Введение
Хронический фарингит (ХФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ротоглотки [1]. Количество обращений пациентов с ХФ достигает 70% от общей оториноларингологической патологии [2, 3]. По данным большинства авторов, ХФ болеет до 7% взрослого населения в Российской Федерации и зарубежных странах [1, 3, 4]. Развитие данного заболевания ассоциировано с нервно-рефлекторным фактором и нарушением трофических и обменных процессов [5, 6].
Следует отметить, что из всех форм ХФ наибольшее негативное влияние на качество жизни пациентов связано с атрофическим фарингитом (АФ). Несмотря на высокую распространенность данного заболевания, подробное описание морфологического состояния задней стенки глотки у данных пациентов отсутствует. Кроме того, нет четких функциональных критериев оценки состояния слизистой оболочки задней стенки глотки. Большинство из существующих объективных признаков и симптомов АФ являются неинформативными, что обусловливает необходимость их усовершенствования и поиска новых методов диагностики [1].
Многие из современных методов лечения не обеспечивают продолжительный эффект в силу исключительно местного воздействия на измененную слизистую оболочку задней стенки глотки без учета изменений, вызванных нарушением трофических процессов в ткани. В связи с этим поиск наиболее эффективного и безопасного метода лечения АФ является весьма актуальным [1, 7].
Применяемый нами комплексный метод лечения АФ является патогенетически обоснованным и безопасным вследствие комбинации эффектов озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии.
Основные эффекты озонотерапии:
— противовоспалительный эффект;
— влияние на процессы свободнорадикального окисления;
— анальгезирующий эффект;
— оптимизация соотношения прооксидантных и антиоксидантных систем;
— усиление процессов микроциркуляции, повышение эластичности мембран эритроцитов;
— бактерицидное, противовирусное, фунгицидное действие;
— иммуномодулирующие свойства озона;
— улучшение кислородтранспортной функции крови [8, 9].
Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения характеризуется следующими эффектами:
— играет роль сенсибилизатора и стимулятора многих клеточных реакций, направленных на восстановление и нормализацию биоэнергетического статуса тканей;
— повышает ферментативную и каталазную активность, способствует ускорению транспортных процессов в тканях и уменьшению гипоксии за счет усиления кислородного обмена;
— неспецифически активирует иммунитет;
— снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в крови;
— ускоряет восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран;
— повышает в тканях содержание нейрогормонов;
— воздействует на чувствительные элементы межклеточных пространств, что способствует сохранению или восстановлению гомеостаза и адаптации организма к стрессовым состояниям [10, 11].
В связи с этим, на наш взгляд, комбинация описанных выше методов может открывать новые перспективы для лечения пациентов с АФ.
Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с атрофическим фарингитом посредством применения озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии.
Материал и методы
Проведено одноцентровое экспериментальное контролируемое рандомизированное открытое исследование с участием пациентов с диагнозом АФ, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ в период с октября 2021 г. по октябрь 2023 г.
Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз АФ; возраст 18 лет и старше.
Критерии исключения из исследования: хронический тонзиллит (декомпенсация); заболевания щитовидной железы; онкологические заболевания; фотодерматоз; системные заболевания соединительной ткани; гемобластозы; беременность, лактация; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость озонированного масла; острые инфекции и хронические инфекции в стадии обострения; вирусные заболевания; психические заболевания; алкоголизм и наркомания в настоящее время или в анамнезе; ВИЧ-инфицирование.
Все пациенты разделены на три группы (n=30) в зависимости от проведенного лечения АФ: группа I — традиционная методика лечения (полоскание ротоглотки растворами антисептиков, применение пастилок для рассасывания, смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки 0,5% раствором Люголя, смывание корок с поверхности глотки); группа II — лечение с применением озонотерапии (мелкокапельное орошение слизистой оболочки задней стенки глотки маслом «Озонид); группа III — лечение с применением озонотерапии и лазеротерапии (мелкокапельное орошение слизистой оболочки задней стенки глотки маслом «Озонид» и воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на зону проекции сосудов, осуществляющих кровоснабжение среднего отдела ротоглотки). Продолжительность курса лечения пациентов групп II и III составила 8 процедур.
При обследовании пациентов проводили сбор анамнеза, оториноларингологический осмотр, цитологическое и микробиологическое исследование слизистой оболочки задней стенки глотки, контактную эндоскопию слизистой оболочки задней стенки глотки. Для оценки жалоб (ощущение сухости в ротоглотке, дискомфорт при глотании, периодическая болезненность в ротоглотке, ощущение инородного тела в ротоглотке, неприятный запах изо рта) и фарингоскопических признаков (истончение, атрофия слизистой оболочки задней стенки глотки; наличие слизи и корок на задней стенке глотки) использовали 5-балльные визуальные аналоговые шкалы (ВАШ).
До и после лечения у всех пациентов (n=90) проводили жидкостное цитологическое исследование слизистой оболочки задней стенки глотки. Забор материала выполняли с помощью урогенитального зонда типа D (цитощетки), для фиксации материала использовали виалы с фиксирующим раствором Biodyne CellPrep, для приготовления препаратов применяли цитологический процессор Biodyne (рис. 1).
Рис. 1. Приспособления для забора материала с целью жидкостного цитологического исследования слизистой оболочки задней стенки глотки.
а — урогенитальный зонд типа D (цитощетка); б — виала с фиксирующим раствором Biodyne CellPrep.
Всем пациентам (n=90) проводили микробиологическое исследование слизистой оболочки задней стенки глотки до и после лечения. Для забора материала использовали тупфер Cliniswab с транспортной средой (рис. 2).
Рис. 2. Тупфер Cliniswab с транспортной средой.
До и после лечения для оценки состояния микроциркуляторного русла и перфузии слизистой оболочки задней стенки глотки всем пациентам (n=90) проводили контактную эндоскопию задней стенки глотки (рис. 3).
Рис. 3. Контактная эндоскопия задней стенки глотки (картина после лечения с применением оригинального метода).
Для оценки перфузии заднюю стенку глотки делили на 5 квадратов (площадью 1 см2) и проводили подсчет капилляров в каждом квадрате до и после лечения. Для объективизации результатов сосуды диаметром менее 7 мкм и более 9 мкм при подсчете не учитывали.
Оценка жалоб пациентов проведена с помощью специально составленной ВАШ (табл. 1).
Таблица 1. Оценка жалоб у пациентов с атрофическим фарингитом по визуальной аналоговой шкале
| Жалобы | Оценка по ВАШ, баллы |
| Ощущение сухости в ротоглотке | 0 1 2 3 4 5 |
| Дискомфорт при глотании | 0 1 2 3 4 5 |
| Периодическая болезненность в ротоглотке | 0 1 2 3 4 5 |
| Ощущение инородного тела в ротоглотке | 0 1 2 3 4 5 |
| Неприятный запах изо рта | 0 1 2 3 4 5 |
При фарингоскопии до и после лечения оценивали следующие признаки: истончение, атрофию слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие слизи и корок на задней стенке глотки. Оценка выраженности местных фарингоскопических признаков у пациентов проведена с помощью специально составленной ВАШ (табл. 2).
Таблица 2. Оценка наличия и выраженности фарингоскопических признаков у пациентов с атрофическим фарингитом по визуальной аналоговой шкале
| Фарингоскопические признаки атрофического фарингита | Оценка по ВАШ, баллы |
| Истончение, атрофия слизистой оболочки задней стенки глотки | 0 1 2 3 4 5 |
| Наличие слизи на задней стенке глотки | 0 1 2 3 4 5 |
| Наличие корок на задней стенке глотки | 0 1 2 3 4 5 |
Диагностика проведена на основании жалоб на ощущение сухости в ротоглотке, дискомфорт при глотании, периодическую болезненность, ощущение инородного тела в ротоглотке, неприятный запах изо рта, данных мезофарингоскопии (истончение, атрофия слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие слизи и корок на задней стенке глотки).
Описание метода комбинированной озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии
На 1-м этапе проводилось мелкокапельное орошение слизистой оболочки задней стенки глотки озонированным маслом в разведении с вазелиновым в соотношении 4:1. Для орошения использовался инсуффлятор (рис. 4). Фиксацию языка во время проведения процедуры осуществляли с помощью шпателя (рис. 5).
Рис. 4. Инсуффлятор для мелкокапельного орошения слизистой оболочки задней стенки глотки маслом «Озонид».
Рис. 5. Фиксация языка во время проведения процедуры.
В процессе 1-й процедуры проводили 5 орошений, 2-й процедуры — 7 орошений, 3-й процедуры — 10 орошений. Интервал между орошениями составлял 2 мин. Всего выполнено 8 процедур с интервалом 2—3 дня.
На 2-м этапе с интервалом 5 мин после сеанса озонотерапии проводили воздействие низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением на зону проекции сосудов, осуществляющих кровоснабжение среднего отдела ротоглотки. Воздействовали последовательно на первую точку, находящуюся непосредственно ниже угла нижней челюсти, и на вторую точку, которая является точкой пересечения двух линий, проходящих вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща (рис. 6).
Рис. 6. Точки для воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением. Воздействие проводили на первую точку и вторую точку с обеих сторон.
1 — первая точка; 2 — вторая точка; 3 — передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы; 4 — верхний край щитовидного хряща.
Для процедуры использовали лазерный терапевтический аппарат «Матрикс», лазерную излучающую головку ЛО-904-20 (ООО Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия) (рис. 7).
Рис. 7. Аппарат для проведения низкоинтенсивного лазерного излучения.
а — внешний вид; б — лазерная излучающая головка ЛО-904-20.
Мощность лазерного излучения увеличивали с 1-й по 7-ю процедуру с 2 до 8 Вт с шагом 1 Вт, 8-ю процедуру выполняли с мощностью 8 Вт. Частоту лазерного излучения уменьшали с 1-й по 5-ю процедуру с 80 до 20 Гц с шагом 15 Гц, с 6-й по 8-ю процедуру — с 15 до 5 Гц с шагом 5 Гц, 9-ю и 10-ю процедуры (если они были необходимы) выполняли с частотой 5 Гц. Длительность воздействия на каждую точку: 1-я и 2-я процедуры — 0,5 мин, 3-я и 4-я процедуры — 1 мин, 5-я и 6-я процедуры — 1,5 мин, 7-я и 8-я процедуры — 2 мин. Выполняли 8 процедур с интервалом 2—3 дня. Все пациенты (n=90) находились под наблюдением в течение 6 мес.
Статистические методы
Размер выборки предварительно не рассчитывали. Сбор данных, их последующая коррекция, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Excel (Microsoft Office 365). Статистический анализ проведен с использованием свободной программной среды вычислений Python v. 3.11.
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка. Проверка на нормальность распределения показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения. Поэтому в дальнейшем расчеты производились методами непараметрической статистики.
В качестве центра распределения расчитана медиана, а в качестве показателей вариации — квартили (Me [Q1; Q3]). Для сравнения двух несвязанных выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения трех и более несвязанных выборок применяли критерий Краскела—Уоллиса, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками нами применялся W-критерий Уилкоксона. При сравнении более двух зависимых совокупностей использовали непараметрический критерий Фридмана.
Результаты качественных признаков выражены в абсолютных числах с указанием долей (%). Сравнение номинальных данных в группах проведено с помощью критерия χ2 Пирсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Для сравнения относительных показателей, характеризующих связанные совокупности (до и после лечения), нами использовался тест Макнемара. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В исследовании участвовали 90 пациентов. Выделенные в ходе исследования группы статистически значимо не различались по полу (p=0,956) и возрасту (p=0,805) (табл. 3).
Таблица 3. Пол и возраст пациентов
| Переменная | Все | Группа I | Группа II | Группа III | p | Попарные сравнения |
| Пол, n | 90 | 30 | 30 | 30 | 0,956 | pI—II =0,796 |
| Мужчины, n | 47 (52,0) | 15 (50,0) | 16 (53,0) | 16 (53,0) | pI—III=0,796 | |
| Женщины, n | 43 (48,0) | 15 (50,0) | 14 (47,0) | 14 (47,0) | pII—III=1,000 | |
| Возраст, годы | 49,0 [41,25; 59,0] | 47,0 [39,0; 65,75] | 49,0 [44,25; 57,75] | 49,0 [45,5; 59,0] | 0,805 | pI—II =0,641 pI—III=0,559 pII—III=0,778 |
В группе I общая средняя оценка жалоб по ВАШ у пациентов до лечения составила 9,5 [7,0; 11,75] балла, после лечения — 9,0 [6,0; 11,0] балла; в группах II и III до лечения — 9,0 [7,0; 12,0] и 9,0 [7,0; 11,0] балла соответственно, после лечения — 7,0 [5,0; 10,0] и 5,5 [4,0; 7,75] балла соответственно. До лечения балльные значения жалоб по ВАШ статистически значимо не различались между группами (p=0,815). В то же время после лечения оценки по ВАШ статистически значимо снизились во всех трех группах (p<0,001). Однако снижение оценок по ВАШ было неодинаковым: в группе III уровень оценок по ВАШ после лечения статистически значимо был ниже, чем в группе I (p=0,003), и на уровне тенденции в сравнении с группой II (p=0,075). Различие оценок по ВАШ после лечения между группами I и II статистически незначимо (p=0,244) (табл. 4).
Таблица 4. Результаты оценки жалоб с помощью визуально-аналоговой шкалы
| Переменная | Все | Группа I | Группа II | Группа III | p | Попарные сравнения |
| Жалобы, оценка по ВАШ (до лечения) | 9,0 [7,0; 11,75] | 9,5 [7,0; 11,75] | 9,0 [7,0; 12,0] | 9,0 [7,0; 11,0] | 0,815 | pI—II =0,923 |
| pI—III=0,639 | ||||||
| pII—III=0,547 | ||||||
| Жалобы, оценка по ВАШ (после лечения) | 7,0 [5,0; 10,0] | 9,0 [6,0; 11,0] | 7,0 [5,0; 10,0] | 5,5 [4,0; 7,75] | 0,012* | pI—II =0,244 |
| pI—III=0,003* | ||||||
| pII—III=0,075 | ||||||
| p | <0,001* | <0,001* | <0,001* | <0,001* | ||
Примечание. * — различия статистически значимы (p≤0,05).
При оценке фарингоскопических признаков в группе I общая средняя оценка до лечения составила 6,0 [4,25; 7,0] балла, после лечения — 5,5 [4,0; 6,0] балла; в группах II и III до лечения — 5,0 [4,25; 6,0] и 6,5 [5,0; 8,0] балла соответственно, после лечения — 3,0 [2,25; 4,0] и 4,0 [2,0; 5,0] балла соответственно. До лечения оценка фарингоскопических признаков по ВАШ статистически значимо не различалась между группами (p=0,318). При этом после лечения между группами отмечается статистически значимая разница (p=0,003). Следует отметить, что оценка фарингоскопических признаков по ВАШ в группах II и III после лечения статистически значимо не различалась (p=0,982), а между группами I и III, I и II различие статистически значимое (p=0,002 и 0,005 соответственно) (табл. 5).
Таблица 5. Результаты оценки фарингоскопических признаков с помощью визуальной аналоговой шкалы
| Переменная | Все | Группа I | Группа III | Группа III | p | Попарные сравнения |
| Фарингоскопические признаки, оценка по ВАШ (до лечения) | 6,0 [5,0; 7,0] | 6,0 [4,25; 7,0] | 5,0 [4,25; 6,0] | 6,5 [5,0; 8,0] | 0,318 | pI—II =0,736 |
| pI—III=0,262 | ||||||
| pII—III=0,156 | ||||||
| Фарингоскопические признаки оценка по ВАШ (после лечения) | 4,0 [3,0; 5,75] | 5,5 [4,0; 6,0] | 3,0 [2,25; 4,0] | 4,0 [2,0; 5,0] | 0,003* | pI—II =0,005* |
| pI—III=0,002* | ||||||
| pII—III=0,982 | ||||||
| p | <0,001* | <0,001* | <0,001* | <0,001* |
Примечание. * — различия статистически значимы (p≤0,05).
До и после лечения у пациентов групп I, II, III проведено жидкостное цитологическое исследование (мазки, взятые со слизистой оболочки задней стенки глотки). До лечения у пациентов всех групп наблюдались признаки гиперкератоза и дискератоза, единичные элементы воспаления (рис. 8).
После лечения у пациентов группы I положительная динамика отсутствовала; у 24 пациентов группы II определялись клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления, у 6 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия с гиперкератозом и дискератозом; у 21 пациента группы III определялись клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, у 7 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления без признаков гиперкератоза и дискератоза, у 2 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия с гиперкератозом и дискератозом, единичные элементы воспаления (рис. 9).
Рис. 9. Результаты жидкостного цитологического исследования после лечения.
а) 1 — эпителиоцит, 2 — элементы воспаления, 3 — дискератоз; б) 1, 2 —эпителиоциты.
Полученные результаты свидетельствуют о противовоспалительном эффекте озонотерапии и лазеротерапии, что выражалось в уменьшении выраженности дискератоза и гиперкератоза эпителия слизистой оболочки задней стенки ротоглотки.
До и после лечения у пациентов групп I, II, III проведено микробиологическое исследование. Обсемененность сапрофитными микроорганизмами задней стенки ротоглотки внутри сравниваемых групп была практически идентична: Streptococcus viridans 103 КОЕ/мл — у 20% пациентов, Neisseria spp. 103 КОЕ/мл — у 15—20% пациентов, Klebsiella oxytoca 105 КОЕ/мл — у 20—25% пациентов, Stenotrophomonas maltophilia 104 КОЕ/мл — до 20% пациентов. Частота обсемененности патогенной микрофлорой до лечения была также идентична в группах сравнения: Klebsiella pneumoniae 106 КОЕ/мл — у 10% пациентов, Staphylococcus aureus 106 КОЕ/мл — у 10—15% пациентов. Данные исследования показывают, что до лечения обсемененность микроорганизмами задней стенки ротоглотки внутри сравниваемых групп статистически значимо не различалась.
После лечения выделенные группы статистически значимо различались по количеству K. pneumoniae (p=0,004) и K. oxytoca (p=0,024). По количеству Neisseria spp., S. maltophilia и S. aureus после лечения статистически значимого различия между группами не обнаружено.
После проведения лечения у пациентов группы I статистически значимого снижения обсемененности как сапрофитной, так и патогенной микрофлорой не было.
У пациентов групп II и III после проведения лечения отмечено статистически значимое снижение общей обсемененности задней стенки глотки сапрофитной и патогенной микрофлорой (рис. 10). Сапрофитная микрофлора: S. viridans в группе II — p=0,002, в группе III — p=0,005, K. oxytoca в группе II — p<0,001, в группе III — p=0,104, Neisseria spp. в группе II — p<0,001, в группе III — p<0,001, S. maltophilia в группе II — p=0,027, в группе III — p=0,002.
Рис. 10. Динамика микробного пейзажа задней стенки ротоглотки пациентов с атрофическим фарингитом до и после лечения.
Относительно K. pneumoniae статистически значимая разница до и после лечения отмечена в группах II и III (p=0,01 и p=0,005 соответственно), относительно S. aureus — в группах II и III (p=0,024 и p=0,010 соответственно) (см. рис. 10).
По данным микробиологического исследования, до проведения лечения у пациентов всех групп в 50% случаев (n=45) выделен Candida albicans (у 13 пациентов группы I, у 18 пациентов группы II, у 14 пациентов группы III); после лечения у пациентов группы I не отмечен фунгицидный эффект в отношении C. albicans (C. albicans выделен у 13 пациентов). Кроме того, C. albicans выделен у 12 пациентов группы II и у 3 пациентов группы III. Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии фунгицидного эффекта при комбинированном применении озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии для лечения АФ.
По данным контактной эндоскопии, до проведения лечения у пациентов всех трех групп (n=90) отмечались признаки ишемии микроциркуляторного русла и нарушения перфузии слизистой оболочки задней стенки ротоглотки (рис. 11). До и после лечения проводили подсчет капилляров диаметром 7—9 мкм. Для получения объективных результатов сосуды диаметром менее 7 мкм и более 9 мкм при подсчете не учитывали. Данный метод использовался нами исключительно для иллюстрации состояния микроциркуляторного русла задней стенки глотки до и после лечения. Полученные результаты не учитывались при проведении статистического анализа, так как объективные данные, характеризующие нормальное состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки задней стенки при проведении контактной эндоскопии, в литературе не описаны.
Рис. 11. Результаты контактной эндоскопии до проведения лечения. Визуализируются единичные мелкие капилляры.
После проведения лечения у пациентов группы I статистически значимая положительная динамика отсутствовала; у 40% пациентов группы II на единицу площади отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров на 20%; у 60% пациентов группы III на единицу площади отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров на 30%. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции при воздействии озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения (рис. 12).
Рис. 12. Результаты контактной эндоскопии после проведения лечения. Визуализируются множественные кровенаполненные капилляры.
Выводы
1. Лечение атрофического фарингита с применением озонотерапии и лазеротерапии способствует снижению выраженности субъективных симптомов заболевания (p=0,012), характеризуется положительной динамикой фарингоскопической картины (p=0,003), способствует улучшению микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки.
2. Применение озонотерапии и лазеротерапии при атрофическом фарингите характеризуется снижением обсемененности задней стенки глотки сапрофитной и патогенной микрофлорой (p≤0,05), фунгицидным и противовоспалительным эффектами.
3. Метод лечения атрофического фарингита с применением озонотерапии и лазеротерапии характеризуется хорошей переносимостью, что расширяет его перспективы и возможности в лечении пациентов с атрофическим фарингитом.
4. На основании полученных результатов можно предполагать, что применение озонотерапии в сочетании с лазеротерапией является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения атрофического фарингита, имеющим преимущества перед традиционными методами лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.