Хроническая болезнь почек (ХБП) - это наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. Распространенность ХБП в общей популяции весьма высока: признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеются примерно у 10% населения Земли. Ряд этих пациентов достигают терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), что соответствует ХБП V стадии. В настоящее время заместительную почечную терапию в мире получают 1,9 млн пациентов, в среднем это составляет 316 больных на 1 млн населения; ежегодно 73 человека на 1 млн населения впервые начинают лечение диализом [12]. У женщин детородного возраста (20-39 лет) распространенность ХБП I и II стадий: СКФ - 90 мл/мин и выше и 60-89 мл/мин соответственно - составляет не менее 3%, а ХБП III-V стадий (СКФ менее 60 мл/мин) - примерно 0,6-0,7% [18, 31, 37].

К известным методам лечения больных с ХПН в терминальной стадии относятся программный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Каждый из этих методов сохраняет жизнь пациента и в той или иной степени замещает утраченную функцию собственных почек в течение многих лет. Наиболее эффективным методом лечения больных, страдающих терминальной почечной недостаточностью, является аллотранс­плантация почки (АТП) от погибшего или живого донора. Общепризнано, что успешная АТП наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов и наиболее полно обеспечивает их медицинскую и социальную реабилитацию. К настоящему времени в клинической трансплантологии достигнуты высокие результаты: средняя выживаемость почечных трансплантатов в течение 1 года при пересадке от живых доноров составляет примерно 95%, а в случае трансплантации от умерших доноров в большинстве центров данный показатель превышает 90% [4].

Важным показателем реабилитации пациенток после трансплантации является восстановление репродуктивной функции и способность к рождению здоровых детей. Наступление беременности происходит у 5-12% женщин с трансплантированной почкой (ТП) детородного возраста. Восстановление способности к деторождению выражено в меньшей степени у женщин, перенесших трансплантацию в конце репродуктивного периода. Беременности после АТП имеют благоприятный исход в 65-92% случаев [6, 13, 22], однако хорошо известно, что частота материнских и фетальных осложнений у женщин с ТП выше, чем в общей популяции [14]. Необходимо помнить, что у большинства пациенток с ТП отсутствует идеальная функция почек и они являются больными с ХБП II (СКФ 60-89 мл/мин) и даже III стадии (СКФ 30-59 мл/мин) со всеми свойственными ХБП изменениями органов и систем.

Сразу после АТП необходима надежная контрацепция, так как при удовлетворительной функции трансплантата овуляторные циклы могут начаться уже в течение 1-2 мес после операции. Использование внутриматочных контрацептивов нежелательно как вследствие высокого риска развития инфекционных осложнений, так и снижения их эффективности на фоне иммуносупрессии. Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстроген-прогестерон в малых дозах, у женщин с ТП достаточно эффективно [29], но данные препараты должны использоваться с осторожностью и не у всех пациенток (с тщательной индивидуальной оценкой риска нежелательных явлений) из-за усугубления артериальной гипертензии (АГ) и повышения риска развития тромбоэмболических осложнений. Барьерные контрацептивы безопасны и надежны, но их эффективность может быть недостаточной у больных с низкой комплаентностью.

Вопрос о возможности успешной беременности у пациенток с ТП возник в самом начале эры трансплантологии, и ответ на этот вопрос был получен достаточно быстро. Первая в истории клинической трансплантологии успешная беременность у больной с пересаженной почкой наблюдалась в 1958 г.: пациентке Эдит Хелм АТП была выполнена в Бостоне в мае 1956 г. (в 22-летнем возрасте), это была третья успешная трансплантация от однояйцевого близнеца. В последующем Эдит благополучно родила двух детей - дочь в 1958 г. и сына в 1960 г., прожила с ТП 55 лет и умерла в 2011 г. в возрасте 76 лет от причин, не связанных с нарушением функции трансплантата [28]. К настоящему времени насчитываются уже тысячи успешных беременностей у женщин с ТП. В США ежегодно АТП выполняется примерно у 2800 женщин детородного возраста [17].

Если женщина получает лечение диализом и не имеет противопоказаний к трансплантации почки, лучше планировать беременность в посттрансплантационном периоде (через 1,5-2 года после АТП), поскольку вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с хорошо функционирующим ренальным трансплантатом гораздо выше, чем на фоне диализной терапии. Факторами прогноза благоприятного течения беременности у женщин с ТП [8] являются следующие:

- интервал между трансплантацией почки и наступлением беременности не менее 2 и не более 7 лет;

- уровень креатинина в сыворотке не выше 0,15 ммоль/л;

- суточная протеинурия не более 0,5 г;

- АД не выше 140/90 мм рт.ст.;

- минимальные дозы иммуносупрессантов: доза пред­низолона - менее 15 мг/сут, концентрация циклоспорина в крови - 100-150 нг/мл.

Необходимо также убедиться в отсутствии отторжения ТП, активных инфекций и урологических осложнений АТП. За 3-6 мес до планирования беременности больную желательно госпитализировать в Центр трансплантации для обследования, контролируемой отмены микофенолатов, определить уровень антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна-Барр (ЭБВ), исследовать ДНК этих вирусов в крови. Если пациентка не имеет в сыворотке крови антител к ЦМВ, ЭБВ (т.е. первичного инфицирования еще не было), то беременность лучше отложить до появления антител к этим вирусам. Препараты для снижения АД, антикоагулянты, запрещенные во время беременности (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, варфарин), могут быть заменены лекарственными средствами соответствующего действия, разрешенные к применению в период гестации, непосредственно перед прекращением контрацепции.

В целом исходы беременности у женщин с ТП благоприятны, однако имеется повышенный риск развития преэклампсии (ПЭ), гестационного сахарного диабета (СД), необходимости производства кесарева сечения, преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела [20]. При этом беременность не является значимым фактором риска отторжения ТП. Недавно были опубликованы результаты крупнейшего систематического обзора 50 исследований из 25 стран, в котором проанализированы исходы 4706 беременностей у 3570 пациенток с ТП [17]. Оказалось, что число случаев рождения живых детей у женщин с ТП было даже выше, чем в общей популяции США - 73,5% по сравнению с 66,7% соответственно, но при этом достоверно выше отмечались ПЭ (27% против 3,8%), гестационный СД (8% против 3,9%), преждевременные роды (45,6% против 12,5%). Кесарево сечение потребовалось беременным с ТП в 56,9% случаев по сравнению с 31,9% женщин из общей популяции США; средний срок беременности на момент родоразрешения составил 35,6 нед (38,7 нед в общей популяции), а масса тела детей при рождении - 2420 г (3298 г в общей популяции). Среднее число наблюдений острого отторжения ТП во время беременности составило 4,2%. Результаты метаанализа свидетельствуют о более благоприятных исходах беременности у реципиенток моложе 30 лет по сравнению с таковыми у женщин 30 лет и старше и о повышенной частоте акушерских осложнений при интервале между АТП и беременностью менее 2 лет [17]. Важнейшим предметом дискуссий является вопрос о возможном влиянии беременности на долгосрочную выживаемость ТП. В нескольких исследованиях, анализировавших выживаемость ренальных трансплантатов у женщин, имевших беременность после АТП, и у соответствовавших по всем показателям пациенток без беременностей не выявлено различий между этими двумя группами по выживаемости трансплантата [21, 25, 33].

Характерными для женщин с ТП осложнениями беременности являются следующие:

- хроническая АГ до беременности - у 36% пациенток, присоединение АГ во время беременности - у 4-50% [6, 35];

- гестационный пиелонефрит у 19-40% больных [36];

- анемия у 44% пациенток [8].

Пиелонефрит трансплантата является самым частым инфекционным осложнением во время беременности у пациенток с ТП - его частота составляет около 40%.

К специфическим факторам, повышающим риск возникновения пиелонефрита трансплантата во время беременности, относятся постоянная иммуносупрессивная терапия; наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; возможные урологические осложнения после трансплантации почки (некроз мочеточника, стриктура мочеточника, гидронефроз трансплантата), потребовавшие хирургической коррекции; посттрансплантационный сахарный диабет. Чаще всего инфекция мочевыводящих путей во время беременности встречается у тех женщин с ТП, причиной ХПН у которых был пиелонефрит собственных почек, или у перенесших ранее хотя бы один эпизод пиелонефрита трансплантата. Важно проводить мониторинг бессимптомной бактериурии и ее лечение, так как без терапии бактериурия у таких больных приводит к развитию пиелонефрита в 80% случаев [8].

Анемия у реципиенток почечного аллотрансплантата во время беременности встречается чаще, чем у здоровых женщин. Обычно анемия обусловлена железодефицитом, однако ее причинами могут быть недостаточная продукция эритропоэтина, а также низкий уровень фолатов или цианкобаламина. Анемия, связанная с дефицитом эритропоэтина, более часто наблюдается при хронической трансплантационной нефропатии, но может выявляться и при удовлетворительной азотвыделительной функции ТП.

ЦМВ-инфекция является одним из наиболее частых и клинически значимых инфекционных осложнений после АТП, поэтому в первые 6 мес после операции проводится плановая противовирусная профилактика валганцикловиром [10]. Во время беременности женщина может стать источником перинатальной ЦМВ-инфекции, при этом передача вируса осуществляется трансплацентарно. При внутриутробном заражении плода, которое чаще всего происходит на фоне первичной ЦМВ-инфекции беременных, описаны характерные пороки развития у плода: микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, катаракта, врожденная слепота. Однако при соблюдении рекомендованных сроков наступления беременности (не ранее 1-1,5 года после трансплантации) первичная ЦМВ-инфекция встречается очень редко. Даже в случае инфицирования ЦМВ во время трансплантации к этому времени уже образуются антитела IgG, инфекция переходит в неактивную фазу, что снижает вероятность тератогенного влияния вируса на плод [9].

У реципиенток ренального трансплантата нередко встречается инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Путь передачи инфекции от матери к плоду - трансплацентарный или восходящий. Если первичное инфицирование матери произошло до 20-й недели гестации, возрастает вероятность спонтанных абортов. При внутри­утробном поражении плода описаны микрофтальмия, микроцефалия, рубцовые поражения кожи. Наличие об­острений генитального герпеса у матери перед родами является показанием к оперативному родоразрешению для минимизации риска возникновения неонатального герпеса. Как и в случае ЦМВ-инфекции, наибольшую опасность тератогенного влияния на плод представляет первичная герпетическая инфекция, возникшая у пациентки во время беременности, поэтому важно не сокращать рекомендуемый интервал между трансплантацией и беременностью. С целью лечения или профилактики манифестации хронической герпетической инфекции беременных может быть применен ацикловир, но прием препарата при беременности возможен только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [9].

Инфицированность вирусными гепатитами В и С среди реципиентов почечного аллотрансплантата достаточно высока, что связано с предшествующими гемотрансфузиями, лечением гемодиализом и иммуносупрессивным состоянием, причем чаще встречается вирусный гепатит C. Надо отметить, что в результате широкого применения вакцинации против гепатита B и строгого соблюдения правил асептики инфицированность вирусными гепатитами среди пациентов на гемодиализе в России (согласно Регистру Российского диализного общества) снизилась с 51% в 1998 г. до 22,6% в 2009 г. В отделениях гемодиализа в 2009 г. были инфицированы только HBV 6,6% больных, только HCV - 12,5%, HBV+HCV - 3,5% пациенток [2].

Острая форма заболевания вирусным гепатитом у беременных обычно имеет такое же течение, как и у небеременных женщин. Если вирусный гепатит В развивается в I и II триместрах беременности, то вероятность передачи его ребенку остается очень небольшой. Напротив, если инфицирование произошло в III триместре, и беременная становится не только HbsAg-, но и HbeAg-положительной, приходится считаться с почти закономерным инфицированием ребенка [8]. Хронизация гепатита В у детей, страдающих врожденным гепатитом В, - частое явление, особенно у мальчиков, что может привести к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Профилактику гепатита В у новорожденных, матери которых являются носителями HbsAg или перенесли гепатит В в III триместре беременности, осуществляют в первые 24 ч после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес. Если у матери выявляется HbsAg и HbeAg, выполняют совместно активную и пассивную иммунизацию вакциной и гипериммунным гамма-глобулином сразу после рождения, а также в 3- и 6-месячном возрасте. Это уменьшает число случаев хронизации с 90 до 25% [9].

Если мать является носителем HCV, заражение плода происходит крайне редко - менее чем в 7% (если нет сопутствующей ВИЧ-инфекции). Профилактики вирусного гепатита С в настоящее время не существует, поскольку высокая мутационная способность вируса гепатита С затрудняет создание активной вакцины. Однако детям, рожденным матерями с HCV-РНК, рекомендуется вакцинация против гепатита А и В (вакцина «Твинрикс»), что предотвращает развитие скоротечного гепатита в случае суперинфицирования таких детей вторым вирусом (например, гепатита А). Течение вирусного гепатита С без признаков цирроза печени у беременных женщин достаточно спокойное. У большинства пациенток на фоне беременности происходит нормализация активности трансаминаз. У женщин с ТП, инфицированных вирусом гепатита C, при удовлетворительной функции трансплантата и нормальной функции печени беременность обычно протекает благоприятно [39].

Еще до АТП пациентки, не болевшие краснухой и не имеющие иммунитета к ее возбудителю, должны сделать прививку, так как вакцина против вируса краснухи противопоказана больным после трансплантации. Если пациентка заболела краснухой во время беременности, существует высокий риск развития внутриутробных уродств плода [24].

Следует помнить и о более редких вирусных инфекциях. Например, у беременных женщин с ТП причиной тяжелой резистентной к лечению анемии и тромбоцитопении может быть парциальная красноклеточная аплазия, вызванная парвовирусом B19 [7]. Своевременное выявление ДНК парвовируса в крови и лечение внутривенным иммуноглобулином позволяют существенно улучшить состояние кроветворения и предотвратить поражение плода.

В результате гормональной перестройки, обусловленной беременностью, у пациенток с ТП в трансплантате наблюдаются изменения кровотока, аналогичные изменениям гемодинамики в почках здоровых беременных. При анализе данных, полученных при допплеросонографии (ДСГ) ренального трансплантата беременных, выявлено увеличение интенсивности почечной гемодинамики. Эти изменения наиболее выражены с 13-й по 16-ю неделю гестации. Одновременно с возрастанием кровотока повышается СКФ и отмечается некоторое снижение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови вплоть до середины II триместра. При нормальном течении беременности к концу III триместра, непосредственно перед родами, обычно выявляется повышение периферического сопротивления в сосудах трансплантата. Скорость кровотока и СКФ несколько снижаются, что ведет к повышению уровня креатинина в плазме в среднем на 15%, которое сохраняется в течение нескольких недель после родов. В последующем уровень креатинина снижается до исходного [5, 8]. По-видимому, умеренное ухудшение функции ренального трансплантата в конце III триместра беременности и после родов носит функциональный характер и является преходящим.

Функцию ТП необходимо тщательно мониторировать во время беременности и после родов, так как она может ухудшаться не только при остром и хроническом отторжении трансплантата. Снижение функции ТП различного генеза при беременности встречается у 9-15% пациенток, к 6 мес после родов - у 20%, в течение 2 лет после родов - у 26% [36]. Возможны следующие причины ухудшения функции ТП во время беременности [20]:

- преэклампсия,

- дегидратация,

- обструкция мочевых путей,

- мочевая инфекция,

- лекарственная токсичность (при чрезмерно высокой концентрации циклоспорина или такролимуса в крови),

- острое или хроническое отторжение (редко),

- возвратное заболевание почечного трансплантата (очень редко).

Развитие ПЭ у женщин с ТП диагностировать не всегда просто, поскольку многие из них уже имеют постоянную АГ и протеинурию. Но следует помнить, что для преэклампсии характерен прогрессирующий рост протеинурии и АД. При усугублении АГ и/или росте уровня креатинина в сыворотке следует проверить концентрацию циклоспорина (ЦсА) или такролимуса в крови: если причиной повышения АД и дисфункции трансплантата была чрезмерная концентрация ингибитора кальцинейрина, то после коррекции дозы препарата АД возвращается к обычным значениям, и функция трансплантата нормализуется. Исключить обструкцию мочевыводящих путей помогает УЗИ трансплантата. Как проявление ПЭ должны трактоваться любые признаки поражения ЦНС (головная боль, снижение зрения, тошнота и т.д.), тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, так как эти симптомы не характерны для острого отторжения ренального трансплантата. Дополнительным аргументом в пользу ПЭ считается ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока по данным ДСГ [32].

Тем не менее общеклинические методы исследования не всегда позволяют дифференцировать патологические процессы, которые могут возникнуть в трансплантате при беременности [11]. «Золотым стандартом» диагностики при дисфункции ТП во время беременности, как и при тяжелых заболеваниях собственных почек, впервые выявленных в период гестации, является нефробиопсия [16]. Биопсия трансплантата проводится обычно до 30 нед гестации, так как при прогрессирующей его дисфункции, развившейся в более поздние сроки беременности, целесообразнее сначала выполнить родоразрешение, а затем инвазивные исследования и коррекцию иммуносупрессии.

Пациентки должны самостоятельно осуществлять самоконтроль АД, частоты сердечных сокращений, диуреза, массы тела, уровня глюкозы крови (при посттрансплантационном СД), ведение дневника самоконтроля. Лабораторные исследования проводятся со следующей частотой: общий анализ мочи - 1 раз в неделю; клинический анализ крови (развернутый) - 1 раз в 2 нед, в III триместре - 1 раз в неделю; суточная протеинурия - 1 раз в 4 нед в 1-й половине беременности, 1 раз в 2 нед со 2-й половины, еженедельно - в III триместре; биохимическое исследование сыворотки крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий, магний, кальций, фосфор, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза крови) - 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно; коагулограмма - 1 раз в 4 нед; микробиологическое исследование мочи - 1 раз в 2 нед; определение концентрации ЦсА (или такролимуса) в крови - 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно. Как можно быстрее после установления факта беременности необходимо провести обследование для выявления антифосфолипидного синдрома и генетических тромбофилий, если это не было выполнено на этапе планирования беременности. ЭКГ, офтальмологическое обследование проводятся хотя бы 1-2 раза за время беременности; УЗИ почечного трансплантата с оценкой почечного кровотока - не реже 1 раза в 4 нед, в III триместре - 1 раз в 1-2 нед.

Большое значение имеет выявление гестационного СД, частота развития которого повышена у женщин с ТП [17]. В соответствии с Российским консенсусом по гестационному СД [3] при первом обращении и уровне глюкозы в венозной плазме натощак <5,1 ммоль/л беременной сразу проводится пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы, а если глюкоза в плазме натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, устанавливается диагноз гестационного СД, и больная направляется к эндокринологу. Повторное проведение ПТТГ с 75 г глюкозы в сроке 24-28 нед, если ранее не было выявлено нарушений углеводного обмена. Акушерское наблюдение обязательно включает УЗИ плода и плаценты, допплерометрию сосудов матки и плода, кардиомониторный контроль деятельности сердца плода.

В особых клинических ситуациях требуется дополнительное обследование. Например, при подозрении на острое отторжение трансплантата (преимущественно при ухудшении его функции в I-II триместрах) и исключении других причин дисфункции неинвазивными методами может быть выполнена биопсия трансплантированной почки. В случае недостаточной коррекции АД, подозрения на повышение АД в ночное время целесообразно проведение суточного мониторирования АД СМАД. При выраженной анемии, резистентной к патогенетической терапии, полезно определение уровня железа в сыворотке, трансферрина, ферритина, фолатов, уровня цианкобаламина, эндогенного эритропоэтина. Если у беременной с ТП появляется лихорадка неясного генеза, кроме клинического обследования, посева мочи, необходимо выполнить определение ДНК ЦМВ, ЭБВ, по возможности - вирусов герпеса 1, 2, 6 и 7-го типов в крови, титров антител к вирусам в динамике.

Основными особенностями беременности у пациенток с ТП является их анамнез (заболевание почек, приведшее к терминальной ХПН, лечение перитонеальным диализом или гемодиализом длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет перед трансплантацией, высокая вероятность инфицирования вирусами гепатитов, наличие сочетанных изменений в сердечно-сосудистой, эндокринной, кроветворной, иммунной, костно-мышечной и других системах), а также длительная иммуносупрессивная терапия, на фоне которой наступает и развивается беременность. Применение большинства иммуносупрессантов оказывает отрицательное влияние на материнский организм, повышая риск развития у таких беременных и родильниц инфекционных осложнений, возникновение или усугубление АГ, гиперурикемии, гиперлипидемии, остеопороза, гипергликемии, анемии [24]. Иммуносупрессанты влияют и на плод, создавая риск развития различных внутриутробных аномалий и хромосомных аберраций (3-7%), высокий риск дисфункции иммунной системы, возникновения надпочечниковых кризов и очень высокий риск развития инфекционных осложнений, как внутриутробно, так и в неонатальном периоде [35].

По версии FDA (Food and Drug Administration - управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) все препараты, которые могут быть использованы у беременных женщин, разделены на группы А, В, С, D, Х. Во время беременности безвредным для плода может считаться применение препаратов категории А или В (см. таблицу).

Частота аномалий развития у детей, рожденных пациентками с ТП, не отличается от соответствующего показателя в общей популяции, несмотря на продолжающуюся в течение беременности иммуносупрессивную терапию. Исключение составляют новорожденные от реципиенток, получавших во время гестации микофенолаты, - у этой группы детей число случаев пороков развития достигает 23% [15]. По этой причине микофенолаты подлежат отмене на этапе планирования беременности (желательно за несколько месяцев до зачатия) или сразу после установления факта беременности, с последующим восстановлением приема после родоразрешения. При беременности также противопоказан прием препаратов из группы ингибиторов пролиферативного сигнала - сиролимуса и эверолимуса. В то же время азатиоприн, если это крайне необходимо для сохранения объема иммуносупрессии, в небольших дозах - до 2 мг/кг/сут - может применяться во время беременности, хотя и относится к категории D по классификации FDA. Если возможно, лучше отменить и азатиоприн.

Чаще всего употребляются комбинированные схемы иммуносупрессии, состоящие из 2-3 препаратов: ингибитор кальцинейрина - ЦсА (или такролимус) + преднизолон ± азатиоприн. С учетом характерного для периода гестации снижения концентрации ингибиторов кальцинейрина в крови по мере прогрессирования беременности, что может привести к недостаточной эффективности иммуносупрессии, проводится более частое определение концентрации ЦсА или такролимуса, и дозы данных препаратов, как правило, приходится увеличивать [6, 8, 24]. После родов дозы ингибиторов кальцинейрина обычно возвращаются к тем, которые были до беременности. Рекомендуемые дозы иммуносупрессантов перед наступлением беременности: преднизолона - 15 мг/сут или менее; циклоспорина - 4 мг/кг/сут или менее, такролимуса - не более 8 мг/кг/сут, азатиоприна - 2 мг/кг/сут или менее.

Имеются данные о том, что вариант протокола иммуносупрессии (использование такролимуса или ЦсА в качестве основного препарата) не влияет на частоту перинатальных и материнских осложнений, а также на выживаемость ренального трансплантата [30].

Все пациентки с ТП относятся к группе высокого риска развития ПЭ, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), поэтому уже на этапе планирования беременности целесообразно начинать лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами (дипиридамолом в дозе 225 мг/сут или ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг/сут), поскольку эти препараты улучшают исходы беременности в группе риска [19, 23]. Для профилактики тромбозов, ухудшения почечной функции лечение гепарином целесообразно возобновлять в 1-е сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 ч после родов) и продолжать не менее 5-6 нед после родоразрешения.

Для обеспечения полноценной имплантации плодного яйца у женщин группы высокого риска особое значение приобретает гормональная поддержка лютеиновой фазы на этапе планирования беременности и применение гестагенов на протяжении I и частично II триместров гестации, в период 1-й и 2-й волны инвазии трофобласта [26]. На этапе прегравидарной подготовки пациентке с ТП по решению акушера-гинеколога назначают гестагенсодержащие препараты - дидрогестерон или натуральный микронизированный прогестерон. Женщины, не планировавшие беременность, начинают прием этих препаратов в ранние сроки гестации. До беременности (на этапе планирования) препараты назначаются во 2-ю фазу менструального цикла с продолжением терапии в непрерывном режиме с момента положительного теста на беременность до 20 нед гестации с постепенной их отменой в течение недели. Дидрогестерон применяется перорально по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон - до 12 нед вагинально в дозе 200 мг/сут, после 12 нед - перорально по 300 мг/сут.

С целью коррекции АД в плановом порядке целесо­образно применять дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), иногда в сочетании с селективными β-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол) и/или метилдопа. При лечении ПЭ в обязательном порядке используется также классическая магнезиальная терапия; при этом суточная доза сульфата магния должна уменьшаться в соответствии со снижением СКФ для предотвращения тяжелой гипермагниемии. Оптимальным подходом является применение магнезиальной терапии под контролем концентрации магния в сыворотке крови: терапевтической концентрацией магния в сыворотке крови на фоне лечения сульфатом магния считается 2,0-4,0 ммоль/л.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым осложнением АТП, особенно в первые месяцы после операции. В ранний посттрансплантационный период мониторинг бессимптомной бактериурии (ББУ) и лечение бактериурии проводят всем реципиентам, поскольку ББУ способствует развитию пиелонефрита ТП и даже уросепсиса [38]. Беременным женщинам с ТП мониторинг ББУ проводится в обязательном порядке, начиная с самых ранних сроков беременности, при выявлении роста микроорганизмов. Лечение продолжается до прекращения роста микроорганизмов в моче.

При развитии пиелонефрита трансплантата пациентки должны получать антибактериальную терапию с учетом чувствительности к ней выделенных микроорганизмов, особенности фармакокинетики антибиотиков и их эмбриотоксического, тератогенного действия, способности проникать через плаценту и в амниотическую жидкость, а также нефротоксичности. Предпочтительно применение препаратов классов А или В по классификации FДА. Средние терапевтические дозы не отличаются от таковых, используемых при пиелонефрите беременных, но при снижении функции ренального трансплантата дозировка и кратность применения должны корректироваться в соответствии с СКФ. Длительность лечения пиелонефрита трансплантата у беременных должна составлять не менее 2-3 нед с последующим мониторингом бессимптомной бактериурии. Предпочтение отдается ингибиторзащищенным пенициллинам и цефалоспоринам третьего поколения, при тяжелом пиелонефрите могут быть использованы карбапенемы. Случаи обструктивного пиелонефрита, связанного с беременностью, крайне редки. Это объясняется топографоанатомическим расположением беременной матки и ТП, что практически исключает сдавление мочеточника трансплантата [8]. Все реципиентки, перенесшие инфекцию мочевыводящих путей во время беременности, в послеродовом периоде получают антибактериальную терапию с продолжением профилактического лечения уросептиками в течение 3 мес даже в отсутствие лейкоцитурии.

Для коррекции анемии рекомендовано назначение препаратов железа (внутрь или парентерально), фолиевой кислоты до 5 мг/сут, витамина В12 в дозе 1-2 мг/сут. За время беременности мать и плод должны получить в общей сложности около 800-1000 мг железа. При анемии, связанной с недостатком эндогенного эритропоэтина, могут быть с осторожностью использованы препараты рекомбинантного эритропоэтина в дозе 2000-6000 ЕД в неделю. При лечении анемии у беременных пациенток с ТП целевым можно считать уровень гемоглобина 100-120 г/л.

При развитии ФПН беременным назначается эссенциале по 5 мл (250 мг) внутривенно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 300-600 мг 3 раза в сутки, актовегин по 4-5 мл (160-200 мг) на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения 10 инфузий, с последующим пероральным приемом актовегина-форте 1 драже (200 мг) 3 раза в сутки в течение 2 нед. При ФПН с повышенной сократительной активностью матки рекомендуются α-адреномиметики: гинипрал по 0,25-0,5 мг 4-6 раз в сутки внутрь или внутривенно капельно в дозе 5 мг в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10-30 капель в минуту.

Реципиентки почечного аллотрансплантата относятся к категории рожениц высокого риска, родоразрешаются путем кесарева сечения в 45-60% случаев. Кесарево сечение рекомендуется выполнять только по стандартным акушерским показаниям, а роды через естественные родовые пути считаются более предпочтительными [24, 27]. Физиологические роды у таких пациенток, безусловно, возможны, поскольку трансплантат расположен забрюшинно и риск обструкции или повреждения трансплантата во время родов минимален. В то же время описаны единичные случаи повреждения ТП во время кесарева сечения [34].

Однако в отличие от женщин основной популяции у пациенток после АТП имеются специфические причины, по которым предпочтение может отдаваться операции кесарева сечения. Больные, длительно получавшие кортикостероидные препараты, имеющие в анамнезе ХПН, часто страдают остеопорозом. В связи с этим существует большая вероятность нарушения целостности костей таза во время родов, разрыва лонного сочленения, повреждения мочевого пузыря. Высокая частота оперативного родоразрешения у таких больных связана также с АГ, выявляемой гораздо чаще, чем у женщин основной популяции, что увеличивает риск развития гипертензии в родах, ПЭ и эклампсии в родах. Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются также прогрессирующая ФПН и недоношенность плода. По данным разных авторов, досрочное родоразрешение требуется 36,4-45,6% женщин с ТП [17, 22]. Если нет показаний к досрочному родоразрешению, а предпочтение все же отдается кесареву сечению, то операция производится в 37-38 нед беременности. Выбор анестетиков для общей или регионарной анестезии неспецифичен, однако в большинстве случаев кесарево сечение проводится в условиях общей анестезии. Имеются данные о том, что надлобковый доступ при кесаревом сечении нежелателен из-за высокой вероятности травмирования нижнего сегмента мочеточника пересаженной почки [5]. По согласию роженицы в момент операции возможна перевязка маточных труб для предотвращения повторных беременностей.

Послеродовой период является заключительной стадией гестационного процесса и характеризуется обратным развитием перестройки организма, связанной с беременностью и родами. После родов из организма родильницы за короткий срок выводятся продуцируемые плацентой стероидные гормоны (эстроген, прогестерон), да и сами роды являются стрессом для организма реципиентки. В связи с этим в качестве профилактики надпочечниковой недостаточности и острого отторжения трансплантата интраоперационно (при кесаревом сечении) или во время физиологических родов, а также в течение первых суток послеродового периода вводится метилпреднизолон по 250-500 мг внутривенно капельно. Во?