Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мальгина Г.Б.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Шафиева К.А.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Косовцова Н.В.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы

Авторы:

Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В., Шафиева К.А., Косовцова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6): 60‑64

Просмотров: 927

Загрузок: 19

Как цитировать:

Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В., Шафиева К.А., Косовцова Н.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):60‑64.
Mal'gina GB, Bashmakova NV, Shafieva KA, Kosovtsova NV. Very preterm premature rupture of membranes: Risk factors, obstetric tactics, and perinatal outcomes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(6):60‑64. (In Russ.).

?>

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является одной из ведущих причин досрочного прерывания беременности. По данным разных авторов [5, 11], 25-30% сверхранних преждевременных родов (СПР) начинаются с ПРПО. При этом у младенцев значительно увеличена частота гипоплазии легких, контрактур конечностей, внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующего энтероколита, инфекционных осложнений; высока вероятность также и материнских осложнений, в частности эндометрита [4, 10]. Некоторые авторы [15] отмечали повышенный риск рецидива ПРПО при последующих беременностях. Оценка факторов риска ПРПО в сроке СПР чрезвычайно сложна, наиболее важным считается наличие внутриматочной инфекции [4, 7]. Число наблюдений положительных высевов, полученных при абдоминальном амниоцентезе у женщин с ПРПО без родовой деятельности, составляет 25-45% [7, 16, 17]. Отмечают роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи, прием матерью пациентки гормонов в период беременности, сахарный диабет, курение, многоплодие, кровотечения при беременности, многоводие, прием наркотиков [4, 5, 15]. Отмечено также, что ПРПО может встречаться у беременных с внутриутробными хирургическими вмешательствами, амниоцентезом или серкляжем [5, 9, 12]. С ПРПО в сроке СПР связано множество нерешенных проблем: своевременная диагностика, терапия с учетом всех рисков для матери и прогноза для плода, потребность в кесаревом сечении и др. Поэтому необходимо выработать рациональную тактику ведения женщин с ПРПО в сроке СПР. Безусловно, наиважнейшей задачей является пролонгирование беременности до срока жизнеспособного плода, что обусловило разработку консервативно-выжидательной тактики ведения при ПРПО [1, 2]. Однако отмечено, что риск развития хориоамнионита повышается с каждым днем пролонгирования беременности, а хориоамнионит увеличивает вероятность неудачной индукции родов и кесарева сечения. Таким образом, замыкается «порочный круг», следствием которого становятся осложнения для материнского организма, вплоть до потери органа. В профилактике ПРПО имеют значения скрининговое обследование матери для выявления инфекции и профилактическая антибактериальная терапия в случае высокого риска развития инфекционных осложнений [17]. Любое проявление инфекции при ПРПО необходимо рассматривать как показание к родоразрешению. В последние годы стали появляться сообщения о применении в качестве альтернативных методов ведения непрерывной амниоинфузии при ПРПО в сроке глубоконедоношенной беременности [6, 8, 13, 14]. Однако данные об эффективности этой процедуры неоднозначны. Появляются также работы по поиску способов «сварки», заклеивания разорванных оболочек (амниопатча)[1], однако этот метод пока не нашел широкого применения [9, 12].

Таким образом, проблема ведения пациенток с ПРПО в сроке СПР остается чрезвычайно актуальной для всей перинатальной медицины и еще далека от оптимального решения. В нашей стране актуальность этой проблемы значительно возросла в связи с переходом с апреля 2012 г. на критерии живорождения ВОЗ [3].

Цель исследования - анализ факторов риска, акушерской тактики и перинатальных исходов при ПРПО в сроке СПР в федеральном перинатальном центре.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование 100 наблюдений СПР, проведенных в клиниках НИИ ОММ с января 2012 г. по ноябрь 2013 г. Был сформирован единый информационный массив, включавший сведения о материнском соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности, методах родоразрешения, течении послеродового периода, перинатальных исходах. Из базы данных выделена группа пациенток, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке от 22/0 до 27/6 нед/дней (n=49). Они составили основную группу. У 51 женщины отмечены другие причины СПР, что явилось критерием исключения.

Для объективизации факторов риска проведено исследование случай-контроль. В качестве группы сравнения были выбраны пациентки с ПРПО, родоразрешавшие­ся в сроке доношенной беременности в этот же период времени (n=49). С целью рандомизации, учитывая, что соотношение СПР и родов в сроке доношенной беременности в Уральском НИИ ОММ составляет 1:20, в статистическую разработку попадала каждая 20-я история родов пациенток. Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производились с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Для количественных показателей определяли M - среднюю арифметическую, стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при р<0,05. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты и ее ошибки. Для определения различия нами использовался критерий &khgr;2 и &phgr; - угловое преобразование Фишера. Достоверность межгрупповых различий оценивалась с помощью двухвыборочного t-теста при 5% (р<0,05) и 1% (р<0,01) уровнях значимости. Для объективизации полученных данных и удобства сравнения их с результатами других авторов мы использовали вычисление относительного риска (ОР). Гипотеза о равенстве ОР распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает 1.

Результаты и обсуждение

После введения приказа о новых критериях живорождения за 2012-2013 г. доля СПР в клиниках ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» составила 2,15% от всех родоразрешенных или 12% от всех преждевременных родов. Роды начинались с ПРПО в 47,6% случаев. Средний возраст пациенток основной группы (ПРПО в сроке СПР) составил 31,8±0,9 года, средний возраст пациенток группы сравнения, родоразрешавшихся в сроке доношенной беременности, - 27,0±0,8 года (р<0,05). ОР ПРПО в сроке СПР у женщин старших возрастных групп (после 35 лет) в целом составил 1,65 при 95% ДИ от 1,081 до 2,528 (р<0,05).

Это объясняется особенностями акушерско-гинекологического анамнеза пациенток: отмечено, что первобеременных среди женщин основной группы было всего 10,2±4,32%, что значительно меньше, чем в группе сравнения (35,3±6,7%; р<0,05). При этом ОР сверхранних преждевременных родов с ПРПО при первой беременности составил 0,315 при 95% ДИ от 0,1 до 0,97 (р<0,05) - первая беременность значимо снижает риск ПРПО в сроке СПР. Напротив, наличие абортов в анамнезе увеличивает ОР сверхранних преждевременных родов, начавшихся с ПРПО: ОР 2,33 при 95% ДИ от 1,03 до 5,29 (р<0,05). При анализе других факторов, отягощающих акушерский анамнез женщин обследуемых групп, не выявлено значимого увеличения риска ПРПО в сроке СПР при наличии прежде­временных родов в анамнезе: ОР 3,92 при 95% ДИ от 0,77 до 19,9 (р>0,05). В отличие от этого, самопроизвольные выкидыши в анамнезе значимо увеличивают риск сверхранних преждевременных родов в дальнейшем: ОР 4,97 при 95% ДИ от 1,3 до 18,9 (р<0,05). В нашем исследовании не установлено достоверных различий между группами по таким факторам, как наличие внематочной беременности в анамнезе, привычный характер невынашивания, миома матки, аномалии матки и бесплодие в анамнезе, по характеру соматической патологии.

Особенности течения настоящей беременности влияли на срок родоразрешения.

Бесспорным фактором риска развития СПР явилось многоплодие. В группе пациенток с доношенной беременностью, отобранных случайным способом, не встретилось ни одной многоплодной беременности. Мы объясняем это тем, что почти все пациентки с многоплодием родоразрешаются в нашей клинике в сроке преждевременных родов. В основной группе доля многоплодия составила 30,6%: 13 двоен и 2 тройни. Установлено, что многоплодие повышает риск СПР с ПРПО в 2,4 раза: ОР 2,44 при 95% ДИ от 1,89 до 3,16 (р<0,05).

Широко обсуждаемым фактором риска ПРПО в сроке СПР является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), что подтвердило наше исследование: ОР ПРПО в сроке СПР при наличии ИЦН составил 2,01 при 95% ДИ от 1,44 до 2,8 (р<0,05). Обращает на себя внимание, что в группе родоразрешившихся в срок во всех случаях ИЦН была скорригирована (4 случая серкляжа и 1 случай наложения акушерского пессария), а в группе СПР коррекция применялась в 2 раза реже, эффективность ее была ниже, что, по-видимому, связано с отсутствием учета инфекционного фона пациентки.

В последние годы в клиниках Уральского НИИ ОММ широко внедряются методы внутриутробной хирургии.

В группе пациенток с ПРПО в сроке СПР различные методы внутриутробной хирургии применялись в 5 (10,4%) случаях. В 3 случаях применялась фетоскопическая коагуляция плацентарных анастомозов, в 2 - амниоредукция при выраженном многоводии одного из плодов. Все случаи были связаны с монохориальным многоплодием и диагностированным синдромом фето-фетальной трансфузии плодов. Нами установлено, что ОР СПР с ПРПО при этом возрастал: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,59 до 2,83 (р<0,05). Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции. В целом при проведении внутриутробных хирургических манипуляций в разные сроки гестации преждевременный разрыв плодных оболочек происходил в 18% случаев. Это самое частое осложнение после применения внутриутробных хирургических методов коррекции.

Однако методы внутриутробной хирургии применяются также и с целью улучшения перинатальных исходов при ПРПО. Методика амниоинфузии позволяет пролонгировать беременность до срока более жизнеспособного плода, предупреждает контрактуры конечностей и гипоплазию легких у новорожденного [8, 13, 14]. В нашей клинике имеется первый опыт применения амниоинфузии, апробированный на эксперимантальных животных (овцы), что может проиллюстрировать следующий клинический случай.

Пациентка Ю., 28 лет, акушерский анамнез: 1-е срочные роды без осложнений, затем 2 самопроизвольных выкидыша (в 8 и 22 нед), 2 неразвивающихся беременности в 6 нед. Соматические заболевания: пролапс митрального клапана, дефицит массы тела, артериальная гипертензия 2-й степени. Имеет никотинозависимость. На диспансерном учете при данной беременности состояла с ранних сроков. Поступила в стационар в сроке 27-28 нед с ПРПО. При обследовании выявлено абсолютное маловодие: по УЗИ амниотический индекс менее 3 см. После коллегиального обсуждения и получения информированного согласия пациентки было решено прибегнуть к установке внутриамниальной порт-системы (см. рисунок) с целью проведения длительной амниоинфузии, что и было выполнено. В течение 1 нед проводилась амниоинфузия с помощью специальной помпы изотоническим раствором хлорида натрия ежедневно в объеме 270 мл (согласно объему помпы).

Рисунок 1. Проводник в амниотической полости. Фото.

Родовая деятельность у пациентки началась в сроке 29 нед - через 8 сут после разрыва плодных оболочек.

С учетом срока беременности и тазового предлежания плода произведено родоразрешение путем кесарева сечения. При операции был извлечен мальчик массой 1090 г, длиной 35 см с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 6-е сутки. Новорожденный в течение 2 сут находился на искусственной вентиляции легких, затем в течение 3 сут была использована респираторная неинвазивная поддержка. Дыхательные нарушения купированы к 5-м суткам жизни, после чего переведен на второй этап выхаживания. Выписан в возрасте 1 мес 21 сут с массой тела 2150 г в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 1-й степени». Перинатальный исход, по нашему мнению, свидетельствует о перспективности внедрения данной методики.

В целом средняя длительность безводного промежутка в основной группе составила 111,95±18,64 ч, в группе сравнения - 7,2±1,25 ч (р<0,001). Пролонгирование беременности в отсутствие признаков инфекции возможно, однако применение этой тактики должно быть обсуждено коллегиально, и окончательное решение должно приниматься семьей. Это связано с различным прогнозом для новорожденного при ПРПО в зависимости от срока гестации. Родители должны быть информированы о том, что в сроке 22-23 нед прогноз чаще всего неблагоприятный, срок 24-25 нед считается «серой зоной» или зоной не­определенного прогноза, а в срок 26-27 нед - прогноз для новорожденного чаще благоприятный. В отсутствие признаков хориоамнионита показана консервативно-выжидательная тактика с применением профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (в нашей клинике с этой целью используется дексаметазон в курсовой дозе 24 мг). В обязательном порядке, согласно всем современным протоколам ведения пациенток с ПРПО, в сроке СПР назначается антибактериальная терапия [1, 16, 17]. С момента госпитализации пациентки до получения сведений о результатах бактериологического исследования отделяемого цервикального канала назначается эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, эритромицин), а по мере получения результатов антибактериальная терапия корригируется в зависимости от чувствительности выявленных микробных агентов.

Пациентки с ПРПО в сроке СПР, которым показана консервативно-выжидательная тактика, находятся в отдельной палате, приближенной к месту расположения операционно-родового блока; у них режим полупостельный, проводится ежедневное исследование общего анализа крови, контролируется содержание С-реактивного белка (1 раз в 3 сут), ежедневно проводится мониторинг состояния плода по кардиотокограмме и раз в 3 сут - допплерометрия сосудов маточно-плацентарного комплекса. Благодаря такой схеме ведения удается пролонгировать беременность до срока более 28 нед примерно в 20-24% случаев. Противопоказания к выжидательной тактике следующие: хориоамнионит; декомпенсированные состояния матери и плода; осложнения беременности, требующие немедленного родоразрешения (эклампсия и преэклампсия, отслойка и кровотечение при предлежании плаценты; выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см), продолжающееся в течение последних 3 сут; развивающаяся активная родовая деятельность, антенатальная гибель плода; пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

В основной группе активная тактика предпринималась в 20,4%, консервативно-выжидательная - в 79,6% случаев. Безводный промежуток от 24 до 72 ч зарегистрирован у 19 (38,8%) пациенток, а более 72 ч - у 20 (40,8%), что позволило провести полноценный курс профилактики синдрома дыхательных расстройств новорожденного. Успех выбранной акушерской тактики при ПРПО в сроке СПР зависит от наличия или отсутствия хориоамнионита. В основной группе он осложнял беременность у 19 (40,8%) пациенток. ОР развития хориоамнионита при ПРПО в сроке СПР составил 2,69 при 95% ДИ от 2,02 до 3,59 (р<0,05). При анализе особенностей течения беременности при ПРПО, впоследствии осложнившейся хориоамнионитом, выявлено, что из 19 пациенток с хориоамнионитом только у 2 (10,5%) зарегистрирован безводный промежуток менее 1 сут. В 47,4% безводный промежуток у пациенток с хориоамнионитом составил 24-72 ч, у остальных 42,1% беременных - более 3 сут. Средняя продолжительность безводного промежутка составила 102,7 ч (min - 10 ч; max - 272,4 ч).

Отмечено, что при СПР с ПРПО чаще регистрировалась отслойка плаценты. По-видимому, длительное и выраженное маловодие, повышение тонуса матки способствуют отслойке плаценты. ОР отслойки плаценты при ПРПО в сроке СПР значимо повышен - 2,3 при 95% ДИ от 1,8 до 2,96 (р<0,05).

Безусловно, наиболее трудным при родоразрешении в сроке СПР является вопрос о способе родоразрешения. Проведенный анализ особенностей родоразрешения не выявил значимых различий по частоте кесарева сечения (по 48,98±7,14% в обеих группах), хотя показания к оперативному родоразрешению в основной группе и группе сравнения различны. Так, в сроке доношенной беременности основными показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности (29,1% в структуре показаний), «незрелая» шейка матки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, рубец на матке (по 25%), прочие (тазовое предлежание, соматическая патология, диабетическая фетопатия, симфизит, рубцовая деформация шейки матки) - по 4,2% каждое. У пациенток с ПРПО в сроке СПР основными показаниями к оперативному родоразрешению были преждевременная отслойка плаценты (37,5% в структуре показаний), рубец на матке - 25%, многоплодие - 12,5%, декомпенсация состояния плода - 8,3%, прочие - 16,7%.

Средний срок родоразрешения у пациенток основной группы составил 24,8±0,08 нед, средняя масса новорожденных - 762,7±35,8 г, средняя длина - 32,1±0,05 см. Всего от 49 СПР родились 66 новорожденных, из них 37 (56,1%) мальчиков и 29 (43,9%) девочек. При доношенной беременности выявлено более сбалансированное сочетание полов: 51% мальчиков и 49% девочек.

В 10 (15,2%) случаях у женщин основной группы произошли мертворождения. При этом 5 мертворождений произошли при ПРПО и родоразрешении в сроки 22-23 нед, 5 мертворождений при ПРПО - в сроки 24-25 нед, в более поздние сроки все новорожденные родились живыми. Инфекционные причины мертворождений в основной группе отмечены в 70%, неинфекционные - только в 30% случаев.

Из числа живорожденных ранняя и поздняя неонатальная гибель произошла в основной группе в 48% случаев. При анализе структуры неонатальных потерь обращает на себя внимание следующее: чаще погибали новорожденные гестационного возраста 24-25 нед, т.е. родившиеся в срок беременности, который относится к «серой зоне». При анализе структуры причин неонатальных потерь инфекционные причины отмечены в 74,1±8,6% случаев. При этом средняя продолжительность жизни детей составила 176,8±41,5 ч, т.е. 7,3 сут.

Наиболее серьезным при родоразрешении с этических и медицинских позиций является вопрос о влиянии способа родоразрешения на прогноз для новорожденных. В нашем исследовании при благоприятном исходе превалировал оперативный способ родоразрешения (в группе выживших - 69% кесаревых сечений и 31% родов через естественные родовые пути). При неблагоприятных перинатальных исходах (в случае ранних и поздних неонатальных потерь) чаще наблюдались роды через естественные родовые пути (40,7% кесаревых сечений против 59,3% родов через естественные родовые пути). Однако статистически значимых отличий при благоприятных и неблагоприятных перинатальных исходах не получено ввиду малого числа наблюдений, поэтому ответить на вопрос - влияет ли способ родоразрешения на выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР, на данном этапе не представляется возможным. Выявлена четкая корреляция выживаемости со сроками гестации: из живорожденных в сроке от 22 до 24 нед выжили 18%, из живорожденных в сроки от 24 до 26 нед - 40%, из живорожденных в сроки от 26 до 28 нед - 60%. Заслуживают внимание также и материнские исходы: послеродовой метроэндометрит был диагностирован при ПРПО в сроке СПР в 8,16%. ОР метроэндометрита возрастает более чем в 2 раза: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,7 до 2,6 (р<0,05).

Выводы

1. Значимыми анамнестическими факторами риска ПРПО в сроке СПР являются возраст беременных 35 лет и старше, наличие искусственных и самопроизвольных абортов. Первая беременность снижает риск ПРПО в сроке СПР в 3 раза. Не установлено связи ПРПО с характером наступления беременности (самостоятельно, индукция или применение вспомогательных репродуктивных технологий). Многоплодие повышает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,4 раза, ИЦН - в 2,1 раза.

2. Применение методов внутриутробной хирургии плода увеличивает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,1 раза. Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции.

3. Перспективным для пролонгирования беременности при произошедшем во II триместре гестации ПРПО является использование метода непрерывной амниоинфузии через порт-систему.

4. Акушерская тактика при ПРПО во II триместре гестации должна обсуждаться коллегиально с участием семьи, ознакомленной с прогнозом для новорожденного и матери.

5. Хориоамнионит осложняет беременность при ПРПО в сроке СПР в 40,8%; при проведении консервативно-выжидательной тактики обязательными являются скрининговое обследование для выявления инфекции и проведение антибактериальной терапии. Риск прежде­временной отслойки плаценты при ПРПО возрастает в 2,3 раза, что служит наиболее значимым показанием к кесареву сечению (37,5%). Риск развития метроэндометрита у матери после родов возрастает в 2 раза.

6. Мертворождения и неонатальные потери, связанные с ПРПО, обусловлены в 70% инфекционными причинами. Выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР коррелирует со сроком гестации: каждые 2 нед пролонгирования повышают вероятность выживания новорожденных в среднем на 20%. Зависимость выживаемости новорожденных от способа родоразрешения в данном исследовании не установлена.

[1]от англ. patch - заплата; временное соединение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail