Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой заболевание нижнего отдела полового тракта, характеризующееся изменением вагинального биотопа с утратой доминирующей роли лактобактерий и замещением их полимикробной ассоциацией условно-патогенных (преимущественно анаэробных) микроорганизмов. Это ведет к нарушению иммунологических защитных механизмов, повышению pH влагалищного содержимого и служит фоном для развития комплекса клинических последствий, зачастую более неблагоприятных чем сам дисбиоз [1—4]. Хорошо известно, что БВ при весьма скудной симптоматике, как правило, может провоцировать грозные осложнения при беременности, вызывая внутриутробное инфицирование плода, выкидыш, преждевременные роды, послеродовые инфекционно-воспалительные процессы [5—7], быть причиной осложнений гинекологических операций и манипуляций, воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения [8]. Условно-патогенная микрофлора при БВ может наряду с другими микроорганизмами способствовать развитию воспалительных процессов в мочевыводящих путях [9], а за счет инверсии иммунитета влагалища создает риск реализации онкогенного потенциала папилломавирусной инфекции [10, 11]. В случае рецидивирующего течения, которое является типичным [12—14], БВ снижает качество жизни пациенток, имеет не только эмоционально-психические (отказ от половой жизни, состояние дискомфорта из-за неприятного запаха), но и финансовые издержки, связанные с неоднократными курсами терапии [15, 16].

Распространенность БВ чрезвычайно высока, составляя от 6 до 32% и превышает совокупную частоту других вагинальных инфекций репродуктивного возраста, включая таковую у женщин в пременопаузе и беременных [17], а сложности в достижении стойкого клинико-лабораторного эффекта определяют большую медико-социальную проблему заболевания [18, 19].

Современные стратегии терапии при БВ как международные, так и отечественные предусматривают два этапа лечения: эрадикационный, направленный на устранение возбудителя или снижение бактериальной нагрузки, и восстановительный, имеющий целью усиление естественной защитной системы влагалища через восстановление его микробиома [20—22]. Логичным способом реализации второго (восстановительного) этапа представляется донация лактобациллярной микрофлоры путем использования пробиотиков — штаммов лактобактерий, которые можно применять перорально или вагинально [23]. Lactobacillus spp., внедренные во влагалище тем или иным способом, обеспечивают колонизационную резистентность за счет высоких адгезивных свойств и конкуренции с патогенами, продукцию бактериоцинов (включая перекись водорода), модулируют местный (а при пероральном применении и системный) иммунитет, продуцируют биосурфактанты с антибиопленочной активностью [24, 25]. Установлено, что в условиях in vitro штамм Lcr35 индуцировал созревание и синтез IL-8 и IL-1β и β-дефензина-2 человека в клетках, зараженных G. vaginalis, одновременно снижая уровень ингибитора секреторной лейкоцитарной протеазы у микроорганизмов и способствуя защитному ответу организма. Другая экспериментальная работа [26] показала, что пероральное введение пробиотической смеси, состоящей из Lactobacillus rhamnosus HN001, Lactobacillus acidophilus La-14 и лактоферрина RCXTM, приводит к эффективной колонизации этими штаммами влагалища, ингибирует активность миелопероксидазы, экспрессию IL-1β и TNF-α. Аналогичные выводы на основе клинических наблюдений сделали и другие авторы [27—29], которые продемонстрировали, что пробиотики значительно улучшают клиническую картину БВ и вульвовагинального кандидоза (ВВК), снижают частоту рецидивов, приводя к значительному увеличению содержания Lactobacillus spp. во влагалище. На основании этих и многих других исследований пробиотический компонент выглядит как патогенетически обоснованный элемент терапии вагинальных инфекций, включая БВ [30]. Однако есть и другие мнения. Так, S. Yang и соавт. [31] и I. Jepsen и соавт. [32] не установили существенных различий в изменении видов вагинальной микробиоты или улучшении симптомов БВ в случае использования пробиотиков по сравнению с плацебо. Более того, предполагают [33], что вагинальный пробиотик, содержащий L. crispatus, подавляет активность сперматозоидов и может потенциально снижать частоту наступления беременностей. Таким образом, определенная противоречивость взглядов на эффективность пробиотиков вместе с известными данными о вариабельной приживаемости экзогенных штаммов лактобактерий во влагалище означают, что это направление коррекции вагинальной микробиоты нуждается в дополнительном изучении [34], и позволяют предположить воздействие микробиома в целом, а не отдельных видов бактерий, и может быть эффективным при тяжелом течении БВ [35].

Альтернативный подход к коррекции микробиоциноза — трансплантация вагинальной микробиоты

В связи с этим в последние годы в мире активно развивается альтернативный подход к коррекции биоценоза — трансплантация вагинальной микробиоты (ТВМБ) [36]. В последнее десятилетие все большее распространение приобретает идея переноса фекальной микробиоты, которая постепенно становится востребованной в лечении кишечных расстройств, вызванных замещением индигенной микрофлоры различными патогенами, причем описывается не только локальный, но и системный эффект данной терапии [37, 38], включая метаболическую «реновацию» макроорганизма [39]. Такие подходы успешно реализованы при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях печени, колоректальном раке [40—44].

Концептуально аналогичной является идея «пересадки» вагинальной микробиоты от здоровых женщин пациенткам с дисбиотическими состояниями, в частности с БВ, устойчивыми к стандартным протоколам лечения [45—48].

Этот метод является практически «зеркальным» по отношению к экспериментам H. Gardner и соавт. [49], которые для доказательства участия энаэробов в этиопатогенезе БВ трансплантировали вагинальные выделения от больных доноров реципиентам-добровольцам, что привело к появлению клинической картины заболевания в большинстве случаев. Трансплантация вагинальной микробиоты от здоровых доноров больным БВ основана на использовании этиопатогенетического метода ремоделирования микробиома влагалища путем дотации нативной культуры лактобактерий [50, 51]. Методологически его реализация возможна через прямое введение «здоровой» вагинальной жидкости, полученной от донора, во влагалище реципиента, или предусматривает предварительное культивирование полученного материала [52]. Изучение проблемы транслокации вагинальной микробиоты развивается как по экспериментальному, так и по клиническому направлениям.

Исследование Y. Li и соавт. [53] на лабораторных животных включало выделение и скрининг пробиотических штаммов из вагинального содержимого здоровых женщин с ингибирующим действием против G. vaginalis с их последующей очисткой и культивированием. На биологической модели БВ было показано, что при использовании для трансплантации консорциума L. crispatus, L. plantarum, L. salivarius и L. rhamnosus снизилась бактериальная нагрузка G. vaginalis у мышей, пораженных БВ, а структура микробиоты стала более стабильной и соответствовала норме. T. Chen и соавт. [54] зафиксировали в качестве результата трансплантации микробиоты нормализацию уровня провоспалительных интерлейкинов, а также восстановление количества лактобактерий и снижение обсемененности Enterobacter и Enterococcus. Полагают, что восстановление вагинального нормоценоза путем транслокации микробиоты потенциально может дать клинический эффект, выходящий за границы нижнего отдела полового тракта. Исследования, проведенные на моделях вагинального дисбиоза у крыс, показали, что ТВМБ может быть полезна даже при эндометрите [55] и эндометриозе [56], патогенез которых в той или иной степени ассоциирован с БВ.

Клинические работы в области трансплантации вагинальной микробиоты реципиентам с дефицитным или дисгармоничным эубиомом пока немногочисленны, но носят обнадеживающий характер. Так, еще в 2016 г. научно-исследовательская группа из США, обнаружила, что у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, может частично восстановиться кишечная микробиота за счет перенесения в их организм микробов из влагалища матери, предупредив тем самым ряд иммунных и метаболических нарушений [57]. Кишечные, оральные и кожно-бактериальные микробные сообщества этих новорожденных в течение первых 30 дней жизни были обогащены вагинальными бактериями, что привело к изменению их микробиоты до уровня рожденных через естественные родовые пути. У этого метода есть последователи [58—60], утверждающие его роль в профилактике неонатальной патологии различного, прежде всего аутоиммунного, характера. Для оценки долгосрочных результатов предполагается продолжение исследования в течение 3—5 лет, чтобы изучить влияние этих терапевтических подходов на распространенность аллергии и астмы среди обследованных детей.

В ограниченной серии наблюдений, не поддающегося стандартной терапии БВ, у четырех пациенток в результате ТВМБ израильскими врачами была достигнута долгосрочная ремиссия в течение 21 мес., вагинальная микробиота восстановлена с преобладанием Lactobacillus spp. У одной пациентки при этом наблюдалась неполная ремиссия по клиническим и лабораторным признакам, еще у трех женщин потребовалась повторная процедура, включая смену донора в одном случае [47]. Авторы сообщили об отсутствии существенных побочных эффектов и серьезных нежелательных явлений, при этом небольшой размер исследования и отсутствие группы плацебо затрудняют интерпретацию результатов. Единичное, но заслуживающее внимания наблюдение описано в статье датских авторов [61]. Пациентка 30 лет с привычным невынашиванием беременности, ассоциированным с рецидивирующим, антибиотикорезистентным БВ (иные причины были исключены), получила процедуру ТВМБ вне беременности, после чего произошло полное изменение состава микробиоты с увеличением содержания L. crispatus до 81,2% и L. jensenii до 9% с одновременным уменьшением вагинальных симптомов. Анализ однонуклеотидного полиморфизма подтвердил, что ее микробиота после лечения имела донорское происхождение и сохраняла стабильный профиль в последующие 1,5 года. Через 5 мес. после ТВМБ пациентка забеременела, успешно выносила и своевременно родила здорового ребенка.

В опубликованный недавно метаанализ [62] были включены 12 исследований по оценке эффективности ТВМБ в лечении дисбиотических процессов во влагалище, среди которых 7 были завершены и результаты опубликованы (включая 3 исследования у человека и 4 на животных), и 5 зарегистрированных испытаний на добровольцах продолжались. В этих исследованиях сообщалось, что ТВМБ восстанавливала микробиоту с преобладанием Lactobacillus spp., значительно облегчая симптомы заболевания. В исследованиях на животных с участием 145 самок крыс или мышей было продемонстрировано снижение экспрессии IL-1β и TNF-α в вагинальном содержимом. Несомненный интерес представляют ожидаемые итоги масштабных клинических работ с включением 556 пациенток с БВ, при этом применяемый метод находится в процессе становления и требует решения целого ряда проблем [62].

Одним их принципиальных вопросов, которые пытаются решить исследователи, — это отбор доноров с минимальным риском передачи патогенов и «оптимальной» вагинальной микробиотой для трансплантации [63]. Предполагается, что кроме безусловного исключения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), необходимо оценивать потенциальных доноров по уровню у них Lactobacillus spp. с обязательным преобладанием L. crispatus, которые обеспечивают более высокое общее содержание молочной кислоты (особенно D-формы) и, соответственно, более низкий pH. В статье L. Yockey и соавт. [64] представлен одобренный FDA протокол скрининга доноров и подробное описание техники сбора, хранения, скрининга и анализа материала для ТВМБ. Методологически важно, что авторы установили сохранение жизнеспособности Lactobacillus в донорском материале, хранящемся при температуре –80 °C без криопротекторов в течение 6 мес. и дольше. В публикации высказывается мнение о достаточности количественной ПЦР для идентификации соотношения L. crispatus и L. Iners в биологическом материале, что может служить целям скрининга потенциальных доноров с оптимальной вагинальной микробиотой.

В последние годы активно разрабатываются не только медицинские, но и нормативно-правовые, а также этические проблемы, связанные с этой развивающейся областью [65, 66].

Ключевым вопросом широкого применения ТВМБ является стандартизация лечения на основе подбора дозировок, кратности процедур, условий их выполнения, например, в соответствии с фазами менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, хранения материала без потерь его свойств для создания полноценного фармакологического продукта на основе биотехнологий, формирования банка полученных от доноров культур и, возможно, реестра потенциальных реципиентов [67]. В качестве аналога из смежной области трансплантации фекальной микробиоты можно привести проводимую в настоящее время разработку бактериального препарата под названием «Бактериальный консорциум» (БК) [68, 69]. Положенный в его основу подход включает изоляцию из образцов кала здоровых доноров 13 видов бактерий, обычно присутствующих в кишечной микробиоте человека, и их использование в качестве безопасной и действенной альтернативы донорскому калу.

Бактериальный спектр в микробиоте влагалища значительно уже по сравнению с таковым в кишечном тракте и регулируется различными видами лактобактерий [70], однако его характеризует изменчивость, которая проявляется в различные возрастные периоды жизни женщины, фазы менструального цикла, а также при беременности [71]. Данное обстоятельство, с одной стороны, затрудняет унификацию подходов к трансплантации вагинальной микробиоты, с другой является предпосылкой индивидуализированного подхода к терапии дисбиотических состояний [72].

Заключение

Таким образом, несмотря на очевидный прогресс в разработке ТВМБ как метода терапии при упорно текущем, рецидивирующем БВ на экспериментальном и клиническом уровнях, необходимо аргументированно ответить на принципиальные вопросы, поставленные еще 5 лет назад в публикации D. Ma и соавт. [46]. Вот наиболее существенные из них:

— Необходимы долговременные и рандомизированные, плацебо-контролируемые клинические исследования для определения эффективности и безопасности метода с проведением геномного секвенирования образцов как доноров, так и реципиентов перед переносом микробиоты (на современном этапе это не представляет трудностей, однако требует времени и финансовых затрат).

— Необходимо исключить или снизить до предела возможность инфицирования реципиента не только ИППП, но и ВИЧ-инфекцией (инкубационный период у пациентов с ВИЧ может составлять 11—19 лет), для чего, например, возможен отбор доноров из одной семьи, у которых не только одинаковые генетические особенности и жизненные привычки, но и доверительная информированность о состоянии здоровья друг друга.

— Необходимо осуществить стандартизацию метода с количественным расчетом трансплантируемой биомассы в расчете на пациентку, для чего необходим учет возраста, массо-ростовых характеристик и других данных. Представляется, что следует стремиться к достижению не усредненной нормы, а показателей, характеризующих субпопуляцию, например, по географическому принципу (регион).

— Необходимо контролировать эффективность ТВМБ комплексно с клинических, микробиологических, иммунологических позиций, определив периодичность исследований с соблюдением принципа необходимости и достаточности.

— Необходимо решить этические проблемы, юридические вопросы регулирования этого инновационного направления в медицине.

Таким образом, трансплантация вагинальной микробиоты представляется чрезвычайно перспективным, но и сложнейшим направлением современной гинекологии, требующим системного подхода и значительных усилий врачей-энтузиастов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гречканев Г.О.

Сбор и обработка материала — Стрелец И.О., Никишов Н.Н., Синицина Е.В., Никишова А.Н.

Написание текста — Стрелец И.О., Гречканев Г.О.

Редактирование —Гречканев Г.О.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Grechkanev G.O.

Data collection and processing — Strelets I.O., Nikishov N.N., Sinitsina E.V., Nikishova A.N.

Text writing — Strelets I.O., Grechkanev G.O.

Editing — Grechkanev G.O.