка протеинурии, в том числе нефротического синдрома — назначение гепарина при нефротическом синдроме;

— оценка и поддержание водного баланса;

— пересмотр нефропротективной и гипотензивной терапии с учетом беременности;

— выявление «наслоения» преэклампсии;

— оценка состояния плода — показания к родоразрешению;

— учет характера основного заболевания и связанных с ним специфических проблем.

Беременность у женщин с хроническим гломерулонефритом

Хронические гломерулонефриты — большая группа патогенетически разнородных заболеваний, классификация которых построена на морфологических признаках. В настоящее время выделяют следующие морфологические варианты ХГН: болезнь минимальных изменений (БМИ), фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранозная нефропатия (МН), IgA-нефропатия (IgA-Н), мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), экстракапиллярный гломерулонефрит (ЭКГН) и диффузный нефросклероз (ДС). Особенности патогенеза позволяют разграничить «идиопатические» гломерулонефриты и различные гломерулярные поражения при целом ряде экстраренальных заболеваний. В настоящее время общепризнано, что БМИ, ФСГС, МН и IgA-Н могут наблюдаться как в виде «идиопатических», так и в виде «вторичных» форм, МПГН и ЭКГН в большинстве случаев рассматриваются как поражения почек при системных, инфекционных, онкологических и генетически-детерминированных заболеваниях, а ДС, так же, как и ряд случаев ФСГС — как исход множества различных заболеваний почечной паренхимы [20, 21]. Выделяют также семейные гломерулярные заболевания (синдром Альпорта, болезнь тонких базальных мембран, болезнь Фабри, синдром nail-patella и др.). Детальное обсуждение всех перечисленных состояний в пределах данной публикации невозможно, поэтому мы ограничимся особенностями течения беременности у женщин с идиопатическими ХГН.

Клинически ХГН может проявляться в виде нефротического синдрома (НС), изолированного мочевого синдрома (ИМС), остронефротического синдрома (ОНС) и быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН), характеристика синдромов и клинико-морфологические корреляции представлены в табл. 4. Хроническая почечная недостаточность, т. е. ХБП IV—V стадий, может развиваться в исходе любого варианта ХГН.

Таблица 4. Клинические проявления ХГН и основные морфологические корреляции

Считается, что если ХГН проявляется до беременности только протеинурией и/или изменениями мочевого осадка, беременность протекает нормально, специальное лечение пациенткам с ИМС не требуется. Оценивая динамику клинико-лабораторных показателей у женщин с ХГН, протекающим с ИМС, следует помнить, что поскольку, как уже было отмечено, экскреция белка с мочой при беременности физиологически повышена, протеинурия может значимо нарастать, достигая в 1/3 случаев нефротического уровня. Само по себе это не обязательно свидетельствует об ухудшении течения основного заболевания.

Наличие ОНС и БПГН всегда свидетельствует о быстром прогрессировании заболевания и соответственно, как указано выше, служит противопоказанием к вынашиванию беременности. Если же эти синдромы возникают в период беременности (обострение основного заболевания или возникновение de novo), то, принимая во внимание, что с высокой долей вероятности речь идет о системных, инфекционных или иных заболеваниях, представляющих серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины, необходимы прерывание беременности, скрининг на системные заболевания, биопсия почки, и в ряде случаев массивная иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда внезапное и необъяснимое ухудшение функции почек выявляется задолго до окончания срока беременности, целесообразно безотлагательное выполнение биопсии почки, поскольку при ранней диагностике БПГН может оказаться эффективной терапия кортикостероидами (КС) и плазмаобмены (варианты иммуносупрессивной терапии у беременных будут рассмотрены ниже).

Таким образом, основным клиническим проявлением при идиопатическом ХГН, которое требует дальнейшей оценки и обсуждения, является НС, наличие которого, независимо от особенностей основного заболевания, существенно ухудшает прогноз как для матери, так и для плода: существенно повышается риск перинатальной гибели плода (до 23%), задержки развития плода, преждевременных родов (до 35%), присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери [1, 2, 4].

В случаях, когда беременность планируется или наступает у женщин с ранее установленным диагнозом, определенное значение имеет морфологический вариант ХГН. Так, при ФСГС и IgA-Н беременность может чаще провоцировать развитие обострений и сопровождаться большим числом осложнений, причем при ФСГС особенно высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ [4].

Значительные трудности при развитии НС в период беременности представляет дифференциальная диагностика преэклампсии, возникновения ХГН de novo и обострения ХГН, в особенности у женщин, ранее не обращавшихся за медицинской помощью. Как уже было показано в разделе «Гестационные осложнения», при развитии НС в сроки до 20 нед беременности диагноз преэклампсии может быть исключен. В случаях, когда НС возникает после 20 нед гестации, необходимо тщательное выяснение данных анамнеза, касающихся как периода до наступления беременности, так и во время беременности. Некоторое значение имеет динамика клинико-лабораторных проявлений: развитие преэклампсии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня с присоединением высокой А.Г. Напротив, при обострении ХГН протеинурия чаще нарастает более постепенно, и затем стабилизируется. Но в ряде случаев адекватная диагностика и определение тактики ведения невозможны без выполнения биопсии почки.

Долгое время принято было считать, что беременность является относительным противопоказанием к выполнению этой процедуры, так как имелись сообщения о возникновении кровотечений и других осложнений биопсии у беременных. Однако эти сообщения относятся к периоду, когда биопсии выполнялись у пациенток с АГ, и понимание механизмов нарушений коагуляции у женщин с преэклампсией было недостаточным. В настоящее время показано, что если биопсия выполняется у женщин с удовлетворительно контролируемым АД и нормальными показателями свертывающей системы, риск осложнений не превышает таковой в общей популяции нефрологических больных. Тем не менее чрескожная пункционная биопсия почки при беременности проводится редко, поскольку в целом морфологический вариант гломерулярного повреждения имеет меньшее значение для исхода беременности, чем клинические проявления [22].

При развитии НС в сроке до 20 нед гестации биопсия почки позволяет поставить точный диагноз и определить тактику ведения. Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях провести курс лечения КС, не проводя морфологического исследования, однако более оправдано установление морфологического субстрата НС и соответственно вероятность эффекта от применения К.С. Такой подход более безопасен — беременность сама ассоциирована с гиперкоагуляцией, которая может усилиться при применении КС, поэтому их назначение должно быть подкреплено данными морфологического исследования почечной ткани.

При сроке беременности более 32 нед выполнение биопсии почки противопоказано, поскольку в такие сроки при развитии НС и/или прогрессирующем снижении почечной функции решение о родоразрешении должно быть принято как можно быстрее и базироваться на клинических данных.

В целом тактика при возникновении НС в зависимости от сроков гестации определяется следующим образом:

— I триместр — прерывание беременности, биопсия почки;

— III триместр (срок >32 нед) — досрочное родоразрешение, биопсия почки;

— II—III триместр (срок <32 нед) — биопсия почки, решение на основании клинических и морфологических данных.

Ведение беременных с НС предполагает в первую очередь восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище. Ограничение белка в диете не показано даже при наличии ХБП IV стадии. Ограничение поваренной соли не требуется, применение диуретиков должно быть исключено, так как у этих пациенток имеется исходная гиповолемия, обусловленная НС, и дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии. Кроме того, диуретики могут провоцировать развитие гипотензии, коллаптоидных состояний и тромбоэмболических осложнений. Лишь у пациенток с сочетанием НС и АГ могут быть рекомендованы умеренное ограничение потребления поваренной соли с пищей и осторожное применение диуретиков для профилактики неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности [1, 2, 4].

Вопрос о применении иммуносупрессивной терапии идиопатических ХГН во время беременности остается предметом изучения. Описаны случаи применения КС у беременных пациенток с ФСГС, протекавшим с Н.С. Эффективность терапии не отличалась от таковой при лечении обострений, не связанных с беременностью, побочные эффекты не зарегистрированы ни у женщин, ни у новорожденных. Поскольку важная роль в развитии осложнений беременности у больных с ХГН отводится эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности, для профилактики тромботических и гипертензивных гестационных осложнений рекомендуется использование аспирина и гепарина [16, 19]. Возможность использования некоторых препаратов представлена в табл. 5.

Таблица 5. Возможность применения некоторых лекарственных препаратов у больных с ХГН в период беременности

Досрочное родоразрешение показано в случаях некорригируемого гестационного обострения ХГН или быстрого прогрессирования нефрита со снижением почечной функции (что встречается достаточно редко) и нарастанием тяжести АГ (развивается в 10—20% случаев). При этом любое проявление ХГН, протеинурия, гематурия, почечная недостаточность или АГ, еще не являются основанием для прерывания беременности. Значение имеет динамика этих показателей, лишь нарастание изменений, не поддающихся коррекции, может послужить причиной для досрочного родоразрешения беременных с ХГН. Причем, если в I триместре в таких случаях оправдано прерывание беременности с последующим проведением активной патогенетической терапии, то во II—III триместрах принять правильное решение достаточно сложно, оправдана попытка сохранения беременности и проведение симптоматического, а в ряде случаев и иммуносупрессивного лечения. После 34-й недели беременности рекомендуется досрочное родоразрешение.

Беременность у женщин с ХГН, получающих заместительную почечную терапию

Первая успешно завершившаяся беременность у пациентки при применении диализа датируется 1970 г. До настоящего времени беременность у женщин, получающих диализное лечение, считается редким и в целом нежелательным явлением. Исход беременности с рождением живых детей, по данным наиболее крупных регистров, составляет 61,4—86,4% случаев, роды часто являются преждевременными, отмечается многоводие. Для благоприятного исхода беременности решающее значение имеет «доза диализа» с поддержанием уровня мочевины <15 ммоль/л. Рождение живых детей в зависимости от «дозы диализа» колеблется от 48% при дозе <20 ч/нед до 85% при дозе >36 ч/нед (ежедневный ночной гемодиализ) [17, 23—25].

Для женщин-реципиенток трансплантированной почки рекомендуется дифференцированный подход [4, 26]. В мировой литературе описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, более 90% из них завершились благополучно. Описанные осложнения, как у матери, так и у плода, были связаны преимущественно с иммуносупрессией. Беременность не противопоказана пациенткам с почечным трансплантатом, удовлетворяющим следующим критериям:

— стабильная функция трансплантата в течение от года до 2 лет,

— отсутствие протеинурии или минимальная протеинурия,

— отсутствие АГ или управляемая АГ,

— отсутствие нарушений уродинамики трансплантата,

— Кр <130 мкмоль/л,

— низкие дозы иммуносупрессантов: преднизолон ≤15 мг/сут, азатиоприн ≤2 мг/кг/сут, циклоспорин <5 мг/кг/сут.

Таким образом, представленный материал позволяет сделать следующее заключение.

— Само наличие ХГН не является противопоказанием к вынашиванию беременности.

— Беременность возможна в отсутствие признаков активности ГН, в отсутствие или при удовлетворительной коррекции артериальной гипертензии и сохранной функции почек.

— Пациенткам, планирующим беременность, необходимы прегравидарное консультирование, своевременная коррекция проводимой гипотензивной, иммуносупрессивной и патогенетической терапии.

— Как поддерживающую терапию, так и лечение обострений и контроль АД, следует осуществлять безопасными препаратами.

— Необходим мультидисциплинарный подход: в течение всего периода беременности и в послеродовом периоде пациентки должны наблюдаться не только акушером-гинекологом, но и нефрологом с регулярным контролем протеинурии, АД, креатинина крови.

— Основными предикторами неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода являются активность основного заболевания, артериальная гипертензия и нарушение функции почек.

— При развитии обострения с нефротическим синдромом необходим дифференцированный подход (биопсия почки, иммуносупрессивная терапия).

— Профилактику преэклампсии и тромбозов следует осуществлять назначением аспирина с момента наступления беременности, а при наличии отягощающих факторов — в сочетании с гепарином.

— Показанием к прерыванию беременности при хроническом гломерулонефрите являются некорригируемое обострение или быстрое прогрессирование заболевания, а также усугубление артериальной гипертензии.

*Характеристику ХБП и принципы стадирования — см. раздел «Беременность у женщин с заболеваниями почек» (Примеч. автора).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail