Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Черкасова Н.Ю.

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Лысенко С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Возможности эхографической оценки анатомии и патологии лонного сочленения

Авторы:

Логутова Л.С., Черкасова Н.Ю., Чечнева М.А., Лысенко С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4): 34‑38

Просмотров : 1076

Загрузок: 23

Как цитировать:

Логутова Л.С., Черкасова Н.Ю., Чечнева М.А., Лысенко С.Н. Возможности эхографической оценки анатомии и патологии лонного сочленения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):34‑38.
Logutova LS, Cherkasova NIu, Chechneva MA, Lysenko SN. Possibilities for echographic assessment of the anatomy and pathology of the symphysis pubis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):34‑38. (In Russ.).

Определенное место в структуре аномальных родов занимает патология костного таза. Патологическое расширение или появление болевых ощущений в лобковом симфизе, или лонном сочленении (ЛС), классифицируют как дисфункцию ЛС (симфизеопатия, симфизит). Данное осложнение, возникающее во время беременности, рассматривают в структуре синдрома тазовых опоясывающих болей при беременности (Pregnancy-related pelvic girdle pain - PPGP).

Несмотря на невысокую распространенность, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта, восстановление функции тазовых сочленений занимает до 5 мес после родов. Травма ЛС может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и остеомиелитом [18]. Частота этого осложнения невелика как по данным публикаций прошлых столетий, так и в настоящее время. В 1907 г. А. Stumpf привел описание 124 наблюдений разрыва ЛС, причем в 95 случаях имело место оперативное родоразрешение. По данным И.Ф. Жорданиа (1929), тяжелые повреждения ЛС в 15% наблюдались при нормальных родах, а в 85% - после оперативного пособия. В последние десятилетия расхождения и разрывы ЛС встречаются, по данным разных авторов, от 1:380 до 1:3400 родов [2, 18, 28].

При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50% беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25% наблюдений при тазовой боли требуется лечение, и у 8% женщин с тазовой болью наблюдается ограничение повседневной деятельности, по сути, временная инвалидизация. По данным разных авторов, число случаев тазовой боли в разные сроки беременности составляет 20-50% и сохраняется в течение 4-6 мес после родов у 26,5-43% женщин [22, 23]. В то же время распространенность тазовых болей в течение жизни у всех небеременных женщин составляет только 20-25% (K. Bjorklund и соавт., 1996).

Анатомия. Лонное сочленение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca interpubica или Discus interpubicus) и волокнистых связок: сверху - lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum ant. и сзади - lig. fibrosum post. [5].

Одно из наиболее детальных описаний морфологии и структуры ЛС приведено М.Ф. Айзенбергом в 1962 г. По его данным, ЛС «обладает половыми особенностями и имеет индивидуальные различия». Наблюдаются все виды соединений - от синхондроза до настоящего сустава. У детей и лиц мужского пола ЛС представлено чаще в виде бессуставного сращения. Появление же щели в центре фиброзного хряща ЛС, делающей его несколько подвижным, превращает это соединение в так называемый полусустав. В тех случаях, когда щель проходит через всю высоту и толщину фиброзного хряща и смыкается с периферическими связками, соединение становится подвижным. Особенности строения и состояния ЛС у женщин, безусловно, находятся в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме. По данным М.Ф. Айзенберга (1962), морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна: большая часть ее представлена гиалиновым хрящом, по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. С возрастом гиалиновый хрящ вытесняется и в ряде случаев определяется в виде отдельных островков.

Половой диморфизм структуры ЛС, а также возрастные изменения подтверждаются последними данными литературы [29].

N. Lottering и соавт. [20] констатируют возрастные изменения структуры и зон оссификации ЛС при трехмерной компьютерно-томографической реконструкции ЛС.

Патогенез изменений в ЛС, в частности при беременности, нельзя назвать изученным досконально.

Некоторые изменения, например расширение, в литературе описаны достаточно подробно. Вследствие разрыхления ЛС во время беременности полость, расположенная в межлобковой хрящевой пластинке, может увеличиться до значительных размеров, а иногда при этом происходит и расхождение костей симфиза на 1-2 см. Наблюдения с применением рентгенологического метода исследования показали, что расширение сочленения при беременности является физиологическим и незначительно повышает его эластичность и подвижность. Нарушения структуры и функции ЛС могут происходить под влиянием и других этиологических факторов (сифилис, туберкулез, желтуха, геморрагический диатез, артрит) [6]. Некоторые авторы полагают, что это явление и у беременных можно рассматривать с точки зрения нарушения обмена веществ и трактовать как начальные стадии остеомаляции. C. Schoellner [25] отмечает, что при беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают бо'льшую подвижность, чем до беременности. Эту точку зрения поддерживают и авторитетные российские и зарубежные исследователи [5, 8].

По данным О.П. Сергеевой [2], достоверное увеличение ширины симфизиальной щели при физиологически протекающей беременности происходит в I триместре до 6,9±1,5 мм по сравнению с 5,2±0,9 мм у небеременных (p<0,05) и далее, по мере увеличения срока беременности, достоверно не изменяется. При обследовании здоровых беременных и родильниц в трех возрастных группах (16-20, 21-25 и 26-40 лет) было показано, что c возрастом ширина симфизиальной щели достоверно уменьшается вне зависимости от антропометрических показателей, размеров таза, паритета родов, способа родоразрешения и массо-ростовых показателей новорожденных [3].

Исследованиями K. Björklund и соавт. [12] не выявлено прямой зависимости между степенью расширения ЛС, уровнями циркулирующих релаксинов и тазовой болью во время беременности. Для этого уровень релаксина в сыворотке крови и ширина ЛС были сопоставлены в трех группах беременных: A) без болей или с незначительными болями; B) со значительными болями; C) с тяжелой тазовой болью. В 35 нед средняя ширина симфиза в группе A была 4,5±1,0 мм, в группе B - 5,7±2,6 мм и в группе C - 7,4±3,5 мм. Различие между группами A и B было статистически достоверным (p=0,044), также как и между группами A и C (p<0,0001). Уровни сывороточного релаксина не были статистически связаны с шириной ЛС и клинически значимой тазовой болью. Таким образом, авторы пришли к выводу, что тяжелая тазовая боль во время беременности напрямую связана с увеличением ширины ЛС, однако тяжесть боли не позволяет предсказать степень расширения симфиза в каждом отдельном случае, предполагая присутствие других механизмов.

Другой механизм возникновения тазовой боли рассматривают специалисты по спортивной медицине, полагая, что поражения симфиза - результат травмы связочного аппарата тазового кольца и мышц бедра и поясницы [11, 27, 28].

P. Hölmich, M. Nielsen [19] описывают травмы приводящей мышцы бедра с повреждением мышечной ткани, сухожилия и места его прикрепления к лобковой кости (так называемая энтезопатия). Повреждения проявляются отечностью сухожилия в месте прикрепления к лонной кости, гипоэхогенными участками в месте разрыва мышечных волокон, локальной кальцификацией сухожилия как отдаленным осложнением неполного разрыва, а также локальным полнокровием тканей при энергетической допплерографии в месте прикрепления сухожилия.

Методы диагностики. До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики изменений ЛС считались рентгенологические методы. По данным рентгенологических исследований М.Ф. Айзенберга (1956), средняя ширина ЛС в первом периоде родов у первородящих составляет 8 мм, у повторнородящих - 7,5 мм. Автор обнаружил расширение ЛС среди первородящих у 35% женщин, среди многорожавших - у 62%.

Во время беременности предпочтение отдается ультразвуковому исследованию (УЗИ) ЛС. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в основном в спортивной медицине. Преимуществами ультразвукового метода являются его доступность, возможность не только оценить степень расхождения ЛС, но и, в отличие от рентгенологического метода, определить состояние мягких тканей, связочного аппарата. При выявлении признаков симфизита УЗИ позволяет наблюдать за развитием процесса в динамике, оценивать эффективность лечения. Достоверность измерений при эхографии подтверждают работы K. Björklund и соавт. [12]. В первой из серии работ [14] авторы измеряли ширину ЛС на модели скелета с помощью штангенциркуля, эхографии и рентгенографии. Разница между реальными значениями, полученными при измерении штангенциркулем, и УЗ-данными составила 0,5 мм, с данными рентгенографии - 1,0 мм. Затем авторы провели эхографические и рентгенологические исследования у 15 небеременных женщин. При статистической оценке полученных результатов коэффициент регрессии составил 0,979, а коэффициент корреляции 0,850. Таким образом, эхография обеспечивает, по крайней мере, такую же точность при оценке ширины ЛС, что и рентгенография.

Большинство исследований ЛС посвящены возможности выявления расхождений костного кольца таза в области ЛС и соответственно определению ширины симфизиальной щели. Первыми эхографию в качестве метода для мониторирования расхождения ЛС у беременных и родильниц использовали M. Scriven и D. Jones, L. McKnight (1990, 1991). Диагноз расхождения ЛС считался установленным, если ширина ЛС, измеренного в наиболее узком месте, была 10 мм и более. Медиана ширины симфиза в группе с диастазом составила 20,0 мм (от 10,0 до 35,0 мм), а в контрольной группе - 4,8 мм. Авторы пришли к выводу, что распространенность расхождения ЛС составляет 1:800 наблюдений, а тяжесть клинических последствий превышала таковую в ранее опубликованных работах. Эхография оказалась простым в исполнении и не обременительным для пациентки методом уточняющей диагностики и последующего наблюдения за ЛС [26, 27].

По данным F. Bahlmann и соавт. [9], в физиологических условиях у женщин с нормально протекающей беременностью расширение симфиза в среднем составило 3 мм. Эхографическими признаками повреждения симфиза, по мнению авторов, были отклонение от физиологического темпа его расширения, а также разница в высоте ЛС при вертикальном смещении лонных костей.

Для оценки вероятной связи между тазовой болью во время беременности и расслаблением связочного аппарата ЛС K. Björklund и соавт. [12, 14] обследовали с помощью эхографии (с измерением ширины ЛС и вертикального смещения лонных костей) 45 женщин в сроки 12 и 35 нед беременности и через 5 мес после родов. Ретроспективно пациентки были распределены по четырем группам на основании наличия и степени боли в конце беременности или отсутствия боли при последующем наблюдении. Средняя ширина ЛС в 12, 35 нед беременности и через 5 мес после родов была 3,5, 4,6 и 2,8 мм, а среднее вертикальное смещение составило 0,0, 0,8 и 0,9 мм соответственно. У женщин, страдавших от болей во время беременности, у которых не было жалоб при последующем наблюдении, в 35 нед беременности ЛС было шире (6,3 мм), а вертикальное смещение больше (1,8 мм), чем у беременных контрольной группы (4,5 мм, p<0,01, и 0,5 мм, p<0,01 соответственно). Женщины, у которых боль отмечалась во время беременности и при последующем наблюдении, не отличались от пациенток контрольной группы по показателям ширины ЛС и его вертикального смещения (в этой группе наблюдались наиболее тяжелые случаи боли). Таким образом, связанное с беременностью расслабление связочного аппарата ЛС в этой группе женщин было минимальным, а зависимость между степенью расширения ЛС и тяжестью тазовой боли во время беременности или после родов не обнаружена.

По данным О.П. Сергеевой [2, 3], ультразвуковая картина ЛС при незначительной и умеренной тазовой боли, обусловленной «симфизитом», неспецифична. При выраженной тазовой боли на фоне симфизита определялась незначительная размытость контуров лонных костей, а в случае посттравматической тазовой боли выявлялись значительное расширение симфизиальной щели, выраженный отек окружающих мягких тканей, гематомы в проекции ЛС и увеличенные паховые лимфатические узлы. Следует отметить, что в этой работе впервые сделана попытка описать изменение структуры ЛС при его патологии у беременных, однако автор использовала для эхографии конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, который обладает низким разрешением и в принципе не позволяет получить детальную картину суставов и связок.

В работах Е.А. Чернухи и Е.В. Ананьева [1, 6, 7] также ширина ЛС была единственным используемым эхографическим критерием дисфункции ЛС, на основания которого авторами были предложены 3 степени диастаза лонных костей у беременных в III триместре: I степень - 5,1-8,0 мм, II степень - 8,1-11,0 мм, III степень - более 11,0 мм. Клинически выявленная степень тяжести дисфункции ЛС полностью не совпадала с эхографической шириной диастаза, а корреляция болевого синдрома и степени диастаза была установлена только при тяжелой степени дисфункции [4].

K. Björklund и соавт. [13] исследовали изменения ЛС в течение родов у пациенток с тазовой болью и без клинических проявлений симфизеопатии. С помощью эхографии дважды измеряли ширину ЛС: сначала в момент фиксации головки плода ко входу в малый таз, а затем в тот момент, когда наибольший диаметр головки плода находился на уровне остистых отростков седалищных костей. Средняя ширина ЛС в начале родов составила 5,8 мм. Прирост ширины во время родов в среднем составил 1,1 мм у женщин без тазовой боли и 0,2 мм - у женщин с тазовой болью во время данной беременности (различие достоверно, p=0,02). Число предшествовавших родов и предполагаемая масса плода не оказывали статистически значимого влияния на увеличение ширины ЛС.

Изменение ширины ЛС во время родов с помощью эхографии выполнили S. Rustamova и соавт. [24]. Измерения были сделаны по верхнему краю симфиза и в его самой узкой части в латентной фазе, активной фазе и втором периоде родов. Авторы отметили существенное увеличение ширины ЛС между первым и вторым периодами родов при обоих уровнях измерения. Расширение наблюдалось в 94% в верхней части симфиза и в 59% - в самой узкой части. В тех случаях, когда ширина симфиза увеличилась, спектр изменения был больше: в пределах 9-98% от исходной ширины в самом узком месте измерения и от 2 до 139% при измерении по верхнему краю. Обнаружена значительная обратная корреляция между возрастом женщины и степенью расширения ЛС у первородящих в отличие от повторнородящих. Таким образом, по мнению авторов, во время родов происходит существенное расширение ЛС у большинства, но не у всех женщин.

Прогноз. C. Schoellner и соавт. [25] проводили измерения ширины ЛС эхографическим методом для прогноза возникновения симфизалгии во время беременности и родов. Они сравнили ширину симфиза у женщин вне беременности, во время нее и после родов (8,8% из обследованных страдали симфизалгией). Кроме того, ширина ЛС была измерена во время родов. Средняя ширина ЛС у небеременных женщин составила 4,07 мм, у беременных без симптомов дисфункции ЛС - 6,32 мм. У беременных женщин c явлениями симфизалгии ширина симфиза в среднем была 10,62 мм, т.е. симфизалгия наблюдалась у большинства беременных женщин с шириной симфиза 9,5 мм или более. Во время родов ширина ЛС изменялась от 5,8 до 1,2 мм.

R. Dunk [18] использовал эхографию для прицельной пункции при остеомиелите после родов, выявленном как гипоэхогенное образование позади ЛС. Авторы отмечают, что опытный специалист по эхографии, кроме расхождения ЛС (остеита), может увидеть и признаки абсцедирования (остеомиелита), однако окончательный диагноз может быть установлен только на основании результатов прицельной биопсии с посевом.

Описан также случай использования эхографии для производства прицельной местной анестезии у беременной женщины с пубалгией [17].

Следует отметить, что все представленные выше работы были посвящены только эхографической оценке ширины ЛС/толщины ЛС. Лишь в одной работе отмечено, что ЛС имеет клиновидную форму, а значит, его толщина варьирует в разных местах. В остальных работах измерение стандартизировано по верхнему промежутку между медиальными краями лобковой кости. Кроме того, нет указаний на воспроизводимость исследования при эхографическом измерении толщины ЛС этим методом в обследуемых группах [21]. В связи с этим мы расширили свой поиск и обратились к публикациям, посвященным эхографии ЛС в норме и при патологии в других популяционных группах.

Поиск привел к большому разделу статей в области спортивной медицины. Выборочные группы представлены в основном травматичными видами спорта, где поражения ЛС рассматриваются как результат травмы связочного аппарата тазового кольца и мышц бедра и поясницы.

Эхографическая оценка ЛС при острой и хронической травме также была использована для вычисления ширины симфиза [10]. Измерения, проведенные при УЗИ, были в пределах 2 стандартных отклонений от средней величины рентгенографических данных (по методу Бланд-Альтмана). K. Weber и соавт. [26-28] указывали, что степень расхождения ЛС, а также его смещение по вертикали, измеренные с помощью УЗИ, были идентичны рентгенографическим измерениям.

Эту работу наряду с другими цитирует в своей обзорной статье G. Balconi [9], указывая, что в случае пубалгии эхография была полезна для определения причины боли и характера анатомических повреждений. В таких случаях эхографию следует проводить с помощью линейного датчика высокой частоты (9-14 МГц), в том числе с использованием цветового допплеровского картирования. Повреждения сухожилий приводящих мышц и прямой мышцы живота проявляются их отеком, кальцификацией, видимыми надрывами или полным разрывом в месте прикрепления к ЛС. В раннюю фазу повреждения лонной кости на уровне прикрепления сухожилия отмечаются втяжения контура кости с небольшими дефектами (по сути, неровность контура), а также увеличение суставной щели ЛС. По мере прогрессирования (хронизации травмы) появляются остеофиты и артритическая деформация ЛС. Неровность контура лонных костей можно обнаружить с помощью эхографии, однако, по мнению автора, рентгенография остается «золотым стандартом» обследования. Независимо от этиологии обнаруживаемых повреждений приемлема комбинированная оценка с помощью эхографии и рентгеновского исследования: эхография демонстрирует повреждение сухожилий, а рентгенография - контуры костей. Второй тип анатомического повреждения относится к капсуле сустава. По мнению автора, лишь наиболее тяжелые повреждения суставной капсулы, сопровождающиеся околосуставным скоплением жидкости, могут быть обнаружены с помощью эхографии, которая в свою очередь может использоваться для проведения прицельных диагностических и лечебных пункций.

G. Balconi и C. Brandon [9, 16] также приводят данные о возможностях эхографической диагностики повреждения сухожилий, мышц и апоневроза в области ЛС, а также о выявлении неровности лонных костей, в то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует более глубоко расположенную и внутрикостную патологию.

P. Robinson [22, 23] рекомендует в случае пубалгии у спортсменов эхографию выполнять для исключения острого повреждения мышц. При нормальных результатах эхографии другие методы визуализации нецелесо­образны. Если же, по мнению клинициста, источником боли является ЛС, выполняется МРТ для оценки степени отека лонных костей в области симфиза и местах прикрепления мышц, который, однако, значимо не коррелирует с текущими симптомами.

Наиболее интересной - и единственной публикацией, в которой описаны методические аспекты эхографии ЛС у спортсменов, является работа J. Anderson и J. Read [8] - ведущих специалистов по спортивной медицине Австралии. Авторы указывают, что эхография высокого разрешения позволяет обнаруживать неровность суставной поверхности ЛС, обнаруживать энтезопатию ЛС, а также «тендонит» и разрыв одного и более сухожилий в месте его прикрепления в области симфиза. В случае симфизита, по данным авторов, эхография более чувствительна, чем рентгенография в обнаружении ранних изменений в области суставной поверхности.

Описанная методика подразумевает использование линейного датчика с частотой 13-15 МГц и сканирование ЛС в сагиттальной плоскости с наклоном датчика вправо и влево для визуализации суставной поверхности ЛС. При остеите симфиза описана подчеркнутая неровность контура суставной поверхности лонных костей с обеих сторон, которая, по-видимому, является отражением повреждения в месте костно-хрящевого соединения (по сути, разрыв хряща). Сустав, как правило, болезненен при компрессии датчиком, если остеит протекает в активной фазе. В целом авторы отмечают, что хотя МРТ гораздо чувствительней и специфичней, она гораздо затратней по стоимости и времени, необходимой для ее проведения.

В последнем критическом обзоре S. Branci и соавт. [15] указана лишь одна более чем за 20 лет оригинальная публикация P. Kälebo и соавт. (1992), посвященная эхографии парасимфизиальной области. В этой статье авторы использовали УЗИ для диагностики частичных и полных разрывов сухожилия приводящей мышцы бедра и пришли к выводу, что метод является полезным и достоверным для диагностики причины хронической паховой боли у спортсменов.

Cледует отметить, что хотя количество оригинальных публикаций, посвященных эхографии ЛС в спортивной медицине, ограничено очень узким кругом высокопрофессиональных энтузиастов, содержание этих статей отличается высокой информативностью и в методическом плане, и в отношении детальности описания ЛС.

Однако нет ни одной подобной публикации с описанием эхографической картины ЛС со связочным аппаратом этой области, в частности, у женщин с нормально протекающей беременностью и с явлениями симфизалгии.

Приведенные данные научных исследований показывают, что этиология симфизиопатии как заболевания в структуре синдрома хронических тазовых болей, его диагностика и прогнозирование осложнений родового акта крайне размыты и не имеют четкой классификации. Традиционные методы обследования не дают однозначной корреляции с болевым синдромом и, основываясь на них, невозможно дать четкий прогноз естественных родов либо рекомендаций к абдоминальному родоразрешению.

Диагностические методы могут претерпевать существенные изменения по мере развития технологий. Дальнейшие исследования по данной тематике должны существенно расширить представление о патогенезе данной патологии и возможности создания четкой методики обследования симфиза, возможно, алгоритма клинического ведения беременности и плана родоразрешения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail