Папилломавирусная инфекция (ПВИ) в настоящее время является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Распространенность ПВИ у беременных варьирует от 2,5 до 75% [9]. По данным Н.И. Тапильской [7], 14,6% новорожденных инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ). Доказано, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции ВПЧ [10].

Физиологическая беременность протекает на фоне супрессорной перестройки иммунной системы, направленной на формирование и поддержание иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Изменение иммунитета при беременности, направленное на ее сохранение, также способствует возможности развития ПВИ [8, 17]. Важным условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Т-хелперов 1-го типа (Th1) на Т-хелперы 2-го типа (Th2) [11]. Нарушение Th1/Th2-переключения может приводить к различным осложнениям беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей. Центральную роль в определении баланса Th1/Th2 выполняет система цитокинов [13].

Вирусные инфекции приводят к развитию воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и, как следствие, приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы [12].

Беременные с ПВИ представляют группу риска развития гестационных осложнений и вертикальной передачи инфекционных заболеваний плода. Клинические особенности ПВИ зависят от типа вируса (низкоонкогенные и высокоонкогенные). У больных с высокоонкогенными типами (16-й, 18-й) проявления ПВИ локализуются преимущественно на шейке матки в виде плоской кондиломы или развития цервикальной интраэпителиальной нео­плазии. При низкоонкогенных типах (6-й, 11-й) изменения на шейке матке наблюдаются реже и определяются в области вульвы и влагалища в виде остроконечных кондилом. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. Это происходит на фоне изменений в иммунной системе, причем локальные проявления регистрируются раньше, что обусловливает необходимость иммунокоррекции.

Цель настоящего исследования - в оптимизации тактики ведения беременных с ПВИ, вызванной различными типами ВПЧ, путем коррекции местного иммунитета с использованием различных схем применения препарата Виферон (рекомбинантного интерферона-альфа2b).

Для реализации поставленной цели проведено обследование 70 беременных с наличием ВПЧ и 30 беременных без клинических и лабораторных проявлений ПВИ, обратившихся в консультативно-диагностическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период 2008-2012 гг.

Все беременные были разделены на группы: 1-ю группу составили 30 беременных с аногенитальными кондиломами и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6-й, 11-й).

Во 2-ю группу вошли 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (16,18, 45, 56, 33, 35-й типы и др.).

3-я группа - группа сравнения - была представлена 30 беременными, не имевшими клинических и лабораторных признаков ПВИ.

Пациентки трех групп не различались по возрасту, основным антропометрическим показателям, сопутствующей экстрагенитальной патологии, характеру менструальной функции (p>0,05). Превалировали повторнобеременные, которые составили 60% в 1-й группе, 72,5% - во 2-й группе, 80% - в 3-й группе. При этом первобеременными были лишь 40% пациенток в 1-й группе, 27,5% - во 2-й группе, 20% - в 3-й группе. У большинства повторнобеременных предыдущие беременности закончились искусственными абортами, у каждой десятой - самопроизвольными абортами. Перинатальные потери в анамнезе отмечены в 6,7% наблюдений только в 3-й группе.

Для оценки состояния местного иммунитета определяли уровни продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ, иммуноглобулинов IgG, sIgA (секреторного IgA), IgA, IgM в цервиковагинальном смыве у беременных с ПВИ до лечения, после него и в группе сравнения.

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы:

- общеклинические;

- расширенная кольпоскопия с помощью кольпоскопа Leisegang с видеоприставкой;

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса по Папаниколау в I, II, III триместрах беременности;

- ультразвуковые исследования проводились на аппаратах Accuvix V-20 и Accuvix V-10, работающих в реальном времени и оснащенных допплеровскими приставками в сроки 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-40 нед;

- микробиологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, бактериологическое исследование;

- диагностика урогенитальной инфекции методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на приборах Rotor-Gene 3000 Rotor-Gene 6000 с использованием тест-систем;

- иммуноферментный метод: определение уровней иммуноглобулинов А, М, G, а также уровня цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ и IgA в цервиковагинальном смыве до лечения и после него у беременных с ПВИ 1-й и 2-й групп и у беременных группы сравнения.

Лечение. Иммунокорригирующая терапия у беременных 1-й и 2-й групп проводилась со II триместра (после 14 нед гестации) с применением препарата Виферон, суппозитории ректальные 2 раза в сутки, и гель Виферон по 2 г 2 раза в сутки.

Беременные 1-й группы были разделены на подгруппы - 1A и 1B, 2-й группы - на группы 2А и 2В. Пациентки подгрупп 1А и 2А получали комбинированную терапию препаратом Виферон, суппозитории ректальные, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней и в гелем Виферон по 2 г 2 раза в сутки. При этом гель применялся интравагинально у пациенток подгруппы 2А, а у беременных подгруппы 1A он применялся местно, на область аногенитальных кондилом до 5-6 раз в сутки. Курс лечения составил 10 дней.

Пациентки подгрупп 1В и 2В получали препарат Виферон 2 раза в сутки только ректально в течение 10 дней, повторение курсов лечения проводилось индивидуально. Содержание ИФН в одном суппозитории составляло 500 000 МЕ и 36 000 МЕ в 1 г геля.

Обработка полученных результатов проводилась с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Stastica for Windows v.7.0, Microsoft Excel 2007 и др.) с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении показателей), непараметрических критериев (Манна-Уитни, Вилкоксона), критерия &khgr;². Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.

При анализе анамнестических данных нами была выявлена высокая частота заболеваний шейки матки у обследуемых беременных. В 1-й группе доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались у 10 (33,3%) пациенток, доминировали экзо- и эндоцервициты, кондиломы вульвы и влагалища - у 7 (23,3%). Эктопии выявлялись у 9 (30%) пациенток, из них получили лечение только 5 (16,6%).

Среди пациенток 2-й группы доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались у 28 (70%), цервициты - у 23 (57,5%), остроконечные кондиломы - у 3 (7,5%). Эктопии выявлялись у 18 (45%), среди них были пролечены только 8 (20%). У 11 (27,5%) пациенток в анамнезе во 2-й группе наблюдалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки (СIN I-II), 1 (2,5%) пациентке с СIN III проведена петлевая эксцизия.

В 3-й группе (группа сравнения) доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались у 3 (10%) пациенток, эктопия выявлена у 13 (43,3%), лечение проведено у 5 (16,7%). У 1 (3,3%) пациентки с CIN в анамнезе была проведена конизация шейки матки.

У пациенток всех групп в анамнезе отмечался высокий процент заболеваний, передаваемых половым путем (23,3, 27,5 и 16,7% соответственно) (рис. 1).

Таким образом, у обследованных беременных отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: превалировали вирусные инфекции и инфекционно-воспалительные заболевания, высокая частота заболеваний шейки матки, определяющие высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, что косвенно указывает на несостоятельность факторов локального иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Среди обследованных беременных различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток 1-й и 2-й групп (53 и 62% соответственно), а в группе сравнения заболевания шейки матки составили 22% (рис. 2).

При обследовании беременных в структуре заболеваний шейки матки в 1-й группе доминировали экзоцервициты, эндоцервициты, кондиломы вульвы и влагалища. Во 2-й группе у всех 40 (100%) пациенток выявлялись экзо- и эндоцервициты, у каждой второй выявлена CIN разной степени. При кольпоскопии у пациенток 2-й группы выявлено большое число (87,5%) заболеваний шейки матки. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась лишь в 27,5% случаев.

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Рар-мазков) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность данного метода исследования и выявили преобладание мазков II класса, которые являются характерными цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки (рис. 3).

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки, что не противоречит данным В.Н. Прилепской, Г.Н. Минкиной, Л.С. Ежовой [1, 2, 4-6].

Наличие у беременных ПВИ и урогенитальных инфекций выявило резкое снижение местного иммунитета, наиболее выраженное при персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска, что согласуется с данными Н.В. Зароченцевой [3].

При проведении исследования уровней иммуноглобулинов классов А, М, G и sIgA (табл. 1) и про- и противовоспалительных цитокинов в цервиковагинальных смывах у беременных 1-й и 2-й групп выявлены значительные изменения по сравнению с показателями у беременных без ПВИ.

Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных 2-й группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция sIgA (2,1±0,5 мг/л) и высокий уровень IgM (25,8±1,1 мкг/мл), что подтверждает выраженные изменения локального иммунитета. Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение sIgA и наиболее высокий уровень IgM отмечались у беременных с CIN. Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска.

У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8, свидетельствующее об активации воспалительного процесса. В работах A. Szarka и соавт. [16] имеются неоспоримые данные об отрицательной диагностической и прогностической значимости ИЛ-8 и высоких концентраций ФНО-α у беременных.

Повышенная экспрессия ИЛ-8 свидетельствует о степени тяжести состояния не только беременных женщин, но также их новорожденных и детей раннего возраста, так как известно, что этот показатель коррелирует с тяжестью респираторных заболеваний, часто наблюдаемых у детей [15].

Уровни ФНО-α и ИЛ-8 были достоверно выше у беременных 2-й группы с высокоонкогенными типами ВПЧ, что является признаком развития иммунопатологического процесса и местного воспаления. При этом уровни ИФН-γ и ИФН-α у беременных 1-й, 2-й и 3-й групп статистически значимо не различались.

ИЛ-6 многими исследователями рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что он тормозит активность естественных регуляторных клеток и участвует в становлении противовирусного и противомикробного иммунитета. Статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-6 в цервиковагинальных смывах и крови у женщин с бессимптомной ПВИ было обнаружено также в работе исследователей, которые сделали вывод, что высокий уровень ИЛ-6 может быть маркером персистенции ПВИ [14].

По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 в цервиковагинальном смыве было повышенным как в 1-й, так и во 2-й группе (34,3±6,6 и 38,2±5,3 пг/мл соответственно).

В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в 1-й, так и во 2-й группах, что можно рассматривать как показатель безопасности при местном применении рекомбинантного интерферона-альфа 2b человека (табл. 2).

Лечение беременных осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, комплексно с применением интерферонотерапии и деструктивных методов; кроме того, проводилась санация с применением антибактериальных препаратов системного и местного действия.

Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения ПВИ [7]. Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножения вирусов. Терапевтическое действие препарата Виферон обеспечивается не только входящим в его состав интерфероном, а всем комплексом компонентов, взаимно дополняющих функции друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона и усилении его активности.

Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных подгрупп 1A и 2A после комбинированного лечения по сравнению с таковыми в подгруппах 1В и 2В после монотерапии (табл. 3).

У большинства пациенток подгрупп 1A и 2A в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное снижение уровня ФНО-α после лечения, свидетельствующее об уменьшении выраженности воспалительного процесса (табл. 4).

Уровни ФНО-α и ИЛ-8 были достоверно выше у беременных 2-й группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН-γ и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН-γ у беременных 1-й и 2-й групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в 1-й, так и во 2-й группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления, и достоверно снизился после комбинированного лечения, особенно в подгруппах 1A и 2A. В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в 1-й, так и во 2-й группе. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к снижению после лечения в подгруппе 1В и во 2-й группе.

Таким образом, после проведенного лечения у пациенток 1-й группы отмечено улучшение клинической картины: уменьшение размеров аногенитальных кондилом у 12 (40%) беременных, у 5 (16,7%) - уменьшение количества кондилом, а у 4 (13,3%) - практическое исчезновение аногенитальных кондилом. У 1 (3,3%) пациентки с CIN I по результатам цитологического исследования наблюдался ее регресс. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличилось, и наблюдалась стабилизация процесса у 13 (43,3%) больных. У 14 (46,7%) беременных после проведенного лечения при наличии обширных по площади аногенитальных кондилом была проведена химическая деструкция, а у 2 (6,7%) - радиоволновое удаление.

У пациенток 2-й группы по результатам клинических и кольпоскопических исследований отмечено, что из 13 наблюдений с CIN I, появившихся во время беременности, 10 (77%) регрессировали, число беременных с CIN I-II (10) осталось прежним, и наблюдалась стабилизация процесса, число случаев CIN III осталось на прежнем уровне. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличивалось, и даже у 2 (25%) беременных они регрессировали. У 6 (15%) беременных после курса лечения проведена химическая деструкция кондилом наружных половых органов.

После адекватной терапии ИППП и санации наблюдалось улучшение микробиоценоза влагалища, а также снижение частоты ИППП: так, в 1-й группе отмечено, что вирус простого герпеса (ВПГ) выявлялся у 8 (26,7%) пациенток, цитомегаловирус (ЦМВ) - у 6 (20%), уреаплазмы - у 3 (10%), микоплазмы - у 1 (3,3%), хламидии - у 1 (3,3%), гарднереллы - у 7 (23,3%). Во 2-й группе отмечено снижение частоты инфекционных и дисбиотических заболеваний с 63 до 33,3%; так, ВПГ определялся у 8 (20%), ЦМВ - у 4 (10%), уреаплазмы - у 5 (12,5%), микоплазмы - у 3 (7,5%), хламидии - не выявлялись, гарднереллы - у 4 (10%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлялась у ⅓ пациенток.

На фоне ПВИ у беременных 1-й и 2-й групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных подгрупп 1A и 2A после комбинированного лечения по сравнению с результатами в подгруппах 1В и 2В после монотерапии. При этом характерными являлись повышение продукции sIgA по сравнению с его уровнем до лечения (2,1±0,5 мг/л) и снижение высокого уровня IgG с 1301,0±53,2 до 674,2±39,7 мкг/мл, наиболее выраженные изменения отмечались у беременных с CIN.

У большинства пациенток подгрупп 1A и 2A в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное снижение уровня ФНО-α после лечения, более выраженное у беременных 2-й группы, чем в 1-й группе. Уровни ИФН-γ у беременных 1-й и 2-й групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в 1-й, так и во 2-й группе и достоверно снизился после комбинированного лечения. У беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в 1-й, так и во 2-й группе. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к снижению после лечения.

На фоне проводимой терапии уменьшилось количество гестационных осложнений с 32 до 15% (внутриутробное инфицирование, фетоплацентарная недостаточность, гнойно-септические осложнения).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком терапевтическом и иммуномодулирующем эффекте препарата Виферон у беременных с ПВИ, особенно при применении комбинированной схемы, проявляющемся в достоверном улучшении локального иммунитета, что способствовало снижению выраженности клинических проявлений ПВИ.

1. В структуре заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ и наличием низкоонкогенных типов вируса преобладают экзо- и эндоцервициты (93,3%), кондиломы вульвы и влагалища (100%), кондиломы шейки матки (20%), цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (3%). У беременных с вирусом высокого канцерогенного риска в 60% встречается цервикальная интра­эпителиальная неоплазия разной степени. У беременных с ПВИ наблюдаются нарушение местного иммунитета и снижение sIgA, достоверное повышение содержания IgG и изменение уровней провоспалительных цитокинов, особенно выраженные при ВПЧ высокого канцерогенного риска.

2. Лечение беременных с клиническими и субклиническими формами ПВИ с применением комбинированной терапии, в состав которой входит препарат Виферон, приводит к достоверному улучшению состояния местного иммунитета: повышению содержания sIgA, снижению уровня ФНО-α в 2,5 раза у беременных с кондиломами (р<0,01), а у беременных с ВПЧ высокого канцерогенного риска - повышение содержания sIgA в 4 раза и снижение в 3 раза уровня ФНО-α.

3. В комплекс иммунотерапии у беременных с ПВИ наряду с применением системных иммуномодуляторов (введение препарата Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ) необходимо включать препараты локального действия - Виферон в виде геля 36 000 МЕ - интравагинально для стимуляции местного иммунитета, начиная с 14 нед беременности, и проводить повторные курсы в 22-24 , 32-34 нед беременности:

- при аногенитальных кондиломах - Виферон в виде геля 36 000 МЕ на пораженную область 5-6 раз в день в сочетании с суппозиториями Виферон по 500 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней;

- при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки - гель Виферон (36 000 МЕ) интравагинально 10 дней в сочетании с суппозиториями Виферон 500 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней.