Проблемы здоровья женщин, страдающих различной экстрагенитальной патологией, заслуживают особого внимания, так как одна из важнейших задач государства - это улучшение репродуктивного здоровья нации.

В настоящее время эпилепсия из загадочного, таинственного недуга превратилась в достаточно изученное и зачастую хорошо курируемое заболевание. Этой проблеме посвящено много публикаций, на рынке представлено большое количество современных антиэпилептических препаратов (АЭП). Данные акушерских клиник по родо­вспоможению больных с экстрагенитальной патологией свидетельствуют о 4-кратном увеличении числа беременностей и родов у женщин с эпилепсией [3].

Несмотря на это, для многих практикующих неврологов и акушеров-гинекологов вопросы ведения беременных пациенток, страдающих эпилепсией, остаются малознакомыми. Достаточно часто поверхностная осведомленность о данной проблеме приводит к выбору неадекватной лечебной тактики и неблагоприятным последствиям как для самой беременной женщины, так и для плода.

Эпилепсия представляет собой расстройство деятельности мозга, которому подвержены люди всех возрастов. Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга и сопровождающееся другими клиническими и параклиническими проявлениями. Эпилепсия занимает третье место среди органических заболеваний головного мозга и является важной клинической междисциплинарной проблемой. Во всем мире около 50 млн человек страдают эпилепсией, среди них более 25% составляют женщины детородного возраста [15, 17, 19-21].

Вопросы, касающиеся этиологических аспектов эпилепсии, до настоящего времени остаются дискуссионными. Среди основных факторов необходимо выделить генетические, пре- и перинатальные поражения нервной системы, черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания и опухоли головного мозга, дегенеративные поражения центральной нервной системы, инфекции.

Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии стало создание современной классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний. Данная классификация была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 г. в Нью-Дели и в настоящее время является общепринятой для эпилептологов всего мира.

Классификация базируется на следующих принципах:

1. Принцип локализации: локализационно-обусловленные (фокальные, парциальные) формы, генерализованные формы и формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.

2. Принцип этиологии: симптоматические, криптогенные, идиопатические формы.

3. Возраст дебюта приступа, формы: заболевания новорожденных, младенческие, детские, юношеские.

4. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома: абсансы, бессудорожные генерализованные припадки, миоклонические абсансы, инфантильные спазмы и др.

5. Особенности течения и прогнозы: доброкачественные и злокачественные формы.

Принципы локализации основаны на классических представлениях о фокальных и генерализованных формах эпилепсии согласно «Международной классификации эпилептических припадков, 1981».

Локализационно-обусловленные формы определяются в том случае, если характер пароксизмов, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейрорадиологическое обследование подтверждают локальное происхождение приступов.

При генерализованных формах эпилепсии приступы должны быть генерализованы с самого начала, что подтверждается и данными ЭЭГ (билатерально-синхронное распространение на обе гемисферы).

Классификация 1989 г. подразделяет все эпилептические синдромы на симптоматические, идиопатические и криптогенные.

Под симптоматическими формами подразумеваются эпилептические синдромы при наличии верифицированных морфологических нарушений головного мозга (опухоли, рубцы, глиоз, кисты, дизгенезии и др.).

При идиопатических (генуинных) формах отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием.

Термин «криптогенный» (от греч. kryptos - скрытый) относится к тем синдромам, причина которых остается неясной.

Эпилепсия у женщин - особенный аспект проблемы, поскольку в биологическом плане организм женщины устроен чрезвычайно сложно, а эпилептические приступы и длительное лечение АЭП могут приводить к нарушениям в репродуктивной сфере женщины [1, 3, 5, 11, 13, 17, 20, 25, 33, 42, 47, 48, 51]. Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с суточным и месячным циклическими ритмами, сопровождающимися многообразными изменениями в организме женщины [3]. Предпосылкой гормональных изменений при эпилепсии является многоуровневость половой системы с существованием прямых и обратных связей. Эпилептический припадок и пароксизмальная активность могут провоцировать гормональные нарушения и, наоборот, а некоторые АЭП могут изменять гормональный статус [51, 58, 80].

Проблемы эпилепсии у женщин, несмотря на многовековую историю их изучения, остаются нерешенными и во многом дискуссионными. Углубленного изучения требуют вопросы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: особенности влияния эпилептических приступов и АЭП на использование методов контрацепции, фертильность, сексуальность, течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка.

По данным разных авторов [1-3, 6, 13, 21, 60, 73], не вызывает сомнений влияние эпилепсии на гормональный статус, процессы полового созревания, показатели фертильности, психическое состояние женщины. Женщины с эпилепсией имеют более низкие коэффициенты рождаемости, частые ановуляторные менструальные циклы. Менструальные нарушения (аменорея, менометроррагия, олигоменорея) наблюдаются у ⅓ женщин с эпилепсией по сравнению с 12-14% случаев в популяции; ановуляторный цикл - у ⅓ по сравнению с 8-10%; синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - у 10-20% женщин с эпилепсией при 4-10% - в популяции, что может быть обусловлено сложностью взаимодействия и взаимовлияния эпилептического очага, эпилептического припадка и применяемого АЭП на продукцию рилизинг-тропных и стероидных гормонов [48]. Кроме того, АЭП могут существенно изменять метаболизм половых гормонов и уровень транспортных белков - концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды.

Вопросы репродуктивной дисфункции у больных эпилепсией изучаются преимущественно в последнее время. Начало данному направлению исследований положила работа A. Herzog и соавт. (1986), выявившая у 20% женщин, больных височной эпилепсией, СПКЯ. В последующие годы были опубликованы результаты ряда исследований [61], выявивших взаимосвязь СПКЯ с приемом АЭП - карбамазепина, вальпроевой кислоты (ВК) [51].

Данный вопрос нуждается в специальном рассмотрении, так как критерии, применяемые авторами в исследованиях для выделения СПКЯ, существенно различаются. Сложность проблемы заключается в полиморфизме синдрома и его многофакторном патогенезе.

N. Rasgon и соавт. [67] в пилотном исследовании при применении ВК либо препаратов лития у 22 больных с биполярными расстройствами не выявили отклонений, схожих с СПКЯ. Авторы считают ведущим в патогенезе СПКЯ немедикаментозный механизм. Недостатком исследования также является ограниченное число проанализированных наблюдений.

Интересные результаты получены израильскими исследователями. Они не подтверждают взаимосвязь СПКЯ с приемом ВК, однако отмечают тенденцию к повышению уровня тестостерона при длительной (более 1 года) терапии ее препаратами [82].

В исследовании, проведенном Н.С. Меньшиковой [24], выявлено, что число случаев нарушений менструальной функции у больных эпилепсией составляет 65,2%, а гормональная функция яичников у таких больных во многом определяется формой заболевания, при катамениальной форме преобладали СПКЯ (35%), гипопрогестеронемия (20%), при некатамениальной форме - СПКЯ (30%), гиперпролактинемия (25%).

По мнению И.А. Жидковой [13], большинство женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеют грубых нарушений репродуктивной функции. По данным автора, у 27% пациенток с эпилепсией на фоне антиэпилептической терапии наблюдаются дисфункция яичников по типу олигоменореи, а в ряде случаев - функциональная гиперпролактинемия (15-27%), гипоэстрогения (26%), незначительное повышение уровня тестостерона (21%). Практического значения для менструальной функции данные гормональные изменения не имеют и коррекции не требуют. Гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20%) требуют медикаментозной коррекции с целью восстановления менструальной функции, а также в качестве дополнительной терапии при лечении катамениально-зависимых форм эпилепсии. Автор также приводит данные о том, что СПКЯ не является характерным для женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, а нарушения менструального цикла носят обратимый характер [13].

Одним из ключевых факторов низкой фертильности у больных с эпилепсией считается снижение либидо. В работах A. Mukherjee [60] представлены данные о снижении либидо у 68% больных с эпилепсией, причем наиболее часто (около 64%) гипосексуальные нарушения имеют место у больных с парциальными припадками. Более низкие показатели рождаемости у женщин с эпилепсией могут быть объяснены с позиций низкой самооценки, страха развития приступа во время полового акта, страха последствий эпилепсии и ее лечения на течение беременности, боязни развития эпилепсии у детей, сексуальной дисфункции из-за социальных и психических факторов [33].

Точку зрения о снижении фертильности на ⅔ у женщин репродуктивного возраста, страдающих эпилепсией, подтверждают J. Kariuki и соавт. [53], которые обследовали 191 беременную, получавшую АЭП.

Аналогичные данные представлены группой авторов [83], которые изучали показатели рождаемости в популяции численностью более 2 млн человек. Частота живорождения у беременных с эпилепсией составила 47 на 1000 женщин по сравнению с 63 в общей популяции.

Сексуальная дисфункция у женщин с эпилепсией относится к важным сопутствующим нарушениям при этом заболевании. Выявлено, что 20-50% женщин, страдающих эпилепсией, испытывают сексуальную дисфункцию различной степени выраженности [42, 43, 84]. По данным отечественных исследователей, 24% больных эпилепсией предъявляют жалобы на трудности сексуального характера, причем статистически значимых различий по частоте сексуальной дисфункции между больными с парциальными и идиопатическими формами эпилепсии не установлено [22, 23].

По мнению C. Harden [42, 43], АЭП, индуцирующие ферменты печени, могут оказать отрицательное влияние на сексуальную функцию, снижая уровень биоактивного тестостерона. Височная эпилепсия с локализацией очага в правом полушарии (по сравнению с таковой в левом полушарии) также может служить фактором риска развития сексуальной дисфункции. Кроме того, в статье приведены данные, что функция белкового переносчика серотонина изменяется при височной эпилепсии, и предполагается, что этот переносчик играет роль в изменении сексуального функционирования посредством серотонинергических эффектов АЭП.

Таким образом, гормональные нарушения при эпилепсии являются гетерогенными по своей природе и клиническим проявлениям, а эпилептолог должен знать об их существовании и связанными с ними патологическими состояниями.

Ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией, требует совместных усилий неврологов-эпилептологов и акушеров-гинекологов в решении широкого спектра задач: проблемы взаимного влияния эпилепсии и беременности; особенностей ведения беременности и родов; вопросов тератогенного эффекта АЭП; прогноза рождения здорового ребенка, возможности грудного вскармливания на фоне приема АЭП и др. [3, 7, 8, 10, 14, 16, 29, 36]. Обсуждение вопросов, связанных с сочетанием эпилепсии и беременности, продолжается в литературе уже многие десятки лет, начиная с работ A. Wagner-Jauregg (1905), С.А. Суханова (1915) и др. В последние годы публикации по данной теме в России немногочисленны [9, 10, 12, 14, 29], однако эта проблема с течением времени не только не теряет своей остроты, но становится все более актуальной, что обусловлено достижениями нейрофармакологии и процессами демократизации общества. Необходимо отметить принципиальное положение: больная эпилепсией женщина может иметь детей. Исключение составляют женщины с труднокурабельной эпилепсией, статусным течением заболевания, с выраженными изменениями личности [9, 21].

Основные проблемы, связанные с эпилепсией у беременных, включают риск для матери и плода в связи с неконтролируемыми припадками и потенциально неблагоприятным влиянием АЭП на развитие плода, а также эмоциональные и средовые влияния, включая недостаточность сна и «некомплаентность», т.е. неготовность больной точно соблюдать назначения врача [40].

Общеизвестно, что распространенность эпилепсии в популяции может достигать 1%, из них от 25 до 40% (M. Yerby и соавт., 1985) больных являются женщинами детородного возраста; у 13% из них манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14% развивается так называемая гестационная эпилепсия, по другим данным, до 1% беременных страдают эпилепсией [70]. Кроме того, особую угрозу представляют припадки, развивающиеся во время родов и в течение ближайших 24 ч. До 5% рожениц с эпилепсией переносят припадок во время родов и в ближайшие сутки. Высок риск развития во время беременности такого угрожающего жизни состояния, как эпилептический статус, частота которого может достигать 1-2% [74]; 3,8% материнской смертности составила смертность женщин с эпилепсией [76].

Актуальными приоритетными направлениями в последнее время являются эпидемиологические исследования с изучением частоты врожденной патологии. Этому способствует международное сотрудничество по проспективному ведению нескольких регистров беременности: Европейский - EURAP (International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy), Британский, Северо­американский, Австралийский, однако ощущается явный дефицит оригинальных работ по сравнению с обзорными, количество которых существенно превышает исследовательские.

Взаимное влияние эпилепсии и беременности изучалось разными авторами [4, 10, 14, 21, 28, 74]. Часть работ посвящена исследованию частоты эпилептических припадков во время беременности [52]. При этом диапазон разброса показателей учащения припадков очень широк. По некоторым данным, у 15-32% женщин во время беременности происходит учащение приступов [30, 31, 52, 63, 68]. Существуют различные гипотезы, объясняющие этот факт: гормональная - увеличение уровня эстрогенов в сыворотке крови; метаболическая - увеличение концентрации натрия и задержка жидкости; психоэмоциональная - усиление стресса и тревоги; физиологическая - депривация сна; изменение фармакокинетики АЭП - снижение концентрации АЭП в плазме крови.

D. Hollingsworth, R. Resnik (1988) установили, что частота приступов увеличивается во время беременности у 35% пациенток, снижается - у 15% и остается без изменений - у 50%.

В Европейском регистре «Эпилепсия и беременность» проведен анализ течения 1956 беременностей у 1882 женщин. В связи с отсутствием анамнестических данных до беременности частоту приступов эпилепсии во время беременностей сравнивали с частотой приступов в I триместре. Примерно у 64% женщин частота приступов не изменялась на протяжении всей беременности. Ухудшение течения заболевания отмечено в 17,3% [74].

Некоторые авторы указывают на учащение приступов в среднем в 5% случаев во время родов и послеродовом периоде [52]. Установлено, что нарастание частоты судорожных приступов во время беременности зависит от их частоты до беременности. Так, если приступы до беременности наблюдались чаще 1 раза в месяц, то у 70% женщин во время беременности частота судорожных приступов увеличивалась, а если до беременности припадки регистрировались реже 1 раза в месяц, то во время беременности их частота повышалась лишь у 25% женщин.

В недавно опубликованном проспективном исследовании риск возникновения приступов во время беременности снижался на 50-70% в отсутствие приступов в течение года до беременности [79].

По данным В.А. Карлова [18, 21], у больных, находящихся в состоянии ремиссии заболевания еще до наступления беременности, риск рецидива приступов достаточно низок. Обострение эпилепсии у женщин во время беременности можно ожидать при генерализованных судорожных припадках, длительности заболевания более 5 лет и недостаточной эффективности противоэпилептического лечения.

В результате обследования 117 женщин с эпилепсией, проведенных М.А. Златорунской [14], было выявлено, что у большинства женщин беременность не ухудшает течения эпилепсии. Особенно это касается группы женщин, прошедших прегравидарную подготовку. На протяжении всей беременности в ремиссии находились 78% женщин с запланированной беременностью и только 40% женщин из группы не прошедших прегравидарную подготовку. Учащение приступов во время беременности было зарегистрировано у 11% женщин, которые имели медикаментозную ремиссию заболевания менее 1,5 года. У 2 из них участились парциальные приступы в I триместре; у 4 - развились генерализованные судорожные приступы (ГСП) во II и III триместрах. Ни в одном случае не было более 2 судорожных приступов в течение беременности. В группе беременных, не получавших прегравидарную подготовку, только у 8% частота приступов не изменилась, а ГСП на протяжении беременности возникли у 20 (52%) женщин: один - у 4; два приступа - у 7; три - у 4; четыре приступа и более - у 5 женщин. Причем 8 из них не принимали АЭП до возникновения ГСП, полагая, что препарат вреден для плода. Необходимо отметить, что у 7 женщин данной группы беременность была прервана в I триместре в связи с учащением эпилептических приступов [14].

Согласно данным крупнейшего Европейского регистра, во время родов у 3,5% женщин развились судорожные приступы. Эпилептический статус отмечен в 36 (2%) случаях, при этом статус судорожных приступов - у 12 беременных. У одной женщины с эпилептическим статусом беременность завершилась самопроизвольным выкидышем [74]. В исследовании М.А. Златорунской [14] приступов во время родов и эпилептического статуса не зарегистрировано.

При обследовании и родоразрешении на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) более 180 беременных, страдающих эпилепсией, медикаментозная ремиссия заболевания была достигнута у 80%. Необходимо отметить, что в подгруппе беременных, находившихся под наблюдением квалифицированного эпилептолога, ни в одном случае не было зарегистрировано ГСП [8].

Японские ученые приводят результаты ретроспективного обследования 153 беременных женщин с эпилепсией, которые также были разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия прегравидарной подготовки. В группе с запланированной беременностью число случаев эпилептических приступов составило 16% против 35% в группе с незапланированной беременностью [30, 31].

Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие исходы беременности у женщин с активной эпилепсией, получающих и не получающих лечение, не проводятся по этическим соображениям, известно, что неконтролируемые ГСП представляют серьезную опасность для жизни и здоровья матери и плода [32, 71]. Поэтому, несмотря на отсутствие надежных доказательств, считается, что вред ГСП для плода более высок, чем вред от приема АЭП [37]. Риск смерти выше у женщин с эпилепсией, чем у женщин без эпилепсии, и этот риск может быть связан с отменой АЭП [32]. Кроме того, отмечен менее благоприятный исход в отношении развития когнитивных функций у детей школьного возраста, подвергшихся воздействию частых ГСП во внутриутробном периоде [32]. По­этому женщины с активной эпилепсией нуждаются в эффективном лечении во время беременности в целях их собственной безопасности и здоровья плода.

Тип припадков у беременных с эпилепсией изучался всего в нескольких исследованиях [37] - обострение эпилепсии во время беременности коррелировало с генерализованными эпилептическими припадками, а в исследованиях D. Rosciszewska (1970) не выявлено связи между видом эпилептических припадков и частотой обострения заболевания. В настоящее время прогностические критерии ухудшения течения эпилепсии во время беременности разрабатываются.

По данным ряда исследователей [70], у женщин, больных эпилепсией, частота токсикоза беременных, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов практически не отличается от популяционных показателей. Показано также, что заболевание не влияет на структуру родовспоможения и частоту врачебных манипуляций в сравнении со среднестатистическими показателями для соответствующих регионов (S. Garza-Morales и соавт., 1996).

Вместе с тем перинатальная смертность и частота проводимых по медицинским показаниям абортов у больных эпилепсией превышают среднестатистические показатели [70].

Аналогичные данные опубликованы группой авторов из Ирана [62] - по результатам обследования 51 женщины с эпилепсией выявлено достоверное повышение частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и более низкой оценки новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте жизни по сравнению с таковой в группе здоровых беременных.

По данным M. Yerby (1994), у беременных с эпилепсией повышен процент кесарева сечения, преждевременных родов и эклампсии. Исследованиями прошлых лет (V. Hiilesmaa и соавт., 1985; V. Hiilesmaa, 1992) показано, что преждевременные роды встречаются в 4-11% наблюдений. Масса тела новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7-10% случаев. У новорожденных отмечено более частое снижение оценки по шкале Апгар. Показатель перинатальной смертности в 1,2-2 раза превышает среднестатистический уровень [26, 27].

Ю.М. Утхунова [29] сообщает о негативном влиянии политерапевтической схемы лечения тяжелой эпилепсии при беременности, вызывающей развитие акушерских осложнений: гестозов (62,5%), аномалий родовой деятельности (31,2%), кровотечений (15%). У потомства матерей, получавших политерапию, отмечается достоверное увеличение числа случаев внутриутробной гипоксии плода (42,1%), уродств развития (7,1%), сниженной средней массы тела, гипотрофии новорожденных (17,5%) по сравнению с этими состояниями у детей здоровых матерей и больных эпилепсией, получавших монотерапию.

S. Thomas и соавт. [75], изучавшие течение беременности и родов у 643 женщин с эпилепсией по сравнению с таковыми в контрольной группе (18 272 беременных), приводят следующие данные: число случаев спонтанных абортов - 4,2% (2,8%), анемии - 0,62% (0,22%), медицинских абортов - 2,64% (7,71%); гестационного диабета - 1,56% (3,09%); гипертензии, обусловленной беременностью - 3,89% (6,45%); дородовых кровотечений - 0,93% (1,64%); преждевременных родов - 1,87% (6,12%); осложненных родов - 0,62% (3%); кесарева сечения - 33,4% (29,5%); послеродовых кровотечений - 0,31% (0,64%); судорог в родах - 1,4% (0,04%); антенатальной гибели плода - 1,56% (2,2%); миомы матки - 2,33% (0,53%); других заболеваний - 2,5% (2,15%); TORCH-инфекций - 0,31% (0,01%); массы тела новорожденного при рождении меньше 2000 г - 4,19% (7,66%) соответственно у больных эпилепсией и женщин контрольной группы (в скобках). Полученные данные позволили авторам сделать вывод об отсутствии серьезного риска при беременности и родах у женщин с эпилепсией.

В противоположность перечисленному, I. Borthen и соавт. [38, 39] приводят данные ретроспективного анализа по исходам беременности у 205 женщин с эпилепсией по сравнению с аналогичной (n=205) группой здоровых беременных, свидетельствующие о высокой частоте акушерских осложнений в основной группе. Женщины с эпилепсией, принимающие АЭП, имели повышенный риск развития тяжелой преэклампсии, кровотечения в ранние сроки беременности, индукции родов и частоте кесарева сечения. Авторы также выявили повышенный риск мальформаций у потомства. Женщины без АЭП имели повышенный риск применения акушерских щипцов и преждевременных родов [38, 39].

При изучении исходов беременности у 277 женщин с эпилепсией по сравнению с таковыми в контрольной группе (n=315) коллективом европейских ученых [56] были сделаны следующие выводы: большинство женщин (67%) получали монотерапию карбамазепином, вальпроатом натрия или ламотриджином. У 50% женщин с эпилепсией не было судорог во время беременности, у 34% - тонико-клонические судороги. Акушерские осложнения чаще встречались у женщин, получавших АЭП (45% против 33%; р=0,01). У большинства произошли роды через естественные родовые пути (63 и 61%). Низкая масса тела детей при рождении была сопоставима в обеих группах (6,2 и 5,2%). Врожденные пороки развития и перинатальные потери чаще встречались в основной группе - 6,6 и 2,2% соответственно, чем в контрольной (2,1 и 0,3%).

При анализе акушерских исходов в национальном исследовании в Калифорнии за 2003-2006 гг. [34] достоверно чаще у беременных с эпилепсией (4730 наблюдений) диагностировалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода, имела место повышенная частота кесарева сечения, что обусловливало более длительное пребывание пациенток в стационаре.

Сравнительный анализ течения и исходов 2805 беременностей у женщин с эпилепсией (основная группа, 0,8%) и 362 302 родов у женщин без эпилепсии за 1999-2005 гг. в Норвегии [38] выявил достоверно повышенный риск развития гестоза, преждевременных родов до 34 нед беременности и поздних кровотечений в основной группе пациенток, принимавших АЭП (33,6%).

По данным Г.С. Ашуровой [2], частота осложнений беременности и родов достоверно различалась в группах леченных и нелеченных пациенток; у последних чаще наблюдались токсикоз в первой половине беременности (37,5 и 40,9%), угроза невынашивания (37,5 и 47,7%), учащения приступов эпилепсии (12,5 и 18,1% соответственно). Отмечена высокая частота ЗВУР  (43,7 и 35,7%), асфиксии (24,9 и 30%) и поражения ЦНС (25,0 и 23,8%)  у новорожденных, родившихся у матерей, страдающих эпилепсией.

По данным других ученых [14], течение беременности у женщин с эпилепсией существенно не отличалось от такового в контрольной группе, но течение беременности в группе с запланированной беременностью было более благоприятным. Наиболее часто наблюдались такие осложнения, как угроза прерывания беременности и анемия, которые были отмечены в 1,5-2 раза чаще, чем в контрольной группе. Осложнения в родах у женщин с незапланированной беременностью встречались чаще и были более тяжелыми, чем в группе женщин, прошедших прегравидарную подготовку. Распространенность пре­эклампсии у женщин с эпилепсией, прошедших прегравидарную подготовку, не превышала частоту преэклампсии в контрольной группе и общепопуляционную [14].

Согласно данным разных исследователей, оперативные роды наблюдались более чем в 2 раза чаще у женщин с эпилепсией, чем в контрольной группе (T. Bjerkedal, S. Bahna, 1973). Повышение частоты кесарева сечения у женщин с эпилепсией подтверждается и другими авторами (M. Yerby и соавт., 1985). В литературе отмечено, что материнская смертность среди женщин с эпилепсией в 10 раз выше, чем в общей популяции, что связано с развитием неконтролируемых припадков во время беременности или родов [32, 52, 57].

Число случаев кесаревых сечений, по данным М.А. Златорунской [14], в группе женщин с незапланированной беременностью составило 54%, что более чем в 2 раза превысило показатель контрольной группы. Большинство этих пациенток были прооперированы по неврологическим и нейрохирургическим показаниям (43%). Такой высокий процент кесарева сечения автор частично объясняет некоторыми особенностями анамнеза женщин в обследуемых группах (бесплодие встречалось в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), но указывает и на основной фактор, часто влияющий на необоснованное решение об оперативном родоразрешении, - опасения врачей в связи с риском развития приступа во время родов. По-видимому, такая тенденция акушеров по отношению к женщинам, больным эпилепсией, объясняется повышенной тревогой за данный контингент рожениц (V. Hiilesmaa, 1992). Особенно эта тенденция прослеживалась в группе, где беременные не прошли прегравидарную подготовку, и течение беременности и эпилепсии было менее благоприятным.

Плацентарная недостаточность наблюдалась у беременных с эпилепсией в 1,2-1,6 раза чаще, чем в контрольной группе. Синдром задержки развития плода встречался в обследуемых группах также чаще, чем в контрольной группе. Исходы беременностей и состояние новорожденных были значительно лучше у женщин, прошедших прегравидарную подготовку. В процессе обследования у беременных с эпилепсией в двух группах родились 108 детей. Мертворождение встречалось только в группе женщин с эпилепсией и незапланированной беременностью в 2 случаях, что составило 3,8% в данной группе [14].

Согласно данным исследователей прошлых лет, перинатальная смертность новорожденных у женщин с эпилепсией в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (T. Bjerkedal, S. Bahna, 1973; E. Andermann и соавт., 1982; N. Akhtar, P. Millac, 1987; P. Martin, P. Millac, 1993).

Отрицательное влияние эпилепсии на течение беременности может быть опосредовано следующими механизмами:

1) прямым повреждающим влиянием на плод при развитии генерализованных эпиприпадков;

2) гипоксией плода, сопровождающейся брадикардией вследствие развития лактат-ацидоза в организме матери при клонических судорогах;

3) внутриутробная гибель плода вследствие мультифакториального воздействия, возникающего при развитии эпилептического статуса у беременной женщины [74, 77].

Следует особо подчеркнуть, что риск мертворождения у женщин, страдающих эпилепсией, при адекватном ведении беременности сопоставим с таковым в общей популяции [74].

По данным эпидемиологических исследований, с повышенным риском для плода ассоциируются следующие факторы: локализованные (фокальные) формы эпилепсии матери; большая длительность заболевания до момента наступления беременности; плохой контроль припадков до беременности [78, 79].

Учитывая столь значительный разброс в представленных публикациях, появление трех экспертных исследований по проблеме «эпилепсия и беременность» с позиций доказательной медицины трудно переоценить [45-47]. Сложность данной проблемы всесторонне раскрыта в комментарии к изданию в статье «Управление эпилепсией во время беременности - болезненно медленный процесс» под редакцией авторитетных ученых S. Shorvon, T. Tomson, H. Cock [72].

Исходя из особенностей оригинальных работ последние были разделены в соответствии с принципами доказательной медицины на 3 класса (I, II, III), и на их основании были сформулированы рекомендации различного уровня. В двух разделах первого экспертного исследования проанализированы осложнения беременности и течение эпилепсии на основе анализа 25 англоязычных публикаций не ниже III класса уровня доказательной медицины. На основе проанализированного материала были сформулированы следующие выводы относительно акушерских осложнений при эпилепсии [50, 81]:

- в настоящее время нет убедительных данных в пользу расширения показаний к производству кесарева сечения, в 2 раза превышающего общепопуляционный показатель (уровень В), однако имеется риск повышения частоты кесарева сечения в 1,5 раза (уровень С);

- вероятно, отсутствует достоверно повышенный (более чем в 2 раза) риск кровотечения в поздние сроки - уровень В;

- вероятно, отсутствует повышенный риск (более чем в 1,5 раза) преждевременных родов - уровень В;

- возможен повышенный риск преждевременных родов у курящих с эпилепсией - уровень С, однако эти данные не подтверждаются результатами исследования K. Viinikainen и соавт. [81];

- по частоте преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов достоверных данных «за» или «против» не выявлено - уровень U;

- отсутствие приступов в 84-92% во время беременности, при условии, что до беременности припадки тоже не регистрировались на протяжении 9-12 мес - уровень В.

В 1960 г. появились первые сообщения о связи между приемом АЭП и врожденными аномалиями [64, 81]. С 1968 г. была установлена связь между приемом АЭП во время беременности и малыми аномалиями развития лица (стигмами дисэмбриогенеза), которые в 14-33% случаев ассоциируются с тератогенным эффектом АЭП.

Известно, что антиэпилептическая терапия во время беременности повышает риск развития пороков у плода в целом в 2-3 раза (4-6% против 2-4% у женщин, не страдающих эпилепсией) [36], а по данным некоторых авторов - в 2-7 раз [64]. E. Perucca [66] сообщает о повышении риска при монотерапии в 2-3 раза; при политерапии риск возрастает значительно. Риск возникновения пороков развития не зависел от формы эпилепсии, так как отсутствовали статистически значимые различия по частоте пороков развития в потомстве женщин с генерализованными и фокальными формами эпилепсии [75].

Основными факторами риска формирования пороков развития на фоне приема АЭП во время беременности являются высокая доза препарата и его концентрация в плазме, политерапия, специфические эффекты определенных АЭП и комбинаций АЭП [64], однако абсолютный и относительный риск, связанный с конкретными АЭП, в настоящее время не определен [32, 44].

Второй экспертный анализ был посвящен тератогенезу и исходам для детей после изучения 42 релевантных исследований, на основании которого были сформулированы следующие рекомендации:

- по возможности избегать применения вальпроевой кислоты (ВК) в составе политерапии в I триместре беременности - уровень В;

- по возможности избегать применения ВК в составе монотерапии в I триместре беременности - уровень С.

Уровень риска врожденных мальформаций при сопоставлении различных АЭП между собой при анализе исследований I класса и нескольких публикаций II и III классов оказался наиболее высоким у ВК по сравнению с карбамазепином, фенитонином и ламотриджином. Эксперты также сделали вывод о повышении риска врожденных мальформаций при использовании политерапии с включением в ее состав ВК, нежели без вальпроатов. Кроме того, на основании исследования J. Morrow и соавт. [59] было показано повышение риска врожденных мальформаций при проведении политерапии в сравнении с монотерапией.

Результаты исследований показали связь между приемом АЭП во время беременности и нарушением психомоторного развития ребенка, когнитивными нарушениями, расстройством поведения и формированием аутизма [34-36, 44, 49]. Предполагается, что воздействие АЭП на мозг ребенка во время беременности и в постнатальном периоде в процессе грудного вскармливания играет роль в формировании нарушений высших корковых функций.

Применение вальпроатов и возникновение более 5 судорожных приступов во время беременности были независимыми предикторами риска снижения вербального коэффициента интеллекта (IQ) у потомства [44].

В связи с отсутствием адекватных данных о сравнительной тератогенности отдельных АЭП и о связи тератогенности с принимаемой дозой препарата, очень важную роль играет информация, полученная из международных регистров эпилепсии и беременности [76].

Эксперты также изучили вопрос влияния принимаемого беременной АЭП на когнитивные функции детей на основании изучения 13 публикаций II класса [32, 41, 49, 55, 65] и сделали следующие выводы.

1. Уровень В: если во время беременности не использовалис?