Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аминодова И.П.

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Посисеева Л.В.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

Глик М.В.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия

Повышение эффективности лечения пациенток с преинвазивной патологией шейки матки

Авторы:

Аминодова И.П., Посисеева Л.В., Глик М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 34‑37

Просмотров: 274

Загрузок: 1

Как цитировать:

Аминодова И.П., Посисеева Л.В., Глик М.В. Повышение эффективности лечения пациенток с преинвазивной патологией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):34‑37.
Aminodova IP, Posiseeva LV, Glik MV. Treatment efficiency enhancement in patients with cervical carcinoma in situ. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(4):34‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515434-37

?>

За последние 10 лет отмечен рост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) среди женщин активного репродуктивного возраста [1—4]. Частота диагностики процесса в запущенных стадиях остается высокой, уровень летальности не имеет тенденции к снижению [5—7]. Современные методы лечения патологии шейки матки, развившейся на фоне инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекции), включают системную и местную иммунокорригирующую терапию [8—11], а также различные методики деструкции патологического очага [12—15]. Перспективным методом лечения является фотодинамическая терапия [16—18], основанная на селективном воздействии синглетного кислорода, образовавшегося в результате фотохимической реакции, на патологические клетки [19, 20]. Высокая частота сочетанной гинекологической патологии у пациенток с дисплазией шейки матки обусловливает необходимость комплексного подхода к решению проблемы, поскольку несмотря на разнообразие применяемых методик, противовирусный эффект терапии до настоящего времени остается невысоким, а имеющиеся схемы лечения не приводят к снижению частоты развития РШМ.

Цель исследования — оценка эффективности комплексной двухэтапной методики терапии ВПЧ-ассоциированных преинвазивных заболеваний шейки матки у пациенток активного репродуктивного возраста.

Материал и методы

Обследуемую группу составили 180 женщин с дисплазией шейки матки в возрасте от 23 до 40 лет, в том числе с CIN I — 50, CIN II — 63, CIN III — 67 пациенток. Средний возраст женщин составил 28,2±2,3 года. В комплекс диагностических мероприятий, помимо стандартных клинико-лабораторных обследований, были включены расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзоцервикса, зоны трансформации и цервикального канала, морфологическое исследование биопсийного материала тканей шейки матки, цервикального канала и эндометрия, исследование микрофлоры влагалищного содержимого с использованием системы ФЕМОФЛОР-17, определение рН содержимого влагалища, молекулярно-биологическое тестирование на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение онкобелка Е7 в крови, определение гормонального статуса методом иммуноферментного анализа (ИФА) на 2—3-й день менструального цикла (МЦ), ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез на 5—7-й день МЦ.

Лечение 102 больных с дисплазией шейки матки (основная группа) проводилось в два этапа.

Первым этапом лечения больных после нормализации биотопа влагалища явилась деструкция (при СIN I) или эксцизия (при CIN II—III) патологического очага на шейке матки методом радиоволновой хирургии (РВХ) с последующим проведением фотодинамической терапии (ФДТ), которую проводили спустя 6—8 нед после радиоволнового воздействия следующим образом. Вначале осуществляли введение фотосенсибилизатора в виде раствора внутривенно в дозе 1 мг на 1 кг массы тела или нанесения в форме геля на шейку матки в дозе 1—2 мл. Применен отечественный фотосенсибилизатор второго поколения, функционирующий на основе водорастворимой формы хлорина Е6. Затем осуществляли лазерное воздействие. Лечение проводили без анестезии в амбулаторных условиях. Для воздействия на экзоцервикс использовали торцевой световод, облучение цервикального канала проводилось с помощью цилиндрического излучателя. Использовали аппарат Аткус-2 с длиной волны 662 нм. Общее время воздействия и число полей облучения рассчитывали в зависимости от нозологической формы с учетом объема шейки матки и заданной плотности энергии.

На втором этапе сразу после проведения РВХ всем пациенткам основной группы в течение 3—6 мес назначались препарат для мультитаргетной терапии, содержащий индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат, по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 мес и вагинальная гормональная система (кольца вагинальные), содержащая 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, по пролонгированной схеме 42+7. Контрольную группу составили 78 женщин, отказавшихся от проведения второго этапа терапии. Повторное обследование с оценкой результатов терапии проводилось через 3, 6 и 9 мес. Критериями эффективности терапии служили нормализация кольпоскопической картины, отсутствие атипических клеток при цитологическом исследовании, элиминация возбудителя по данным ПЦР-теста, улучшение других показателей репродуктивного здоровья (характера биотопа влагалища, менструальной функции, состояния эндометрия и молочных желез).

Результаты и обсуждение

Сопутствующей гинекологической патологии не имели лишь 12,2% обследованных пациенток с дисплазией шейки матки. Миома матки диагностирована у 24,9% больных, воспалительные процессы в матке и придатках — у 52,2%, эндометриоз — у 23,3%. Число случаев сопутствующего первичного и вторичного бесплодия составило 22,2%. Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечены у 26,1% женщин, ановуляция — у 25,6%, аномальные маточные кровотечения — у 30,6%, нарушения менструальной функции по типу недостаточности лютеиновой фазы цикла — у 17,8%. Гиперандрогения диагностирована у 27,9%, повышение инсулинорезистентности — у 29,6% больных. Признаки мультифолликулярных яичников, по данным УЗИ, выявлены у 30,8% обследованных, гиперплазия эндометрия — у 33,9%.

У 87,9% пациенток с преинвазивной патологией шейки матки обнаружена патология молочных желез. В структуре патологии преобладали явления фиброзно-кистозной мастопатии — у 30,5% больных и фибромы молочных желез — у 26,7%. Частота выявления фиброзной мастопатии и кист была одинаковой — по 20%. Явления галактореи отмечены у 18,3% женщин, повышенная концентрация пролактина в крови — у 16,1%. У 5 (2,8%) пациенток диагностирован сочетанный рак молочной железы.

Была сопоставлена структура гинекологической патологии у пациенток с различной степенью дисплазии шейки матки. При дисплазии тяжелой степени частота воспалительных процессов внутренних половых органов достоверно превышала таковую среди обследованных с CIN I (49,2 и 17,5%; р<0,01). Миома матки при дисплазии умеренной и тяжелой степени диагностировалась достоверно чаще (24,3 и 33,6% соответственно), чем при легкой — 17,5%; р<0,05. Нарушения менструальной функции отмечены у 31,7% женщин с CIN I, что реже по сравнению c этой патологией при CIN II и CIN III (48,6 и 46,3% соответственно; р<0,05). Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) имели 33,3% женщин с дисплазией умеренной степени и 32,8% — с тяжелой степенью дисплазии эпителия шейки матки, что достоверно чаще по сравнению с таковыми у женщин с CIN I (16%; р<0,05). Атипическая гиперплазия эндометрия (АГПЭ) в анамнезе диагностирована и пролечена у 1,6% пациенток с CIN II, у 4,5% — с CIN III, при CIN I она не диагностировалась. Первичное и вторичное бесплодие чаще имело место при умеренной и тяжелой дисплазии по сравнению с легкой: 24,3 и 28,2% против 13,3%; р≤0,01. Эндометриоз диагностирован у 14,2% пациенток с CIN I, что несколько реже, чем при CIN II (25,7%), и достоверно реже, чем при CIN III (30,9%; р≤0,01). Число случаев гиперандрогении при CIN I (35%) было ниже, чем при дисплазии умеренной и тяжелой степени: соответственно 48,6% (р<0,05) и 50,9% (р≤0,001).

При обследовании у 64% женщин с CIN I патология эндометрия отсутствовала. При умеренной дисплазии данный показатель был значительно ниже (33,3%; р<0,05), а при тяжелой степени CIN был наиболее низким — 13,4% (р≤0,001).

Гиперплазия эндометрия при тяжелой степени дисплазии диагностировалась достоверно чаще, чем при CIN I (40,3 и 10,0% соответственно; р≤0,001). Атипическая гиперплазия эндометрия при CIN I не встречалась, а среди пациенток с CIN II составила 3,2%, при CIN III — 4,5%.

Показатели рН влагалища более 4,5 при CIN III выявлены у 70,1% женщин, что чаще по сравнению с пациентками, имевшими СIN I (50%; р≤0,01). Уменьшение числа лактобактерий возрастало с 26% при CIN I до 32,9% при CIN II и 42,7% при CIN III (р<0,05 при сравнении показателей при CIN I и CIN III). Дисбиоз влагалища был диагностирован у 34% пациенток с CIN I, что реже по сравнению с таковым при CIN II и CIN III (61,9 и 68,6%; р<0,05).

Высокая частота сопутствующих гиперпластических процессов у женщин с тяжелыми формами дисплазии позволяет рассматривать эти состояния в качестве факторов риска опухолевой трансформации шейки матки и обусловливает необходимость углубленного обследования больных с включением в комплекс обследования УЗИ органов малого таза и молочных желез, оценки состояния эндометрия, показателей гормонального статуса и микробиома влагалища при выборе лечебной тактики.

По данным кольпоскопии, через 3 мес при CIN I нормальная кольпоскопическая картина отмечена у 75% обследованных, воспалительные изменения — у 25%. Цитограмма без особенностей после проведения ФДТ была отмечена у 83,3% обследованных. Воспалительная цитограмма зарегистрирована у 16,7% пациенток.

После лечения при выраженной дисплазии шейки матки (СIN II—III) через 3 мес нормальная кольпоскопическая картина отмечена у 69% пациенток, число воспалительных изменений составило 24,1%. Цитограмма не имела патологических изменений у 68,9% женщин, число случаев воспаления при цитологическом исследовании составило 20,7%. Выраженные изменения цитограммы (клетки типа ASCUS или дисплазия) обнаружены у 3 (10,4%) обследованных. Этим пациенткам повторно произведена биопсия шейки матки, подтвердившая диагноз СIN II.

Через 6 мес после лечения нормальная кольпоскопическая картина отмечена у 86,4% женщин, перенесших лечение по поводу дисплазии, признаки воспаления имелись у 13,5% пациенток. Выраженных аномальных цитограмм не обнаружено. Достоверных различий в частоте выявления воспалительных изменений на шейке матки в зависимости от степени тяжести перенесенной дисплазии не выявлено.

Через 9 мес после лечения нормальная кольпоскопическая картина зарегистрирована у 71,8% пролеченных женщин. Изменения на шейке матки в виде смещения зоны трансформации в цервикальный канал отмечены у 6,3% женщин с CIN II—III, перенесших эксцизию шейки матки. Число случаев обнаружения ретенционных кист и деформации шейки матки в этой группе составило соответственно 14,3 и 7,3%.

При CIN I после проведения лечения через 3, 6 и 9 мес результаты ПЦР-теста были отрицательными у 100% обследованных в основной и контрольной группах.

При CIN II—III положительные результаты ПЦР-теста через 3 мес после лечения отмечены у 7,3% женщин, через 6 мес (сразу после завершения этапа реабилитации) — у 3,1%, спустя 9 мес у всех (100%) женщин после сочетанной терапии с применением ФДТ и проведением реабилитации результаты ПЦР-теста были отрицательными.

После завершения второго этапа лечения (через 6 мес) среди пациенток основной группы нормализация показателей рН произошла у 95,1% женщин, в контрольной группе — у 80,7%; р<0,05. Умеренный дисбиоз влагалища в основной группе диагностирован у 11,7% обследованных, в контрольной группе — у 24,1%; р<0,05. Выраженные изменения микробиома отмечены у 2,9% пациенток основной и у 7,8% контрольной группы (р<0,05). Уменьшение числа лактобактерий после двухэтапной терапии отмечалось реже, чем при одноэтапном лечении: 9,8 и 18,1% соответственно; р<0,05.

Повышенное содержание пролактина в крови после проведения двухэтапного лечения отмечалось достоверно реже, чем в контрольной группе (соответственно 5,9 и 15,3%; р<0,05). Гиперандрогения после лечения сохранялась в основной группе после проведенной терапии у 11,8% пациенток, что достоверно реже по сравнению с этим показателем в контрольной группе (26,9%; р<0,05). Повышенный индекс инсулинорезистентности отмечен у женщин основной группы достоверно реже по сравнению с таковым в контрольной группе (10,7 и 28,2% соответственно; р<0,01).

Дисменорея после лечения в основной группе отмечалась реже по сравнению с таковой в контрольной (10,8 и 26,9%; р<0,05), нарушения менструальных функций по типу ановуляции сохранялись у 9,8% женщин основной и у 26,9% контрольной группы (р<0,05). Мы полагаем, что в основе данных изменений лежит нормализация липидного обмена и синтеза половых стероидов в результате применения мультитаргетной и парентеральной гормонотерапии.

По данным УЗИ, положительная динамика состояния эндометрия, уменьшение признаков спаечного процесса, нормализация структуры яичников отмечены у 87,3% пациенток основной и у 74,7% контрольной группы (р<0,05). Отсутствие динамики по данным УЗИ гениталий отмечено соответственно у 12,7 и 16,7% женщин, отрицательная динамика имела место только у пациенток контрольной группы — 3,6%. Признаки гиперплазии эндометрия по данным УЗИ после лечения отмечены у 8,8% пациенток основной и 22,9% женщин контрольной группы (р<0,05).

Клиническое улучшение состояния молочных желез (снижение и купирование симптомов мастодинии, уменьшение нагрубания и болезненности молочных желез) отмечено в основной группе чаще по сравнению с этими данными в контрольной группе: 91,1 и 78%; р<0,05). Положительная динамика состояния молочных желез по данным УЗИ в виде уменьшения кистозного компонента, снижения плотности железистого и фиброзного компонентов, уменьшения участков гиперплазированной ткани зарегистрирована у 87,5% женщин основной и у 52% контрольной группы (р<0,05). Отсутствие динамики и отрицательная динамика по данным УЗИ в контрольной группе отмечена соответственно у 29,5 и 5,1% женщин, что больше, чем в основной группе (15,7 и 0%; р<0,05). После проведения двухэтапного лечения явления галактореи сохранялись у 6,7% пациенток основной группы, в контрольной группе отмечались значительно чаще — у 17,3% больных (р<0,05).

Повторная биопсия эндометрия (пайпель) произведена у 30 женщин основной и у 33 пролеченных пациенток контрольной группы. В основной группе патологии не выявлено у 66,7%, в контрольной — у 69,7% обследованных (р>0,05). Частота хронического эндометрита в основной и контрольной группах достоверно не различалась: 13,3 и 21,2%. Гиперпластические процессы диагностированы у 9% больных контрольной группы и отсутствовали в основной.

Выводы

1. Включение в комплекс лечебных мероприятий фотодинамической терапии обеспечивает высокую эффективность лечения преинвазивной патологии шейки матки.

2. Проведение этапа реабилитации с применением вагинальной гормональной системы, содержащей 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела и препарата для мультитаргетной терапии, содержащего индол-3-карбинол и эпигаллокатехина-3-галлат, в связи с высокой частотой сопутствующих гиперпластических процессов у женщин с тяжелыми формами дисплазии позволяет улучшить показатели репродуктивного здоровья пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail