Проблема женского бесплодия продолжает оставаться одной из ведущих как медицинских, так и социальных. Согласно данным эпидемиологических исследований [1—4], частота бесплодия в целом в различных странах мира колеблется от 8 до 18%. Среди причин бесплодия частота маточного фактора встречается в 50% [5].

Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани. Термином «гиперплазия» обозначается увеличение числа структурных элементов тканей, возникающее как компенсаторная реакция на утрату ткани того же самого вида или на повышенные функциональные требования, которые нормальное количество тканевых элементов не может удовлетворить, или же как результат нарушенного гормонального контроля ткани [6—9]. По данным Г.Е. Чернухи [10], железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1%, а аденоматозная гиперплазия — у 6,6% пациенток [11—15].

Простая гиперплазия эндометрия развивается как результат увеличения продолжительности жизни клеток эндометрия за счет резкого угнетения апоптоза на фоне низкой пролиферации, а также гипертрофии эпителия и стромообразования [16—18]. Гиперплазия эндометрия может являться единственной причиной бесплодия, а также сочетаться с другими причинами [19, 20].

Цель исследования — изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей эндометрия при гиперпластических процессах у женщин с бесплодием различных возрастных групп.

В качестве объекта исследования были отобраны образцы эндометрия, взятые в фазу пролиферации у пациенток, страдающих бесплодием, с гистологически подтвержденным диагнозом гиперплазия эндометрия без атипии. Были сформированы следующие возрастные группы: 1-я группа — 10 пациенток в возрасте от 25 до 30 лет, 2-я группа — 14 женщин в возрасте от 31 года до 40 лет, 3-я группа — 12 больных в возрасте от 41 года до 45 лет. Перенесенные пациентками гинекологические заболевания представлены в табл. 1.

Пациентки 1-й и 2-й групп достоверно не различались между собой по числу случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, наружного генитального эндометриоза, заболеваний шейки матки, доброкачественных образований яичников, тогда как у более старшей возрастной группы эти заболевания встречались чаще. В возрастной группе моложе 30 лет (1-я группа) миомы матки отмечено не было.

Для гистологического исследования соскобы эндометрия и ткани фиксировали в 10% забуференном (фосфатном) нейтральном формалине и заливали в парафин. Суммарное время фиксации и заливки материала не превышало 24 ч. Затем с каждого блока делали не менее 10 ступенчатых срезов толщиной 4 мкм с последующей окраской гематоксилином и эозином. В окрашенных препаратах оценивали состояние желез эндометрия и стромы, их соответствие фазе менструального цикла. При оценке состояния стромы учитывали наличие фиброза, воспалительной инфильтрации, количество и калибр спиральных артерий, толщину их стенок. Для иммуногистохимического исследования использовали двухэтапный с демаскировкой антигена стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с применением стандартных наборов моноклональных антител. На парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли следующие маркеры: рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR), маркеры клеточной пролиферации Кi67, отвечающие за ранние этапы кроветворения CD34, основные иммунокомпетентные клетки CD56, макрофаги CD68, маркеры плазматических клеток CD138, сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF). Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Cytomation. Для визуализации первичных антител использовали безбиотиновую систему детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System.

В данном исследовании использовался метод подсчета с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, где p — выборочный коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значимость коэффициента ранговой корреляции — уровень 0,05.

Во всех группах гистологическая характеристика эндометрия соответствовала простой гиперплазии эндометрия без атипии.

Отмечалось увеличение количества как железистых, так и стромальных элементов. Однако отсутствовало заметное тесное расположение желез. Железы были округлыми и разнообразными по величине.

Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия всех пациенток представлены в табл. 2.

В 1-й и 2-й группах была выявлена неравномерная, низкая пролиферативная активность. Отмечалась тенденция к большей экспрессии маркера клеточной пролиферации Ki67 (железы) у пациенток 3-й группы, что соответствовало наибольшей активности гиперпластического процесса в данной группе и могло свидетельствовать о наличии неполноценного «окна имплантации». В 1-й и 2-й группах отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67 (строма) по сравнению с этим показателем в 3-й группе (р<0,05). У пациенток старшего репродуктивного возраста отмечалось повышение экспрессии маркера пролиферации Ki67, что может служить доказательством усиления у них процессов пролиферации клеток эндометрия и их апоптоза, особенно в поверхностных слоях (рис. 1).

При сравнении экспрессии эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов достоверных различий в группах выявлено не было. В ходе исследования обнаружено, что соотношение ER и PR в стадии пролиферации были практически равны 1. В 1, 2 и 3-й группах показатели экспрессии ER и PR были приблизительно равными (р>0,05). Таким образом, возрастных различий в экспрессии ER и PR в пролиферативную фазу выявлено не было.

Во всех группах отмечалось малое количество основных иммунокомпетентных клеток эндометрия (CD56-позитивных клеток) (р>0,05), проявляющееся низкой цитотоксической активностью и небольшим количеством макрофагов СD68 в эндометрии, что может неблагоприятно влиять на процесс имплантации (рис. 2).

Анализ концентрации маркера плазматических клеток CD138 показал, что уровень его экспрессии у пациенток 1-й и 2-й групп был невысоким (р<0,05), а в эндометрии у пациенток 3-й группы экспрессия CD138 отсутствовала. Это свидетельствовало о незначительных воспалительных изменениях в эндометрии у пациенток 1-й и 2-й групп и отсутствии воспалительных процессов у пациенток 3-й группы.

В 3-й группе экспрессия VEGF проявлялась позитивной реакцией в отдельных клетках стромы, в эндотелии сосудов экспрессия отсутствовала, а в 1-й и 2-й группах отмечалась позитивная реакция во всех клетках стромы и в эндотелии сосудов. Это свидетельствовало о наибольшем снижении процессов неоангиогенеза в 3-й группе, и, таким образом, о недостаточном кровоснабжении, и приводило к гипоксии вследствие уменьшения диффузии кислорода. Низкий уровень VEGF способствовал бедному сосудообразованию, которое в дальнейшем еще более уменьшало сосудистый кровоток в эндометрии.

Экспрессия CD34 (маркер, отвечающий за ранние этапы кроветворения) во всех группах проявлялась позитивной интенсивной реакцией в эндотелии спиральных артерий, многочисленных капиллярах и клетках стромы, что свидетельствовало о том, что сосуды закладывались нормально, шла нормальная пролиферация эндотелиоцитов (рис. 3).

Однако во 2-й группе отмечались превосходящие показатели для данной фазы менструального цикла (пролиферации), что могло свидетельствовать о том, что имеет место повышенный процесс ангиогенеза в строме эндометрия. В норме нарастание экспрессии CD34 в базальном слое и строме эндометрия отмечалось во второй фазе цикла. Таким образом, у пациенток 2-й группы можно было предположить низкую вероятность фиброза эндотелиоцитов, что не исключало наличия его у пациенток 1-й и 3-й групп.

1. Выявлены особенности изменения уровней морфофункциональных и иммуногистохимических маркеров эндометрия и показателей иммунного ответа у женщин разных возрастных групп с гиперплазией эндометрия и бесплодием.

2. Полученные данные о повышении экспрессии маркера пролиферации Ki67, малом количестве CD56-позитивных клеток, небольшом количестве макрофагов СD68 и снижении экспрессии маркера VEGF позволяют сделать заключение о том, что прогностически наиболее неблагоприятным периодом для возможного наступления беременности является возраст женщины старше 40 лет.