Преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире. В настоящее время известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной ПЭ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [2, 4, 7, 13]. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную дисфункцию эндотелия и синдром системного воспалительного ответа (ССВО), приводящие к полиорганной недостаточности [2, 4, 11]. Таким образом, формирование ПЭ происходит в ранние сроки беременности: ряд предрасполагающих факторов приводит к нарушению инвазии трофобласта, развитию недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемии плаценты [2, 7, 9].
В настоящее время в акушерстве развивается весьма перспективное направление поиска ранних (I триместр) маркеров, помогающих своевременно прогнозировать развитие ПЭ. В комбинации тестов для оценки степени риска развития ПЭ изучаются начальные этапы маточно-плацентарного кровотока с использованием методики ультразвуковой допплерометрии в маточных артериях [2, 4, 7, 8, 10], которая, по мнению большинства исследователей, наиболее оправдана в сроки 11-14 нед [6]. На протяжении I триместра гестации становление маточного кровотока характеризуется постепенным возрастанием периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях до 9 нед с последующим его снижением по мере увеличения срока беременности за счет физиологической гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральных артерий, вызванных инвазией трофобласта [3, 6, 8]. По нашему мнению, установление возможных ранних предикторов развития и нарастания тяжести ПЭ имеет большое клиническое значение.
Цель настоящего исследования - изучение особенностей маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности, осложнившейся при дальнейшем течении ПЭ.
Материал и методы
Нами проведено проспективное исследование у 127 беременных, которые состояли на диспансерном учете в женской консультации Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России. Изучены особенности течения беременности и исходы родов. Критериями включения беременных в исследование явились срок гестации 11-14 нед, отсутствие противопоказаний к беременности, согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: срок гестации 15 нед и более, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. План исследования соответствует законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций, а также одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава РФ.
В зависимости от наличия или отсутствия гестационного осложнения - ПЭ и степени ее тяжести [4] выделены группы: 1-я группа (контрольная) - 74 женщины, течение беременности у которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа - 50 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа - 3 пациентки с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 27,0±0,8 года, 2-й - 26,3±0,8 года, 3-й - 24,3±2,4 года.
Морфометрические характеристики фетоплацентарного комплекса, допплерометрические параметры кровотока оценивались с помощью диагностических ультразвуковых систем. Кардиомониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» с автоматическим анализом по шкалам Fisher, Figo и по показателю КВВ (короткие временные вариации). В сроке 11-14 нед гестации проводилась оценка кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях методом допплерометрии, использовались систолодиастолическое отношение (СДО - отношение максимальной систолической скорости к конечной диастолической скорости кровотока) и индекс резистентности (ИР - соотношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к максимальной систолической скорости кровотока). Полученные результаты исследования (СДО и ИР в правой и левой маточных артериях) сгруппированы по максимальному (СДО
Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для оценки различий между группами обследуемых применен аппарат проверки статистических гипотез с использованием определения критериев Манна-Уитни, &khgr;2 Пирсона, отношения правдоподобия, линейно-линейной связи, коэффициента сопряженности, симметричная мера, интервальная по интервальной - R Пирсона, корреляции Спирмена при уровне значимости критерия 0,05. Для выявления степени корреляционной зависимости между показателями использовался непараметрический корреляционный анализ с расчетом коэффициента непараметрической корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
В сроке гестации 11-14 нед проведена допплерометрическая оценка кровообращения в маточных артериях, результаты исследования представлены в таблице.
Показатели ИР
Таким образом, в результате нашего исследования установлено наличие особенностей кровообращения в маточных артериях уже на ранних этапах гестации (11-14 нед) у пациенток, течение беременности у которых в последующем осложнилось ПЭ умеренной и тяжелой степени; достоверных различий показателей допплерометрического исследования маточного кровотока у беременных с разной степенью тяжести ПЭ мы не выявили, что, возможно, связано с малым количеством выборки в 3-й группе. Такие изменения, вероятно, связаны с нарушением ремоделирования спиральных артерий и инвазии трофобласта на ранних этапах формирования плацентарного комплекса. Это предположение подтверждают результаты исследования Л.А. Агарковой и соавт. [1], которые установили, что повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (ИР, пульсационного индекса) в сроки 10-12 нед гестации сочеталось с наличием в гистологической картине незрелых децидуальных клеток, диссоциированного развития котиледонов, отложением солей кальция в межворсинчатом пространстве, ранним приближением фетальных сосудов к покровному эпителию ворсин, наличием в просвете ворсинковых сосудов незрелых форм эритроцитов. Несомненно, это приводит к нарушению перфузии крови в плаценте, развитию гипоксии, запуску ССВО с тотальным повреждением эндотелия сосудов и развитием плацентарной недостаточности с СЗРП и ПЭ [2, 4, 7, 9, 11, 13].
Во II триместре при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных артериях и артерии пуповины установлено, что при ПЭ (2-я группа - 8%; 3-я группа - 1 пациентка) чаще, чем в контрольной группе (2,7%), была диагностирована субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока - НМПК - 1А и 1Б степеней), частота выявления увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ (критерий Манна-Уитни р
В III триместре гестации ХПН достоверно чаще (&khgr;2 Пирсона р=0,003; отношение правдоподобия р=0,013; линейно-линейная связь - р=0,001; коэффициент сопряженности р=0,030; R Пирсона р=0,013; корреляция Спирмена р=0,008) встречалась среди пациенток с ПЭ, частота была выше при ПЭ тяжелой степени. Число случаев субкомпенсированной (НМПК 1А, 1Б и II степени) и декомпенсированной (НМПК III степени) ХПН (1-я группа - 8,1%; 2-я группа - 24%; 3-я группа - у 3 беременных) и СЗРП (1-я группа - 10,8%; 2-я группа - 28%; 3-я группа - у всех 3 пациенток) статистически значимо (критерий Манна-Уитни р
Мы изучили корреляционные связи допплерометрических показателей маточного кровотока в сроке 11-14 нед с частотой и тяжестью НМПК во II и III триместрах гестации и установили следующее:
- показатель СДО
- показатель СДО
- показатель ИР
- показатель ИР
Установлено, что при увеличении допплерометрических показателей маточного кровотока (СДО и ИР) в сроке 11-14 нед нарастает число случаев НМПК во II и III триместрах гестации. Таким образом, данные показатели могут быть использованы как прогностические критерии формирования нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод во II и III триместрах беременности. В настоящее время остается нерешенным вопрос выбора индекса для оценки состояния периферического сопротивления (СДО, ИР, пульсационный индекс). В результате исследования мы не выявили принципиальных преимуществ в выборе показателя СДО и ИР, однако отмечена большая практическая эффективность использования максимальных числовых значений «уголнезависимых индексов» (СДО
Несомненно, отрицательное влияние на состояние новорожденного оказывают осложнения гестации, возникающие у беременных с ПЭ - суб- и декомпенсированная ХПН с СЗРП, невынашивание, анемия [4, 9]. Для всех этих видов патологии описаны однотипные изменения, характерные для ССВО: активация свободнорадикального окисления, цитокиновый каскад, системная васкулопатия, коагулопатия [2, 7, 9, 12]. С целью оценки физического развития новорожденных использованы оценочные таблицы перцентильного типа Г.М. Дементьевой (1984). Масса новорожденных, родившихся у матерей с ПЭ тяжелой степени, соответствовала перцентилю 12,67±6,48, что было достоверно (критерий Манна-Уитни р
Мы изучили корреляционные связи показателей допплерометрического исследования маточного кровотока в сроке 11-14 нед с акушерскими осложнениями и установили следующее:
- показатель СДО
- показатель СДО
- показатель ИР
- показатель ИР
Таким образом, при анализе кривых скоростей кровотока в маточных артериях методом допплерометрии в сроке 11-14 нед установлено, что при повышении резистентности маточных артерий увеличивается частота развития ПЭ, субкомпенсированной ХПН, СЗРП, нарушений морфофункциональных показателей новорожденных. Мы не выявили корреляций между величиной значений «уголнезависимых индексов» в маточных артериях и степенью тяжести ПЭ.
Результаты нашего исследования совпадают с данными других авторов. А.Н. Стрижаков (1990) сообщает о четкой зависимости между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины ПЭ. По данным М.В. Медведева (1991), выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16-й неделе предшествует появлению клинических симптомов ПЭ. Т.А. Духина [3] показала, что при различных осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях наблюдаются нарушения латерализации кровотока, увеличение индекса пульсации в маточной артерии на стороне прикрепления плаценты, выраженная асимметрия (более 40%) кровотока в правой и левой маточных артериях, монотонное снижение периферического сосудистого сопротивления с увеличением срока беременности. О.В. Коновалова [5] установила, что в группе пациенток высокого риска развития тяжелых форм гестоза прогностически значимыми являются следующие показатели нарушения плацентации: изменение показателей кровотока в маточных артериях (пульсационный индекс >2,25) и РАРР-А[*] <0,69 МоМ, при которых риск развития гестоза увеличивается в 10,4 раза (ОШ=10,42, чувствительность метода - 76%, специфичность - 88,9%).
Таким образом, внедрение допплерометрической оценки маточного кровотока в сроке 11-14 нед беременности расширяет возможности ультразвуковой диагностики и способствуют раннему выявлению нарушений в нормальном развитии комплекса мать-плацента-плод, что является ключевым в разработке мероприятий, необходимых для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного.
Выводы
1. Выявлено повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в маточных артериях на ранних этапах гестации (11-14 нед) у пациенток, течение беременности у которых в последующем осложнилось преэклампсией; достоверных различий показателей допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока у беременных с разной степенью тяжести преэклампсии не установлено.
2. Во II и III триместрах гестации у обследованных беременных с преэклампсией диагностировалась суб- и декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода.
3. Установлена одинаковая прогностическая значимость показателей систолодиастолического отношения и индекса резистентности, более прогностически значимыми оказались максимальные числовые значения «уголнезависимых индексов» по сравнению с минимальными.
4. Преэклампсия (особенно тяжелая) ассоциируется с низкими ростовесовыми показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, ВУИ новорожденного).
5. При увеличении допплерометрических показателей маточного кровотока (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в сроке беременности 11-14 нед увеличивается число случаев нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод во II и III триместрах гестации. Установлены положительные корреляционные связи индексов периферического сосудистого сопротивления (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в маточных артериях в сроках 11-14 нед гестации с частотой развития преэклампсии, субкомпенсированной ХПН, задержки развития плода, гипотрофии и асфиксии новорожденного, что свидетельствует о возможности использования этих показателей в качестве предикторов указанных акушерских осложнений.
[*]- протеин, ассоциированный с беременностью.