Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) разной этиологии, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимают одно из первых мест среди всех инфекционных заболеваний. Их лечение является актуальной задачей современной медицины [1]. На фоне частых ОРЗ нарушается функциональная активность компенсаторных механизмов организма, снижается иммунологическая реактивность, возникает возможность формирования хронических очагов инфекции, снижаются показатели физического и нервно-психического здоровья [2, 3]. Являясь стрессовыми факторами, сами заболевания и их нерациональное лечение могут обусловить срыв адаптационных механизмов организма [4]. Физиотерапевтические лечебно-профилактические мероприятия остаются актуальными, доступными и безопасными методами воздействия на этиологические и патогенетические звенья ОРЗ [5]. Представленный в настоящей работе комплексный анализ применения физиотерапевтических факторов воздействия на микро- и макроорганизмы позволяет в дальнейшем совершенствовать эффективные персонализированные лечебно-профилактические программы.

Цель исследования — проанализировать эффекты и переносимость физиотерапевтических методов оптической природы (фототерапии) при ОРЗ на основании данных современной научной литературы и результатов анкетирования врачей и пациентов.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать контингент врачей-респондентов, пациентов с ОРЗ, изучить их информированность о механизмах воздействия фототерапии на возбудителей и на звенья патогенеза указанной патологии.

2. Оценить факторы риска ОРЗ у пациентов, эффективность и переносимость ими фототерапевтических методов лечения указанной патологии.

Материал и методы

Теоретико-методологический блок работы основан на изучении Международной классификации болезней (МКБ), Клинических рекомендаций «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых» (2021), нормативной базы ВОЗ, полнотекстовых научных статей электронных баз данных PubMed, eLibrary, Elsevier (ключевые слова для поиска: острые респираторные заболевания, грипп, болезни органов дыхания, фототерапия, лазеротерапия, физиотерапия) [1—5].

Эмпирический блок настоящей работы включал медико-социологическое исследование, проведенное в учреждениях здравоохранения Центрального федерального округа России (Москва, Смоленск) в 2022—2023 гг., статистические данные органов управления здравоохранения, отчетно-плановую документацию.

Было проведено аналитическое выборочное анкетирование пациентов терапевтических и физиотерапевтических отделений с диагнозами: «грипп», «острый назофарингит», «острый синусит», «острый ларингит и трахеит» по схеме «случай—контроль», где к категории «случай» были отнесены 100 пациентов группы Ф (основная группа), которые получали лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, к категории «контроль» — 100 пациентов группы К, которые применяли только лекарственные средства по аналогичным схемам.

Кроме того, было выполнено анкетирование 90 врачей-терапевтов и врачей общей практики, 10 врачей физиотерапевтических отделений высшей (20%), 1-й (26%), 2-й (18%) категории, без категории (36%), среди которых женщины составляли 87%, мужчины — 13%, средний возраст составлял 51,3±24,1 года.

Опросы врачей и пациентов осуществляли путем полузакрытого анкетирования: первая часть анкеты состояла из вопросов для определения медико-социальной характеристики респондентов; второй блок специально разработанных исследователями опросников был посвящен информированности пациентов и врачей о методах, целесообразности, эффективности и переносимости фототерапии. Ссылку на анкеты исследователи распространяли среди респондентов по электронной почте, WhatsApp, Telegramm. Онлайн-платформа анкеты была доступной при подключении к Интернету с любого современного устройства (смартфон, компьютер, планшет, ноутбук). Каждый ответ был доступен исследователям на платформе Google. Веб-опрос являлся анонимным и не позволял отслеживать конфиденциальные персональные сведения.

Все полученные данные в программах Microsoft Excel, SPSS были проанализированы автоматизированным способом. Для определения статистической значимости различий средних величин при нормальном распределении переменных вычисляли критерий Стьюдента при уровне достоверности 95% (p<0,05); сравнение долей в группах проводили по критерию Фишера (φ) [6].

Результаты и обсуждение

Классификация. Согласно МКБ 10-го пересмотра класс «Болезни органов дыхания» (J00—J99) содержит разделы J00—J06 «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей», среди которых выделяют разделы J00 «Острый назофарингит (насморк)», J01 «Острый синусит», J04 «Острый ларингит и трахеит» и J09—J18 «Грипп и пневмония» [7].

Согласно новой МКБ 11-го пересмотра, 12-й класс «Болезни органов дыхания» содержит 16 уточняющих диагнозов, включая раздел «Заболевания верхних дыхательных путей». В последний включены 22 уточняющих диагноза, в том числе CA00 «Острый назофарингит», CA01 «Острый риносинусит», CA05 «Острый ларингит или трахеит». Диагноз «Грипп» (1E30—1E32) входит в разделы «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»; «Легочные инфекции»; «Вирус гриппа A»; «Вирус гриппа B»; «Вакцины против гриппа (в кодах расширения)» [8].

Этиология и патогенез острых респираторных заболеваний. Возбудителями острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей признаны: бактерии, хламидии, микоплазмы, вирусы (коронавирусы, аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный и др.) и ассоциации перечисленных патогенов. В период подъема заболеваемости ОРЗ наиболее часто выявляют: более 2 вирусов (в 33% случаев), аденовирус (в 16,4%), вирус гриппа A (в 16,4%) [3].

От источника инфекции (больного человека) патоген может распространяться воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Инфект прежде всего проникает в эпителиоциты верхних дыхательных путей, инициируя местное повреждение и воспалительную реакцию в виде активации гемоциркуляции, отека стромы, с целью ограничения и элиминации патогена, а также последующей репарации поврежденных тканей [1]. Развиваются местные и системные воспалительные реакции, сопровождающиеся отеком, полнокровием с последующей возможной ишемией, гиперреактивностью железистых клеток (экссудация), повышается проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, развивается гипертермия, экзо- и эндогенная интоксикация. Обратная динамика воспаления происходит под действием противовоспалительных нейрохимических медиаторов, развиваются регенерация паренхиматозных элементов и фиброз [1].

Наиболее характерные клинические симптомы при воздействии различных инфекционных агентов. Аденовирус чаще вызывает тонзиллит и фарингит с выраженными катаральными явлениями в сочетании с конъюнктивитом. Вирус парагриппа инициирует ларингит. Рино-синцитиальный вирус чаще провоцирует бронхит и бронхиолит. Репликация вируса гриппа чаще осуществляется в верхних и средних дыхательных путях, манифестирует клиникой трахеита, с незначительным болевым симптомом, поскольку в трахее мало болевых рецепторов. При гриппе наиболее выражен интоксикационный синдром: лихорадка гектического типа сопровождается ознобом, выраженной головной болью, артралгией и миалгией. При коронавирусной инфекции и при гриппе вероятны ранние осложнения: инфекционно-токсический шок, острая кардиореспираторная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отек легких и отек головного мозга [5].

Лечение. Согласно действующим клиническим рекомендациям, с целью этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии острых респираторных инфекций применяются лекарственные средства антимикробные, противовоспалительные и десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, улучшающие лимфо- и гемоциркуляцию, элиминацию секрета и другие в зависимости от клинической ситуации [3].

Применение фототерапии, в том числе лазеротерапии, инфракрасного и ультрафиолетового облучения, показано в ряде случаев при указанной патологии [3, 9, 10].

Лазеротерапия — применение с лечебной целью оптического излучения, основанного на испускании квантов света. Слово «лазер» произошло от англ. акронима laser — light amplification by stimulated emission of radiation (стимулированная излучением активация света). К свойствам лазера относят: поляризацию — единую направленность векторов электромагнитного поля; монохроматичность — стабильную длину волны, которая практически совпадает с аналогичным параметром (λ~0,6 мкм) дезоксирибонуклеиновой кислоты, цитохрома C, цитохромоксидазы, каталазы, супероксиддисмутазы; когерентность — использование фотонов одной фазы; высокую точность воздействия. Монохроматическое излучение распространяется вглубь тканей. Лазеротерапия в тканях вызывает фотобиоактивацию субклеточных структур путем поглощения ими энергии и перемещения электронов в молекулах на новый энергетический уровень. При этом происходит фотолитический распад биомолекул с образованием высокоактивных свободных радикалов. Лазеротерапия, воздействуя на мембранные клеточные структуры, меняет их поверхностный заряд, диэлектрическую проницаемость, вязкость, механическую, барьерную и матричную функции, стимулирует синтез протеинов и нуклеиновых кислот, липолиз, гликолиз и окислительное фосфорилирование. Терапевтический лазер активизирует обменные процессы в тканях, вазодилатацию, лимфо- и гемоциркуляцию, проницаемость капилляров, тормозит перекисное окисление липидов, уменьшая инфильтративно-экссудативные процессы при асептическом воспалении. Терапевтическое лазерное излучение, воздействуя на сопряженные с фокусом воспаления ткани, стимулирует активность фибробластов и образование грануляционной ткани. Клеточный и тканевый детрит (продукты денатурации белков, аминокислот, пигментов и соединительной ткани), активность щелочной фосфатазы активируют обменно-репаративные реакции. Терапевтический лазер способствует деструкции микроорганизмов на облучаемой поверхности. При его применении импульсация от кожных и мышечных рецепторов уменьшает ответные реакции поврежденных сегментов, а также усиливает системные реакции в гемопоэтических, иммунокомпетентных и эндокринных органах, местные репаративные процессы. Катаболические процессы, восстановление симпато-адреналовой и глюкокортикоидной активности могут значительно уменьшить воспалительные реакции, индуцированные инфектом, ускоряя их пролиферативную фазу [9, 10].

Таким образом, к терапевтическим эффектам лазерного излучения относятся: противовоспалительный, антимикробный, метаболический, иммуномодулирующий, анальгетический и десенсибилизирующий. Показаниями для использования терапевтического лазера являются: реконвалесценция и длительное течение при инфекционных заболеваниях дыхательных путей, в том числе на фоне иммунодефицитных состояний [3, 9, 10].

Инфракрасное излучение в физиотерапии используется при облучении нихромовыми нагревательными элементами с лампами накаливания с вольфрамовой нитью. При этом до 80% энергии всего излучения приходится на инфракрасное излучение. Спектр и интенсивность инфракрасного излучения определяются температурой и мощностью нити накаливания: при более высоких значениях максимум спектральной плотности ламп излучает более короткие волны. При воздействии инфракрасного излучения на 1—2 °C увеличивается температура кожных покровов, что активизирует локальные терморегуляционные процессы посредством раздражения термочувствительных афферентных рецепторов. Реакция сосудов последовательно включает кратковременный, незначительный спазм поверхностных капилляров, затем гиперемию, которая проходит через 20—30 мин после процедуры. При неоднократном воздействии возможна легкая пигментация кожи по ходу поверхностных вен. Воздействие инфракрасным излучением локально активизирует обмен веществ и миграцию лейкоцитов в воспалительный очаг, уменьшает проводимость афферентов болевой чувствительности. Активная лимфо-гемоциркуляция и сосудистая проницаемость способствуют уменьшению воспаления, отека и элиминации детрита. Дегидратации воспалительного очага также способствует повышенное потоотделение. Стимуляция фибробластов и моноцитов при участии простагландинов, цитокинов и калликреиновой системы усиливает процессы пролиферации в очаге, ускоряет репарацию тканей, поэтому метод наиболее эффективен у реконвалесцентов. При выраженной воспалительной реакции инфракрасное излучение может вызвать застойную гиперемию, усиление болей вследствие сдавления нервных волокон и выделения медиаторов гистамина и ацетилхолина. Импульсная активность термочувствительных афферентов кожи вызывает рефлекторные реакции внутренних органов, метамерно взаимосвязанных с облучаемым локусом. Развивается дилатация сосудов внутренних органов, активация обмена веществ. При инфракрасном облучении крупных локусов тела активизируется дыхание и терморегуляционные центры гипоталамуса. Следовательно, к лечебным эффектам инфракрасного излучения относятся противовоспалительное (противоотечное, регенеративно-пролиферативное) действие, активация гемоциркуляции, локальные метаболический и анальгетический эффекты [9, 10].

Ультрафиолетовое излучение (УФИ) вызывает ряд фотобиохимических реакций в коже: фотолиз белков, фотобиосинтез сложных молекул с новыми физико-химическими свойствами (фотоизомеризация), образование биорадикалов. Спектр УФИ определяет конкретное физиотерапевтическое воздействие. Длинноволновой диапазон (320—400 нм с интенсивностью 0,5—15 Дж/м²) оказывает пигментообразующий, иммуностимулирующий и фотосенсибилизирующий эффекты. Вследствие декарбоксилирования тирозина в меланоцитах образуется меланин, что компенсаторно активирует образование адренокортикотропного и меланоцитстимулирующих гормонов, регулирующих работу надпочечников. Продукты фотодеструкции-неоантигены, стимулируют клетки Лангерганса эпидермиса, которые в дерме и в лимфатических узлах активируют T- и B-лимфоциты, тканевые макрофаги и моноциты, иммуноглобулины A, M, G и другие цитокины. Активируются антимедиаторы воспаления простогландиндегидрогеназа и гистаминаза. Иммунный ответ в данном случае аналогичен гиперчувствительности замедленного типа. Начало указанных процессов отмечено через 15 часов и достигает максимума через 1—2 сут после воздействия антигенов, что сопровождается дифференцировкой лимфоцитов из клеток-предшественников, активацией комплемента ферментов мембран. УФИ длинноволнового спектра повышает неспецифическую резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Однако при длительном его воздействии происходит истощение факторов защиты, в том числе противоопухолевой [9].

Физиотерапевтическое УФИ в средневолновом диапазоне 280—320 нм проводят с интенсивностью до 20 Вт/м². При таком облучении в коже образуются продукты перекисного окисления липидов и низкомолекулярные продукты фотолиза белка, меняется ультраструктура и транспортных систем, ферментов. Биологически активные молекулы в коже и сосудах способствуют увеличению гемоциркуляции, гемолимфоперфузии; образуется холекальциферол; активируется щелочная фосфатаза и гликолиз в эритроцитах; усиливается оксигенация гемоглобина. Уменьшаются воспалительные инфильтрация и отек, что тормозит рефлекторные реакции внутренних органов на начальных стадиях. Афферентная импульсация при воздействии средневолнового УФИ на большие участки кожи поступает в центральную нервную систему, что стимулирует дифференцировку корковых процессов, убирая доминанту боли, что дополняется периферическим анальгетическим действием посредством уменьшения периневрального отека и компрессии нервных проводников висцеральной чувствительности. Через несколько дней возрастает активность эндотелия и эозинофилов, увеличивается активность кининазы, простогландиндегидрогеназы и гистаминазы, ацетилхолинэстеразы, ферментов гидролиза тироксина. Все перечисленное оказывает терапевтическое воздействие через иммуностимуляцию (при субэритемных дозах), противовоспалительные реакции, витаминообразование, метаболизм, анальгезию, десенсибилизацию при воздействии эритемных доз [10].

Коротковолновое УФИ в диапазоне 180—280 нм поглощается нуклеиновыми кислотами с последующим их фотолизом, что используется для уничтожения микробных агентов. Физиотерапевтическое воздействие при поверхностном применении — антимикробное; при УФИ крови происходит иммуностимуляция, активация обмена веществ, коррекция параметров свертывающей системы [9—11].

Важно отметить ограничения к применению УФИ: гиперчувствительность кожи, порфирии, тромбоцитопении, психические заболевания, печеночная и почечная недостаточность, язвенная болезнь, гипокоагуляция, острые цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания [9-11].

Анализ опроса пациентов. На основании анкет был определен медико-социальный портрет 100 пациентов основной группы (группа Ф): 44% мужчин, 56% женщин, средний возраст 54,5±25,1 года. Большинство пациентов основной группы (40%) были пожилого возраста, 30% — молодого возраста, 26% — среднего возраста и 4% — старческого возраста в соответствии с классификацией ВОЗ. Основная и контрольная группы достоверно не отличались по возрастному и половому составу (p>0,05). Подавляющее большинство наблюдаемых (90%) проживали в городской местности, столько же имели высшее образование. В группе Ф диагноз «острый назофарингит» был установлен у 48% пациентов, диагноз «острый синусит» — у 24%, острым фарингитом страдало 6% опрошенных, острым тонзиллитом — 18%, острым ларингитом и трахеитом — 4%. Были выявлены факторы риска указанной патологии у пациентов основной группы: работа в коллективах — у 88%; курение табака — у 68%; хронические заболевания дыхательной системы — у 52%; работа, связанная с переохлаждением — у 26%; работа в условиях воздействия пылевых и/или агрессивных химических агентов — у 18%, сахарный диабет — у 10% респондентов.

Информированность о фототерапевтических методах, их эффективности, безопасности, побочных эффектах, показаниях и противопоказаниях в основной и контрольной группах пациентов продемонстрирована в диаграммах на рис. 1—5. Все пациенты контрольной группы и 52% пациентов основной группы проходили лечение в физиотерапевтических отделениях реже 1 раза в год. Около 1/2 пациентов узнали о методах лечения из интернета, 1/4 часть — от лечащего врача, еще реже — из средств массовой информации (СМИ). Пациенты основной группы отметили улучшение микроциркуляции (100%), репаративный (68%) и противовоспалительный (100%) эффекты на фоне фототерапии в сравнении с пациентами группы контроля, получавшими только медикаментозное лечение (21; 24 и 92% соответственно). Около 1/3 респондентов обеих групп отметили обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне проводимого медикаментозного лечения, что, очевидно, не было связано с фототерапией.

Рис. 1. Информированность пациентов обеих групп о показаниях для назначения фототерапии.

Рис. 2. Эффекты проводимой терапии у пациентов обеих групп.

Рис. 3. Нежелательные и побочные эффекты терапии у пациентов обеих групп.

Рис. 4. Частота проведения фототерапии у пациентов обеих групп.

Рис. 5. Источник информации о фототерапии у пациентов обеих групп.

Характеристика врачей и их осведомленность о фототерапевтических методах. Среди респондентов один врач имел ученую степень кандидата медицинских наук. На вопрос «Показания для фототерапии» все 100% врачей выбрали пункты «1. Местные инфекционно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек» и «2. Заболевания ЛОР-органов». Ответ «3. Иммунодефицитные состояния» выбрали 50% анкетируемых. О противопоказаниях к фототерапии были информированы все врачи (100%). Диаграмма на рис. 6 иллюстрирует информированность врачей о лечебных эффектах УФИ, лазерного и инфракрасного излучений. Все врачи имели знания о меланинообразующем, антимикробном действии фототерапии, улучшении резистентности и микроциркуляции; 70% анкетированных были осведомлены об активации синтеза гормонов и противовоспалительном эффекте при ультрафиолетовом облучении в терапевтических дозах. Врачи оказались отлично информированы об эффектах лазеротерапии: активация репарации (100%) и метаболизма (95%); об эффектах инфракрасного излучения: противовоспалительным и вазоактивным (100%), метаболическим (95%), анальгетическим (90%). Врачи и их пациенты хуже были осведомлены о роли фототерапии в иммунокоррекции и коагулокоррекции.

Рис. 6. Информированность врачей об эффектах фототерапии.

Выводы

1. Лечебные эффекты всех видов фототерапии при ОРЗ взаимосвязаны с этиопатогенезом последних: бактерицидным, микоцидным, иммуностимулирующим, противовоспалительным, анальгетическим, десенсибилизирующим, коагулокорригирующим, фотосенсибилизирующим, пигментообразующим, витаминообразующим, метаболическим и трофостимулирующим действием.

2. Пациенты и врачи недостаточно осведомлены и относительно редко применяют фототерапевтические методы. Целесообразно повышать информированность врачей и их пациентов о фототерапии острых респираторных заболеваний путем информационных стендов, брошюр, активной работы СМИ, тематических лекций.

3. Значительная часть пациентов имеют факторы риска ОРЗ: работу в коллективах (88%), курение табака (68%) и хронические заболевания (52%).

Фототерапия повышает эффективность лечения и является профилактическим методом, усиливающим защитные свойства организма; редко приводит к развитию нежелательных эффектов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.А. Конышко, Л.И. Волынец; сбор и обработка материала — Н.А. Конышко, Г.С. Конышко; написание текста — Н.А. Конышко, Г.С. Конышко, Л.И. Волынец; редактирование — Н.А. Конышко, Л.И. Волынец.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.