Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Прокопенко2 Е.И.

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Беременность при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и лечении гемодиализом

Авторы:

Никольская И.Г., Прокопенко2 Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 29‑36

Просмотров : 2258

Загрузок: 35

Как цитировать:

Никольская И.Г., Прокопенко2 Е.И. Беременность при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и лечении гемодиализом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):29‑36.
Nikol'skaia IG, Prokopenko2 EI. Pregnancy in end-stage chronic renal failure and hemodialysis treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):29‑36. (In Russ.).

Любое прогрессирующее заболевание почек приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Терминальная стадия ХПН характеризуется значимым ухудшением всех почечных функций и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - до значения менее 15 мл/мин. Эта стадия ХПН соответствует V стадии хронической болезни почек (ХБП) по Международной классификации KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [3-5, 7].

В V стадии ХБП возможности консервативной терапии исчерпываются, и возникает необходимость проведения заместительной почечной терапии, которая в настоящее время включает два метода: диализную терапию или трансплантацию почки [7]. В свою очередь, существует два вида диализной терапии: перитонеальный диализ и гемодиализ (ГД).

Определение ХБП как «наличие любых признаков повреждения почек, персистирующих в течение 3 мес и более после их выявления», вне связи с нозологическим диагнозом, и классификация ее стадий в зависимости от показателей СКФ впервые были предложены Национальным почечным фондом США в 2002 г. [3-5, 7]. Необходимость введения данного наднозологического понятия была продиктована значимым увеличением частоты терминальной стадии ХПН в мире и связанным с этим ростом экономических затрат по организации и деятельности новых диализных и трансплантационных центров, когда на первый план стали выдвигаться задачи здравоохранения по внедрению программ, способствующих замедлению прогрессирования любой нефрологической патологии. Терминальная стадия ХПН - это не только необходимость проведения дорогостоящей диализной терапии. ХПН в терминальной стадии в большей степени ухудшает качество жизни пациентов, вызывая у них значимые изменения всех функциональных систем организма, которые проявляются артериальной гипертензией (АГ), повышением жесткости сосудистой стенки, синдромом системного воспаления, оксидантным стрессом, анемией, гипергомоцистеинемией, дислипидемией, костно-минеральными нарушениями, гиперпролактинемией, иммуносупрессией, нарушением коагуляции, дисменореей, бесплодием, депрессией, чувством неполноценности и отстраненности от общества [7, 10, 20, 35, 38].

У женщин, получающих лечение ГД, снижена фертильность, но она выросла в последнее десятилетие в связи с усовершенствованием программ ГД, аппаратов «Искусственная почка», а также внедиализной терапии. Это наглядно демонстрируют данные, приведенные М. Hladunewich и соавт. [24]: частота фертильности у женщин, получавших лечение ГД в Европе в 70-е годы, была менее 1%, в США в 1990-1992 гг. она составляла 1,4%, но увеличилась почти в 2 раза в 1992-1995 гг. и достигла 2,4%. В 1996 г. этот показатель в Японии соответствовал 3,4%, а в Саудовской Аравии в начале нынешнего столетия у женщин, получавших заместительную терапию методом ГД, фертильность составила 5-7,9%. По данным наших канадских коллег [9, 24], фертильность пациенток, находящихся на лечении ночным ГД, в настоящее время соответствует 15,9%.

Первая публикация об успешном завершении беременности у пациентки, получавшей лечение ГД, появилась в 1971 г. и принадлежала M. Confortini и соавт. [цит. по 24]. С тех пор произошли значительные изменения в сторону оптимизации терапии ГД: увеличилось число диализных центров и больных, получающих ГД, более совершенными стали диализные программы, мембраны диализаторов и составы диализирующих растворов. Определенный прогресс имеется и в неонатологии - в вопросах выхаживания глубоконедоношенных и маловесных детей, высокая частота рождения которых характерна для пациенток с терминальной стадией ХПН. Все это создает предпосылки для увеличения частоты благоприятных исходов таких беременностей в настоящее время. Так, если доля живорожденных детей у пациенток, лечившихся ГД, в 1980 г. составляла менее 23%, то в 2010 г. она возросла более чем в 3,5 раза, достигнув 81-87% [9, 24, 37].

Между тем отношение к проблеме вынашивания беременности у таких больных в мире неоднозначно. Особенности течения и исходы подобных беременностей трудно систематизировать в связи с их крайней редкостью: врачи наблюдают максимум 1-2 подобных случая за всю свою практику. Режимы ГД, как и сами диализные аппараты, в разных центрах существенно различаются, делая обобщение подобных публикаций еще более затруднительным. Все это приводит к игнорированию данной проблемы, отсутствию мотивации изучения гинекологической заболеваемости и фертильности таких больных, нигилистическому отношению к самому факту их беременности, к появлению рекомендаций - «вначале провести трансплантацию, восстановить нормальную функцию почек, а далее - беременеть и рожать» [37]. В какой-то степени такие рекомендации имеют основания, так как хорошо функционирующий трансплантат создает более благоприятные условия для вынашивания беременности. Но что делать, если беременность у пациентки, получающей лечение диализом, уже наступила?

По мнению нефрологов и акушеров-гинекологов, занимающихся проблемой ГД у беременных, негативному отношению к проблеме беременности у диализных пациенток можно противопоставить несколько соображений:

1. Трансплантация почки у больных с терминальной стадией ХПН не всегда оправдана. Некоторые болезни обмена, генетические мальформации будут автоматически продолжать провоцировать сходные повреждения в трансплантированной почке, делая этот вид лечения малоперспективным.

2. Постоянная нехватка донорских органов, длительное нахождение пациенток в «Листах ожидания» трансплантации, рекомендации планирования беременности лишь спустя 1,5-2 года после трансплантации могут отрицательно влиять на частоту фертильности, уменьшая эти показатели в группе пациенток позднего репродуктивного возраста. Кроме того, невозможно гарантировать с вероятностью 100% наступление повторной беременности у пациентки после прерывания беременности на фоне лечения ГД и выполненной впоследствии трансплантации почки!

3. ГД становится все более распростаненным видом лечения, особенно в мусульманских странах, где религиозные и исторические традиции поддерживают культ больших семей, запрещая прерывание беременности.

4. Отсутствие отрицательного влияния диализной терапии на плод (частота врожденных аномалий развития у таких детей не превышает общепопуляционную) и значительное улучшение перинатальных исходов у данного контингента больных в новом тысячелетии, достигающее 76% рождения живых детей, вызывают оптимизм.

ГД - процедура, при которой кровь пациентки и диализирующий раствор прокачиваются с разных сторон полупроницаемой мембраны навстречу друг другу в устройстве, называемом диализатором. При этом продукты метаболизма проходят сквозь мембрану - из крови в раствор, и уносятся им. Избыточная жидкость из организма пациента также проходит сквозь мембрану под действием разности давлений, создаваемой диализным аппаратом, который автоматически управляет процедурой и обеспечивает ее безопасность. В настоящее время диализаторы являются одноразовым расходным материалом, т.е. диализатор используется только для одного сеанса ГД.

Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре во время сеанса ГД вводятся антикоагулянты - нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Для проведения ГД необходимы хороший сосудистый доступ и система для перекачки крови и диализирующего раствора. Система ГД работает в автоматическом режиме и обеспечивает заданные величины потока крови, введение антикоагулянта, поддержание требуемого состава диализирующего раствора и давления в устройстве. В конструкции аппарата для ГД предусмотрено наличие датчиков для слежения за утечкой крови или попадания внутрь воздуха, нарушением целостности соединительных трубок, изменением давления или температуры внутри контура. До начала проведения первой процедуры ГД пациентке требуется создание сосудистого доступа - формирование артериовенозной фистулы путем хирургической операции или имплантация специального катетера в центральную вену [1].

Важно подчеркнуть, что эффективность процедуры ГД напрямую зависит от оборудования, свойств диализатора (материала, площади и проницаемости мембраны и др.), состава диализирующего раствора, продолжительности сеанса, скорости кровотока и потока диализирующего раствора.

Несмотря на появляющиеся в зарубежной литературе многочисленные статьи по вопросам вынашивания беременности и родоразрешения пациенток с терминальной стадией ХПН, получающих лечение ГД, в отечественной медицинской литературе публикации по этой проблеме до сих пор являются единичными и уникальными [6, 7].

Беременность предъявляет к организму будущей матери значительные требования, которые также должны быть учтены у пациенток, находящихся на лечении ГД. Одним из необходимых условий для нормального развития плода является снижение вариабельности и скачкообразности показателей гомеостаза будущей матери с максимальным приближением их к нормальным значениям, другим - введение в рацион достаточного количества белковых и кальциевых составляющих, столь необходимых плоду, с минимальным ущербом организму беременной с подобной патологией. Общим правилом является изменение режима ГД в пользу его удлинения и увеличения кратности процедур в течение недели [9, 11, 15, 21, 38].

Увеличение диализного времени способствует более плавному уменьшению уровня уремических токсинов и метаболитов в крови будущей матери, а также уменьшению скорости перемещения электролитов, что позволяет избежать высокой вариабельности этих показателей [7, 33]. Ежедневный диализ во время беременности (в противоположность режиму «3 раза в неделю» для небеременных) является самым распространенным, а общая продолжительность ГД составляет как минимум 20-24 ч в неделю [9, 22, 32, 35, 37, 38]. Итальянским нефрологом G. Piccoli и соавт. [37] в 2012 г. был проведен обзор литературы по тактике ведения беременности и режимам ГД у пациенток с терминальной стадией ХПН. Автором была проанализирована 241 медицинская статья, в которой сообщалось о 90 беременностях у 82 пациенток с этой патологией. Число случаев благополучного исхода беременности составило 76,25% и было тем выше, чем больше была продолжительность ГД за неделю. Исходы беременности у пациенток с режимом диализа: «столько, сколько пациентка могла выдержать» были наиболее благоприятными. В анализируемых исследованиях [12, 15] минимальная длительность диализа составляла 15 ч в неделю, а самая высокая - 40 ч в неделю. Тип использующихся мембран и скорость потока крови были также очень вариабельны. По данным M. Barua и соавт. [12], ночной ГД, имеющий большие преимущества по длительности и удобству для пациенток, оказал наилучшее влияние на исход беременностей у пациенток с терминальной стадией ХПН, которые завершились рождением живых и впоследствии выживших детей в 92% случаев.

Особенностью подбора режима ГД во время беременности является систематическая переоценка величины «сухой» (постдиализной) массы тела пациентки, а также учет прироста ее массы тела за счет увеличивающейся массы тела плода. В I триместре общая прибавка массы тела должна составлять всего 1-1,5 кг, в то время как во II и III триместрах допустимая прибавка массы тела - 300-500 г в неделю. Материнская «сухая» масса тела и ее прибавка за беременность должны постоянно сопоставляться с прибавкой массы тела плода, контроль за которой в III триместре осуществляется при ультразвуковых исследованиях (УЗИ) [20, 29]. Эффективность правильно подобранного режима ГД определяется по показателям азотистого метаболизма в сыворотке крови в преддиализный период [24]. Целевое значение остаточного азота в сыворотке крови перед сеансом ГД не должно превышать 17,1 ммоль/л или быть как можно ближе к этому значению [8, 24, 44]. По мнению K. Furas Czerpak и соавт. [20], лучше всего зарекомендовали себя мембраны диализаторов с высокой биосовместимостью и сниженной функциональной площадью, которые в комбинации с увеличением диализного времени позволяют минимизировать излишнюю потерю жидкости, а также избегать осложнений ГД: эпизодов гипотонии и внезапного изменения осмолярности крови. Неправильно подобранный режим ультрафильтрации, вызывающий эти осложнения, может снизить плодово-плацентарный кровоток и вызвать острое внутриутробное страдание плода [20, 31, 44]. Немаловажную роль для правильного формирования режима ГД играет и остаточная функция почек. По мнению C. Luders и соавт. [35], режим диализа должен формироваться в зависимости от клинико-лабораторных показателей, данных УЗИ плода и околоплодных вод и остаточной функции почек. Так, пациентки, имеющие остаточную функцию почек с диурезом более 1 л в сутки, находящиеся на ГД-терапии менее года, с массой тела менее 70 кг имели режим диализа по 1,5-2 ч 6 раз в неделю. Те же пациентки, диурез которых был менее 1 л в сутки, получающие лечение ГД более года или имеющие массу тела более 70 кг, получали 2-3-часовые сеансы ГД также 6 раз в неделю. Такие осложнения, как тяжелая АГ, анорексия, частая тошнота или рвота, выраженные отеки, большая прибавка массы тела, нарастание многоводия являются показанием к увеличению времени каждого сеанса ГД на 30 мин [24]. Следовательно, режим ГД во время беременности невозможно стандартизировать, он должен быть подобран индивидуально.

Изменение режима ГД в пользу увеличения его длительности и кратности сеансов может иметь и отрицательные последствия в виде повышенной эвакуации некоторых витаминов, микроэлементов и электролитов из организма беременной. Коррекция этих потерь осуществляется за счет специфики диализной или внедиализной терапии.

При установлении факта беременности и изменении диализного режима содержание калия в диализирующем растворе должно быть повышено до 3-3,5 ммоль/л с целью предупреждения гипокалиемии [22]. Увеличение частоты ГД также может привести к значительному алкалозу [14, 20, 26], развитию гипофосфатемии, которые могут быть скорригированы назначением фосфатов в лекарственных добавках или употреблением продуктов, богатых фосфатами (в обычных условиях запрещенных к употреблению у диализных пациентов) [30, 33]. Концентрация бикарбонатов в диализирующем растворе должна быть низкой и соответствовать 25 мг-экв/л. Рекомендуемая концентрация кальция в диализате - 1,75 ммоль/л, что предотвращает гиперкальциемию [30, 32, 39]. При гиперкальциемии, а также для ощелачивания плазмы применяется раствор глюкозы в количестве 300-500 мл. Коррекция нарушений метаболизма кальция осуществляется путем перорального назначения карбоната кальция в случае снижения его уровня в сыворотке крови [25]. Нормализация уровня фосфора позволяет корригировать уровень паратгормона, который может быть значительно повышен у таких пациенток, и снизить степень вторичного гиперпаратиреоза [27]. Большое значение в нормализации уровня фосфора отводится диете, ограничивающей прием фосфора (в случае гиперфосфатемии) с пищей до 800 мг в сутки. Для снижения гиперфосфатемии могут назначаться фосфатсвязывающие препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике (содержащие или не содержащие кальций) [6, 7].

Увеличение диализного времени способствует снижению уремической интоксикации плода и позволяет будущей матери расширить рацион с увеличением потреб­ления белка и калия, а также жидкости. Высокая частота сеансов диализа способствует контролю артериальной гипертензии, снижению доз гипотензивных средств, применяемых во внедиализный период. В связи с вероятностью повышения или снижения содержания жизненно важных электролитов и микроэлементов, обусловленной увеличением диализного времени, с одной стороны, и возрастающей потребностью в них плода, с другой, необходимо подчеркнуть особую важность определения показателей электролитов крови до ГД и после него. Контроль уровня паратгомона также очень важен для назначения своевременного лечения.

Практически все больные с ХПН имеют анемию различной степени тяжести, которая усугубляется во время беременности. Это объясняется участием почек в эритропоэзе и существенным повышением потребности в железе во время гестации. С целью лечения анемии обязательным является использование препаратов железа, эритропоэтина, фолиевой кислоты, в некоторых случаях - витамина B12. Целевой уровень гемоглобина (Hb) у беременных, получающих лечение ГД, составляет 100-110 г/л, гематокрита (Ht) - 30-35% [9, 34].

В связи с возрастающими потребностями организмов беременной и плода в железе одного его перорального приема у таких пациенток бывает недостаточно, что может компенсироваться внутривенным введением препаратов железа [20]. Дозы эритропоэтина увеличиваются во время беременности в 1,5-2 раза. Применение эритропоэтина во время беременности доказало его пользу и отсутствие побочных явлений [20, 44]. Тем не менее даже применение всего рекомендованного комплекса лечения анемии не всегда позволяет достигнуть целевых значений Hb и Ht. Это может диктовать необходимость проведения гемотрансфузионной терапии, которая в группе пациенток с данной патологией не является редкостью [8, 24]. Частое определение Hb и Ht крови является необходимым контролем как объема антианемической терапии, так и ее эффективности, четко отражающихся на перинатальных исходах. Y. Asamiya и соавт. [8], проанализировавшие исход 24 беременностей у пациенток, находившихся на ГД, сделали заключение о прямой связи нормального уровня материнского Hb с благоприятным исходом беременности и рождением живого новорожденного. К такому же выводу пришли C. Luders и соавт. [35], а также S. Reddy и J. Holley [39], указывающие на прямую корреляцию нормальных показателей Hb в III триместре беременности с рождением живого и впоследствии выжившего новорожденного, а также на корреляцию нормальных значений Ht в тех же сроках гестации с большей массой этих новорожденных при рождении.

Введение гепарина, осуществляемое при любом режиме ГД, продолжается и во время беременности. Гепарин, не являясь тератогенным препаратом, осуществляет профилактику сосудистых тромбозов, микротромбозов, гиперкоагуляции. Дозы гепарина, применяемые во время сеанса ГД, должны быть минимальными [20, 24, 45].

Питание беременной, находящейся на ГД, также претерпевает изменения. Для нормального роста и развития плода возникает необходимость увеличения потребности в белке до 1,5-1,8 г на 1 кг массы тела беременной в сутки, а также увеличения калорийности пищи: общая калорийность должна составлять 30-35 ккал/кг массы тела беременной/сут + 300 ккал/сут [9, 20].

Рекомендуется также внедиализная медикаментозная терапия, включающая:

- прием 1 мг/сут фолиевой кислоты, начиная с I триместра (профилактика врожденных аномалий развития плода и профилактика/лечение анемии) [20], прием 1500 мг/сут кальция, необходимого плоду [40],

- прием водорастворимых витаминов (витамин С, тиамина, рибофлавина), доза которых должна быть увеличена в 2 раза (усиленный режим диализа способствует их выведению) [42],

- прием низких доз аспирина - 75-100 мг/сут, начиная с I триместра беременности (для профилактики преэклампсии - ПЭ) [16].

Сама процедура ГД увеличивает риск развития инфекционных осложнений и заболеваний, в том числе риск внутриутробного инфицирования плода, что должно служить поводом для проведения специфических исследований. При выявлении патогенной флоры назначается свое­временная патогенетическая терапия с учетом выявленных возбудителей. Пациентки, получающие лечение ГД, нередко инфицированы вирусами гепатита С, В, вирусами простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом. У беременных с вирусными гепатитами уровень печеночных ферментов должен особенно тщательно контролироваться в течение всего периода гестации. Новорожденным при наличии гепатита у их матерей проводится специфическая иммунизация вакциной в раннем неонатальном периоде и возрасте 1, 2 и 12 мес или сочетанная активная и пассивная иммунизации вакциной и гиперактивным γ-глобулином сразу после рождения, а также в 3- и 6-месячном возрасте.

Важно отметить малосимптомность многих инфекционных осложнений у таких пациенток. В случае необходимости назначения антибактериальных препаратов их дозы должны подбираться с учетом терминальной стадии ХПН у пациенток. Назначение препаратов беременным должно основываться на принципах учета тератогенного влияния на плод (разрешены препараты категории В по классификации FDA), однако по жизненным показаниям возможно применение препаратов категории С, ожидаемая польза от применения которых превышает потенциальное отрицательное влияние на состояние плода (см. таблицу).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности у пациенток, находящихся на заместительной терапии ГД, является многоводие. При ГД многоводие объясняется резкими изменениями уровня азотистых соединений крови до и после процедуры ГД: высокий уровень мочевины перед сеансом ГД может вызвать осмотический диурез у плода, что приводит к увеличению продукции амниотической жидкости. Лечение или пре­дупреждение этого осложнения осуществляется коррекцией режима ГД с увеличением диализного времени, также в некоторых случаях может быть применен амниоцентез [9, 20, 24, 35, 38]. Согласно данным ряда исследований, индометацин, с успехом применяющийся у женщин с многоводием, в отсутствие функции почек теряет свою эффективность. Его употребление более 72 ч коррелирует с ухудшением состояния плода, что делает невозможным длительное использование этого препарата [20]. Многоводие, в свою очередь, значительно увеличивает частоту преждевременных родов. В случае необходимости лечения угрозы прерывания беременности применяется токолитическая терапия. При необходимости токолитической терапии пациенткам целесообразно вводить сернокислую магнезию, однако проводить такое лечение необходимо с большой осторожностью под контролем концентрации магния в крови. С целью токолиза также могут успешно применяться антагонисты кальция и гексопреналин [9, 20]. Согласно сообщениям C. Pipili и соавт. [38], с целью лечения угрозы прерывания беременности может быть использован прогестерон в дозе 300 мг/сут, а выявление истмико-цервикальной недостаточности при УЗИ является показанием к наложению швов на шейку матки.

В случае АГ у беременных, находящихся на ГД, следует придерживаться целевого АД 140/80-90 мм рт. ст. [24] и наряду с коррекцией режима диализа применять стандартные гипотензивные препараты, разрешенные во время беременности. Следует знать, что изменение режима ГД не корригирует АГ, обусловленную ПЭ. Необходимо отметить, что АГ наблюдается у 80% беременных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение ГД. При лечении АГ у беременных запрещены к применению ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также диуретики. Между тем прием этих средств в I триместре беременности до установки факта гестации (явление, часто встречающееся у подобного контингента больных) не является абсолютным показанием к прерыванию беременности, а требует консультации генетиков и тщательного УЗИ-контроля с целью исключения пороков развития плода [7]. Лечение АГ у беременных должно соответствовать следующим принципам:

- максимальная эффективность для матери и без­опасность для плода;

- максимально раннее начало и постоянный режим приема препаратов;

- необходимость в комбинации лекарственных средств в отсутствие эффекта от монотерапии, индивидуальный подбор доз, которые могут изменяться во время гестации, поскольку интенсификация диализного режима может способствовать снижению потребности в гипотензивных средствах по сравнению с таковой до беременности.

С целью коррекции АД применяются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), селективные β-адрено­блокаторы (атенолол, метопролол, небиволол), препараты центрального действия (метилдопа). В экстренных ситуациях для снижения АД может применяться внутривенное введение гидралазина или лабеталола [9, 20, 24, 35].

При лечении ПЭ гипотензивную терапию следует сочетать с сульфатом магния, однако данное лечение требует большой осторожности во избежание передозировки препарата и необходимости определения концентраций магния в крови. Дозы сульфата магния снижают в 2-3 раза, а концентрацию магния в крови контролируют до введения, во время и после него.

Классификация гипертензивных состояний у беременных, предложенная Всероссийским научным обществом кардиологов [7], включает следующие формы:

- хроническую АГ,

- гестационную АГ,

- ПЭ (умеренную и тяжелую),

- ПЭ на фоне хронической АГ.

Диагностика ПЭ у беременных пациенток, получающих лечение ГД, крайне сложна и требует от врача наличия определенных навыков. Ситуация осложняется тем, что у пациенток с анурией определение протеинурии - одного из ведущих признаков ПЭ - невозможно. Если же остаточная функция почек все же имеет место и возможность определения протеинурии существует, то ПЭ диагностируется (в гестационном сроке более 20 нед) в следующих ситуациях:

- у беременных без исходной АГ и протеинурии или с протеинурией менее 0,3 г/сут - в случае появления АГ и протеинурии более 0,3 г/сут;

- у беременных, имеющих исходную АГ и протеинурию более 0,3 г/сут;

- в случае прогрессирования АГ, отсутствия эффекта от проводимой гипотензивной терапии, а также в случае двукратного повышения протеинурии.

Такие клинико-лабораторные признаки, как тромбоцитопения, гемолиз, повышение печеночных ферментов, признаки ДВС-синдрома, неврологические проявления (головная боль, боль в эпигастрии, нарушение зрения, тошнота, рвота, парестезии, повышенная возбудимость или сонливость, затруднение носового дыхания, покашливание, слюнотечение, ощущение удушья), повышение индекса резистентности в маточных артериях при УЗ-допплерометрии также трактуются в пользу ПЭ, помогая в верификации данного диагноза [19, 23]. Вышеуказанные клинико-лабораторные симптомы способствуют диагностике ПЭ и у пациенток без остаточной функции почек и анурией, а следовательно, при невозможности определения у них протеинурии [43].

Новые открытия в патофизиологии ПЭ привели к выявлению диагностических инструментов, которые могут дать преимущество при ранней диагностике и лечении этого осложнения [2, 41]. Выявлено, что концентрация ангиогенного плацентарного фактора роста (PIGF) и его антагониста - растворимой FMS-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1), являющейся рецептором фактора роста эндотелия сосудов VEGFR-1, а также их соотношение существенно изменяются в крови беременных с ПЭ, вызывая рост sFlt-1, снижение PIGF и увеличение соотношения sFlt-1/PIGF, называемого ангиогенным коэффициентом. По мнению H. Shan и соавт. [41], эти исследования в будущем могут значительно облегчить диагностику ПЭ у беременных, получающих ГД [20]. C. Luders и соавт. [35] называют ПЭ грозным предиктором неудачных исходов беременности у данного контингента беременных, обращая внимание на то, что число случаев ее выявления достигает 29-50%, а благоприятный исход беременности при этом осложнении наблюдается лишь в 60% случаев по сравнению с 92,9% без него. Это также касается гестационных сроков родоразрешения: при ПЭ родоразрешение в 30 нед беременности происходит в 77,8% случаев, в группе пациенток без ПЭ данный срок гестации при родоразрешении выявляется лишь в 3,3% случаев.

Профилактика, выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН) являются обязательным условием успешного завершения беременности у пациенток, находящихся на ГД. Для профилактики/лечения ФПН возможно применение метаболитов, витаминов, антигипоксантов, а также других активаторов клеточного метаболизма. Однако основным направлением профилактики ФПН все же является поддержание гомеостаза будущей матери в параметрах, максимально приближенных к нормальным, лечение анемии, АГ и коррекция фосфорно-кальциевого обмена. Высокий риск развития перинатальных осложнений в группе данных больных связан с очень высокой частотой преждевременных родов. Так, средние сроки гестации, при которых происходит родоразрешение, соответствуют 32 нед, что в большинстве случаев связано с основными осложнениями - ПЭ с прогрессирующей ФПН и спонтанным началом родов [10]. Вследствие этого с целью улучшения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс-синдрома по стандартным схемам применяется дексаметазон. Учитывая тяжесть заболевания пациенток и недоношенные сроки беременности, в случае необходимости родоразрешения чаще всего применяется кесарево сечение. Но проведение кесарева сечения при доношенном сроке гестации только из-за специфики экстрагенитальной патологии не оправдано. По мнению K. Furas Czerpak и соавт. [20], оно должно быть применено по таким же показаниям, как и у беременных, не получающих лечение ГД.

Родоразрешение беременных, получающих ГД, требует пребывания пациенток в крупных перинатальных центрах и междисциплинарного подхода с участием квалифицированных бригад нефрологов, акушеров, неонатологов и реаниматологов. Их новорожденные должны быть под наблюдением в отделении интенсивной терапии, так как наряду с недоношенностью и, как правило, низкой массой тела они обычно рождаются с повышенными (идентичными показателям их матерей) уровнями креатинина и мочевины. В 1-е или 2-е сутки жизни у них может проявляться полиурия с соответствующими этому состоянию электролитными нарушениями [20, 22].

Суммируя общие принципы наблюдения и лечения беременных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении ГД, можно составить общий алгоритм их ведения [7, 9, 18, 20, 24, 28, 35-38], который включает следующие рекомендации:

- Необходимость пребывания пациенток в крупных многопрофильных медицинских центрах, имеющих в своей структуре отделения акушерства, реанимации, неонатологии, интенсивной терапии новорожденных, нефрологии, диализа, лабораторной диагностики.

- Мультидисциплинарный подход к тактике обследования и ведения таких пациенток: совместное наблюдение и лечение пациенток акушером-гинекологом, диетологом, нефрологом, назначения которого (коррекция электролитного баланса, индивидуальный подбор режима диализной терапии) могут считаться координирующими и определяющими в тактике ведения не только процедуры ГД, но и в выборе доз лекарственных препаратов для поддерживающей внедиализной терапии. Крайне необходимым является психоэмоциональный контакт с пациенткой, от которой само вынашивание такой беременности требует большого терпения и организованности.

- Информированность пациентки и ее родственников о большой частоте гестационных осложнений и высоких степенях риска их развития, требующих длительной госпитализации и частых лабораторных исследований.

- Необходимость немедленной коррекции режимов ГД при установлении факта беременности и принятии решения о ее пролонгировании, переход на ежедневный ГД длительностью более 20 ч в неделю, кратностью не менее 6 раз в неделю, эффективность которого контролируется показателями азотистого метаболизма накануне диализа; коррекция рациона.

- Еженедельные скрининговые исследования показателей электролитов, паратгормона, азотистого метаболизма (креатинин, мочевина), белкового обмена (общий белок, альбумин, С-реактивный белок), состояния свертывающей системы крови, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, печеночных ферментов, протеинурии (при имеющейся остаточной функции почек). В случае появления осложнений (гипертермия, усугубление АГ, присоединение ПЭ, прогрессирование ФПН, электролитные нарушения, отеки) кратность обследования учащается и оно осуществляется до и после процедуры гемодиализа.

- Определение риска хромосомной патологии плода и врожденных аномалий его развития путем УЗИ в 9-13 нед и 20 нед беременности, а также исследований протеина плода, ассоциированного с плацентой (PAPP-A), и β-хорионического гонадотропина человека (βhCG) в 9-13 нед беременности. Необходимо отметить, что только повышение содержания PAPP-A и βhCG является для таких пациенток нормой, так как указанные параметры коррелируют со стадией ХПН [13, 17].

- Поддержание целевых значений гомеостаза: целевое АД менее или равно 140/85-90 мм рт.ст., целевой уровень Hb больше или равен 100-110 г/л; целевой Ht - 30-35%; коэффициент насыщения трансферрина железом не менее 30%, остаточный азот сыворотки крови накануне диализа менее 17 ммоль/л или максимально приближается к этому показателю.

- Применение минимальных доз гепарина во время процедуры гемодиализа.

- Проведение цервикометрии в 18-20 нед гестации для исключения истмико-цервикальной недостаточности.

- Обследование пациенток на наличие вирусных инфекций (гепатита В, С, хронической цитомегаловирусной инфекции).

- Адекватный мониторинг плода, включающий проведение УЗИ плода, начиная с 26 нед беременности, каждые 10-14 дней (подтверждение соответствия размеров плода срокам гестации, оценка состояния гемодинамики, его массы тела, зрелости и других особенностей плаценты, индекса амниотической жидкости); ежедневный мониторинг кардиотокограммы плода и АД пациентки до начала каждой процедуры ГД, во время и после нее, выявление и лечение ФПН.

- Проведение дифференциальной диагностики прибавки массы тела пациентки, обусловленной прогрессированием беременности, от прибавки ее массы тела вследствие гипергидратации при неадекватно подобранном диализном режиме.

- Применение поддерживающей внедиализной терапии (лечение анемии, АГ, инфекционных осложнений, угрозы прерывания беременности, ФПН, нормализация фосфорно-кальциевого обмена).

- Своевременное родоразрешение пациенток в случае присоединения ПЭ, неуправляемой АГ, декомпенсации ФПН. В отсутствие указанных осложнений возможно пролонгирование беременности до срока, максимально приближенного к доношенному.

- Возможность родоразрешения через естественные родовые пути в отсутствие показаний к оперативному родоразрешению, идентичных для любой беременной женщины.

Несмотря на востребованность возможности вынашивания беременности пациентками, получающими лечение ГД, риск возникновения акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов в этих случаях остается достаточно высоким и в наши дни: преждевременные роды происходят в 70-100% [9, 37], синдром задержки роста плода или рождение детей с низкой массой тела отмечается в 100% случаев [37], ПЭ выявляется в 19-50%, АГ - в 67-80% [35], многоводие - в 40-71% [9, 20, 35], респираторный дистресс-синдром - в 14-80% [9], родоразрешение путем кесарева сечения - в 37-65% [9, 35].

Путями достижения благоприятного акушерского исхода являются мультидисциплинарное наблюдение, увеличение времени диализной терапии, достижение низкого преддиализного уровня азотистых оснований, профилактика преждевременных родов, строгий контроль АД и показателей электролитов, профилактика/лечение инфекционных осложнений, адекватный фетальный мониторинг, лечение анемии.

В связи с отсутствием достаточного количества наблюдений, разнородностью режимов ГД тактика ведения беременности у пациенток, находящихся на лечении ГД, до сих пор продолжает основываться на эмпирическом наблюдении врача [37]. В России к этой проблеме присоединяется еще одна: редкость нахождения крупного перинатального центра и отделения ГД на одной территории, что создает множество организационных проблем и вероятность запоздалого оперативного родоразрешения в случае экстренных показаний, диагностированных при фетальном мониторинге во время или сразу после процедуры ГД.

По-видимому, международная регистрация числа беременностей у пациенток, получающих лечение ГД, - необходимость, которая становится очевидным фактом. Она поможет ответить на многие вопросы, касающиеся режимов диализного лечения, поддерживающей внедиализной терапии, прогнозирования осложнений беременности и потенциальных заболеваний новорожденных, и в перспективе улучшить исходы беременностей у женщин, получающих диализное лечение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail