Определенное место в структуре аномальных родов занимает патология костного таза. Патологическое расширение или появление болевых ощущений в лобковом симфизе, или лонном сочленении (ЛС), классифицируют как дисфункцию ЛС (симфизеопатия, симфизит). Данное осложнение, возникающее во время беременности, рассматривают в структуре синдрома тазовых опоясывающих болей при беременности (Pregnancy-related pelvic girdle pain - PPGP).

Несмотря на невысокую распространенность, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта, восстановление функции тазовых сочленений занимает до 5 мес после родов. Травма ЛС может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и остеомиелитом [18]. Частота этого осложнения невелика как по данным публикаций прошлых столетий, так и в настоящее время. В 1907 г. А. Stumpf привел описание 124 наблюдений разрыва ЛС, причем в 95 случаях имело место оперативное родоразрешение. По данным И.Ф. Жорданиа (1929), тяжелые повреждения ЛС в 15% наблюдались при нормальных родах, а в 85% - после оперативного пособия. В последние десятилетия расхождения и разрывы ЛС встречаются, по данным разных авторов, от 1:380 до 1:3400 родов [2, 18, 28].

При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50% беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25% наблюдений при тазовой боли требуется лечение, и у 8% женщин с тазовой болью наблюдается ограничение повседневной деятельности, по сути, временная инвалидизация. По данным разных авторов, число случаев тазовой боли в разные сроки беременности составляет 20-50% и сохраняется в течение 4-6 мес после родов у 26,5-43% женщин [22, 23]. В то же время распространенность тазовых болей в течение жизни у всех небеременных женщин составляет только 20-25% (K. Bjorklund и соавт., 1996).

Анатомия. Лонное сочленение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca interpubica или Discus interpubicus) и волокнистых связок: сверху - lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum ant. и сзади - lig. fibrosum post. [5].

Одно из наиболее детальных описаний морфологии и структуры ЛС приведено М.Ф. Айзенбергом в 1962 г. По его данным, ЛС «обладает половыми особенностями и имеет индивидуальные различия». Наблюдаются все виды соединений - от синхондроза до настоящего сустава. У детей и лиц мужского пола ЛС представлено чаще в виде бессуставного сращения. Появление же щели в центре фиброзного хряща ЛС, делающей его несколько подвижным, превращает это соединение в так называемый полусустав. В тех случаях, когда щель проходит через всю высоту и толщину фиброзного хряща и смыкается с периферическими связками, соединение становится подвижным. Особенности строения и состояния ЛС у женщин, безусловно, находятся в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме. По данным М.Ф. Айзенберга (1962), морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна: большая часть ее представлена гиалиновым хрящом, по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. С возрастом гиалиновый хрящ вытесняется и в ряде случаев определяется в виде отдельных островков.

Половой диморфизм структуры ЛС, а также возрастные изменения подтверждаются последними данными литературы [29].

N. Lottering и соавт. [20] констатируют возрастные изменения структуры и зон оссификации ЛС при трехмерной компьютерно-томографической реконструкции ЛС.

Патогенез изменений в ЛС, в частности при беременности, нельзя назвать изученным досконально.

Некоторые изменения, например расширение, в литературе описаны достаточно подробно. Вследствие разрыхления ЛС во время беременности полость, расположенная в межлобковой хрящевой пластинке, может увеличиться до значительных размеров, а иногда при этом происходит и расхождение костей симфиза на 1-2 см. Наблюдения с применением рентгенологического метода исследования показали, что расширение сочленения при беременности является физиологическим и незначительно повышает его эластичность и подвижность. Нарушения структуры и функции ЛС могут происходить под влиянием и других этиологических факторов (сифилис, туберкулез, желтуха, геморрагический диатез, артрит) [6]. Некоторые авторы полагают, что это явление и у беременных можно рассматривать с точки зрения нарушения обмена веществ и трактовать как начальные стадии остеомаляции. C. Schoellner [25] отмечает, что при беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают бо'льшую подвижность, чем до беременности. Эту точку зрения поддерживают и авторитетные российские и зарубежные исследователи [5, 8].

По данным О.П. Сергеевой [2], достоверное увеличение ширины симфизиальной щели при физиологически протекающей беременности происходит в I триместре до 6,9±1,5 мм по сравнению с 5,2±0,9 мм у небеременных (p<0,05) и далее, по мере увеличения срока беременности, достоверно не изменяется. При обследовании здоровых беременных и родильниц в трех возрастных группах (16-20, 21-25 и 26-40 лет) было показано, что c возрастом ширина симфизиальной щели достоверно уменьшается вне зависимости от антропометрических показателей, размеров таза, паритета родов, способа родоразрешения и массо-ростовых показателей новорожденных [3].

Исследованиями K. Björklund и соавт. [12] не выявлено прямой зависимости между степенью расширения ЛС, уровнями циркулирующих релаксинов и тазовой болью во время беременности. Для этого уровень релаксина в сыворотке крови и ширина ЛС были сопоставлены в трех группах беременных: A) без болей или с незначительными болями; B) со значительными болями; C) с тяжелой тазовой болью. В 35 нед средняя ширина симфиза в группе A была 4,5±1,0 мм, в группе B - 5,7±2,6 мм и в группе C - 7,4±3,5 мм. Различие между группами A и B было статистически достоверным (p=0,044), также как и между группами A и C (p<0,0001). Уровни сывороточного релаксина не были статистически связаны с шириной ЛС и клинически значимой тазовой болью. Таким образом, авторы пришли к выводу, что тяжелая тазовая боль во время беременности напрямую связана с увеличением ширины ЛС, однако тяжесть боли не позволяет предсказать степень расширения симфиза в каждом отдельном случае, предполагая присутствие других механизмов.

Другой механизм возникновения тазовой боли рассматривают специалисты по спортивной медицине, полагая, что поражения симфиза - результат травмы связочного аппарата тазового кольца и мышц бедра и поясницы [11, 27, 28].

P. Hölmich, M. Nielsen [19] описывают травмы приводящей мышцы бедра с повреждением мышечной ткани, сухожилия и места его прикрепления к лобковой кости (так называемая энтезопатия). Повреждения проявляются отечностью сухожилия в месте прикрепления к лонной кости, гипоэхогенными участками в месте разрыва мышечных волокон, локальной кальцификацией сухожилия как отдаленным осложнением неполного разрыва, а также локальным полнокровием тканей при энергетической допплерографии в месте прикрепления сухожилия.

Методы диагностики. До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики изменений ЛС считались рентгенологические методы. По данным рентгенологических исследований М.Ф. Айзенберга (1956), средняя ширина ЛС в первом периоде родов у первородящих составляет 8 мм, у повторнородящих - 7,5 мм. Автор обнаружил расширение ЛС среди первородящих у 35% женщин, среди многорожавших - у 62%.

Во время беременности предпочтение отдается ультразвуковому исследованию (УЗИ) ЛС. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в основном в спортивной медицине. Преимуществами ультразвукового метода являются его доступность, возможность не только оценить степень расхождения ЛС, но и, в отличие от рентгенологического метода, определить состояние мягких тканей, связочного аппарата. При выявлении признаков симфизита УЗИ позволяет наблюдать за развитием процесса в динамике, оценивать эффективность лечения. Достоверность измерений при эхографии подтверждают работы K. Björklund и соавт. [12]. В первой из серии работ [14] авторы измеряли ширину ЛС на модели скелета с помощью штангенциркуля, эхографии и рентгенографии. Разница между реальными значениями, полученными при измерении штангенциркулем, и УЗ-данными составила 0,5 мм, с данными рентгенографии - 1,0 мм. Затем авторы провели эхографические и рентгенологические исследования у 15 небеременных женщин. При статистической оценке полученных результатов коэффициент регрессии составил 0,979, а коэффициент корреляции 0,850. Таким образом, эхография обеспечивает, по крайней мере, такую же точность при оценке ширины ЛС, что и рентгенография.

Большинство исследований ЛС посвящены возможности выявления расхождений костного кольца таза в области ЛС и соответственно определению ширины симфизиальной щели. Первыми эхографию в качестве метода для мониторирования расхождения ЛС у беременных и родильниц использовали M. Scriven и D. Jones, L. McKnight (1990, 1991). Диагноз расхождения ЛС считался установленным, если ширина ЛС, измеренного в наиболее узком месте, была 10 мм и более. Медиана ширины симфиза в группе с диастазом составила 20,0 мм (от 10,0 до 35,0 мм), а в контрольной группе - 4,8 мм. Авторы пришли к выводу, что распространенность расхождения ЛС составляет 1:800 наблюдений, а тяжесть клинических последствий превышала таковую в ранее опубликованных работах. Эхография оказалась простым в исполнении и не обременительным для пациентки методом уточняющей диагностики и последующего наблюдения за ЛС [26, 27].

По данным F. Bahlmann и соавт. [9], в физиологических условиях у женщин с нормально протекающей беременностью расширение симфиза в среднем составило 3 мм. Эхографическими признаками повреждения симфиза, по мнению авторов, были отклонение от физиологического темпа его расширения, а также разница в высоте ЛС при вертикальном смещении лонных костей.

Для оценки вероятной связи между тазовой болью во время беременности и расслаблением связочного аппарата ЛС K. Björklund и соавт. [12, 14] обследовали с помощью эхографии (с измерением ширины ЛС и вертикального смещения лонных костей) 45 женщин в сроки 12 и 35 нед беременности и через 5 мес после родов. Ретроспективно пациентки были распределены по четырем группам на основании наличия и степени боли в конце беременности или отсутствия боли при последующем наблюдении. Средняя ширина ЛС в 12, 35 нед беременности и через 5 мес после родов была 3,5, 4,6 и 2,8 мм, а среднее вертикальное смещение составило 0,0, 0,8 и 0,9 мм соответственно. У женщин, страдавших от болей во время беременности, у которых не было жалоб при последующем наблюдении, в 35 нед беременности ЛС было шире (6,3 мм), а вертикальное смещение больше (1,8 мм), чем у беременных контрольной группы (4,5 мм, p<0,01, и 0,5 мм, p<0,01 соответственно). Женщины, у которых боль отмечалась во время беременности и при последующем наблюдении, не отличались от пациенток контрольной группы по показателям ширины ЛС и его вертикального смещения (в этой группе наблюдались наиболее тяжелые случаи боли). Таким образом, связанное с беременностью расслабление связочного аппарата ЛС в этой группе женщин было минимальным, а зависимость между степенью расширения ЛС и тяжестью тазовой боли во время беременности или после родов не обнаружена.

По данным О.П. Сергеевой [2, 3], ультразвуковая картина ЛС при незначительной и умеренной тазовой боли, обусловленной «симфизитом», неспецифична. При выраженной тазовой боли на фоне симфизита определялась незначительная размытость контуров лонных костей, а в случае посттравматической тазовой боли выявлялись значительное расширение симфизиальной щели, выраженный отек окружающих мягких тканей, гематомы в проекции ЛС и увеличенные паховые лимфатические узлы. Следует отметить, что в этой работе впервые сделана попытка описать изменение структуры ЛС при его патологии у беременных, однако автор использовала для эхографии конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, который обладает низким разрешением и в принципе не позволяет получить детальную картину суставов и связок.

В работах Е.А. Чернухи и Е.В. Ананьева [1, 6, 7] также ширина ЛС была единственным используемым эхографическим критерием дисфункции ЛС, на основания которого авторами были предложены 3 степени диастаза лонных костей у беременных в III триместре: I степень - 5,1-8,0 мм, II степень - 8,1-11,0 мм, III степень - более 11,0 мм. Клинически выявленная степень тяжести дисфункции ЛС полностью не совпадала с эхографической шириной диастаза, а корреляция болевого синдрома и степени диастаза была установлена только при тяжелой степени дисфункции [4].

K. Björklund и соавт. [13] исследовали изменения ЛС в течение родов у пациенток с тазовой болью и без клинических проявлений симфизеопатии. С помощью эхографии дважды измеряли ширину ЛС: сначала в момент фиксации головки плода ко входу в малый таз, а затем в тот момент, когда наибольший диаметр головки плода находился на уровне остистых отростков седалищных костей. Средняя ширина ЛС в начале родов составила 5,8 мм. Прирост ширины во время родов в среднем составил 1,1 мм у женщин без тазовой боли и 0,2 мм - у женщин с тазовой болью во время данной беременности (различие достоверно, p=0,02). Число предшествовавших родов и предполагаемая масса плода не оказывали статистически значимого влияния на увеличение ширины ЛС.

Изменение ширины ЛС во время родов с помощью эхографии выполнили S. Rustamova и соавт. [24]. Измерения были сделаны по верхнему краю симфиза и в его самой узкой части в латентной фазе, активной фазе и втором периоде родов. Авторы отметили существенное увеличение ширины ЛС между первым и вторым периодами родов при обоих уровнях измерения. Расширение наблюдалось в 94% в верхней части симфиза и в 59% - в самой узкой части. В тех случаях, когда ширина симфиза увеличилась, спектр изменения был больше: в пределах 9-98% от исходной ширины в самом узком месте измерения и от 2 до 139% при измерении по верхнему краю. Обнаружена значительная обратная корреляция между возрастом женщины и степенью расширения ЛС у первородящих в отличие от повторнородящих. Таким образом, по мнению авторов, во время родов происходит существенное расширение ЛС у большинства, но не у всех женщин.

Прогноз. C. Schoellner и соавт. [25] проводили измерения ширины ЛС эхографическим методом для прогноза возникновения симфизалгии во время беременности и родов. Они сравнили ширину симфиза у женщин вне беременности, во время нее и после родов (8,8% из обследованных страдали симфизалгией). Кроме того, ширина ЛС была измерена во время родов. Средняя ширина ЛС у небеременных женщин составила 4,07 мм, у беременных без симптомов дисфункции ЛС - 6,32 мм. У беременных женщин c явлениями симфизалгии ширина симфиза в среднем была 10,62 мм, т.е. симфизалгия наблюдалась у большинства беременных женщин с шириной симфиза 9,5 мм или более. Во время родов ширина ЛС изменялась от 5,8 до 1,2 мм.

R. Dunk [18] использовал эхографию для прицельной пункции при остеомиелите после родов, выявленном как гипоэхогенное образование позади ЛС. Авторы отмечают, что опытный специалист по эхографии, кроме расхождения ЛС (остеита), может увидеть и признаки абсцедирования (остеомиелита), однако окончательный диагноз может быть установлен только на основании результатов прицельной биопсии с посевом.

Описан также случай использования эхографии для производства прицельной местной анестезии у беременной женщины с пубалгией [17].

Следует отметить, что все представленные выше работы были посвящены только эхографической оценке ширины ЛС/толщины ЛС. Лишь в одной работе отмечено, что ЛС имеет клиновидную форму, а значит, его толщина варьирует в разных местах. В остальных работах измерение стандартизировано по верхнему промежутку между медиальными краями лобковой кости. Кроме того, нет указаний на воспроизводимость исследования при эхографическом измерении толщины ЛС этим методом в обследуемых группах [21]. В связи с этим мы расширили свой поиск и обратились к публикациям, посвященным эхографии ЛС в норме и при патологии в других популяционных группах.

Поиск привел к большому разделу статей в области спортивной медицины. Выборочные группы представлены в основном травматичными видами спорта, где поражения ЛС рассматриваются как результат травмы связочного аппарата тазового кольца и мышц бедра и поясницы.

Эхографическая оценка ЛС при острой и хронической травме также была использована для вычисления ширины симфиза [10]. Измерения, проведенные при УЗИ, были в пределах 2 стандартных отклонений от средней величины рентгенографических данных (по методу Бланд-Альтмана). K. Weber и соавт. [26-28] указывали, что степень расхождения ЛС, а также его смещение по вертикали, измеренные с помощью УЗИ, были идентичны рентгенографическим измерениям.

Эту работу наряду с другими цитирует в своей обзорной статье G. Balconi [9], указывая, что в случае пубалгии эхография была полезна для определения причины боли и характера анатомических повреждений. В таких случаях эхографию следует проводить с помощью линейного датчика высокой частоты (9-14 МГц), в том числе с использованием цветового допплеровского картирования. Повреждения сухожилий приводящих мышц и прямой мышцы живота проявляются их отеком, кальцификацией, видимыми надрывами или полным разрывом в месте прикрепления к ЛС. В раннюю фазу повреждения лонной кости на уровне прикрепления сухожилия отмечаются втяжения контура кости с небольшими дефектами (по сути, неровность контура), а также увеличение суставной щели ЛС. По мере прогрессирования (хронизации травмы) появляются остеофиты и артритическая деформация ЛС. Неровность контура лонных костей можно обнаружить с помощью эхографии, однако, по мнению автора, рентгенография остается «золотым стандартом» обследования. Независимо от этиологии обнаруживаемых повреждений приемлема комбинированная оценка с помощью эхографии и рентгеновского исследования: эхография демонстрирует повреждение сухожилий, а рентгенография - контуры костей. Второй тип анатомического повреждения относится к капсуле сустава. По мнению автора, лишь наиболее тяжелые повреждения суставной капсулы, сопровождающиеся околосуставным скоплением жидкости, могут быть обнаружены с помощью эхографии, которая в свою очередь может использоваться для проведения прицельных диагностических и лечебных пункций.

G. Balconi и C. Brandon [9, 16] также приводят данные о возможностях эхографической диагностики повреждения сухожилий, мышц и апоневроза в области ЛС, а также о выявлении неровности лонных костей, в то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует более глубоко расположенную и внутрикостную патологию.

P. Robinson [22, 23] рекомендует в случае пубалгии у спортсменов эхографию выполнять для исключения острого повреждения мышц. При нормальных результатах эхографии другие методы визуализации нецелесо­образны. Если же, по мнению клинициста, источником боли является ЛС, выполняется МРТ для оценки степени отека лонных костей в области симфиза и местах прикрепления мышц, который, однако, значимо не коррелирует с текущими симптомами.

Наиболее интересной - и единственной публикацией, в которой описаны методические аспекты эхографии ЛС у спортсменов, является работа J. Anderson и J. Read [8] - ведущих специалистов по спортивной медицине Австралии. Авторы указывают, что эхография высокого разрешения позволяет обнаруживать неровность суставной поверхности ЛС, обнаруживать энтезопатию ЛС, а также «тендонит» и разрыв одного и более сухожилий в месте его прикрепления в области симфиза. В случае симфизита, по данным авторов, эхография более чувствительна, чем рентгенография в обнаружении ранних изменений в области суставной поверхности.

Описанная методика подразумевает использование линейного датчика с частотой 13-15 МГц и сканирование ЛС в сагиттальной плоскости с наклоном датчика вправо и влево для визуализации суставной поверхности ЛС. При остеите симфиза описана подчеркнутая неровность контура суставной поверхности лонных костей с обеих сторон, которая, по-видимому, является отражением повреждения в месте костно-хрящевого соединения (по сути, разрыв хряща). Сустав, как правило, болезненен при компрессии датчиком, если остеит протекает в активной фазе. В целом авторы отмечают, что хотя МРТ гораздо чувствительней и специфичней, она гораздо затратней по стоимости и времени, необходимой для ее проведения.

В последнем критическом обзоре S. Branci и соавт. [15] указана лишь одна более чем за 20 лет оригинальная публикация P. Kälebo и соавт. (1992), посвященная эхографии парасимфизиальной области. В этой статье авторы использовали УЗИ для диагностики частичных и полных разрывов сухожилия приводящей мышцы бедра и пришли к выводу, что метод является полезным и достоверным для диагностики причины хронической паховой боли у спортсменов.

Cледует отметить, что хотя количество оригинальных публикаций, посвященных эхографии ЛС в спортивной медицине, ограничено очень узким кругом высокопрофессиональных энтузиастов, содержание этих статей отличается высокой информативностью и в методическом плане, и в отношении детальности описания ЛС.

Однако нет ни одной подобной публикации с описанием эхографической картины ЛС со связочным аппаратом этой области, в частности, у женщин с нормально протекающей беременностью и с явлениями симфизалгии.

Приведенные данные научных исследований показывают, что этиология симфизиопатии как заболевания в структуре синдрома хронических тазовых болей, его диагностика и прогнозирование осложнений родового акта крайне размыты и не имеют четкой классификации. Традиционные методы обследования не дают однозначной корреляции с болевым синдромом и, основываясь на них, невозможно дать четкий прогноз естественных родов либо рекомендаций к абдоминальному родоразрешению.

Диагностические методы могут претерпевать существенные изменения по мере развития технологий. Дальнейшие исследования по данной тематике должны существенно расширить представление о патогенезе данной патологии и возможности создания четкой методики обследования симфиза, возможно, алгоритма клинического ведения беременности и плана родоразрешения.