Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цивцивадзе Е.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Власов П.Н.

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Репродуктивные и акушерские проблемы у женщин с эпилепсией

Авторы:

Цивцивадзе Е.Б., Власов П.Н., Петрухин В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3): 29‑37

Просмотров: 610

Загрузок: 7

Как цитировать:

Цивцивадзе Е.Б., Власов П.Н., Петрухин В.А. Репродуктивные и акушерские проблемы у женщин с эпилепсией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3):29‑37.
Tsivtsivadze EB, Vlasov PN, Petrukhin VA. Reproductive and obstetric problems in women with epilepsy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(3):29‑37. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:68275:"

Проблемы здоровья женщин, страдающих различной экстрагенитальной патологией, заслуживают особого внимания, так как одна из важнейших задач государства - это улучшение репродуктивного здоровья нации.

В настоящее время эпилепсия из загадочного, таинственного недуга превратилась в достаточно изученное и зачастую хорошо курируемое заболевание. Этой проблеме посвящено много публикаций, на рынке представлено большое количество современных антиэпилептических препаратов (АЭП). Данные акушерских клиник по родо­вспоможению больных с экстрагенитальной патологией свидетельствуют о 4-кратном увеличении числа беременностей и родов у женщин с эпилепсией [3].

Несмотря на это, для многих практикующих неврологов и акушеров-гинекологов вопросы ведения беременных пациенток, страдающих эпилепсией, остаются малознакомыми. Достаточно часто поверхностная осведомленность о данной проблеме приводит к выбору неадекватной лечебной тактики и неблагоприятным последствиям как для самой беременной женщины, так и для плода.

Эпилепсия представляет собой расстройство деятельности мозга, которому подвержены люди всех возрастов. Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга и сопровождающееся другими клиническими и параклиническими проявлениями. Эпилепсия занимает третье место среди органических заболеваний головного мозга и является важной клинической междисциплинарной проблемой. Во всем мире около 50 млн человек страдают эпилепсией, среди них более 25% составляют женщины детородного возраста [15, 17, 19-21].

Вопросы, касающиеся этиологических аспектов эпилепсии, до настоящего времени остаются дискуссионными. Среди основных факторов необходимо выделить генетические, пре- и перинатальные поражения нервной системы, черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания и опухоли головного мозга, дегенеративные поражения центральной нервной системы, инфекции.

Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии стало создание современной классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний. Данная классификация была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 г. в Нью-Дели и в настоящее время является общепринятой для эпилептологов всего мира.

Классификация базируется на следующих принципах:

1. Принцип локализации: локализационно-обусловленные (фокальные, парциальные) формы, генерализованные формы и формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.

2. Принцип этиологии: симптоматические, криптогенные, идиопатические формы.

3. Возраст дебюта приступа, формы: заболевания новорожденных, младенческие, детские, юношеские.

4. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома: абсансы, бессудорожные генерализованные припадки, миоклонические абсансы, инфантильные спазмы и др.

5. Особенности течения и прогнозы: доброкачественные и злокачественные формы.

Принципы локализации основаны на классических представлениях о фокальных и генерализованных формах эпилепсии согласно «Международной классификации эпилептических припадков, 1981».

Локализационно-обусловленные формы определяются в том случае, если характер пароксизмов, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейрорадиологическое обследование подтверждают локальное происхождение приступов.

При генерализованных формах эпилепсии приступы должны быть генерализованы с самого начала, что подтверждается и данными ЭЭГ (билатерально-синхронное распространение на обе гемисферы).

Классификация 1989 г. подразделяет все эпилептические синдромы на симптоматические, идиопатические и криптогенные.

Под симптоматическими формами подразумеваются эпилептические синдромы при наличии верифицированных морфологических нарушений головного мозга (опухоли, рубцы, глиоз, кисты, дизгенезии и др.).

При идиопатических (генуинных) формах отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием.

Термин «криптогенный» (от греч. kryptos - скрытый) относится к тем синдромам, причина которых остается неясной.

Эпилепсия у женщин - особенный аспект проблемы, поскольку в биологическом плане организм женщины устроен чрезвычайно сложно, а эпилептические приступы и длительное лечение АЭП могут приводить к нарушениям в репродуктивной сфере женщины [1, 3, 5, 11, 13, 17, 20, 25, 33, 42, 47, 48, 51]. Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с суточным и месячным циклическими ритмами, сопровождающимися многообразными изменениями в организме женщины [3]. Предпосылкой гормональных изменений при эпилепсии является многоуровневость половой системы с существованием прямых и обратных связей. Эпилептический припадок и пароксизмальная активность могут провоцировать гормональные нарушения и, наоборот, а некоторые АЭП могут изменять гормональный статус [51, 58, 80].

Проблемы эпилепсии у женщин, несмотря на многовековую историю их изучения, остаются нерешенными и во многом дискуссионными. Углубленного изучения требуют вопросы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: особенности влияния эпилептических приступов и АЭП на использование методов контрацепции, фертильность, сексуальность, течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка.

Влияние эпилепсии на фертильность

По данным разных авторов [1-3, 6, 13, 21, 60, 73], не вызывает сомнений влияние эпилепсии на гормональный статус, процессы полового созревания, показатели фертильности, психическое состояние женщины. Женщины с эпилепсией имеют более низкие коэффициенты рождаемости, частые ановуляторные менструальные циклы. Менструальные нарушения (аменорея, менометроррагия, олигоменорея) наблюдаются у ⅓ женщин с эпилепсией по сравнению с 12-14% случаев в популяции; ановуляторный цикл - у ⅓ по сравнению с 8-10%; синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - у 10-20% женщин с эпилепсией при 4-10% - в популяции, что может быть обусловлено сложностью взаимодействия и взаимовлияния эпилептического очага, эпилептического припадка и применяемого АЭП на продукцию рилизинг-тропных и стероидных гормонов [48]. Кроме того, АЭП могут существенно изменять метаболизм половых гормонов и уровень транспортных белков - концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды.

Вопросы репродуктивной дисфункции у больных эпилепсией изучаются преимущественно в последнее время. Начало данному направлению исследований положила работа A. Herzog и соавт. (1986), выявившая у 20% женщин, больных височной эпилепсией, СПКЯ. В последующие годы были опубликованы результаты ряда исследований [61], выявивших взаимосвязь СПКЯ с приемом АЭП - карбамазепина, вальпроевой кислоты (ВК) [51].

Данный вопрос нуждается в специальном рассмотрении, так как критерии, применяемые авторами в исследованиях для выделения СПКЯ, существенно различаются. Сложность проблемы заключается в полиморфизме синдрома и его многофакторном патогенезе.

N. Rasgon и соавт. [67] в пилотном исследовании при применении ВК либо препаратов лития у 22 больных с биполярными расстройствами не выявили отклонений, схожих с СПКЯ. Авторы считают ведущим в патогенезе СПКЯ немедикаментозный механизм. Недостатком исследования также является ограниченное число проанализированных наблюдений.

Интересные результаты получены израильскими исследователями. Они не подтверждают взаимосвязь СПКЯ с приемом ВК, однако отмечают тенденцию к повышению уровня тестостерона при длительной (более 1 года) терапии ее препаратами [82].

В исследовании, проведенном Н.С. Меньшиковой [24], выявлено, что число случаев нарушений менструальной функции у больных эпилепсией составляет 65,2%, а гормональная функция яичников у таких больных во многом определяется формой заболевания, при катамениальной форме преобладали СПКЯ (35%), гипопрогестеронемия (20%), при некатамениальной форме - СПКЯ (30%), гиперпролактинемия (25%).

По мнению И.А. Жидковой [13], большинство женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеют грубых нарушений репродуктивной функции. По данным автора, у 27% пациенток с эпилепсией на фоне антиэпилептической терапии наблюдаются дисфункция яичников по типу олигоменореи, а в ряде случаев - функциональная гиперпролактинемия (15-27%), гипоэстрогения (26%), незначительное повышение уровня тестостерона (21%). Практического значения для менструальной функции данные гормональные изменения не имеют и коррекции не требуют. Гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20%) требуют медикаментозной коррекции с целью восстановления менструальной функции, а также в качестве дополнительной терапии при лечении катамениально-зависимых форм эпилепсии. Автор также приводит данные о том, что СПКЯ не является характерным для женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, а нарушения менструального цикла носят обратимый характер [13].

Одним из ключевых факторов низкой фертильности у больных с эпилепсией считается снижение либидо. В работах A. Mukherjee [60] представлены данные о снижении либидо у 68% больных с эпилепсией, причем наиболее часто (около 64%) гипосексуальные нарушения имеют место у больных с парциальными припадками. Более низкие показатели рождаемости у женщин с эпилепсией могут быть объяснены с позиций низкой самооценки, страха развития приступа во время полового акта, страха последствий эпилепсии и ее лечения на течение беременности, боязни развития эпилепсии у детей, сексуальной дисфункции из-за социальных и психических факторов [33].

Точку зрения о снижении фертильности на ⅔ у женщин репродуктивного возраста, страдающих эпилепсией, подтверждают J. Kariuki и соавт. [53], которые обследовали 191 беременную, получавшую АЭП.

Аналогичные данные представлены группой авторов [83], которые изучали показатели рождаемости в популяции численностью более 2 млн человек. Частота живорождения у беременных с эпилепсией составила 47 на 1000 женщин по сравнению с 63 в общей популяции.

Сексуальная дисфункция у женщин с эпилепсией относится к важным сопутствующим нарушениям при этом заболевании. Выявлено, что 20-50% женщин, страдающих эпилепсией, испытывают сексуальную дисфункцию различной степени выраженности [42, 43, 84]. По данным отечественных исследователей, 24% больных эпилепсией предъявляют жалобы на трудности сексуального характера, причем статистически значимых различий по частоте сексуальной дисфункции между больными с парциальными и идиопатическими формами эпилепсии не установлено [22, 23].

По мнению C. Harden [42, 43], АЭП, индуцирующие ферменты печени, могут оказать отрицательное влияние на сексуальную функцию, снижая уровень биоактивного тестостерона. Височная эпилепсия с локализацией очага в правом полушарии (по сравнению с таковой в левом полушарии) также может служить фактором риска развития сексуальной дисфункции. Кроме того, в статье приведены данные, что функция белкового переносчика серотонина изменяется при височной эпилепсии, и предполагается, что этот переносчик играет роль в изменении сексуального функционирования посредством серотонинергических эффектов АЭП.

Таким образом, гормональные нарушения при эпилепсии являются гетерогенными по своей природе и клиническим проявлениям, а эпилептолог должен знать об их существовании и связанными с ними патологическими состояниями.

Эпилепсия и беременность

Ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией, требует совместных усилий неврологов-эпилептологов и акушеров-гинекологов в решении широкого спектра задач: проблемы взаимного влияния эпилепсии и беременности; особенностей ведения беременности и родов; вопросов тератогенного эффекта АЭП; прогноза рождения здорового ребенка, возможности грудного вскармливания на фоне приема АЭП и др. [3, 7, 8, 10, 14, 16, 29, 36]. Обсуждение вопросов, связанных с сочетанием эпилепсии и беременности, продолжается в литературе уже многие десятки лет, начиная с работ A. Wagner-Jauregg (1905), С.А. Суханова (1915) и др. В последние годы публикации по данной теме в России немногочисленны [9, 10, 12, 14, 29], однако эта проблема с течением времени не только не теряет своей остроты, но становится все более актуальной, что обусловлено достижениями нейрофармакологии и процессами демократизации общества. Необходимо отметить принципиальное положение: больная эпилепсией женщина может иметь детей. Исключение составляют женщины с труднокурабельной эпилепсией, статусным течением заболевания, с выраженными изменениями личности [9, 21].

Основные проблемы, связанные с эпилепсией у беременных, включают риск для матери и плода в связи с неконтролируемыми припадками и потенциально неблагоприятным влиянием АЭП на развитие плода, а также эмоциональные и средовые влияния, включая недостаточность сна и «некомплаентность», т.е. неготовность больной точно соблюдать назначения врача [40].

Общеизвестно, что распространенность эпилепсии в популяции может достигать 1%, из них от 25 до 40% (M. Yerby и соавт., 1985) больных являются женщинами детородного возраста; у 13% из них манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14% развивается так называемая гестационная эпилепсия, по другим данным, до 1% беременных страдают эпилепсией [70]. Кроме того, особую угрозу представляют припадки, развивающиеся во время родов и в течение ближайших 24 ч. До 5% рожениц с эпилепсией переносят припадок во время родов и в ближайшие сутки. Высок риск развития во время беременности такого угрожающего жизни состояния, как эпилептический статус, частота которого может достигать 1-2% [74]; 3,8% материнской смертности составила смертность женщин с эпилепсией [76].

Актуальными приоритетными направлениями в последнее время являются эпидемиологические исследования с изучением частоты врожденной патологии. Этому способствует международное сотрудничество по проспективному ведению нескольких регистров беременности: Европейский - EURAP (International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy), Британский, Северо­американский, Австралийский, однако ощущается явный дефицит оригинальных работ по сравнению с обзорными, количество которых существенно превышает исследовательские.

Влияние беременности на течение эпилепсии

Взаимное влияние эпилепсии и беременности изучалось разными авторами [4, 10, 14, 21, 28, 74]. Часть работ посвящена исследованию частоты эпилептических припадков во время беременности [52]. При этом диапазон разброса показателей учащения припадков очень широк. По некоторым данным, у 15-32% женщин во время беременности происходит учащение приступов [30, 31, 52, 63, 68]. Существуют различные гипотезы, объясняющие этот факт: гормональная - увеличение уровня эстрогенов в сыворотке крови; метаболическая - увеличение концентрации натрия и задержка жидкости; психоэмоциональная - усиление стресса и тревоги; физиологическая - депривация сна; изменение фармакокинетики АЭП - снижение концентрации АЭП в плазме крови.

D. Hollingsworth, R. Resnik (1988) установили, что частота приступов увеличивается во время беременности у 35% пациенток, снижается - у 15% и остается без изменений - у 50%.

В Европейском регистре «Эпилепсия и беременность» проведен анализ течения 1956 беременностей у 1882 женщин. В связи с отсутствием анамнестических данных до беременности частоту приступов эпилепсии во время беременностей сравнивали с частотой приступов в I триместре. Примерно у 64% женщин частота приступов не изменялась на протяжении всей беременности. Ухудшение течения заболевания отмечено в 17,3% [74].

Некоторые авторы указывают на учащение приступов в среднем в 5% случаев во время родов и послеродовом периоде [52]. Установлено, что нарастание частоты судорожных приступов во время беременности зависит от их частоты до беременности. Так, если приступы до беременности наблюдались чаще 1 раза в месяц, то у 70% женщин во время беременности частота судорожных приступов увеличивалась, а если до беременности припадки регистрировались реже 1 раза в месяц, то во время беременности их частота повышалась лишь у 25% женщин.

В недавно опубликованном проспективном исследовании риск возникновения приступов во время беременности снижался на 50-70% в отсутствие приступов в течение года до беременности [79].

По данным В.А. Карлова [18, 21], у больных, находящихся в состоянии ремиссии заболевания еще до наступления беременности, риск рецидива приступов достаточно низок. Обострение эпилепсии у женщин во время беременности можно ожидать при генерализованных судорожных припадках, длительности заболевания более 5 лет и недостаточной эффективности противоэпилептического лечения.

В результате обследования 117 женщин с эпилепсией, проведенных М.А. Златорунской [14], было выявлено, что у большинства женщин беременность не ухудшает течения эпилепсии. Особенно это касается группы женщин, прошедших прегравидарную подготовку. На протяжении всей беременности в ремиссии находились 78% женщин с запланированной беременностью и только 40% женщин из группы не прошедших прегравидарную подготовку. Учащение приступов во время беременности было зарегистрировано у 11% женщин, которые имели медикаментозную ремиссию заболевания менее 1,5 года. У 2 из них участились парциальные приступы в I триместре; у 4 - развились генерализованные судорожные приступы (ГСП) во II и III триместрах. Ни в одном случае не было более 2 судорожных приступов в течение беременности. В группе беременных, не получавших прегравидарную подготовку, только у 8% частота приступов не изменилась, а ГСП на протяжении беременности возникли у 20 (52%) женщин: один - у 4; два приступа - у 7; три - у 4; четыре приступа и более - у 5 женщин. Причем 8 из них не принимали АЭП до возникновения ГСП, полагая, что препарат вреден для плода. Необходимо отметить, что у 7 женщин данной группы беременность была прервана в I триместре в связи с учащением эпилептических приступов [14].

Согласно данным крупнейшего Европейского регистра, во время родов у 3,5% женщин развились судорожные приступы. Эпилептический статус отмечен в 36 (2%) случаях, при этом статус судорожных приступов - у 12 беременных. У одной женщины с эпилептическим статусом беременность завершилась самопроизвольным выкидышем [74]. В исследовании М.А. Златорунской [14] приступов во время родов и эпилептического статуса не зарегистрировано.

При обследовании и родоразрешении на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) более 180 беременных, страдающих эпилепсией, медикаментозная ремиссия заболевания была достигнута у 80%. Необходимо отметить, что в подгруппе беременных, находившихся под наблюдением квалифицированного эпилептолога, ни в одном случае не было зарегистрировано ГСП [8].

Японские ученые приводят результаты ретроспективного обследования 153 беременных женщин с эпилепсией, которые также были разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия прегравидарной подготовки. В группе с запланированной беременностью число случаев эпилептических приступов составило 16% против 35% в группе с незапланированной беременностью [30, 31].

Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие исходы беременности у женщин с активной эпилепсией, получающих и не получающих лечение, не проводятся по этическим соображениям, известно, что неконтролируемые ГСП представляют серьезную опасность для жизни и здоровья матери и плода [32, 71]. Поэтому, несмотря на отсутствие надежных доказательств, считается, что вред ГСП для плода более высок, чем вред от приема АЭП [37]. Риск смерти выше у женщин с эпилепсией, чем у женщин без эпилепсии, и этот риск может быть связан с отменой АЭП [32]. Кроме того, отмечен менее благоприятный исход в отношении развития когнитивных функций у детей школьного возраста, подвергшихся воздействию частых ГСП во внутриутробном периоде [32]. По­этому женщины с активной эпилепсией нуждаются в эффективном лечении во время беременности в целях их собственной безопасности и здоровья плода.

Тип припадков у беременных с эпилепсией изучался всего в нескольких исследованиях [37] - обострение эпилепсии во время беременности коррелировало с генерализованными эпилептическими припадками, а в исследованиях D. Rosciszewska (1970) не выявлено связи между видом эпилептических припадков и частотой обострения заболевания. В настоящее время прогностические критерии ухудшения течения эпилепсии во время беременности разрабатываются.

Влияние эпилепсии на течение беременности, перинатальные исходы

По данным ряда исследователей [70], у женщин, больных эпилепсией, частота токсикоза беременных, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов практически не отличается от популяционных показателей. Показано также, что заболевание не влияет на структуру родовспоможения и частоту врачебных манипуляций в сравнении со среднестатистическими показателями для соответствующих регионов (S. Garza-Morales и соавт., 1996).

Вместе с тем перинатальная смертность и частота проводимых по медицинским показаниям абортов у больных эпилепсией превышают среднестатистические показатели [70].

Аналогичные данные опубликованы группой авторов из Ирана [62] - по результатам обследования 51 женщины с эпилепсией выявлено достоверное повышение частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и более низкой оценки новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте жизни по сравнению с таковой в группе здоровых беременных.

По данным M. Yerby (1994), у беременных с эпилепсией повышен процент кесарева сечения, преждевременных родов и эклампсии. Исследованиями прошлых лет (V. Hiilesmaa и соавт., 1985; V. Hiilesmaa, 1992) показано, что преждевременные роды встречаются в 4-11% наблюдений. Масса тела новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7-10% случаев. У новорожденных отмечено более частое снижение оценки по шкале Апгар. Показатель перинатальной смертности в 1,2-2 раза превышает среднестатистический уровень [26, 27].

Ю.М. Утхунова [29] сообщает о негативном влиянии политерапевтической схемы лечения тяжелой эпилепсии при беременности, вызывающей развитие акушерских осложнений: гестозов (62,5%), аномалий родовой деятельности (31,2%), кровотечений (15%). У потомства матерей, получавших политерапию, отмечается достоверное увеличение числа случаев внутриутробной гипоксии плода (42,1%), уродств развития (7,1%), сниженной средней массы тела, гипотрофии новорожденных (17,5%) по сравнению с этими состояниями у детей здоровых матерей и больных эпилепсией, получавших монотерапию.

S. Thomas и соавт. [75], изучавшие течение беременности и родов у 643 женщин с эпилепсией по сравнению с таковыми в контрольной группе (18 272 беременных), приводят следующие данные: число случаев спонтанных абортов - 4,2% (2,8%), анемии - 0,62% (0,22%), медицинских абортов - 2,64% (7,71%); гестационного диабета - 1,56% (3,09%); гипертензии, обусловленной беременностью - 3,89% (6,45%); дородовых кровотечений - 0,93% (1,64%); преждевременных родов - 1,87% (6,12%); осложненных родов - 0,62% (3%); кесарева сечения - 33,4% (29,5%); послеродовых кровотечений - 0,31% (0,64%); судорог в родах - 1,4% (0,04%); антенатальной гибели плода - 1,56% (2,2%); миомы матки - 2,33% (0,53%); других заболеваний - 2,5% (2,15%); TORCH-инфекций - 0,31% (0,01%); массы тела новорожденного при рождении меньше 2000 г - 4,19% (7,66%) соответственно у больных эпилепсией и женщин контрольной группы (в скобках). Полученные данные позволили авторам сделать вывод об отсутствии серьезного риска при беременности и родах у женщин с эпилепсией.

В противоположность перечисленному, I. Borthen и соавт. [38, 39] приводят данные ретроспективного анализа по исходам беременности у 205 женщин с эпилепсией по сравнению с аналогичной (n=205) группой здоровых беременных, свидетельствующие о высокой частоте акушерских осложнений в основной группе. Женщины с эпилепсией, принимающие АЭП, имели повышенный риск развития тяжелой преэклампсии, кровотечения в ранние сроки беременности, индукции родов и частоте кесарева сечения. Авторы также выявили повышенный риск мальформаций у потомства. Женщины без АЭП имели повышенный риск применения акушерских щипцов и преждевременных родов [38, 39].

При изучении исходов беременности у 277 женщин с эпилепсией по сравнению с таковыми в контрольной группе (n=315) коллективом европейских ученых [56] были сделаны следующие выводы: большинство женщин (67%) получали монотерапию карбамазепином, вальпроатом натрия или ламотриджином. У 50% женщин с эпилепсией не было судорог во время беременности, у 34% - тонико-клонические судороги. Акушерские осложнения чаще встречались у женщин, получавших АЭП (45% против 33%; р=0,01). У большинства произошли роды через естественные родовые пути (63 и 61%). Низкая масса тела детей при рождении была сопоставима в обеих группах (6,2 и 5,2%). Врожденные пороки развития и перинатальные потери чаще встречались в основной группе - 6,6 и 2,2% соответственно, чем в контрольной (2,1 и 0,3%).

При анализе акушерских исходов в национальном исследовании в Калифорнии за 2003-2006 гг. [34] достоверно чаще у беременных с эпилепсией (4730 наблюдений) диагностировалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода, имела место повышенная частота кесарева сечения, что обусловливало более длительное пребывание пациенток в стационаре.

Сравнительный анализ течения и исходов 2805 беременностей у женщин с эпилепсией (основная группа, 0,8%) и 362 302 родов у женщин без эпилепсии за 1999-2005 гг. в Норвегии [38] выявил достоверно повышенный риск развития гестоза, преждевременных родов до 34 нед беременности и поздних кровотечений в основной группе пациенток, принимавших АЭП (33,6%).

По данным Г.С. Ашуровой [2], частота осложнений беременности и родов достоверно различалась в группах леченных и нелеченных пациенток; у последних чаще наблюдались токсикоз в первой половине беременности (37,5 и 40,9%), угроза невынашивания (37,5 и 47,7%), учащения приступов эпилепсии (12,5 и 18,1% соответственно). Отмечена высокая частота ЗВУР  (43,7 и 35,7%), асфиксии (24,9 и 30%) и поражения ЦНС (25,0 и 23,8%)  у новорожденных, родившихся у матерей, страдающих эпилепсией.

По данным других ученых [14], течение беременности у женщин с эпилепсией существенно не отличалось от такового в контрольной группе, но течение беременности в группе с запланированной беременностью было более благоприятным. Наиболее часто наблюдались такие осложнения, как угроза прерывания беременности и анемия, которые были отмечены в 1,5-2 раза чаще, чем в контрольной группе. Осложнения в родах у женщин с незапланированной беременностью встречались чаще и были более тяжелыми, чем в группе женщин, прошедших прегравидарную подготовку. Распространенность пре­эклампсии у женщин с эпилепсией, прошедших прегравидарную подготовку, не превышала частоту преэклампсии в контрольной группе и общепопуляционную [14].

Согласно данным разных исследователей, оперативные роды наблюдались более чем в 2 раза чаще у женщин с эпилепсией, чем в контрольной группе (T. Bjerkedal, S. Bahna, 1973). Повышение частоты кесарева сечения у женщин с эпилепсией подтверждается и другими авторами (M. Yerby и соавт., 1985). В литературе отмечено, что материнская смертность среди женщин с эпилепсией в 10 раз выше, чем в общей популяции, что связано с развитием неконтролируемых припадков во время беременности или родов [32, 52, 57].

Число случаев кесаревых сечений, по данным М.А. Златорунской [14], в группе женщин с незапланированной беременностью составило 54%, что более чем в 2 раза превысило показатель контрольной группы. Большинство этих пациенток были прооперированы по неврологическим и нейрохирургическим показаниям (43%). Такой высокий процент кесарева сечения автор частично объясняет некоторыми особенностями анамнеза женщин в обследуемых группах (бесплодие встречалось в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), но указывает и на основной фактор, часто влияющий на необоснованное решение об оперативном родоразрешении, - опасения врачей в связи с риском развития приступа во время родов. По-видимому, такая тенденция акушеров по отношению к женщинам, больным эпилепсией, объясняется повышенной тревогой за данный контингент рожениц (V. Hiilesmaa, 1992). Особенно эта тенденция прослеживалась в группе, где беременные не прошли прегравидарную подготовку, и течение беременности и эпилепсии было менее благоприятным.

Плацентарная недостаточность наблюдалась у беременных с эпилепсией в 1,2-1,6 раза чаще, чем в контрольной группе. Синдром задержки развития плода встречался в обследуемых группах также чаще, чем в контрольной группе. Исходы беременностей и состояние новорожденных были значительно лучше у женщин, прошедших прегравидарную подготовку. В процессе обследования у беременных с эпилепсией в двух группах родились 108 детей. Мертворождение встречалось только в группе женщин с эпилепсией и незапланированной беременностью в 2 случаях, что составило 3,8% в данной группе [14].

Согласно данным исследователей прошлых лет, перинатальная смертность новорожденных у женщин с эпилепсией в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (T. Bjerkedal, S. Bahna, 1973; E. Andermann и соавт., 1982; N. Akhtar, P. Millac, 1987; P. Martin, P. Millac, 1993).

Отрицательное влияние эпилепсии на течение беременности может быть опосредовано следующими механизмами:

1) прямым повреждающим влиянием на плод при развитии генерализованных эпиприпадков;

2) гипоксией плода, сопровождающейся брадикардией вследствие развития лактат-ацидоза в организме матери при клонических судорогах;

3) внутриутробная гибель плода вследствие мультифакториального воздействия, возникающего при развитии эпилептического статуса у беременной женщины [74, 77].

Следует особо подчеркнуть, что риск мертворождения у женщин, страдающих эпилепсией, при адекватном ведении беременности сопоставим с таковым в общей популяции [74].

По данным эпидемиологических исследований, с повышенным риском для плода ассоциируются следующие факторы: локализованные (фокальные) формы эпилепсии матери; большая длительность заболевания до момента наступления беременности; плохой контроль припадков до беременности [78, 79].

Учитывая столь значительный разброс в представленных публикациях, появление трех экспертных исследований по проблеме «эпилепсия и беременность» с позиций доказательной медицины трудно переоценить [45-47]. Сложность данной проблемы всесторонне раскрыта в комментарии к изданию в статье «Управление эпилепсией во время беременности - болезненно медленный процесс» под редакцией авторитетных ученых S. Shorvon, T. Tomson, H. Cock [72].

Исходя из особенностей оригинальных работ последние были разделены в соответствии с принципами доказательной медицины на 3 класса (I, II, III), и на их основании были сформулированы рекомендации различного уровня. В двух разделах первого экспертного исследования проанализированы осложнения беременности и течение эпилепсии на основе анализа 25 англоязычных публикаций не ниже III класса уровня доказательной медицины. На основе проанализированного материала были сформулированы следующие выводы относительно акушерских осложнений при эпилепсии [50, 81]:

- в настоящее время нет убедительных данных в пользу расширения показаний к производству кесарева сечения, в 2 раза превышающего общепопуляционный показатель (уровень В), однако имеется риск повышения частоты кесарева сечения в 1,5 раза (уровень С);

- вероятно, отсутствует достоверно повышенный (более чем в 2 раза) риск кровотечения в поздние сроки - уровень В;

- вероятно, отсутствует повышенный риск (более чем в 1,5 раза) преждевременных родов - уровень В;

- возможен повышенный риск преждевременных родов у курящих с эпилепсией - уровень С, однако эти данные не подтверждаются результатами исследования K. Viinikainen и соавт. [81];

- по частоте преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов достоверных данных «за» или «против» не выявлено - уровень U;

- отсутствие приступов в 84-92% во время беременности, при условии, что до беременности припадки тоже не регистрировались на протяжении 9-12 мес - уровень В.

В 1960 г. появились первые сообщения о связи между приемом АЭП и врожденными аномалиями [64, 81]. С 1968 г. была установлена связь между приемом АЭП во время беременности и малыми аномалиями развития лица (стигмами дисэмбриогенеза), которые в 14-33% случаев ассоциируются с тератогенным эффектом АЭП.

Известно, что антиэпилептическая терапия во время беременности повышает риск развития пороков у плода в целом в 2-3 раза (4-6% против 2-4% у женщин, не страдающих эпилепсией) [36], а по данным некоторых авторов - в 2-7 раз [64]. E. Perucca [66] сообщает о повышении риска при монотерапии в 2-3 раза; при политерапии риск возрастает значительно. Риск возникновения пороков развития не зависел от формы эпилепсии, так как отсутствовали статистически значимые различия по частоте пороков развития в потомстве женщин с генерализованными и фокальными формами эпилепсии [75].

Основными факторами риска формирования пороков развития на фоне приема АЭП во время беременности являются высокая доза препарата и его концентрация в плазме, политерапия, специфические эффекты определенных АЭП и комбинаций АЭП [64], однако абсолютный и относительный риск, связанный с конкретными АЭП, в настоящее время не определен [32, 44].

Второй экспертный анализ был посвящен тератогенезу и исходам для детей после изучения 42 релевантных исследований, на основании которого были сформулированы следующие рекомендации:

- по возможности избегать применения вальпроевой кислоты (ВК) в составе политерапии в I триместре беременности - уровень В;

- по возможности избегать применения ВК в составе монотерапии в I триместре беременности - уровень С.

Уровень риска врожденных мальформаций при сопоставлении различных АЭП между собой при анализе исследований I класса и нескольких публикаций II и III классов оказался наиболее высоким у ВК по сравнению с карбамазепином, фенитонином и ламотриджином. Эксперты также сделали вывод о повышении риска врожденных мальформаций при использовании политерапии с включением в ее состав ВК, нежели без вальпроатов. Кроме того, на основании исследования J. Morrow и соавт. [59] было показано повышение риска врожденных мальформаций при проведении политерапии в сравнении с монотерапией.

Результаты исследований показали связь между приемом АЭП во время беременности и нарушением психомоторного развития ребенка, когнитивными нарушениями, расстройством поведения и формированием аутизма [34-36, 44, 49]. Предполагается, что воздействие АЭП на мозг ребенка во время беременности и в постнатальном периоде в процессе грудного вскармливания играет роль в формировании нарушений высших корковых функций.

Применение вальпроатов и возникновение более 5 судорожных приступов во время беременности были независимыми предикторами риска снижения вербального коэффициента интеллекта (IQ) у потомства [44].

В связи с отсутствием адекватных данных о сравнительной тератогенности отдельных АЭП и о связи тератогенности с принимаемой дозой препарата, очень важную роль играет информация, полученная из международных регистров эпилепсии и беременности [76].

Эксперты также изучили вопрос влияния принимаемого беременной АЭП на когнитивные функции детей на основании изучения 13 публикаций II класса [32, 41, 49, 55, 65] и сделали следующие выводы.

1. Уровень В: если во время беременности не использовались АЭП, не существует риска снижения когнитивных функций у детей; применение карбамазепина, вероятно, не способствует снижению когнитивных функций; при применении ВК и политерапии у детей может снижаться когнитивный уровень.

2. Уровень С: избегать использования фенобарбитала - риск снижения когнитивного уровня.

3. Нежелательные перинатальные исходы у женщин с эпилепсией были изучены на основании 30 англоязычны

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail