Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белова А.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия

Асцатурова О.Р.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия

Александров Л.С.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Никонов А.П.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия

Иванова Т.А.

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Гущин А.Е.

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Значение генитальных микоплазм (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium) в развитии инфекционных осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода

Авторы:

Белова А.В., Асцатурова О.Р., Александров Л.С., Никонов А.П., Иванова Т.А., Гущин А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2): 85‑91

Просмотров : 242

Загрузок: 5

Как цитировать:

Белова А.В., Асцатурова О.Р., Александров Л.С., Никонов А.П., Иванова Т.А., Гущин А.Е. Значение генитальных микоплазм (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium) в развитии инфекционных осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2):85‑91.
Belova AV, Astsaturova OR, Aleksandrov LS, Nikonov AP, Ivanova TA, Gushchin AE. Significance of genital mycoplasmas (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium) in the development of infectious complications of pregnancy, labor, and postpartum and early neonatal periods. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(2):85‑91. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515285-91

В последнее десятилетие проблема урогенитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции, а также тем, что инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [1—4]. Патогенетическое значение некоторых из них изучено достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе [4—6], роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp. — у 40—80% пациенток, Mycoplasma hominis — у 5—49%, Mycoplasma genitalium — у 0,7—1% [7]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неясным. Ряд авторов полагают [8—10], что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит. Другие исследователи [13—15] высказывают абсолютно противоположное мнение, утверждая, что данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько обнаружение данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации. Иначе, чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации микроорганизмов 104 КОЕ/мл [7, 8, 16, 17].

Однако основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное, не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [18]. Выделение же генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это является залогом объективности сделанных выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и финансовые затраты.

Цель настоящего исследования — определение частоты обнаружения генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта у пациенток во II—III триместрах беременности, а также уточнение роли данных микроорганизмов в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Материал и методы

Для решения поставленной цели было проведено скрининговое обследование для выявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток в сроки беременности 24—40 нед, наблюдавшихся в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с февраля 2008 г. по май 2010 г.

Впоследствии 65 пациенток по разным причинам выбыли из исследования, 612 —родоразрешены. Использовались следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища с окраской по Граму, бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала (культуральное исследование проводили с использованием питательных сред: кровяного агара на основе колумбийского агара с добавлением 5% крови, среды Левина для идентификации грамотрицательных микроорганизмов, среды Сабуро с хлорамфениколом и гентамицином, кровяного агара на основе бруцелла-агара с добавлением ростовых факторов — гемина и витамина В6 для культивирования анаэробов в отделении микробиологических исследований клиники акушерства и гинекологии) и молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция — ПЦР в масштабе реального времени) исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалища с целью определения M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis (центр молекулярной диагностики). При этом использовали ПЦР-тест системы: «АмплиСенс N. gonorrhoeae/Ch. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» и «АмплиСенс U. parvum/U. urealyticum/M. hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в формате реального времени на приборе Rotor-Gene 6000 согласно инструкции производителя.

Клинически оценивались частота преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), а также случаи проявления послеродовых инфекционных осложнений (послеродовой эндометрит, раневая инфекция).

Результаты

Подводя итоги полученных результатов, следует прежде всего отметить высокую распространенность генитальной инфекции у беременных.

Согласно данным скринингового обследования, лишь у 126 (18,6%) беременных в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре ≥106 КОЕ/мл. У остальной 551 (81,4%) пациентки во влагалище и цервикальном канале, помимо лактобактерий присутствовали различные формы условно-патогенных микроорганизмов. Всего было выделено 35 видов условно-патогенных микроорганизмов.

Бессимптомное бактериальное носительство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 102—108 КОЕ/мл) и кандидоносительство (Сandida albicans в титрах 102—105 КОЕ/мл) было выявлено у 402 пациенток (59,4%) (см. рисунок). В 149 (22%) случаях отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз — 10,5%, кандидозный вульвовагинит — 10,3%, хламидийный цервицит — 1,2%). Видовой состав выделенных микроорганизмов представлен в табл. 1. Гонорейная и трихомонадная инфекции не были обнаружены ни у одной из обследованных беременных женщин.

Таблица 1. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из влагалища беременных женщин

Микробиоценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных.

Генитальные микоплазмы были выявлены у 304 (44,3%) пациенток. В большинстве при этом обнаруживались U. parvum — 40,2%, U. urealyticum — 7,1%, M. hominis — 4,6%. M. genitalium встречалась лишь в 0,6% случаев (всего у 5 из 677 пациенток). В 232 (76,3%) случаях у одной и той же пациентки обнаруживались сразу несколько видов генитальных микоплазм. Следует отметить, что у большинства беременных генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами, причем у 43 (14,1%) пациенток данные бактерии обнаруживались на фоне бактериального вагиноза, у 31 (10,2%) — на фоне кандидозного вульвовагинита; у 154 (50,7%) — генитальные микоплазмы входили в состав микробных ассоциаций при бессимптомном бактериальном и кандидоносительстве, только в 72 (10,6%) случаях данные бактерии были выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp.

Выделение генитальных микоплазм в монокультуре является ключевым моментом в определении истинного этиологического значения этих микроорганизмов при неблагоприятных исходах беременности.

С целью уточнения истинного этиологического значения генитальных микоплазм 612 родоразрешенных пациенток были разделены на две группы.

В 1-ю группу были включены 115 беременных с нормальным состоянием влагалищной флоры (присутствие во влагалище только Lactobacillus spp.) и исключенной специфической инфекцией; 2-ю группу составили 497 пациенток с наличием во влагалище и цервикальном канале различных условно-патогенных микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы в различных титрах. В данной группе выделены две подгруппы: 129 беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекции (ВВИиЦИ) и 368 — с бессимптомным бактериальным (S. agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) и кандидоносительством (ББиКН). Отдельно была выделена группа, которую составила 271 обследованная женщина с носительством генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в данной группе выделены две подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 — с сочетанием микоплазм с другими условно-патогенными микроорганизмами (S. agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) (табл. 2).

Таблица 2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток обследованных групп в зависимости от состояния микробиоценоза влагалища и шейки матки Примечание. * — различие показателей с таковыми у пациенток 1-й группы достоверно (p<0,05).

При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, обнаружено значительное возрастание частоты ряда осложнений во 2-й группе беременных с наличием во влагалище и цервикальном канале бактерий и дрожжеподобных грибов в различных титрах (см. табл. 1). Так, по сравнению с 1-й группой обследованных с нормальным состоянием микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта в подгруппах с вульвовагинальной, цервикальной инфекцией и бессимптомным бактериальным носительством было установлено следующее: в 3—4 раза возрастала частота преждевременного излития околоплодных вод, в 5—6 раз увеличивалось количество преждевременных родов; в 2—3 раза возрастает количество детей, рожденных с низкой массой тела меньше 2500 г.; в послеродовом периоде в 6—7 раз увеличивалась распространенность послеродового эндометрита и раневой инфекции.

В подгруппе пациенток с наличием генитальных микоплазм в виде монокультуры статистически значимых различий в развитии указанных осложнений беременности, родов и послеродового периода по сравнению с 1-й группой беременных с нормальным состоянием влагалищной среды не было выявлено (см. табл. 2).

С целью уточнения не только качественной, но и количественной роли (степени колонизации) генитальных микоплазм в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода все обследованные с носительством данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта дополнительно были разделены на две подгруппы: 65 пациенток с низкой концентрацией (≤ 104 КОЕ/мл) генитальных микоплазм и 206 — с высокой концентрацией (>104 КОЕ/мл) данных микроорганизмов в половых путях матери (табл. 3).

Таблица 3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток обследованных групп в зависимости от концентрации генитальных микоплазм во влагалище и шейке матки Примечание. * —  различие показателей между группами достоверно (р<0,005); ** — расчет производился в зависимости от количества выявленных генитальных микоплазм.

В данных подгруппах не наблюдалось статистически значимых различий по частоте выявления преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции.

В данном исследовании была проведена оценка вертикальной передачи генитальных микоплазм от матери к новорожденному, которая основывалась на скрининговом молекулярно-биологическом (PCR-real time) исследовании соскобов из зева новорожденных, родившихся у матерей с подтвержденной лабораторными методами микоплазменной инфекцией во время данной беременности. Число случаев внутриутробного инфицирования генитальными микоплазмами составило 8,8%; U.  parvum — 7,3%, U. urealyticum — 1,5%. Случаев вертикальной передачи M.  hominis и M. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдалось в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (>104 КОЕ/мл) нижнего отдела генитального тракта. Однако достоверной причинно-следственной связи между носительством генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено при разных значениях количественного титра (см. табл. 3).

Обсуждение

В повседневной практике, проводя обследование беременных для выявления вульвовагинальной инфекции, акушеры-гинекологи прежде всего основываются на результатах микроскопии влагалищного мазка. Развернутое бактериологическое исследование с количественным и качественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов производится крайне редко.

Полученные нами результаты скринингового исследования показали, что только у 18,6% беременных во влагалище были лактобактерии в виде монокультуры (т.е. «идеально» нормальная микрофлора). В остальных 81,4% случаев было обнаружено либо бессимптомное носительство различных условно-патогенных микроорганизмов (59,4%), либо клинико-лабораторные проявления вульвовагинита и/или цервицита (22%). При этом бактериальный вагиноз диагностирован в 10,5% случаев, кандидозный вульвовагинит — в 10,3%, хламидийный цервицит — в 1,2%. Эти показатели несколько ниже, чем в большинстве ранее проведенных эпидемиологических исследований (соответственно 12—20, 20—35, 8—9%) [5], что отчасти можно объяснить высоким социально-экономическим уровнем обследованных нами пациенток и тщательным медицинским наблюдением во время беременности.

Генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта у беременных были представлены достаточно широко — в 44,3% случаев: U. parvum — в 40,2%, U. urealyticum — в 7,1%, M. hominis — в 4,6%, M. genitalium — в 0,6%, что в целом соответствует данным мировой литературы [15, 19, 20].

Однако согласно полученным нами результатам, в большинстве случаев генитальные микоплазмы входят в состав микробных ассоциаций, а в монокультуре или в сочетании только с Lactobacillus spp. обнаруживаются редко — в 10,6% случаев. Именно это обстоятельство становится ключевым в определении истинного этиологического значения генитальных микоплазм в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Результаты проведенного исследования убедительно подтверждают, что вульвовагиниты и цервициты являются существенным фактором риска преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), а также послеродового эндометрита и раневой инфекции. Несколько неожиданной явилась тенденция приближения частоты указанных осложнений беременности в группе пациенток с бессимптомным бактериальным носительством к частоте таковых в группе беременных с клинически выраженными формами вульвовагинальной и цервикальной инфекции.

Очевидно, отсутствие клинических проявлений инфекции не всегда служит залогом нормального течения беременности, родов и послеродового периода, а бессимптомное бактериальное носительство в нижних отделах генитального тракта у беременных остается серьезной проблемой, требующей дальнейших углубленных исследований.

Генитальные микоплазмы, как уже было отмечено, широко представлены в составе микробных ассоциаций как при клинически выраженных формах вульвовагинальной и цервикальной инфекции (25,7%), так и при бессимптомном бактериальном носительстве (50,7%). Очевидно, что именно это обстоятельство позволяет многим экспертам предполагать возможную роль этих ассоциаций в развитии рассматриваемых осложнений беременности, родов и послеродового периода [21]. Однако по полученным нами данным, в подгруппе пациенток с носительством генитальных микоплазм в виде моноинфекции частота преждевременного излития вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, послеродового эндометрита и раневой инфекции была примерно такой же, что и в группе пациенток с нормобиоценозом влагалища и исключенной специфической инфекцией.

Следует также обратить внимание на то, что степень колонизации нижних отделов генитального тракта данными микроорганизмами не играет значимой роли в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода, за исключением влияния на частоту вертикальной передачи инфекции, которая несколько возрастает при высокой концентрации генитальных микоплазм у матери. Таким образом, генитальные микоплазмы как моноинфекция существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности и родов, очевидно, не имеют. В первую очередь это касается наиболее часто встречаемых U. parvum, U. urealyticum и M. hominis. M. genitalium обнаруживается значительно реже: по нашим данным, в 0,5% случаев. Доказано ее этиологическое значение при негонококковых уретритах у мужчин [5, 7, 22, 23], возможно, при слизисто-гнойных цервицитах и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [7, 23, 24]. Наши результаты и немногочисленные данные литературы [7, 13, 24, 25] пока не позволяют предполагать неблагоприятное влияние M. genitalium на течение беременности и родов. Однако редкость обнаружения этого микроорганизма не дает возможности сделать окончательный вывод и в этом отношении; по-видимому, потребуются дополнительные исследования.

Выводы

1. Колонизация нижних отделов генитального тракта у беременных условно-патогенными микроорганизмами является существенным фактором риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (меньше 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции.

2. Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis) в составе микробных ассоциаций достаточно часто (44,3%) обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в III триместре беременности. Однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода они, очевидно, не имеют за исключением влияния на частоту вертикальной передачи инфекции, которая несколько вырастает при высокой концентрации микоплазм у матери.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail