Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Прокопенко Е.И.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Течение, исходы и принципы ведения беременности у пациенток с почечным трансплантатом

Авторы:

Никольская И.Г., Прокопенко Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5): 93‑100

Просмотров: 1155

Загрузок: 34

Как цитировать:

Никольская И.Г., Прокопенко Е.И. Течение, исходы и принципы ведения беременности у пациенток с почечным трансплантатом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5):93‑100.
Nikol'skaia IG, Prokopenko EI. Pregnancy course, outcomes, and management principles in female renal transplant patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(5):93‑100. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:66948:"

Хроническая болезнь почек (ХБП) - это наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. Распространенность ХБП в общей популяции весьма высока: признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеются примерно у 10% населения Земли. Ряд этих пациентов достигают терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), что соответствует ХБП V стадии. В настоящее время заместительную почечную терапию в мире получают 1,9 млн пациентов, в среднем это составляет 316 больных на 1 млн населения; ежегодно 73 человека на 1 млн населения впервые начинают лечение диализом [12]. У женщин детородного возраста (20-39 лет) распространенность ХБП I и II стадий: СКФ - 90 мл/мин и выше и 60-89 мл/мин соответственно - составляет не менее 3%, а ХБП III-V стадий (СКФ менее 60 мл/мин) - примерно 0,6-0,7% [18, 31, 37].

К известным методам лечения больных с ХПН в терминальной стадии относятся программный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Каждый из этих методов сохраняет жизнь пациента и в той или иной степени замещает утраченную функцию собственных почек в течение многих лет. Наиболее эффективным методом лечения больных, страдающих терминальной почечной недостаточностью, является аллотранс­плантация почки (АТП) от погибшего или живого донора. Общепризнано, что успешная АТП наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов и наиболее полно обеспечивает их медицинскую и социальную реабилитацию. К настоящему времени в клинической трансплантологии достигнуты высокие результаты: средняя выживаемость почечных трансплантатов в течение 1 года при пересадке от живых доноров составляет примерно 95%, а в случае трансплантации от умерших доноров в большинстве центров данный показатель превышает 90% [4].

Важным показателем реабилитации пациенток после трансплантации является восстановление репродуктивной функции и способность к рождению здоровых детей. Наступление беременности происходит у 5-12% женщин с трансплантированной почкой (ТП) детородного возраста. Восстановление способности к деторождению выражено в меньшей степени у женщин, перенесших трансплантацию в конце репродуктивного периода. Беременности после АТП имеют благоприятный исход в 65-92% случаев [6, 13, 22], однако хорошо известно, что частота материнских и фетальных осложнений у женщин с ТП выше, чем в общей популяции [14]. Необходимо помнить, что у большинства пациенток с ТП отсутствует идеальная функция почек и они являются больными с ХБП II (СКФ 60-89 мл/мин) и даже III стадии (СКФ 30-59 мл/мин) со всеми свойственными ХБП изменениями органов и систем.

Сразу после АТП необходима надежная контрацепция, так как при удовлетворительной функции трансплантата овуляторные циклы могут начаться уже в течение 1-2 мес после операции. Использование внутриматочных контрацептивов нежелательно как вследствие высокого риска развития инфекционных осложнений, так и снижения их эффективности на фоне иммуносупрессии. Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстроген-прогестерон в малых дозах, у женщин с ТП достаточно эффективно [29], но данные препараты должны использоваться с осторожностью и не у всех пациенток (с тщательной индивидуальной оценкой риска нежелательных явлений) из-за усугубления артериальной гипертензии (АГ) и повышения риска развития тромбоэмболических осложнений. Барьерные контрацептивы безопасны и надежны, но их эффективность может быть недостаточной у больных с низкой комплаентностью.

Вопрос о возможности успешной беременности у пациенток с ТП возник в самом начале эры трансплантологии, и ответ на этот вопрос был получен достаточно быстро. Первая в истории клинической трансплантологии успешная беременность у больной с пересаженной почкой наблюдалась в 1958 г.: пациентке Эдит Хелм АТП была выполнена в Бостоне в мае 1956 г. (в 22-летнем возрасте), это была третья успешная трансплантация от однояйцевого близнеца. В последующем Эдит благополучно родила двух детей - дочь в 1958 г. и сына в 1960 г., прожила с ТП 55 лет и умерла в 2011 г. в возрасте 76 лет от причин, не связанных с нарушением функции трансплантата [28]. К настоящему времени насчитываются уже тысячи успешных беременностей у женщин с ТП. В США ежегодно АТП выполняется примерно у 2800 женщин детородного возраста [17].

Планирование беременности после трансплантации почки

Если женщина получает лечение диализом и не имеет противопоказаний к трансплантации почки, лучше планировать беременность в посттрансплантационном периоде (через 1,5-2 года после АТП), поскольку вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с хорошо функционирующим ренальным трансплантатом гораздо выше, чем на фоне диализной терапии. Факторами прогноза благоприятного течения беременности у женщин с ТП [8] являются следующие:

- интервал между трансплантацией почки и наступлением беременности не менее 2 и не более 7 лет;

- уровень креатинина в сыворотке не выше 0,15 ммоль/л;

- суточная протеинурия не более 0,5 г;

- АД не выше 140/90 мм рт.ст.;

- минимальные дозы иммуносупрессантов: доза пред­низолона - менее 15 мг/сут, концентрация циклоспорина в крови - 100-150 нг/мл.

Необходимо также убедиться в отсутствии отторжения ТП, активных инфекций и урологических осложнений АТП. За 3-6 мес до планирования беременности больную желательно госпитализировать в Центр трансплантации для обследования, контролируемой отмены микофенолатов, определить уровень антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна-Барр (ЭБВ), исследовать ДНК этих вирусов в крови. Если пациентка не имеет в сыворотке крови антител к ЦМВ, ЭБВ (т.е. первичного инфицирования еще не было), то беременность лучше отложить до появления антител к этим вирусам. Препараты для снижения АД, антикоагулянты, запрещенные во время беременности (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, варфарин), могут быть заменены лекарственными средствами соответствующего действия, разрешенные к применению в период гестации, непосредственно перед прекращением контрацепции.

Осложнения и исходы беременности у женщин с ТП

В целом исходы беременности у женщин с ТП благоприятны, однако имеется повышенный риск развития преэклампсии (ПЭ), гестационного сахарного диабета (СД), необходимости производства кесарева сечения, преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела [20]. При этом беременность не является значимым фактором риска отторжения ТП. Недавно были опубликованы результаты крупнейшего систематического обзора 50 исследований из 25 стран, в котором проанализированы исходы 4706 беременностей у 3570 пациенток с ТП [17]. Оказалось, что число случаев рождения живых детей у женщин с ТП было даже выше, чем в общей популяции США - 73,5% по сравнению с 66,7% соответственно, но при этом достоверно выше отмечались ПЭ (27% против 3,8%), гестационный СД (8% против 3,9%), преждевременные роды (45,6% против 12,5%). Кесарево сечение потребовалось беременным с ТП в 56,9% случаев по сравнению с 31,9% женщин из общей популяции США; средний срок беременности на момент родоразрешения составил 35,6 нед (38,7 нед в общей популяции), а масса тела детей при рождении - 2420 г (3298 г в общей популяции). Среднее число наблюдений острого отторжения ТП во время беременности составило 4,2%. Результаты метаанализа свидетельствуют о более благоприятных исходах беременности у реципиенток моложе 30 лет по сравнению с таковыми у женщин 30 лет и старше и о повышенной частоте акушерских осложнений при интервале между АТП и беременностью менее 2 лет [17]. Важнейшим предметом дискуссий является вопрос о возможном влиянии беременности на долгосрочную выживаемость ТП. В нескольких исследованиях, анализировавших выживаемость ренальных трансплантатов у женщин, имевших беременность после АТП, и у соответствовавших по всем показателям пациенток без беременностей не выявлено различий между этими двумя группами по выживаемости трансплантата [21, 25, 33].

Характерными для женщин с ТП осложнениями беременности являются следующие:

- хроническая АГ до беременности - у 36% пациенток, присоединение АГ во время беременности - у 4-50% [6, 35];

- гестационный пиелонефрит у 19-40% больных [36];

- анемия у 44% пациенток [8].

Пиелонефрит трансплантата является самым частым инфекционным осложнением во время беременности у пациенток с ТП - его частота составляет около 40%.

К специфическим факторам, повышающим риск возникновения пиелонефрита трансплантата во время беременности, относятся постоянная иммуносупрессивная терапия; наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; возможные урологические осложнения после трансплантации почки (некроз мочеточника, стриктура мочеточника, гидронефроз трансплантата), потребовавшие хирургической коррекции; посттрансплантационный сахарный диабет. Чаще всего инфекция мочевыводящих путей во время беременности встречается у тех женщин с ТП, причиной ХПН у которых был пиелонефрит собственных почек, или у перенесших ранее хотя бы один эпизод пиелонефрита трансплантата. Важно проводить мониторинг бессимптомной бактериурии и ее лечение, так как без терапии бактериурия у таких больных приводит к развитию пиелонефрита в 80% случаев [8].

Анемия у реципиенток почечного аллотрансплантата во время беременности встречается чаще, чем у здоровых женщин. Обычно анемия обусловлена железодефицитом, однако ее причинами могут быть недостаточная продукция эритропоэтина, а также низкий уровень фолатов или цианкобаламина. Анемия, связанная с дефицитом эритропоэтина, более часто наблюдается при хронической трансплантационной нефропатии, но может выявляться и при удовлетворительной азотвыделительной функции ТП.

Вирусные инфекции у беременных с ТП

ЦМВ-инфекция является одним из наиболее частых и клинически значимых инфекционных осложнений после АТП, поэтому в первые 6 мес после операции проводится плановая противовирусная профилактика валганцикловиром [10]. Во время беременности женщина может стать источником перинатальной ЦМВ-инфекции, при этом передача вируса осуществляется трансплацентарно. При внутриутробном заражении плода, которое чаще всего происходит на фоне первичной ЦМВ-инфекции беременных, описаны характерные пороки развития у плода: микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, катаракта, врожденная слепота. Однако при соблюдении рекомендованных сроков наступления беременности (не ранее 1-1,5 года после трансплантации) первичная ЦМВ-инфекция встречается очень редко. Даже в случае инфицирования ЦМВ во время трансплантации к этому времени уже образуются антитела IgG, инфекция переходит в неактивную фазу, что снижает вероятность тератогенного влияния вируса на плод [9].

У реципиенток ренального трансплантата нередко встречается инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Путь передачи инфекции от матери к плоду - трансплацентарный или восходящий. Если первичное инфицирование матери произошло до 20-й недели гестации, возрастает вероятность спонтанных абортов. При внутри­утробном поражении плода описаны микрофтальмия, микроцефалия, рубцовые поражения кожи. Наличие об­острений генитального герпеса у матери перед родами является показанием к оперативному родоразрешению для минимизации риска возникновения неонатального герпеса. Как и в случае ЦМВ-инфекции, наибольшую опасность тератогенного влияния на плод представляет первичная герпетическая инфекция, возникшая у пациентки во время беременности, поэтому важно не сокращать рекомендуемый интервал между трансплантацией и беременностью. С целью лечения или профилактики манифестации хронической герпетической инфекции беременных может быть применен ацикловир, но прием препарата при беременности возможен только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [9].

Инфицированность вирусными гепатитами В и С среди реципиентов почечного аллотрансплантата достаточно высока, что связано с предшествующими гемотрансфузиями, лечением гемодиализом и иммуносупрессивным состоянием, причем чаще встречается вирусный гепатит C. Надо отметить, что в результате широкого применения вакцинации против гепатита B и строгого соблюдения правил асептики инфицированность вирусными гепатитами среди пациентов на гемодиализе в России (согласно Регистру Российского диализного общества) снизилась с 51% в 1998 г. до 22,6% в 2009 г. В отделениях гемодиализа в 2009 г. были инфицированы только HBV 6,6% больных, только HCV - 12,5%, HBV+HCV - 3,5% пациенток [2].

Острая форма заболевания вирусным гепатитом у беременных обычно имеет такое же течение, как и у небеременных женщин. Если вирусный гепатит В развивается в I и II триместрах беременности, то вероятность передачи его ребенку остается очень небольшой. Напротив, если инфицирование произошло в III триместре, и беременная становится не только HbsAg-, но и HbeAg-положительной, приходится считаться с почти закономерным инфицированием ребенка [8]. Хронизация гепатита В у детей, страдающих врожденным гепатитом В, - частое явление, особенно у мальчиков, что может привести к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Профилактику гепатита В у новорожденных, матери которых являются носителями HbsAg или перенесли гепатит В в III триместре беременности, осуществляют в первые 24 ч после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес. Если у матери выявляется HbsAg и HbeAg, выполняют совместно активную и пассивную иммунизацию вакциной и гипериммунным гамма-глобулином сразу после рождения, а также в 3- и 6-месячном возрасте. Это уменьшает число случаев хронизации с 90 до 25% [9].

Если мать является носителем HCV, заражение плода происходит крайне редко - менее чем в 7% (если нет сопутствующей ВИЧ-инфекции). Профилактики вирусного гепатита С в настоящее время не существует, поскольку высокая мутационная способность вируса гепатита С затрудняет создание активной вакцины. Однако детям, рожденным матерями с HCV-РНК, рекомендуется вакцинация против гепатита А и В (вакцина «Твинрикс»), что предотвращает развитие скоротечного гепатита в случае суперинфицирования таких детей вторым вирусом (например, гепатита А). Течение вирусного гепатита С без признаков цирроза печени у беременных женщин достаточно спокойное. У большинства пациенток на фоне беременности происходит нормализация активности трансаминаз. У женщин с ТП, инфицированных вирусом гепатита C, при удовлетворительной функции трансплантата и нормальной функции печени беременность обычно протекает благоприятно [39].

Еще до АТП пациентки, не болевшие краснухой и не имеющие иммунитета к ее возбудителю, должны сделать прививку, так как вакцина против вируса краснухи противопоказана больным после трансплантации. Если пациентка заболела краснухой во время беременности, существует высокий риск развития внутриутробных уродств плода [24].

Следует помнить и о более редких вирусных инфекциях. Например, у беременных женщин с ТП причиной тяжелой резистентной к лечению анемии и тромбоцитопении может быть парциальная красноклеточная аплазия, вызванная парвовирусом B19 [7]. Своевременное выявление ДНК парвовируса в крови и лечение внутривенным иммуноглобулином позволяют существенно улучшить состояние кроветворения и предотвратить поражение плода.

Особенности функционирования почечного трансплантата во время беременности

В результате гормональной перестройки, обусловленной беременностью, у пациенток с ТП в трансплантате наблюдаются изменения кровотока, аналогичные изменениям гемодинамики в почках здоровых беременных. При анализе данных, полученных при допплеросонографии (ДСГ) ренального трансплантата беременных, выявлено увеличение интенсивности почечной гемодинамики. Эти изменения наиболее выражены с 13-й по 16-ю неделю гестации. Одновременно с возрастанием кровотока повышается СКФ и отмечается некоторое снижение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови вплоть до середины II триместра. При нормальном течении беременности к концу III триместра, непосредственно перед родами, обычно выявляется повышение периферического сопротивления в сосудах трансплантата. Скорость кровотока и СКФ несколько снижаются, что ведет к повышению уровня креатинина в плазме в среднем на 15%, которое сохраняется в течение нескольких недель после родов. В последующем уровень креатинина снижается до исходного [5, 8]. По-видимому, умеренное ухудшение функции ренального трансплантата в конце III триместра беременности и после родов носит функциональный характер и является преходящим.

Функцию ТП необходимо тщательно мониторировать во время беременности и после родов, так как она может ухудшаться не только при остром и хроническом отторжении трансплантата. Снижение функции ТП различного генеза при беременности встречается у 9-15% пациенток, к 6 мес после родов - у 20%, в течение 2 лет после родов - у 26% [36]. Возможны следующие причины ухудшения функции ТП во время беременности [20]:

- преэклампсия,

- дегидратация,

- обструкция мочевых путей,

- мочевая инфекция,

- лекарственная токсичность (при чрезмерно высокой концентрации циклоспорина или такролимуса в крови),

- острое или хроническое отторжение (редко),

- возвратное заболевание почечного трансплантата (очень редко).

Развитие ПЭ у женщин с ТП диагностировать не всегда просто, поскольку многие из них уже имеют постоянную АГ и протеинурию. Но следует помнить, что для преэклампсии характерен прогрессирующий рост протеинурии и АД. При усугублении АГ и/или росте уровня креатинина в сыворотке следует проверить концентрацию циклоспорина (ЦсА) или такролимуса в крови: если причиной повышения АД и дисфункции трансплантата была чрезмерная концентрация ингибитора кальцинейрина, то после коррекции дозы препарата АД возвращается к обычным значениям, и функция трансплантата нормализуется. Исключить обструкцию мочевыводящих путей помогает УЗИ трансплантата. Как проявление ПЭ должны трактоваться любые признаки поражения ЦНС (головная боль, снижение зрения, тошнота и т.д.), тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, так как эти симптомы не характерны для острого отторжения ренального трансплантата. Дополнительным аргументом в пользу ПЭ считается ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока по данным ДСГ [32].

Тем не менее общеклинические методы исследования не всегда позволяют дифференцировать патологические процессы, которые могут возникнуть в трансплантате при беременности [11]. «Золотым стандартом» диагностики при дисфункции ТП во время беременности, как и при тяжелых заболеваниях собственных почек, впервые выявленных в период гестации, является нефробиопсия [16]. Биопсия трансплантата проводится обычно до 30 нед гестации, так как при прогрессирующей его дисфункции, развившейся в более поздние сроки беременности, целесообразнее сначала выполнить родоразрешение, а затем инвазивные исследования и коррекцию иммуносупрессии.

Обследование беременных с ТП

Пациентки должны самостоятельно осуществлять самоконтроль АД, частоты сердечных сокращений, диуреза, массы тела, уровня глюкозы крови (при посттрансплантационном СД), ведение дневника самоконтроля. Лабораторные исследования проводятся со следующей частотой: общий анализ мочи - 1 раз в неделю; клинический анализ крови (развернутый) - 1 раз в 2 нед, в III триместре - 1 раз в неделю; суточная протеинурия - 1 раз в 4 нед в 1-й половине беременности, 1 раз в 2 нед со 2-й половины, еженедельно - в III триместре; биохимическое исследование сыворотки крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий, магний, кальций, фосфор, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза крови) - 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно; коагулограмма - 1 раз в 4 нед; микробиологическое исследование мочи - 1 раз в 2 нед; определение концентрации ЦсА (или такролимуса) в крови - 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно. Как можно быстрее после установления факта беременности необходимо провести обследование для выявления антифосфолипидного синдрома и генетических тромбофилий, если это не было выполнено на этапе планирования беременности. ЭКГ, офтальмологическое обследование проводятся хотя бы 1-2 раза за время беременности; УЗИ почечного трансплантата с оценкой почечного кровотока - не реже 1 раза в 4 нед, в III триместре - 1 раз в 1-2 нед.

Большое значение имеет выявление гестационного СД, частота развития которого повышена у женщин с ТП [17]. В соответствии с Российским консенсусом по гестационному СД [3] при первом обращении и уровне глюкозы в венозной плазме натощак <5,1 ммоль/л беременной сразу проводится пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы, а если глюкоза в плазме натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, устанавливается диагноз гестационного СД, и больная направляется к эндокринологу. Повторное проведение ПТТГ с 75 г глюкозы в сроке 24-28 нед, если ранее не было выявлено нарушений углеводного обмена. Акушерское наблюдение обязательно включает УЗИ плода и плаценты, допплерометрию сосудов матки и плода, кардиомониторный контроль деятельности сердца плода.

В особых клинических ситуациях требуется дополнительное обследование. Например, при подозрении на острое отторжение трансплантата (преимущественно при ухудшении его функции в I-II триместрах) и исключении других причин дисфункции неинвазивными методами может быть выполнена биопсия трансплантированной почки. В случае недостаточной коррекции АД, подозрения на повышение АД в ночное время целесообразно проведение суточного мониторирования АД СМАД. При выраженной анемии, резистентной к патогенетической терапии, полезно определение уровня железа в сыворотке, трансферрина, ферритина, фолатов, уровня цианкобаламина, эндогенного эритропоэтина. Если у беременной с ТП появляется лихорадка неясного генеза, кроме клинического обследования, посева мочи, необходимо выполнить определение ДНК ЦМВ, ЭБВ, по возможности - вирусов герпеса 1, 2, 6 и 7-го типов в крови, титров антител к вирусам в динамике.

Иммуносупрессивная терапия во время беременности

Основными особенностями беременности у пациенток с ТП является их анамнез (заболевание почек, приведшее к терминальной ХПН, лечение перитонеальным диализом или гемодиализом длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет перед трансплантацией, высокая вероятность инфицирования вирусами гепатитов, наличие сочетанных изменений в сердечно-сосудистой, эндокринной, кроветворной, иммунной, костно-мышечной и других системах), а также длительная иммуносупрессивная терапия, на фоне которой наступает и развивается беременность. Применение большинства иммуносупрессантов оказывает отрицательное влияние на материнский организм, повышая риск развития у таких беременных и родильниц инфекционных осложнений, возникновение или усугубление АГ, гиперурикемии, гиперлипидемии, остеопороза, гипергликемии, анемии [24]. Иммуносупрессанты влияют и на плод, создавая риск развития различных внутриутробных аномалий и хромосомных аберраций (3-7%), высокий риск дисфункции иммунной системы, возникновения надпочечниковых кризов и очень высокий риск развития инфекционных осложнений, как внутриутробно, так и в неонатальном периоде [35].

По версии FDA (Food and Drug Administration - управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) все препараты, которые могут быть использованы у беременных женщин, разделены на группы А, В, С, D, Х. Во время беременности безвредным для плода может считаться применение препаратов категории А или В (см. таблицу).

Большинство применяемых иммуносупрессивных препаратов, используемых у реципиентов почечного трансплантата, относятся к препаратам с возможным тератогенным влиянием на плод, но прием этих препаратов не может быть прекращен по жизненным показаниям.

Частота аномалий развития у детей, рожденных пациентками с ТП, не отличается от соответствующего показателя в общей популяции, несмотря на продолжающуюся в течение беременности иммуносупрессивную терапию. Исключение составляют новорожденные от реципиенток, получавших во время гестации микофенолаты, - у этой группы детей число случаев пороков развития достигает 23% [15]. По этой причине микофенолаты подлежат отмене на этапе планирования беременности (желательно за несколько месяцев до зачатия) или сразу после установления факта беременности, с последующим восстановлением приема после родоразрешения. При беременности также противопоказан прием препаратов из группы ингибиторов пролиферативного сигнала - сиролимуса и эверолимуса. В то же время азатиоприн, если это крайне необходимо для сохранения объема иммуносупрессии, в небольших дозах - до 2 мг/кг/сут - может применяться во время беременности, хотя и относится к категории D по классификации FDA. Если возможно, лучше отменить и азатиоприн.

Чаще всего употребляются комбинированные схемы иммуносупрессии, состоящие из 2-3 препаратов: ингибитор кальцинейрина - ЦсА (или такролимус) + преднизолон ± азатиоприн. С учетом характерного для периода гестации снижения концентрации ингибиторов кальцинейрина в крови по мере прогрессирования беременности, что может привести к недостаточной эффективности иммуносупрессии, проводится более частое определение концентрации ЦсА или такролимуса, и дозы данных препаратов, как правило, приходится увеличивать [6, 8, 24]. После родов дозы ингибиторов кальцинейрина обычно возвращаются к тем, которые были до беременности. Рекомендуемые дозы иммуносупрессантов перед наступлением беременности: преднизолона - 15 мг/сут или менее; циклоспорина - 4 мг/кг/сут или менее, такролимуса - не более 8 мг/кг/сут, азатиоприна - 2 мг/кг/сут или менее.

Имеются данные о том, что вариант протокола иммуносупрессии (использование такролимуса или ЦсА в качестве основного препарата) не влияет на частоту перинатальных и материнских осложнений, а также на выживаемость ренального трансплантата [30].

Профилактика и лечение осложнений беременности у женщин с ТП

Все пациентки с ТП относятся к группе высокого риска развития ПЭ, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), поэтому уже на этапе планирования беременности целесообразно начинать лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами (дипиридамолом в дозе 225 мг/сут или ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг/сут), поскольку эти препараты улучшают исходы беременности в группе риска [19, 23]. Для профилактики тромбозов, ухудшения почечной функции лечение гепарином целесообразно возобновлять в 1-е сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 ч после родов) и продолжать не менее 5-6 нед после родоразрешения.

Для обеспечения полноценной имплантации плодного яйца у женщин группы высокого риска особое значение приобретает гормональная поддержка лютеиновой фазы на этапе планирования беременности и применение гестагенов на протяжении I и частично II триместров гестации, в период 1-й и 2-й волны инвазии трофобласта [26]. На этапе прегравидарной подготовки пациентке с ТП по решению акушера-гинеколога назначают гестагенсодержащие препараты - дидрогестерон или натуральный микронизированный прогестерон. Женщины, не планировавшие беременность, начинают прием этих препаратов в ранние сроки гестации. До беременности (на этапе планирования) препараты назначаются во 2-ю фазу менструального цикла с продолжением терапии в непрерывном режиме с момента положительного теста на беременность до 20 нед гестации с постепенной их отменой в течение недели. Дидрогестерон применяется перорально по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон - до 12 нед вагинально в дозе 200 мг/сут, после 12 нед - перорально по 300 мг/сут.

С целью коррекции АД в плановом порядке целесо­образно применять дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), иногда в сочетании с селективными β-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол) и/или метилдопа. При лечении ПЭ в обязательном порядке используется также классическая магнезиальная терапия; при этом суточная доза сульфата магния должна уменьшаться в соответствии со снижением СКФ для предотвращения тяжелой гипермагниемии. Оптимальным подходом является применение магнезиальной терапии под контролем концентрации магния в сыворотке крови: терапевтической концентрацией магния в сыворотке крови на фоне лечения сульфатом магния считается 2,0-4,0 ммоль/л.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым осложнением АТП, особенно в первые месяцы после операции. В ранний посттрансплантационный период мониторинг бессимптомной бактериурии (ББУ) и лечение бактериурии проводят всем реципиентам, поскольку ББУ способствует развитию пиелонефрита ТП и даже уросепсиса [38]. Беременным женщинам с ТП мониторинг ББУ проводится в обязательном порядке, начиная с самых ранних сроков беременности, при выявлении роста микроорганизмов. Лечение продолжается до прекращения роста микроорганизмов в моче.

При развитии пиелонефрита трансплантата пациентки должны получать антибактериальную терапию с учетом чувствительности к ней выделенных микроорганизмов, особенности фармакокинетики антибиотиков и их эмбриотоксического, тератогенного действия, способности проникать через плаценту и в амниотическую жидкость, а также нефротоксичности. Предпочтительно применение препаратов классов А или В по классификации FДА. Средние терапевтические дозы не отличаются от таковых, используемых при пиелонефрите беременных, но при снижении функции ренального трансплантата дозировка и кратность применения должны корректироваться в соответствии с СКФ. Длительность лечения пиелонефрита трансплантата у беременных должна составлять не менее 2-3 нед с последующим мониторингом бессимптомной бактериурии. Предпочтение отдается ингибиторзащищенным пенициллинам и цефалоспоринам третьего поколения, при тяжелом пиелонефрите могут быть использованы карбапенемы. Случаи обструктивного пиелонефрита, связанного с беременностью, крайне редки. Это объясняется топографоанатомическим расположением беременной матки и ТП, что практически исключает сдавление мочеточника трансплантата [8]. Все реципиентки, перенесшие инфекцию мочевыводящих путей во время беременности, в послеродовом периоде получают антибактериальную терапию с продолжением профилактического лечения уросептиками в течение 3 мес даже в отсутствие лейкоцитурии.

Для коррекции анемии рекомендовано назначение препаратов железа (внутрь или парентерально), фолиевой кислоты до 5 мг/сут, витамина В12 в дозе 1-2 мг/сут. За время беременности мать и плод должны получить в общей сложности около 800-1000 мг железа. При анемии, связанной с недостатком эндогенного эритропоэтина, могут быть с осторожностью использованы препараты рекомбинантного эритропоэтина в дозе 2000-6000 ЕД в неделю. При лечении анемии у беременных пациенток с ТП целевым можно считать уровень гемоглобина 100-120 г/л.

При развитии ФПН беременным назначается эссенциале по 5 мл (250 мг) внутривенно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 300-600 мг 3 раза в сутки, актовегин по 4-5 мл (160-200 мг) на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения 10 инфузий, с последующим пероральным приемом актовегина-форте 1 драже (200 мг) 3 раза в сутки в течение 2 нед. При ФПН с повышенной сократительной активностью матки рекомендуются α-адреномиметики: гинипрал по 0,25-0,5 мг 4-6 раз в сутки внутрь или внутривенно капельно в дозе 5 мг в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10-30 капель в минуту.

Родоразрешение и послеродовой период у женщин с ТП

Реципиентки почечного аллотрансплантата относятся к категории рожениц высокого риска, родоразрешаются путем кесарева сечения в 45-60% случаев. Кесарево сечение рекомендуется выполнять только по стандартным акушерским показаниям, а роды через естественные родовые пути считаются более предпочтительными [24, 27]. Физиологические роды у таких пациенток, безусловно, возможны, поскольку трансплантат расположен забрюшинно и риск обструкции или повреждения трансплантата во время родов минимален. В то же время описаны единичные случаи повреждения ТП во время кесарева сечения [34].

Однако в отличие от женщин основной популяции у пациенток после АТП имеются специфические причины, по которым предпочтение может отдаваться операции кесарева сечения. Больные, длительно получавшие кортикостероидные препараты, имеющие в анамнезе ХПН, часто страдают остеопорозом. В связи с этим существует большая вероятность нарушения целостности костей таза во время родов, разрыва лонного сочленения, повреждения мочевого пузыря. Высокая частота оперативного родоразрешения у таких больных связана также с АГ, выявляемой гораздо чаще, чем у женщин основной популяции, что увеличивает риск развития гипертензии в родах, ПЭ и эклампсии в родах. Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются также прогрессирующая ФПН и недоношенность плода. По данным разных авторов, досрочное родоразрешение требуется 36,4-45,6% женщин с ТП [17, 22]. Если нет показаний к досрочному родоразрешению, а предпочтение все же отдается кесареву сечению, то операция производится в 37-38 нед беременности. Выбор анестетиков для общей или регионарной анестезии неспецифичен, однако в большинстве случаев кесарево сечение проводится в условиях общей анестезии. Имеются данные о том, что надлобковый доступ при кесаревом сечении нежелателен из-за высокой вероятности травмирования нижнего сегмента мочеточника пересаженной почки [5]. По согласию роженицы в момент операции возможна перевязка маточных труб для предотвращения повторных беременностей.

Послеродовой период является заключительной стадией гестационного процесса и характеризуется обратным развитием перестройки организма, связанной с беременностью и родами. После родов из организма родильницы за короткий срок выводятся продуцируемые плацентой стероидные гормоны (эстроген, прогестерон), да и сами роды являются стрессом для организма реципиентки. В связи с этим в качестве профилактики надпочечниковой недостаточности и острого отторжения трансплантата интраоперационно (при кесаревом сечении) или во время физиологических родов, а также в течение первых суток послеродового периода вводится метилпреднизолон по 250-500 мг внутривенно капельно. Возможно также применение гидрокортизона по 100 мг каждые 6 ч в течение первых суток после родов [4]. Иммуносупрессивная терапия ингибиторами кальцинейрина и кортикостероидами перорально продолжается в послеродовом периоде, прием микофенолатов или азатиоприна возобновляется через 7-10 сут после родов. Необходимо более частое определение концентрации ЦсА или такролимуса в крови, так как после родов концентрация этих препаратов обычно нарастает, и требуется коррекция дозы в сторону ее снижения.

С учетом иммунодефицитного состояния реципиенток, для профилактики послеродового эндометрита и других инфекционно-воспалительных осложнений в течение 8-10 дней после родов необходима антибактериальная терапия: желательно применение антибиотиков цефалоспоринового ряда третьего поколения или полусинтетических пенициллинов, предпочтительно ингибиторзащищенных [1, 11]. Снятие послеоперационных швов пров

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail