Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Прокопенко Е.И.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ватазин А.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гурьева В.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ефанов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Улучшение исходов беременности при использовании гепарина и антиагрегантов у пациенток с хронической болезнью почек разных стадий

Авторы:

Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Ватазин А.В., Новикова С.В., Гурьева В.М., Ефанов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 56‑63

Просмотров: 857

Загрузок: 8

Как цитировать:

Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Ватазин А.В., Новикова С.В., Гурьева В.М., Ефанов А.А. Улучшение исходов беременности при использовании гепарина и антиагрегантов у пациенток с хронической болезнью почек разных стадий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):56‑63.
Prokopenko EI, Nikol'skaia IG, Vatazin AV, Novikova SV, Gur'eva VM, Efanov AA. Improvement in pregnancy outcomes with heparin and antiaggregants in patients with various stages of chronic kidney disease. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):56‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515456-63

?>

В настоящее время во всем мире получили признание концепция и классификация хронической болезни почек (ХБП), разработанные Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) в 2002 г. Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение 3 мес и более вне зависимости от нозологического диагноза. Таким образом, ХБП является наднозологическим понятием. Согласно отечественным Национальным рекомендациям в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз, а термин ХБП с указанием стадии, определенной по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), индекса альбуминурии/протеинурии и вида заместительной почечной терапии (если таковая проводится) следует отмечать после описания нозологической формы.

ХБП необходимо устанавливать на основании следующих критериев:

1) наличия любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 мес;

2) любых маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3) снижения СКФ до менее 60 мл/мин/1,73 м2, где 1,73 м2 — средняя площадь поверхности тела человека в течение 3 мес и более, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Важно, что больные с трансплантированной почкой вне зависимости от наличия или отсутствия маркеров повреждения почек всегда рассматривались как пациентки с ХБП.

ХБП стратифицируется на пять стадий по уровню СКФ пациентки, при этом стадия III подразделяется на две стадии — IIIа и IIIб, различающиеся по степени риска прогрессирования в сторону ХБП V стадии и развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1) [1].

Таблица 1. Классификация хронической болезни почек

Очевидно, что ХБП является более широким понятием, чем хроническая почечная недостаточность (ХПН), основным признаком которой служит стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин.

Беременность у пациенток с ХБП чаще, чем в общей популяции, имеет неблагоприятный исход из-за повышенной частоты акушерских и перинатальных осложнений, причем риск такого исхода и для плода, и для матери нарастает с ухудшением функции почек [2, 3]. Неблагоприятные исходы во многом обусловлены осложнениями беременности, связанными с патологией плаценты, — преэклампсией (ПЭ), внутриутробной задержкой роста плода (ВЗРП), его антенатальной, интранатальной или постнатальной гибелью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, поздними потерями беременности. Несмотря на это, в настоящее время вероятность успешной беременности достаточно высока даже у женщин с ХПН, преимущественно при ХБП III стадии (СКФ 30—59 мл/мин), особенно при планировании беременности, интенсивном наблюдении командой специалистов за течением беременности, использовании активной профилактики осложнений [3—7].

Одним из наиболее грозных осложнений беременности является ПЭ, которая развивается после 16—18 нед гестации и проявляется артериальной гипертензией и протеинурией. Важнейшим патогенетическим механизмом ПЭ служит дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов — снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и повышение уровня его растворимых рецепторов (sFlt1). Нарушение баланса между этими факторами приводит к неполноценной имплантации, снижению глубины инвазии трофобласта в спиральные артерии матки с последующими нарушениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. У пациенток с ПЭ нарушение баланса между ангиогенными и антиангиогенными факторами имеет отношение и к поражению почек: установлена обратная корреляция между параметрами СКФ и sFlt1 и прямая — между СКФ и VEGF [8].

Патологические процессы, приводящие к появлению ПЭ, начинаются задолго до появления ее клинической симптоматики. Развернутая клиническая картина ПЭ всегда свидетельствует о глубоком поражении органов и систем. Эффективной терапии ПЭ в настоящее время не существует, необходимо прерывание беременности, в том числе при таких сроках гестации, когда шансы новорожденного на выживание минимальны. Кроме того, присоединение ПЭ приводит к острому повреждению почек, что у женщин с ХБП может существенно ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Частота развития ПЭ увеличивается у женщин с ХБП по мере прогрессирования дисфункции почек, достигая 40% при уровне креатинина в сыворотке 125—180 мкмоль/л и 60% и более — при значениях этого показателя выше 180 мкмоль/л [7]. В то же время хорошо известно повышение риска развития ХБП у женщин, ранее перенесших П.Э. Возможно, эти явления отчасти можно объяснить наличием общих патогенетических механизмов ХБП и ПЭ — дисбаланса ангиогеннных и антиангиогенных факторов, а также нарушений регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [9].

Отсроченное развитие клинической симптоматики и отсутствие действенных методов лечения диктуют необходимость поиска эффективной профилактики ПЭ. С этой целью широко используются антитромбоцитарные препараты. Описано успешное использование сочетания ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола у женщин с заболеваниями почек [10]. В крупном систематическом обзоре, включающем более 32 000 пациенток с высоким риском ПЭ, было показано, что прием антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамол) снижал риск развития ПЭ, родов до 37 нед гестации и смерти новорожденных [11].

При высоком риске развития ПЭ применяются и прямые антикоагулянты. Доказано, что у женщин с антифосфолипидным синдромом исходы беременности улучшаются при использовании гепарина и малых доз аспирина [12—14]. Не столь однозначные данные получены при исследовании антикоагулянтов как препаратов для профилактики неблагоприятного исхода беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, но без очевидных тромбофилий, хотя и в этом случае имеются положительные результаты. Например, при тяжелой ПЭ в анамнезе использование гепарина в сочетании с аспирином в качестве профилактики ПЭ, ВЗРП и неблагоприятного исхода беременности более эффективно, чем применение с этой целью только аспирина [15—17]. В экспериментальных работах показана важная роль гепарина в процессе инвазии и дифференцировки трофобласта [18]. У женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии использование низкомолекулярного гепарина, начиная с I триместра и на протяжении всей беременности, существенно снижало частоту ранних и поздних потерь плода [19]. Недавно проведенный метаанализ показал эффективность низкомолекулярного гепарина (НМГ) в профилактике повторных тяжелых, связанных с повреждением плаценты, осложнений беременности — ПЭ, рождения детей с низкой массой тела (менее 10-го перцентиля), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, поздних выкидышей [20]. В то же время систематический обзор P. de Jong и соавт. [21] не подтвердил эффективность применения низкомолекулярных гепаринов и/или антиагрегантов в снижении частоты развития акушерских осложнений у женщин с необъяснимым повторным невынашиванием беременности (имеющих или не имеющих врожденную тромбофилию), но авторы отмечают, что необходимо проведение дальнейших хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследований.

Безусловно, важную роль в описанном выше профилактическом эффекте гепарина играет его антикоагулянтный эффект. Беременность в норме является гиперкоагуляционным состоянием, но чрезмерная гиперкоагуляция способствует развитию осложнений, в том числе тяжелой ПЭ [21]. Поэтому патогенетически оправданным является применение гепарина, но действие его не ограничивается антикоагулянтным эффектом. Гепарин прямо и опосредованно участвует в адгезии бластоцисты к эндометрию и последующей инвазии [22], усиливает ангиогенез в кондиционированной клетками плаценты человека среде, что косвенно подтверждает роль дополнительных (неантикоагулянтных) эффектов гепарина в профилактике ПЭ [23]. Имеются клинические данные о достоверном повышении уровня циркулирующего плацентарного фактора в III триместре беременности у женщин, получавших НМГ, при этом уровень sFlt1 был сравним с таковыми в контрольной группе [24]. Эти находки могут объяснять эффективность НМГ в профилактике осложнений беременности, связанных с нарушением функции плаценты. Нам представляется особенно важным условием профилактического действия антиагрегантов и гепарина их своевременное назначение — на этапе планирования или в ранние сроки беременности (I триместр), это позволяет добиться полноценной имплантации и плацентации и снизить риск развития ПЭ [18].

Очень небольшое число работ по оценке эффективности применения гепарина и антиагрегантов с целью улучшения исходов беременности у пациенток с ХБП послужило побудительным мотивом проведения нашего исследования.

Цель исследования — оценить эффективность применения гепарина и антиагрегантов для улучшения исходов беременности у женщин с ХБП.

Материал и методы

Среди 159 пациенток с ХБП, наблюдавшихся во время беременности в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) и у нефролога МОНИКИ, были отобраны 66 женщин, имевших в анамнезе желанные беременности. В течение этих беременностей женщинам не назначались антикоагулянты и антиагреганты. Во время последних беременностей, протекавших под наблюдением специалистов МОНИИАГ, эти же пациентки получали дипиридамол и гепарин — нефракционированный или НМГ. Поскольку этические причины делают сложным проведение рандомизированного сравнительного исследования эффективности применения гепарина и антиагрегантов для улучшения исхода беременности при ХПН, выбранная для изучения группа женщин составляла также и ретроспективную группу сравнения. Сравнивались исходы наблюдений 117 желанных беременностей (бывших в анамнезе) без использования антикоагулянтов и антиагрегантов (проанализированные ретроспективно), составивших группу сравнения, и результаты проспективного наблюдения за течением и исходом последующих 68 беременностей у тех же пациенток на фоне применения гепарина и дипиридамола (основная группа). У всех пациенток это была последняя или две последних беременности.

В основной группе 41 беременность протекала при ХБП I стадии, 8 — ХБП II стадии, 19 — ХБП III стадии, а в группе сравнения — 79 беременностей — при ХБП I стадии, 13 — ХБП II стадии, 25 — ХБП III стадии. Стадия ХБП определялась в соответствии со значением СКФ до беременности, поскольку из-за физиологических изменений почечного кровотока и плазмотока СКФ возрастает уже в ранние сроки беременности [25, 26].

Беременности без профилактического применения антикоагулянтов и антиагрегантов протекали либо при той же стадии ХБП, либо ХБП была менее выраженной. Все пациентки в начале наблюдения в МОНИИАГ были подробно информированы о высоком риске беременности для матери и для плода при ХБП, особенно при почечной недостаточности, после чего продолжали настаивать на пролонгировании беременности.

Средний возраст на момент наступления последней беременности составил у пациенток с ХБП I стадии 31,1±4,5 года, с ХБП II стадии — 30,2±5,7 года, а с ХБП III стадии — 30,8±4,3 года. Ни у кого из пациенток на момент зачатия (при последней беременности) не отмечалось обострения заболевания почек. В структуре нозологических форм ХБП при всех ее стадиях преобладали хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит (табл. 2).

Таблица 2. Структура нефрологических диагнозов у пациенток с ХБП разных стадий, %

Из 41 беременности 10 (24,4%) в основной группе сопровождались артериальной гипертензией (АГ) при ХБП I стадии (в 9 случаях АГ имелась до беременности, в 1 — выявлена во время беременности впервые). АГ была выявлена также в 6 из 8 наблюдений беременностей при ХБП II стадии (в 5 случаях АГ — до беременности, в 1 — впервые во время гестации), и при наблюдении за 14 (73,7%) из 19 беременностей основной группы при ХБП III стадии (13 — исходная АГ, 1 — АГ впервые выявленная во время беременности). В целом 30 (44,1%) из 68 беременностей в основной группе протекали на фоне АГ с медикаментозной коррекцией АД.

Благоприятным исходом беременности считалось рождение ребенка без аномалий развития и выживание его в постнатальном периоде в отсутствие значимого ухудшения функции почек у матери после родов (отсутствие стойкого снижения СКФ или снижение СКФ менее 25% от исходного уровня). Неблагоприятным исходом было решено считать антенатальную или интранатальную гибель плода или смерть в младенческом возрасте (в течение 1-го года жизни) и/или стойкое снижение СКФ у матери на 25% и более от уровня до беременности, или необходимость начала постоянной заместительной почечной терапии в течение 1 года после родов.

При беременностях, протекавших под наблюдением акушера-гинеколога МОНИИАГ и нефролога, с ранних сроков беременности (I триместр) или уже на этапе планирования пациентки начинали получать гепарин в той или иной форме. У 25 беременных использовалось подкожно введение одного из препаратов НМГ 1—2 раза в сутки: эноксапарина 0,4 мл = 4000 анти-Ха МЕ — у 2 пациенток, надропарина 0,3 мл = 2850 МЕ — у 18, бемипарина 0,2 мл = 3500 анти-Ха МЕ — у 5. Остальные женщины основной группы получали нефракционированный гепарин по 5000 МЕ 2—3 раза в сут или в ингаляциях через небулайзер по 12 500—25 000 МЕ 2 раза в сут с интервалом 12 ч. Все пациентки принимали дипиридамол внутрь в дозе 225 мг/сут (по 75 мг 3 раза в день). Антикоагулянты отменялись не позднее чем за 12 ч до родов, но в 1-е сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 ч после родов) введение гепарина возобновлялось и продолжалось в течение 5—6 нед.

С целью коррекции АД в плановом порядке применялись дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), иногда в сочетании с селективными β-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол) и метилдофа. При лечении ПЭ использовалась магнезиальная терапия; при этом суточная доза сульфата магния уменьшалась в соответствии со снижением СКФ, а также контролировался уровень магния в сыворотке.

Для лечения анемии во время беременности использовались препараты железа перорально или парентерально в сочетании с фолиевой кислотой. При развитии в послеродовом периоде тяжелой анемии продолжали лечение препаратами железа и добавляли введение эритропоэзстимулирующих препаратов длительного действия (метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, 1—2 введения по 75—100 мкг подкожно).

При развитии фетоплацентарной недостаточности (ФПН) беременным назначали эссенциале, актовегин, ксантинола никотинат парентерально. В случае ФПН с повышенной сократительной активностью матки назначались бета-адреномиметики — гексопреналин внутрь или внутривенно капельно. При высоком риске досрочного родоразрешения (угроза преждевременных родов, ПЭ) всем пациенткам в течение 2 сут проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном (дексазоном) в дозе 8 мг/сут внутримышечно.

Статистическая обработка данных. Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены в виде M±SD (среднее значение ± стандартное отклонение); показатели с распределением, отличающимся от нормального, описывались при помощи медианы и диапазона колебаний; качественные показатели — в долях (процентах) либо в абсолютных значениях. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовался точный критерий Фишера. В качестве критического уровня достоверности различий был принят уровень 0,05.

Результаты

В группе беременностей с проспективным наблюдением (основная группа) мы проанализировали частоту развития и тяжесть ПЭ, а также сроки родоразрешения и массу детей при рождении (табл. 3). Частота П.Э. при всех стадиях ХБП была выше, чем в общей популяции беременных, и возрастала с увеличением стадии ХБП. При этом у беременных с ХБП III стадии ПЭ развивалась достоверно чаще, чем у женщин с ХБП I стадии (в 52,6% беременностей при ХБП III стадии по сравнению с 19,5% при ХБП I стадии; p=0,015). Развитие тяжелой ПЭ при ХБП III стадии также встречалось чаще, чем развитие ХБП I стадии (21% против 2,4%; p=0,017). Течение беременности на фоне ХБП II стадии и ХБП III стадии по этим показателям достоверно не различалось. При сравнении течения беременности при ХБП I стадии и ХБП II стадии имелась лишь тенденция к повышению частоты ПЭ в целом (p=0,088) и умеренной ПЭ (p=0,068) при ХБП II стадии, хотя ПЭ при ХБП II стадии встречалась более чем в 2 раза чаще. По-видимому, отсутствие статистической достоверности объясняется небольшим числом пациенток с ХБП II стадии.

Таблица 3. Частота развития ПЭ, сроки родов и масса детей при рождении у пациенток основной группы с ХБП разных стадий Примечание. * — число родов, ** — медиана (мин; макс). p1—2  — различия между группами ХБП I стадии и ХБП II стадии; p2—3 — различия между группами ХБП II стадии и ХБП III стадии; p1—3 — различия между группами ХБП I стадии и ХБП III стадии. NS — различия статистически незначимы (p>0,05).

Медиана срока родов при беременностях, протекавших на фоне ХБП III стадии, как и медиана массы тела детей при рождении была достоверно ниже по сравнению с таковой при беременностях у пациенток с ХБП I стадии и с ХБП II стадии.

Ни в одном случае у беременных и новорожденных не наблюдалось серьезных геморрагических осложнений. Ни одной пациентке не потребовалось начать заместительную почечную терапию в течение 12 мес после родов.

Мы не исследовали частоту и тяжесть ПЭ в группе сравнения (беременность в анамнезе), поскольку данных в представленных медицинских документах было недостаточно для проведения такого анализа.

Среди неблагоприятных исходов беременности в группе сравнения наблюдались самопроизвольный выкидыш (16,2% от всех желанных беременностей), неразвивающаяся беременность (13,7%) и перинатальная смерть (10,3%) (табл. 4). В 8,6% случаев беременность была прервана по медицинским показаниям, связанным с заболеванием почек (высокая протеинурия и/или тяжелая АГ и/или ухудшение функции почек), или ранним развитием ПЭ. В 1,7% случаев отмечена внематочная беременность. В основной группе была одна перинатальная смерть глубоконедоношенного плода женского пола, родившегося с массой 670 г при сроке беременности 25 нед у пациентки с тяжелой ПЭ (1,5% от всех беременностей) и одно (1,5%) прерывание беременности в связи с развившейся ПЭ и нефротическим синдромом при сроке беременности 21 нед. Оба этих неблагоприятных исхода наблюдались у женщин с ХБП III стадии, т. е. в группе пациенток с наиболее высоким риском развития осложнений беременности среди всех вошедших в исследование. Примечательно, что в основной группе наблюдений не было самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей.

Таблица 4. Структура неблагоприятных исходов беременности в обследованных группах Примечание. * — от числа желанных беременностей внутри группы при данной стадии ХБП; ** — от числа желанных беременностей в группе (все стадии ХБП).

При сравнении исходов беременности у пациенток с ХБП всех стадий оказалось, что в группе наблюдений с профилактическим применением гепарина и дипиридамола по сравнению с группой без использования антикоагулянтов и антиагрегантов благоприятных исходов беременности было достоверно больше — 66 (97,1%) из 68 против 58 (49,6%) из 117 (p<0,001) (табл. 5). При этом беременности в основной группе развивались в заведомо менее благоприятных условиях — при большей продолжительности ХБП, а у отдельных женщин — и при более выраженном снижении функции почек.

Таблица 5. Исходы беременностей у пациенток с ХБП I—III стадии в обследованных группах наблюдений

Мы также провели отдельно анализ наблюдений каждой стадии ХБП. При ХБП I стадии при использовании гепарина и антиагрегантов беременности в 100% случаев имели благоприятный исход, в то же время беременности в анамнезе у этих пациенток в 49,4% случаев закончились неудачей (p<0,001) (см. рисунок, а).

Исходы беременностей в обследованных группах наблюдений у пациенток с ХБП. ХБП I стадии (а), ХБП II стадии (б), ХБП III стадии (в).

При ХБП II стадии получены сходные результаты: при использовании антикоагулянтов и антиагрегантов все исходы были благоприятными, а в группе сравнения неблагоприятных исходов было 46,2% (см. рисунок, б). Различия имели тенденцию к достоверности (p=0,076), вероятно, из-за небольшого числа пациенток в данной группе.

У пациенток с ХБП III стадии при последней беременности использование гепарина и дипиридамола достоверно повышало долю благоприятных исходов беременности: их было 89,5% в основной группе и только 44% в ретроспективной группе сравнения (p=0,005), хотя эти женщины имели явную хроническую почечную недостаточность (см. рисунок, в).

Обсуждение

В сравнительном ретроспективно-проспективном исследовании влияния гепарина и антиагрегантов на исход беременности при ХБП с участием 66 пациенток с ХБП, имевших 185 желанных беременностей, мы получили достоверное улучшение исходов для плода при проведении профилактики дипиридамолом и гепарином осложнений, связанных с функцией плаценты. Если в основной группе было 97,1% (66 из 68) успешных беременностей, то в группе сравнения, не получавшей антиагреганты и антикоагулянты, — только 49,6% (58 из 117). При этом продолжительность течения ХБП при наблюдениях в группе сравнения была меньше, и у отдельных женщин к моменту последней беременности (именно последние беременности вошли в основную группу) произошло снижение функции почек, т. е. беременности основной группы протекали в заведомо менее благоприятных условиях. Статистически значимое улучшение исхода беременности наблюдалось у пациенток каждой стадии ХБП (в исследование включены беременные с ХБП I—III стадии). Несмотря на более высокую по сравнению с таковой в общей популяции частоту ПЭ и более раннее родоразрешение (особенно при ХБП III стадии), у большинства пациенток, получивших во время беременности гепарин и дипиридамол, родились живые дети, выжившие в постнатальном периоде. Беременность у этих женщин не привела к существенному снижению функции почек, по крайней мере, в течение 1 года наблюдения после родов.

Безусловно, данное исследование имеет ряд недостатков: оно относительно небольшое по числу включенных больных, нерандомизированное, не полностью проспективное (беременности группы сравнения анализировались ретроспективно). Кроме того, женщины получали разные препараты гепарина, а способы его введения также не были унифицированы: ряд пациенток получали нефракционированный гепарин подкожно, другие — в виде ингаляций, а третьи — один из препаратов НМГ подкожно. Можно также предположить, что на улучшение исходов беременности на фоне профилактики осложнений гепарином и дипиридамолом оказал влияние «эффект центра»: более тщательное наблюдение и возможность более полного обследования пациенток в научно-исследовательском институте, лучшая техническая оснащенность параклинических подразделений, раннее распознавание осложнений и их лечение, своевременное принятие решений о необходимости досрочного родоразрешения, наличие современной неонатологической службы и т. д. Тем не менее наиболее существенным отличием протокола ведения беременных с ХБП, применявшегося в МОНИИАГ, было использование гепарина и дипиридамола с ранних сроков беременности, которое, как мы считаем, и позволило добиться высокой частоты благоприятных исходов беременности у женщин с неблагоприятным соматическим статусом и отягощенным акушерским анамнезом.

Выводы

1. У женщин с ХБП I—III стадии применение гепарина и дипиридамола способствует повышению частоты благоприятного исхода беременности — рождению живых детей и выживанию их в постнатальном периоде без ускорения прогрессирования ХБП у матерей.

2. Препараты низкомолекулярных гепаринов наиболее удобны для длительного применения во время беременности и обладают оптимальным фармакокинетическим профилем, обеспечивающим пациенткам с ХБП стабильный клинический эффект.

3. Для уточнения механизмов благоприятного влияния антикоагулянтов и антиагрегантов на исход беременности при ХБП и разработки оптимальных режимов применения данных препаратов у беременных с заболеваниями почек требуются дальнейшие исследования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail