Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в России. Частота бесплодных браков в России превышает 15%. Восстановление репродуктивной функции у женщин детородного возраста в условиях сложной демографической ситуации в стране — задача, выходящая за рамки только медицинской. Улучшение состояния репродуктивного здоровья нации — приоритетное направление государственной политики в современных условиях [1, 2].

Нарушение репродуктивной функции женщин является следствием множества причин, среди которых заболевания матки составляют 24—62% и не имеют тенденции к снижению. Хирургические вмешательства позволяют восстановить анатомическую целостность полости матки у 93—96% пациенток, однако беременность наступает только у 15—50% оперированных женщин. Каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием, 7 из 10 попыток применения программы экстракорпорального оплодотворения безуспешны.

В современной репродуктивной гинекологии разработаны и предложены эффективные способы медикаментозной терапии заболеваний эндометрия. При хроническом эндометрите первым этапом лечения является элиминация повреждающего агента или снижение активности бактериальной или вирусной инвазии при помощи этиотропной антимикробной терапии. Затем, как правило, назначаются иммуномодулирующие, противовоспалительные, метаболические, антигомотоксические препараты, а также циклическая гормонотерапия. Антибактериальная и гормональная терапия хронического эндометрита не всегда эффективна, о чем свидетельствует высокая частота ее применения в лечении пациенток с хроническим эндометритом. Эффективность противовоспалительного лечения многократно повышается при включении в программы комплексного лечения физических терапевтических методов [3].

Изученные к настоящему времени лечебные эффекты физических факторов создают реальные предпосылки для их широкого внедрения в различные схемы лечения патологии женских половых органов. Однако использование физических факторов в программах восстановления репродуктивной функции ограничивается наличием целого ряда существенных нерешенных проблем. До настоящего времени не уточнены механизмы лечебного действия физических факторов, не разработаны принципы дифференцированного выбора, не определены предикторы эффективности и способы их мониторирования в процессе лечения. Указанные обстоятельства обусловливают отсутствие систематизированного и последовательного характера применения физических методов лечения у пациенток с хроническим эндометритом, не позволяют персонифицировать их назначение [4, 5].

Целесообразность проведения сравнительного анализа клинической эффективности различных физических факторов у пациенток с хроническим эндометритом обусловлена доказанным влиянием последних на различные звенья патогенеза хронического воспалительного процесса. Выделяют 5 основных синдромов, приводящих к нарушениям репродуктивной функции при заболеваниях матки, которые сохраняются после медикаментозного и хирургического лечения. К ним относятся синдром воспаления (иммунологической дисфункции), синдром дисрегенерации (фибродеструктивный или гипорегенераторный), дисциркуляторный синдром (преимущественно гиповаскуляторный), дистрофический синдром (чаще гипотрофический) и синдром овариальной недостаточности. Каждому из выделенных синдромов соответствуют определенные патогенетические звенья, которые сочетаются и взаимообусловливают друг друга [6, 7].

В научных исследованиях установлено, что криотерапия в виде криомассажа у женщин с хроническим воспалительным процессом в матке и придатках вызывает выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект, значительно уменьшает клинические проявления заболевания, увеличивает сроки ремиссии за счет улучшения микроциркуляции органов малого таза. В этих же работах доказано, что криомассаж не дает побочных отрицательных эффектов, не имеет противопоказаний к применению и, в отличие от классического массажа, может назначаться в острый период воспаления. Мы использовали методику О.Ф. Кузнецова (1993), которая основана на сочетанном применении холода и тепла в единой процедуре массажа [8—11].

Лазеротерапия относится к числу новых перспективных физических методов, которые могли бы быть использованы для лечения нарушений репродуктивной функции. Основное лечебное действие инфракрасной лазеротерапии включает гормонокорригирующий (37%), гипоадгезивный (17,5%) и противовоспалительный (16,3%) эффекты. Улучшение гормональной функции яичников под действием инфракрасной лазеротерапии может быть обусловлено как прямым влиянием на пролиферативную и митотическую активность клеток внутренней оболочки фолликулов, так и усилением их кровоснабжения. Это вызывает в клетках гранулезной оболочки запуск биохимических процессов, стимулирующих ароматазную активацию синтеза эстрогенов. Одним из вероятных путей воздействия инфракрасного лазера на гормональную функцию яичников является его влияние на стимуляцию синтеза исходно сниженных факторов роста фолликулов, имеющих пептидную природу (сосудисто-эндотелиальный фактор роста, фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста, ингибин, активин и др.) [2, 12].

Цель исследования — научное обоснование дифференцированного применения реабилитационных технологий у пациенток с хроническим эндометритом.

Задачи исследования составило изучение влияния таких немедикаментозных технологий, как фотофорез, лазеротерапия, контрастный массаж на восстановление адекватной перфузии матки и эндометрия, на улучшение гемодинамических показателей в матке и в сосудистом бассейне малого таза, на нормализацию соотношений про- и антиангиогенных факторов эндометрия; а также изучение влияния перечисленных немедикаментозных технологий на психосоматический статус и качество жизни пациенток с хроническим эндометритом.

В амбулаторных условиях были обследованы 168 гинекологических больных с диагнозом хронический эндометрит в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст составил 36±2,5 года). Пациентки были распределены на четыре группы в зависимости от метода лечения: 1-я группа (n=32) — контрольная; 2 группа (n=33) — лечение фотофорезом с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом; 3-я группа (n=36) — воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением; 4-я группа (n=67) — лечение контрастным массажем, основанным на сочетании применения холода и тепла.

Все применяемые лечебные методики были направлены на восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия, устранение последствий вторичных повреждений, коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.

Медикаментозное лечение в контрольной группе включало метаболическую терапию, направленную на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии: актовегин 1 драже 2 раза в день в течение 25 дней, витамин Е, аскорбиновую кислоту, метионин, глютаминовую кислоту, галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций (коррекция иммунных нарушений), дюфастон, по показаниям — фраксипарин.

В 4-й группе выделены 25 пациенток, которые были распределены в подгруппы: 1-я подгруппа — 13 больных получали процедуры контрастного массажа с комплексной гомеопатией; 2-я подгруппа — 12 пациенток лечили только процедурами контрастного массажа.

Воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением проводилось с помощью матричного излучателя в импульсном режиме. Частота следования импульсов 80 Гц, выходная мощность — 30 Вт в импульсе. Область воздействия — зона проекции матки и паравертебральная область на уровне LII—LIV. Методика контактная, стабильная по 3—4 мин на поле. На курс — 10 ежедневных процедур.

Фотофорез — это метод физиотерапии, при котором в лечебных целях используют сочетание воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с наружным нанесением фармакологического препарата, в качестве которого нами был использован комбинированный препарат гиалуронидазы с азоксимера бромидом. Под воздействием света запускаются химико-биологические реакции, способствующие проникновению лечебных препаратов в глубокие слои кожи, в которые они не могут проникнуть через защитный барьер при накожном нанесении. Фотофорез гиалуронидазы с азоксимербромидом проводился методом воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, матричным излучателем с максимальной мощностью 30 Вт в импульсе, с частотой следования импульсов 80 Гц. Воздействие осуществлялось на надлонную, паравертебрально-пояснично-крестцовую области. Время воздействия 3—4 мин на каждое поле. На курс — 10 ежедневных процедур.

Методика контрастного массажа (по О.Ф. Кузнецову) включала применение отдельных приемов ручного массажа (растирания, разминания) и криомассажа с помощью криопакета с температурой от –23 до –21 ˚С. На курс — 10 процедур.

Все методики применялись с 5—7-го дня менструального цикла. Обязательным требованием для проведения исследований было применение барьерной контрацепции в текущем менструальном цикле.

Общеклиническое обследование включало общий анализ крови, биохимическое исследование крови, показатели гемостаза, исследование гормонов в крови.

Трансвагинальная эхография проводилась дважды в менструальном цикле — сразу после завершения менструации (6—8-й день менструального цикла) и во второй фазе менструального цикла (на 5—7-й день после овуляции, что чаще соответствовало 20—22-му дню менструального цикла). Допплерометрия сосудов матки при наличии признаков произошедшей овуляции проводилась на 20—22-й день менструального цикла.

Психоэмоциональное состояние анализировалось при помощи методик психологического тестирования: оценка по вопроснику SF-36 Health Status Survey (SF-36), субъективная оценка боли по шкалам ВАШ (визуальная аналоговая шкала для определения выраженности болевого синдрома), САН (тест самооценки — самочувствие, активность, настроение) и Спилбергера—Ханина.

Вопросник SF-36 относится к неспецифическим вопросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики были проведены в 2000 г. Институтом клинико-фармакологических исследований в Санкт-Петербурге. Тест Спилбергера—Ханина является шкалой тревожности, основан на субъективной оценке ситуативной и личностной тревожности.

Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 методами с использованием корреляционного анализа.

При оценке клинического статуса выявлена положительная динамика клинических симптомов у 86,3% пациенток в группах применения физических факторов. Отмечено купирование болевого синдрома по ВАШ. Достоверных различий с клиническими проявлениями у больных контрольной группы не было установлено.

Наиболее частыми эхоскопическими признаками хронического эндометрита во всех обследуемых группах явились неоднородная структура М-эхо эндометрия в обе фазы менструального цикла, тонкий эндометрий — М-эхо составляло 7 мм и менее в фазу «окна имплантации», несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое.

В результате воздействия лазеротерапии и контрастного массажа (3-я и 4-я группы) было выявлено увеличение толщины эндометрия более чем на 50% в обеих группах, тогда как во 2-й группе (применение фотофореза с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом) и контрольной группе данных изменений не наблюдалось.

Показатели допплерометрии под воздействием лечения изменялись в 3-й и 4-й группах. Частота визуализации цветовых сигналов сосудов матки, степень перфузии эндометрия и симметричность васкуляризации миометрия более эффективно изменялись у пациенток 4-й группы — на 86%, в то время как после применения инфракрасной лазеротерапии — на 17%. Достоверно изменились индексы резистентности сосудов мелкого калибра в группах применения контрастного массажа (радиальные артерии — с 0,61±0,02 до 0,51±0,02, спиральные артерии — с 0,5±0,01 до 0,4±0,01; р<0,05) и инфракрасной лазеротерапии (радиальные артерии — с 0,7±0,02 до 0,55±0,01, базальные артерии — с 0,71±0,02 до 0,43±0,02; р<0,05), по сравнению с этими показателями в возрастной контрольной группе.

В результате лечения у больных 3-й группы (инфракрасная лазеротерапия) было отмечено изменение содержания стероидных гормонов яичников — эстрадиола и прогестерона. После проведения курса инфракрасной лазеротерапии уровень эстрадиола у пациенток 3-й группы увеличился со 178±52 до 255±84 пмоль/л (р<0,001), что достоверно отличалось от показателей в контрольной группе (р<0,05). Повышение концентрации прогестерона произошло у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и с ановуляцией, тогда как повышение уровня эстрадиола более 300 пмоль/л отмечалось только у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы. Уровень прогестерона в сыворотке крови повысился с 19±8 до 25±15 нмоль/л (р<0,001). Стабилизация баланса половых гормонов была отмечена у 73% пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и у 15% — с ановуляцией. В контрольной группе изменения уровня прогестерона были значительно менее выражены (р<0,05).

В 1-й подгруппе 4-й группы применение гомеопатической терапии достоверно не изменяло эффективности лечения.

После лечения с использованием контрастного массажа (4-я группа) улучшилось качество жизни пациенток (оценка по вопроснику SF-36). Улучшился физический компонент здоровья (до лечения — 81,4±4,6 балла после лечения — 94,4±5,1 балла; p<0,05) по параметрам физическое функционирование, общее здоровье и психический компонент (до — 40,1±5,6 балла, после — 50,1±6,5 балла; p<0,05) по параметрам жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование. По тестам САН и Спилбергера—Ханина достоверно отмечалось улучшение самочувствия (до лечения — 4,2±1,2 балла, после лечения — 5,4±1,6 балла; p<0,05) и ситуативной тревожности (до — 30,5±6,3 балла, после — 18,2±7,5 балла; p<0,05).

У пациенток 2-й группы при оценке по вопроснику SF-36 отмечалось улучшение показателей физического компонента здоровья (до лечения — 51,4±3,8 балла, после — 64,4±5,5 балла; p<0,05) и психического компонента здоровья (до лечения — 62,7±4,1 балла, после лечения — 87,4±6,4 балла; p<0,05).

В контрольной группе, а также в 3-й группе (воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением) достоверных изменений по оценке функционального и психоэмоционального состояния до лечения и после него не выявлено.

При оценке эффективности лечения у всех пациенток отмечалось улучшение клинического состояния и данных объективного обследования. Так, при определении выраженности болевого синдрома по ВАШ в результате лечения уменьшилось число пациенток с умеренно выраженной болью (6 баллов) с 45 до 10%, со слабой болью (2 балла) осталось 25%, и увеличилось число пациенток, не испытывавших боль, с 30 до 65%.

После лечения с использованием контрастного массажа (4-я группа) улучшилось качество жизни пациенток (оценка по вопроснику SF-36). Улучшились физический компонент здоровья (значительно меньше беспокоил болевой синдром) и психический компонент (см. таблицу). По критерию Колмогорова—Смирнова выборка не подчинялась нормальному закону распределения, так как р<0,05, в этом случае использовались методы непараметрической статистики, в нашем случае для сравнения двух зависимых выборок — критерий Вилкоксона.

Беременность наступила у 4 женщин через 3 мес после курса контрастного массажа и у 2 женщин после проведения курса фотофореза с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом.

1. Выявлено, что предложенные методики контрастного массажа, инфракрасной лазеротерапии и фотофореза с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом обладают доминирующими лечебными эффектами: фотофорез с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом — дефиброзирующим и анальгетическим, инфракрасная лазеротерапия — гормоностимулирующим, контрастный массаж — восстанавливающим микроциркуляцию матки.

2. Улучшение гемодинамических показателей маточного кровотока после немедикаментозного лечения, клинических данных, а также гормонального статуса и психоэмоционального состояния позволяет рекомендовать применение контрастного массажа, лазеротерапии и фотофореза с гиалуронидазой в комплексе с азоксимера бромидом в лечении пациенток с хроническим эндометритом в соответствии с преобладающим патогенетическим вариантом заболевания.