Согласно мировым данным [1—4], первое место в гинекологической патологии занимают воспалительные заболевания органов малого таза, число которых не имеет тенденции к снижению. Одним из самых распространенных диагнозов в гинекологической практике является хронический сальпингоофорит. Данной проблеме посвящено многочисленное число научных работ [5—7], обсуждаются различные виды как консервативного, так и хирургического лечения, дискуссионным остается вопрос хронизации воспалительного процесса.

Хронический процесс является следствием перенесенного острого воспалительного процесса и проявляется развитием спаечного процесса, непроходимости маточных труб, нарушений менструальной и репродуктивной функций, формированием тубоовариальных образований [8—10].

Так, неоднократно перенесенные воспалительные заболевания придатков матки чрезвычайно неблагоприятно влияют на функции женского организма, обусловливая развитие синдрома хронической тазовой боли в 24% наблюдений, бесплодия — в 40%, невынашивания беременности — в 45% и эктопической беременности — в 3% [11, 12].

В настоящее время недостаточно существует работ [13—15], посвященных изучению регуляции иммунной системы у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

Степень поражения маточных труб прямо коррелирует с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков матки, а также обусловлена частотой их рецидивов [16].

По мнению В.Н. Серова, М.В. Царегородцевой [7] и других авторов [18], рецидивы хронического сальпингоофорита могут быть обусловлены нарушением иммунных механизмов.

В связи с этим представляется патогенетически обоснованным изучение концентрации нейтрофильных пептидов HNP1−3 в сыворотке крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Цель работы — повышение эффективности комплексного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением топической иммунотерапии.

Нами были обследованы 75 пациенток (основная группа) в возрасте от 25 до 36 лет, поступивших в гинекологическое отделение в плановом порядке с диагнозом трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное хроническим сальпингоофоритом, для выполнения диагностической лапароскопии.

Основной причиной для поступления в стационар было отсутствие беременности в течение 3—15 лет. Первичным бесплодием страдали 12 (16%) пациенток, у остальных в анамнезе имели место беременности, т. е. вторичное бесплодие отмечалось у 84% обследованных. Только роды зафиксированы у 9 (11,9%), роды и аборты — у 20 (26,2%), только аборты — у 25 (33,3%) женщин. Кроме того, 21 (28,6%) больная перенесла тубэктомию по поводу трубной беременности (у одной из них в анамнезе были роды, у 5 — аборты и у 1 — роды и аборт). В связи с острым сальпингоофоритом 15 (20%) больным ранее была произведена тубэктомия со стороны поражения, а 3 (4%) пациенткам выполнена органосохраняющая операция на маточной трубе.

У всех 75 обследованных пациенток был диагностирован хронический сальпингоофорит. Длительность заболевания хроническим аднекситом колебалась от 3 до 15 лет, составляя в среднем 7,2 года, а обострения воспалительного процесса отмечались 2—4 раза в год. Диагноз хронического аднексита ставился на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, выявляющего наличие косвенных и явных (гидросальпинксы) признаков спаечного процесса в области придатков матки. Кроме того, наличие хронического воспалительного процесса в придатках матки было подтверждено визуально при выполнении лапароскопии.

Пациентки госпитализировались в плановом порядке после полного клинического обследования. При гинекологическом осмотре патологических выделений из цервикального канала и влагалища не выявлено. Микроскопия мазков из влагалища и цервикального канала показала 1—2-ю степень чистоты. Перед поступлением в стационар были исключены инфекции, передаваемые половым путем.

Контрольную группу составили 15 женщин, которые поступили в стационар c болевой формой апоплексии яичников и у которых в анамнезе не было гинекологической патологии. Пациентки данной группы не страдали бесплодием.

В связи с поставленной целью нами была определена концентрация нейтрофильных антимикробных пептидов HNP1−3 в сыворотке крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза после получения добровольного письменного согласия пациенток на исследование.

С одной стороны, антимикробные пептиды оказывают прямой противомикробный эффект, с другой стороны, как регуляторные молекулы, оказывают системное действие, изменяют экспрессию молекул адгезии, хемотаксис нейтрофилов, экспрессию молекул HLA II на антигенпрезентирующих клетках. Концентрация антимикробных пептидов увеличивается при воспалительных заболеваниях, сепсисе и др. [19]. Определение HNP1−3 проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем HyCult Biotechnology (Нидерланды).

Больные основной группы были разделены в зависимости от проводимого лечения на две группы. В 1-ю группу вошли 37 (49,3%) пациенток, у которых в комплексное лечение бесплодия, помимо оперативного вмешательства и антибактериальной терапии, входил иммунотропный препарат Суперлимф. Во 2-ю группу включили 38 (50,7%) пациенток, которым проводилось стандартное лечение — оперативная лапароскопия c последующей антибактериальной терапией.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет статистических программ Epi info 7. Оценку между группами осуществляли с помощью непараметрических критериев Манна—Уитни, Вилкоксона и χ². Достоверными считали различия при р<0,05.

При выполнении лапароскопии у всех пациенток как 1-й, так и 2-й группы был выявлен спаечный процесс в области придатков матки, что подтверждало наличие хронического сальпингоофорита. Маркерами хронического аднексита мы считали наличие периовариальных, перитубарных спаек, а также образование гидросальпинксов.

Следует отметить высокую частоту сочетания различных видов спаечного процесса у обследованных больных, что наглядно представлено на рис. 1.

При лапароскопии во всех сравниваемых группах достоверных различий по характеру течения патологического процесса и объему проведенного оперативного лечения выявлено не было (χ² = 0,667; df = 4; p>0,95).

Так как все больные 1-й и 2-й групп поступили в стационар с диагнозом бесплодие, обусловленное предположительно спаечным процессом в области придатков матки с нарушением проходимости маточных труб, то всем женщинам была выполнена диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией.

Соответственно выявленной картине во время лапароскопии были произведены сальпингоовариолизис, сальпингостомия. Всем 75 (100%) пациенткам произведен сальпингоовариолизис, а также 36 (48%) из них выполнена сальпингостомия. Проходимость маточных труб во время лапароскопии подтверждалась хромосальпингоскопией, во время которой красящее вещество при ретроградном введении в цервикальный канал свободно поступало в брюшную полость через фимбриальные отделы маточных труб.

Для оценки активности противомикробных пептидов на системном уровне нами был определен уровень нейтрофильных пептидов у обследуемых женщин с хроническим сальпингоофоритом.

Уровень HNP1−3 в сыворотке крови пациенток контрольной группы составил 508,6±13,9 нг/мл. У 37 пациенток 1-й группы концентрация HNP1−3 в сыворотке крови составила 233,9±45,1 нг/мл, а у 38 пациенток 2-й группы — 240,0±86,0 нг/мл (рис. 2). Различие показателей в 1-й и 2-й группах недостоверны (p=0,4).

При проведении сравнительного анализа уровня HNP1−3 пациенток контрольной группы и пациенток, страдающих хроническим аднекситом, выявлены достоверные различия (р=0,007).

В комплексную терапию пациенток 1-й группы был включен препарат Суперлимф (регистрационный номер ЛС-000148 от 02.06.10). Основной механизм его действия связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами. Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, выработку ими активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию, способствует гибели внутриклеточных паразитов [20]. Кроме того, под влиянием экзогенных цитокинов происходит изменение собственного цитокинового фона тканей, что индуцирует приток в патологический очаг в основном мононуклеарных фагоцитов. В связи с этим воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Выявлено прямое антибактериальное действие препарата, а также опосредованное — через активацию выхода лизосомальных ферментов лейкоцитов [21]. Суперлимф применяют в лечении заболеваний различной этиологии, сопровождающихся воспалением и нарушением репарации, а также в терапии воспалительных заболеваний, сопровождающихся развитием локального иммунодефицита.

Учитывая это, было решено включить в комплексное лечение больных с бесплодием, вызванным хроническим сальпингоофоритом, иммунотропный препарат Суперлимф с активностью цитокинов и противомикробных пептидов.

Нами разработана схема введения Суперлимфа. Пациенткам 1-й группы со 2-го дня после лапароскопического вмешательства назначался Суперлимф в виде ректальных свечей в дозе 25 ед. по 1 суппозиторию в сутки (на ночь) в течение 14 дней.

Через 2 нед определяли концентрацию HNP1−3 в сыворотке крови пациенток как 1-й, так и 2-й группы. В 1-й группе уровень HNP1−3 вырос с 233,9±45,1 до 327,0±49,0 нг/мл (рис. 3, а). Выявлены достоверные различия в концентрации противомикробных пептидов после лечения с использованием Суперлимфа (р=0,012).

У пациенток 2-й группы через 2 нед после операции уровень HNP1−3 увеличился незначительно (см. рис. 3, б) по сравнению с показателями до операции (240,0±86,0 нг/мл) и составил 260,0 нг/мл±68,0 (р=0,08).

При сравнении уровней HNP1−3 через 2 нед после лапароскопии у больных 1-й и 2-й групп выявлены достоверные различия (χ²=23,8; p=0,0004), что свидетельствует об эффективности терапии в отношении коррекции иммунных нарушений.

Таким образом, применение Суперлимфа в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом повышает уровень нейтрофильных пептидов в сыворотке крови, что в свою очередь активирует противомикробную защиту и регулирует механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Это подверждает целесообразность применения данной схемы лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

Клиническая эффективность выбранной тактики ведения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и бесплодием подтверждена наблюдениями в течение 1—3 лет.

Нами проведен сравнительный анализ клинической эффективности терапии у пациенток 1-й и 2-й групп. Для оценки клинической эффективности были выбраны два критерия: 1 — частота обострений хронического воспаления придатков матки, 2 —наступление беременности.

Анализ течения хронического сальпингоофорита после лапароскопического лечения трубно-перитонеального бесплодия показал, что за время наблюдения ни у одной пациентки 1-й группы, в которой проводилась терапия иммунотропным препаратом Суперлимф, клинически не зафиксировано ни одного эпизода обострения хронического заболевания. Однако у 5 (13,5%) больных 1-й группы в последующем сформировался гидросальпинкс.

В то же время у пациенток 2-й группы из 38 наблюдаемых у 8 (21,1%) течение воспалительного процесса в придатках матки протекало с обострением хронического процесса. 5 (13,2%) больным потребовалось стационарное лечение, 3 (7,9%) пациенткам проведен курс стандартной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с положительным эффектом, у 5 (13,2%) 2-й группы также сформировался гидросальпинкс.

При сравнительном анализе выявлены достоверные различия между частотой полученных рецидивов в 1-й и 2-й группах (χ²=27,08; р<0,0000001).

Анализ репродуктивной функции спустя 1—3 года после лечения (рис. 4) показал, что маточная беременность наступила у 25 (67,6%) пациенток 1-й группы, в то время как во 2-й группе — лишь у 18 (47,4%). В 1-й группе маточная беременность закончилась своевременными родами у 21 пациентки, преждевременные роды наступили у 2. У 2 пациенток произошла потеря беременности в I триместре. Во 2-й группе исходом маточной беременности стали своевременные роды у 14, преждевременные роды — у 1, самопроизвольный аборт произошел у 3 из 38 наблюдаемых. Трубная беременность наступила у 3 больных как в 1-й, так и во 2-й группах. Продолжали жаловаться на отсутствие наступления беременности 9 (24,3%) пациенток 1-й группы и 17 (44,7%) 2-й.

1. Проведенные нами исследования показали, что препарат Суперлимф стимулирует выработку нейтрофильных пептидов лейкоцитами периферической крови у пациенток с сальпингоофоритом. Это свидетельствует об активации защитных механизмов врожденного иммунитета на системном уровне в данной группе больных с хроническим сальпингоофоритом. Именно поэтому больным, страдающим трубно-перитонеальным бесплодием, помимо хирургического лечения, целесообразно проводить иммунотерапию препаратом Суперлимф.

2. Разработанная методика и оценка отдаленных результатов лечения позволили сделать заключение об эффективности сочетания хирургической коррекции с топической иммунотерапией у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, вызванным хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

3. Комплексное лечение женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, являющимся осложнением хронического сальпингоофорита, приводит к снижению частоты обострений воспалительного процесса и, как следствие, повышению репродуктивной функции и рождению здорового ребенка.