Перспективы применения пробиотиков в лечении пациенток с бактериальным вагинозом: отдаленные результаты терапии

В настоящее время большое внимание уделяется вагинальным заболеваниям, особенно вызванным условно-патогенной флорой, к числу которых относится бактериальный вагиноз. Распространенность этой патологии составляет от 20 до 80% от всех заболеваний, по поводу которых пациентки посещают гинеколога амбулаторно-поликлинического звена. Многочисленными исследованиями установлено, что вагинальные дисбиозы и инфекции оказывают прямое неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины. С наличием бактериального вагиноза связаны воспалительные заболевания органов малого таза, хориоамнионит, самопризвольные выкидыши [15], неразвивающаяся беременность, преждевременные роды [4, 6, 15, 18], хроническая гипоксия плода, слабость и дискоординация родовой деятельности, развитие метроэндометрита, перитонита, сепсиса [2, 3, 6, 11, 13, 15]. Отмечено снижение массы тела и развитие пневмонии у новорожденных [3, 4, 6]. Кроме того, наличие бактериального вагиноза снижает качество жизни женщин, создает интимные проблемы и дискомфорт в сексуальной сфере. Нормальный микробиоценоз влагалища представлен в основном лактобактериями, небольшим количеством анаэробов и аэробных микроорганизмов, которые находятся в состоянии динамического равновесия. Количество лактобактерий у здоровых женщин составляет 10⁷-10⁸ КОЕ/мл. Известно, что в вагинальном секрете присутствуют несколько видов лактобацилл (L. acidophyllis, L. casei, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. insers и некоторые другие). В процессе жизнедеятельности эти бактерии при расщеплении гликогена продуцируют молочную кислоту, синтезируют перекись водорода, обладают адгезивной способностью, однако выраженность этих качеств отличается у разных штаммов. Поддержание колонизационной резистентности обеспечивается кислотообразующей функцией лактобацилл и способностью синтезировать перекись водорода.

В лечении пациенток с бактериальным вагинозом широко используются антибактериальные препараты, однако их применение не гарантирует долгосрочного эффекта и часто сопровождается рецидивами заболевания, связанными с низким количеством лактобактерий и недостаточной активностью нормального микробиоценоза [1, 5, 7, 8-10, 12, 14, 16, 17]. Тенденция течения бактериального вагиноза как рецидивирующего заболевания создает реальные трудности лечения таких больных [5, 16]. Зачастую встречаются бессимптомные формы бактериального вагиноза, которые оказывают не меньшее влияние на состояние репродуктивной системы, чем имеющие ярко выраженную клиническую картину [12-15, 21].

Активное и бессистемное применение антибиотиков в современной медицинской практике приводит к нарушению микробиоценоза влагалища. Этиология бактериального вагиноза в настоящее время до конца не установлена. Однако известно, что патогенез заболевания связан с наличием нескольких микроорганизмов, при этом резко снижается содержание лактобактерий и значительно повышается число анаэробных, аэробных и микроаэрофильных микроорганизмов. При бактериальном вагинозе обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и др. [19]. Установлено, что при бактериальном вагинозе патологический механизм связан с образованием бактериальных биопленок, которые представляют собой колонии микроорганизмов, прикрепляющиеся к вагинальному эпителию и покрывающие его полностью или частично. Такие биопленки часто оказываются резистентными к антибактериальной терапии, способствуют повышению рН и вытесняют эндогенную лактофлору. Известно, что лактобактерии могут также формировать полезные биопленки, вырабатывать сурфактант, синтезировать гидроксильные радикалы, обладающие антибактериальными свойствами, кроме того, лактобациллы способны адгезироваться на биопленках, синтезированных патогенными возбудителями, а некоторые виды лактобактерий способствуют гибели патогенных биопленок.

Терапия беременных с бактериальным вагинозом представляет определенные трудности, так как его течение имеет рецидивирующий характер. Наблюдения последних лет заставляют обратиться к пробиотикам как к препаратам второй линии терапии, которые в составе комплекса препаратов могут представлять один из методов лечения пациенток с бактериальным вагинозом, благодаря их способности разрушать биопленки, создаваемые патогенными микроорганизмами, поддерживать рН влагалища в пределах нормы (не более 4,5) и давать возможность сформироваться колонизационной резистентности за счет входящих в их состав лактобацилл. Задача лечения состоит не только в эрадикации патогенных микроорганизмов, но и в первую очередь в обеспечении и длительном поддержании нормального микробиоценоза с помощью лактобацилл. Лактожиналь относится к трибиотикам и состоит из трех компонентов: комбинации пребиотика, штамма Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35, представленного в виде живой культуры, эубиотиков (активных метаболитов), образующихся в процессе жизнедеятельности лактобацилл. Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 [20, 21], расщепляя гликоген, продуцируют молочную кислоту, которая снижает рН вагинального содержимого, дает возможность противостоять размножению условно-патогенных микроорганизмов и способствует поддержанию и восстановлению нормобиоценоза. Использование лактожиналя способствует формированию защитных биопленок лактобактериями, что создает препятствие для адгезии патогенных микроорганизмов. Таким образом, «бактериальная конкуренция» приводит к восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, лактобациллы способны синтезировать перекись водорода и другие соединения, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении патогенных микробов. Установлено, что Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 обладают бактерицидной активностью в отношении Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, и отдельных штаммов Candida albicans.

Цель нашего исследования - изучение сравнительной эффективности использования препаратов лактожиналя и экофемина в составе комплексной терапии больных с бактериальным вагинозом, а также оценка эффективности монотерапии лактожиналем. В отличие от трибиотика лактожиналя экофемин представлен растворимыми вагинальными капсулами, содержащими Lactobacillus acidofilus 10⁸-10⁹ КОЕ/мл, которые способны продуцировать перекись водорода. Этот штамм выделен из вагинальной микрофлоры здоровых женщин, в качестве среды используется лактоза.

Одной из целей исследования было сравнение эффективности препаратов, содержащих различные штаммы лактобактерий, у женщин репродуктивного возраста. Особое внимание уделяли изучению вопроса в отношении отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов.

Всего в исследовании участвовали 92 женщины в возрасте от 18 до 35 лет с подтвержденным диагнозом бактериальный вагиноз. Пациентки, включенные в исследование в случайном порядке, были разделены на три группы. Наличие бактериального вагиноза на момент включения в исследование было подтверждено данными объективного осмотра и лабораторных методов с использованием критериев Р. Амселя и соавт. (1983), рН-метрии (pH>4,5), обнаружения «ключевых клеток» в мазках, данных исследования микробиоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (анализ фемофлор 16).

При выявлении беременности на момент участия в исследовании, а также при обнаружении ИППП и кандидозного вульвовагинита пациентки не могли продолжать участие в исследовании.

В 1-ю группу вошли 32 женщины, которые пользовались 2% кремом далацин (клиндамицин) интравагинально, после чего применяли экофемин, во 2-ю группу были включены 30 пациенток, использовавших далацин в виде крема на первом этапе и лактожиналь на втором этапе терапии, 3-ю (контрольную) группу составили 30 пациенток, получавших лактожиналь в виде монотерапии без применения антибиотиков.

В 1-й группе 2% крем далацин использовался интравагинально по 100 мг в течение 7 дней, затем экофемин во влагалище по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней.

Во 2-й группе лечение проводилось с помощью далацина в виде крема интравагинально по 100 мг в течение 7 дней, далее применялись капсулы лактожиналя интравагинально по 1 капсуле утром и вечером в течение 7 дней.

В 3-й группе пациентки получали следующее лечение: утром и вечером в течение 7 дней проводилось спринцивание влагалища изотоническим раствором натрия хлорида, а затем использовали капсулы лактожиналя по одной 2 раза в день во влагалище в течение 7 дней.

Для оценки эффективности применяемых средств проводился анализ динамики жалоб, данных объективного осмотра, рН-метрии содержимого влагалища, микроскопии мазков, результатов исследования состава микрофлоры влагалища методом ПЦР в режиме реального времени (фемофлор 16) сразу после лечения через 1, 3, 6 мес от начала лечения. Основные исходные показатели во всех трех группах были сопоставимы.

До лечения большинство пациенток во всех группах предъявляли жалобы на обильные выделения с неприятным запахом (в 1-й группе - 30 (93,75%) пациенток, во 2-й - 29 (96,66%), в 3-й - 29 (96,66%), отмечали зуд и жжение в области наружных половых органов в 1-й группе - 5 (15,62%) женщин, во 2-й - 4 (13,33%), в 3-й - 5 (16,66%). Дискомфорт при половом акте беспокоил в 1-й группе 16 (50%) пациенток, во 2-й - 14 (46,66%), в 3-й - 15 (50%). У всех больных были положительными критерии Р. Амселя и соавт. (1983). При осмотре были обнаружены серые гомогенные выделения с неприятным запахом в 1-й группе у 30 ( 93,75%) женщин, во 2-й - у 29 (96,66%), в 3-й - у 28 (93,33%). Измерение рН вагинального содержимого показало повышение этого показателя больше 4,5 у всех женщин (табл. 1).

При исследовании методом ПЦР в режиме реального времени обнаружена разнообразная грамположительная и грамотрицательная флора, признаков воспаления у пациенток всех групп не было (табл. 2).

Как видно из табл. 2, несмотря на то что при первичном анализе лактобактерий в норме в 1-й группе было больше почти в 2 раза (1-я группа - 56,2%, 2-я - 23,3%, 3-я - 26,6%), результаты лечения во 2-й и 3-й группах были более высокими в отношении поддержания нормофлоры, и, что очень важно, оставались высокими в результате длительного 6-месячного наблюдения. В 3-й группе был отмечен самый быстрый и стойкий рост лактобактерий (через 1 мес - 93% пациенток, через 6 мес - 90%). Данные указаны в виде гистограммы на рис. 1.

Несмотря на равное исходное число пациенток с увеличенным показателем Gardnerella vag. во всех группах, через 1 мес от начала терапии результат во 2-й и 3-й группах был значительно выше (1-я группа - 46,9%, 2-я - 60%, 3-я - 80%) и этот положительный результат сохранялся в течение 6 мес (в 1-й и 2-й группах показатели улучшились (см. рис. 1) до 69 и 80% соответственно, а в 3-й группе данный показатель составил 83%), что, возможно, обеспечивает предупреждение рецидивов. Несмотря на то что стандартная терапия включает антибиотикотерапию или метронидазол, в ряде случаев (непереносимость, аллергическая реакция) приходится отказываться от антибиотиков. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев терапия лактожиналем может быть достаточно эффективной, особенно в профилактике рецидивов при соблюдении полного курса лечения (рис. 2).

Несмотря на то что при первичном исследовании на выявление Atopobium vag. в норме число пациенток с допустимой нормой Atopobium vag. в 3-й группе было меньше всего (13,3%) в отличие от больных 1-й - 53,1% и 2-й - 23,3%, самый высокий результат через 6 мес был получен в 3-й группе - 93%.

Следует отметить, что в целом полученные результаты влияния лактобактерийных штаммов на Atopobium vag. требует более длительного периода времени по сравнению с другими патогенными микроорганизмами (рис. 3).

При анализе результатов терапии в отношении количественного состава Mobiluncus(рис. 4), мы наблюдали ситуацию, аналогичную количеству Gardnerella vag.

Безусловно, необходимо отметить, что полученные результаты можно трактовать лишь как тенденцию к стойкому излечению, так как ни в одной из групп не было получено подтверждения статистически значимых различий (p≥0,05). Тем не менее проведенное исследование можно рассматривать как пилотный проект, цель которого привлечь внимание специалистов к разработке новых альтернативных схем лечения бактериального вагиноза. В дальнейшем возможно удастся организовать углубленное исследование.

Таким образом, полученные результаты можно трактовать как свидетельство того, что применение пробиотиков в лечении пациенток с бактериальным вагинозом существенно улучшает результаты терапии и способствует активной нормализации влагалищного микробиоценоза. В современных исследованиях очень часто проводится оценка результатов лечения непосредственно после полученной терапии. Мы, в первую очередь, ставили перед собой задачу проследить долгосрочный эффект от проведенного лечения и найти пути, позволяющие минимизировать возможность рецидивов в дальнейшем. Принимая во внимание разную активность лактобактерий (Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus casei rhamnosus spp.), выбор того или иного пробиотика в составе комплексной терапии бактериального вагиноза должен определяться, исходя из активности лактобактерий, входящих в состав препарата. Лактожиналь содержит штаммы лактобацилл, которые способны не только адгезироваться на вагинальном эпителии, поддерживая рН вагинального отделяемого, а также, по данным ряда авторов [24, 25], обладают прямым бактерицидным действием на патогенные микроорганизмы.

Таким образом, возможность назначения лактожиналя в качестве монотерапии при бактериальном вагинозе у женщин, которые не могут широко применять антибиотики из-за аллергических реакций и других состояний, представляется весьма перспективной и требует дальнейшего изучения.

1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что применение пробиотиков, содержащих штамм Lactobacillus casei rhamnosus, в лечении пациенток с бактериальным вагинозом существенно улучшает результаты терапии и способствует активной нормализации микробиоценоза влагалища.

2. Выбор пробиотика для применения в составе комплексной терапии больных с бактериальным вагинозом должен определяться активностью штаммов лактобактерий, входящих в состав препарата.

3. Лактобактерии в составе лактожиналя оказывают конкурентный ингибирующий эффект на широкий спектр штаммов бактерий и могут играть важную роль в поддержании баланса экоситемы влагалища.

4. Назначение лактожиналя в качестве монотерапии при бактериальном вагинозе у женщин, которые не могут широко применять антибиотики из-за аллергических реакций и других состояний, представляется весьма перспективным.