В последнее десятилетие проблема урогенитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции, а также тем, что инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [1—4]. Патогенетическое значение некоторых из них изучено достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе [4—6], роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp. — у 40—80% пациенток, Mycoplasma hominis — у 5—49%, Mycoplasma genitalium — у 0,7—1% [7]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неясным. Ряд авторов полагают [8—10], что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит. Другие исследователи [13—15] высказывают абсолютно противоположное мнение, утверждая, что данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько обнаружение данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации. Иначе, чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации микроорганизмов 10⁴ КОЕ/мл [7, 8, 16, 17].

Однако основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное, не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [18]. Выделение же генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это является залогом объективности сделанных выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и финансовые затраты.

Цель настоящего исследования — определение частоты обнаружения генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта у пациенток во II—III триместрах беременности, а также уточнение роли данных микроорганизмов в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Для решения поставленной цели было проведено скрининговое обследование для выявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток в сроки беременности 24—40 нед, наблюдавшихся в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с февраля 2008 г. по май 2010 г.

Впоследствии 65 пациенток по разным причинам выбыли из исследования, 612 —родоразрешены. Использовались следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища с окраской по Граму, бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала (культуральное исследование проводили с использованием питательных сред: кровяного агара на основе колумбийского агара с добавлением 5% крови, среды Левина для идентификации грамотрицательных микроорганизмов, среды Сабуро с хлорамфениколом и гентамицином, кровяного агара на основе бруцелла-агара с добавлением ростовых факторов — гемина и витамина В6 для культивирования анаэробов в отделении микробиологических исследований клиники акушерства и гинекологии) и молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция — ПЦР в масштабе реального времени) исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалища с целью определения M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis (центр молекулярной диагностики). При этом использовали ПЦР-тест системы: «АмплиСенс N. gonorrhoeae/Ch. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» и «АмплиСенс U. parvum/U. urealyticum/M. hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в формате реального времени на приборе Rotor-Gene 6000 согласно инструкции производителя.

Клинически оценивались частота преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), а также случаи проявления послеродовых инфекционных осложнений (послеродовой эндометрит, раневая инфекция).

Подводя итоги полученных результатов, следует прежде всего отметить высокую распространенность генитальной инфекции у беременных.

Согласно данным скринингового обследования, лишь у 126 (18,6%) беременных в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре ≥10⁶ КОЕ/мл. У остальной 551 (81,4%) пациентки во влагалище и цервикальном канале, помимо лактобактерий присутствовали различные формы условно-патогенных микроорганизмов. Всего было выделено 35 видов условно-патогенных микроорганизмов.

Бессимптомное бактериальное носительство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 10²—10⁸ КОЕ/мл) и кандидоносительство (Сandida albicans в титрах 10²—10⁵ КОЕ/мл) было выявлено у 402 пациенток (59,4%) (см. рисунок). В 149 (22%) случаях отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз — 10,5%, кандидозный вульвовагинит — 10,3%, хламидийный цервицит — 1,2%). Видовой состав выделенных микроорганизмов представлен в табл. 1. Гонорейная и трихомонадная инфекции не были обнаружены ни у одной из обследованных беременных женщин.

Генитальные микоплазмы были выявлены у 304 (44,3%) пациенток. В большинстве при этом обнаруживались U. parvum — 40,2%, U. urealyticum — 7,1%, M. hominis — 4,6%. M. genitalium встречалась лишь в 0,6% случаев (всего у 5 из 677 пациенток). В 232 (76,3%) случаях у одной и той же пациентки обнаруживались сразу несколько видов генитальных микоплазм. Следует отметить, что у большинства беременных генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами, причем у 43 (14,1%) пациенток данные бактерии обнаруживались на фоне бактериального вагиноза, у 31 (10,2%) — на фоне кандидозного вульвовагинита; у 154 (50,7%) — генитальные микоплазмы входили в состав микробных ассоциаций при бессимптомном бактериальном и кандидоносительстве, только в 72 (10,6%) случаях данные бактерии были выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp.

Выделение генитальных микоплазм в монокультуре является ключевым моментом в определении истинного этиологического значения этих микроорганизмов при неблагоприятных исходах беременности.

С целью уточнения истинного этиологического значения генитальных микоплазм 612 родоразрешенных пациенток были разделены на две группы.

В 1-ю группу были включены 115 беременных с нормальным состоянием влагалищной флоры (присутствие во влагалище только Lactobacillus spp.) и исключенной специфической инфекцией; 2-ю группу составили 497 пациенток с наличием во влагалище и цервикальном канале различных условно-патогенных микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы в различных титрах. В данной группе выделены две подгруппы: 129 беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекции (ВВИиЦИ) и 368 — с бессимптомным бактериальным (S. agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) и кандидоносительством (ББиКН). Отдельно была выделена группа, которую составила 271 обследованная женщина с носительством генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в данной группе выделены две подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 — с сочетанием микоплазм с другими условно-патогенными микроорганизмами (S. agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) (табл. 2).

При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, обнаружено значительное возрастание частоты ряда осложнений во 2-й группе беременных с наличием во влагалище и цервикальном канале бактерий и дрожжеподобных грибов в различных титрах (см. табл. 1). Так, по сравнению с 1-й группой обследованных с нормальным состоянием микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта в подгруппах с вульвовагинальной, цервикальной инфекцией и бессимптомным бактериальным носительством было установлено следующее: в 3—4 раза возрастала частота преждевременного излития околоплодных вод, в 5—6 раз увеличивалось количество преждевременных родов; в 2—3 раза возрастает количество детей, рожденных с низкой массой тела меньше 2500 г.; в послеродовом периоде в 6—7 раз увеличивалась распространенность послеродового эндометрита и раневой инфекции.

В подгруппе пациенток с наличием генитальных микоплазм в виде монокультуры статистически значимых различий в развитии указанных осложнений беременности, родов и послеродового периода по сравнению с 1-й группой беременных с нормальным состоянием влагалищной среды не было выявлено (см. табл. 2).

С целью уточнения не только качественной, но и количественной роли (степени колонизации) генитальных микоплазм в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода все обследованные с носительством данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта дополнительно были разделены на две подгруппы: 65 пациенток с низкой концентрацией (≤ 10⁴ КОЕ/мл) генитальных микоплазм и 206 — с высокой концентрацией (>10⁴ КОЕ/мл) данных микроорганизмов в половых путях матери (табл. 3).

В данных подгруппах не наблюдалось статистически значимых различий по частоте выявления преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции.

В данном исследовании была проведена оценка вертикальной передачи генитальных микоплазм от матери к новорожденному, которая основывалась на скрининговом молекулярно-биологическом (PCR-real time) исследовании соскобов из зева новорожденных, родившихся у матерей с подтвержденной лабораторными методами микоплазменной инфекцией во время данной беременности. Число случаев внутриутробного инфицирования генитальными микоплазмами составило 8,8%; U.  parvum — 7,3%, U. urealyticum — 1,5%. Случаев вертикальной передачи M.  hominis и M. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдалось в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (>10⁴ КОЕ/мл) нижнего отдела генитального тракта. Однако достоверной причинно-следственной связи между носительством генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено при разных значениях количественного титра (см. табл. 3).

В повседневной практике, проводя обследование беременных для выявления вульвовагинальной инфекции, акушеры-гинекологи прежде всего основываются на результатах микроскопии влагалищного мазка. Развернутое бактериологическое исследование с количественным и качественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов производится крайне редко.

Полученные нами результаты скринингового исследования показали, что только у 18,6% беременных во влагалище были лактобактерии в виде монокультуры (т.е. «идеально» нормальная микрофлора). В остальных 81,4% случаев было обнаружено либо бессимптомное носительство различных условно-патогенных микроорганизмов (59,4%), либо клинико-лабораторные проявления вульвовагинита и/или цервицита (22%). При этом бактериальный вагиноз диагностирован в 10,5% случаев, кандидозный вульвовагинит — в 10,3%, хламидийный цервицит — в 1,2%. Эти показатели несколько ниже, чем в большинстве ранее проведенных эпидемиологических исследований (соответственно 12—20, 20—35, 8—9%) [5], что отчасти можно объяснить высоким социально-экономическим уровнем обследованных нами пациенток и тщательным медицинским наблюдением во время беременности.

Генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта у беременных были представлены достаточно широко — в 44,3% случаев: U. parvum — в 40,2%, U. urealyticum — в 7,1%, M. hominis — в 4,6%, M. genitalium — в 0,6%, что в целом соответствует данным мировой литературы [15, 19, 20].

Однако согласно полученным нами результатам, в большинстве случаев генитальные микоплазмы входят в состав микробных ассоциаций, а в монокультуре или в сочетании только с Lactobacillus spp. обнаруживаются редко — в 10,6% случаев. Именно это обстоятельство становится ключевым в определении истинного этиологического значения генитальных микоплазм в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Результаты проведенного исследования убедительно подтверждают, что вульвовагиниты и цервициты являются существенным фактором риска преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г), а также послеродового эндометрита и раневой инфекции. Несколько неожиданной явилась тенденция приближения частоты указанных осложнений беременности в группе пациенток с бессимптомным бактериальным носительством к частоте таковых в группе беременных с клинически выраженными формами вульвовагинальной и цервикальной инфекции.

Очевидно, отсутствие клинических проявлений инфекции не всегда служит залогом нормального течения беременности, родов и послеродового периода, а бессимптомное бактериальное носительство в нижних отделах генитального тракта у беременных остается серьезной проблемой, требующей дальнейших углубленных исследований.

Генитальные микоплазмы, как уже было отмечено, широко представлены в составе микробных ассоциаций как при клинически выраженных формах вульвовагинальной и цервикальной инфекции (25,7%), так и при бессимптомном бактериальном носительстве (50,7%). Очевидно, что именно это обстоятельство позволяет многим экспертам предполагать возможную роль этих ассоциаций в развитии рассматриваемых осложнений беременности, родов и послеродового периода [21]. Однако по полученным нами данным, в подгруппе пациенток с носительством генитальных микоплазм в виде моноинфекции частота преждевременного излития вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, послеродового эндометрита и раневой инфекции была примерно такой же, что и в группе пациенток с нормобиоценозом влагалища и исключенной специфической инфекцией.

Следует также обратить внимание на то, что степень колонизации нижних отделов генитального тракта данными микроорганизмами не играет значимой роли в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода, за исключением влияния на частоту вертикальной передачи инфекции, которая несколько возрастает при высокой концентрации генитальных микоплазм у матери. Таким образом, генитальные микоплазмы как моноинфекция существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности и родов, очевидно, не имеют. В первую очередь это касается наиболее часто встречаемых U. parvum, U. urealyticum и M. hominis. M. genitalium обнаруживается значительно реже: по нашим данным, в 0,5% случаев. Доказано ее этиологическое значение при негонококковых уретритах у мужчин [5, 7, 22, 23], возможно, при слизисто-гнойных цервицитах и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [7, 23, 24]. Наши результаты и немногочисленные данные литературы [7, 13, 24, 25] пока не позволяют предполагать неблагоприятное влияние M. genitalium на течение беременности и родов. Однако редкость обнаружения этого микроорганизма не дает возможности сделать окончательный вывод и в этом отношении; по-видимому, потребуются дополнительные исследования.

1. Колонизация нижних отделов генитального тракта у беременных условно-патогенными микроорганизмами является существенным фактором риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (меньше 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции.

2. Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis) в составе микробных ассоциаций достаточно часто (44,3%) обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в III триместре беременности. Однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода они, очевидно, не имеют за исключением влияния на частоту вертикальной передачи инфекции, которая несколько вырастает при высокой концентрации микоплазм у матери.