Крупномасштабная вакцинация против кори привела к резкому снижению заболеваемости и смертности во всем мире. Тем не менее эта инфекция остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста, несмотря на наличие безопасных и эффективных вакцин. По оценкам ВОЗ, в 2011 г. от кори умерли 158 000 человек, большинство из которых дети в возрасте до 5 лет. Более 95% случаев смерти от кори происходит в странах с низким уровнем дохода и слабыми инфраструктурами здравоохранения [10]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с корью, болезнь не была устранена и в благополучном европейском регионе, где по-прежнему имеют место вспышки заболевания. Уже с января по июль 2011 г. в 40 из 53 стран европейского региона было зафиксировано 26 025 случаев заболевания. Из всех случаев 11 закончились смертельным исходом [9]. О крупных вспышках было сообщено во Франции (14 949), Италии (5189), Румынии (4189), Испании (3802) и ряде других стран [10]. Заболеваемость корью в Российской Федерации за 10 мес 2012 г. увеличилась по сравнению с тем же периодом 2011 г. в 9,5 раза, в том числе среди детей до 14 лет в 18,4 раза. Заболеваемость корью составила 1,47 на 100 тыс. населения и 4,59 на 100 тыс. детей до 17 лет (в 2011 г. - 0,16 и 0,45 соответственно). Всего зарегистрировано 2 098 случаев кори в 58 субъектах РФ (2011 г. - в 27), из них 1202 случая кори (57,3%) у детей до 17 лет [2].

Следовательно, корь может по-прежнему представлять угрозу здоровью, особенно у детей до 1 года [3]. По­этому определение оптимального возраста для вакцинации против кори является важной проблемой здравоохранения. В случае ранней вакцинации трансплацентарные материнские антитела могут нейтрализовать вакцинный антиген до того, как сформируется специфический иммунный ответ, а ее проведение в поздние сроки может повысить риск возникновения заболевания у ребенка, следовательно, развития тяжелых осложнений [4]. Следует также отметить, что в условиях элиминации вируса кори уровни материнских антител и длительность их сохранения, а значит, и продолжительность защиты у новорожденных значительно уменьшаются. Материнские антитела, индуцированные вакциной, исчезают быстрее, чем образовавшиеся в результате естественной болезни [4, 5]. В связи с этим можно предположить, что расширение охвата прививками населения, в том числе взрослого, будет сопровождаться рождением детей, имеющих материнские антитела, индуцированные вакциной [4].

В то же время наличие антител у матери не является прямым подтверждением того, что они будут трансплацентарно переданы новорожденному. В настоящее время существуют доказательства, что передача антител иммуноглобулина класса G (IgG-антител) зависит от многих факторов: материнского уровня общих и специфических IgG-антител, гестационного возраста новорожденного, состояния фетоплацентарного комплекса, содержания подклассов IgG, природы антигена (трансплацентарная передача является более интенсивной для тимусзависимых антигенов) [6].

Цель исследования - оценка содержания IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови у новорожденных в зависимости от течения беременности у женщин.

Работа выполнена на базе ГБУЗ МО Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в период с ноября 2011 г. по июнь 2012 г. Осуществлялся забор пуповинной крови, как для внутрибольничных клинических исследований, так и для определения IgG-антител к вирусу кори. Исследование IgG-антител в образцах пуповинной крови проводилось в ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН с использованием стандартного набора реагентов для иммуноферментного количественного определения иммуноглобулинов класса G к вирусу кори в сыворотке крови согласно инструкции. Полученные результаты оценивались как положительные, неопределенные (сомнительные) или отрицательные. Результат считался отрицательным, если концентрация IgG к вирусу кори в исследуемом образце была менее или равна 0,12 МЕ/мл, положительным - если 0,18 МЕ/мл более, и неопределенным (сомнительным) - если концентрация IgG к вирусу кори находилась в диапазоне от 0,12 до 0,18 МЕ/мл. Результаты нами условно считались серопозитивными, если уровень защитных IgG-антител был ≥0,18 МЕ/мл и серонегативными, если он был менее 0,18 МЕ/мл.

Для изучения влияния течения беременности на передачу противокоревых IgG-антител от матери к плоду у 317 женщин были проанализированы данные анамнеза, течения настоящей беременности и родов, состояния ребенка.

Диагнозы угрозы прерывания беременности, пре­эклампсии средней и тяжелой степени, фетоплацентарной недостаточности (ФПН) ставились на основании данных медицинской документации акушерского стационара, данных ультразвукового исследования (нарушение гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе, результатов фетометрии и антропометрии новорожденных, результатов исследования последа - осмотра плаценты (наличие жирового перерождения, кальцификатов), патоморфологического исследования.

Диагноз внутриутробной инфекции (ВУИ) ставился на основании данных медицинской документации акушерского стационара (инфекционно-воспалительные заболевания у женщины во время беременности), результатов пренатальной диагностики (количество околоплодных вод - многоводие, маловодие, характер околоплодных вод, утолщение плаценты, признаки инфекции у плода - увеличение печени, изменения во внутренних органах); клинических симптомов в сочетании с результатами лабораторных и инструментальных исследований у новорожденного (симптомы инфекции у новорожденного по результатам осмотра кожи, слизистых оболочек, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, результаты прокальцитонинового теста, данные ультразвуковой тимометрии, рентгенологически подтвержденный диагноз пневмонии и др.).

Исходя из полученных результатов женщины были разделены на следующие группы: 1-я - 155 (49%) женщин, у которых беременность протекала с осложнениями (угроза прерывания, преэклампсия, ФПН); 2-я - 43 (14%) пациентки, у которых диагностирована ВУИ или ВУИ у новорожденного; 3-я - 119 (37%) женщин с неосложненным течением беременности и рождение здоровых новорожденных. Поскольку именно плацента играет ведущую роль в передаче IgG-антител от матери к плоду, то 1-я группа была в последующем разделена на две подгруппы: 1А - 86 (27%) женщин, у которых осложнения беременности сопровождались ФПН и 1Б - 69 (22%) беременных, у которых осложнения беременности не сопровождались ФПН (рис. 1).

Возраст матерей колебался от 16 до 43 лет (средний возраст 28,5±0,3 года). Средний гестационный возраст новорожденных был 39,04±0,05 нед. Средняя масса тела при рождении составила 3401,61±21,69 г, рост - 50,95± 0,10 см.

Обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета статистических программ AtteStat 10.2 интегрированного в Microsoft Excel 2010. Достоверность различий количественных показателей полученных данных с доверительным интервалом - 0,95 вычислялась с помощью непараметрического критерия Смирнова для несвязанных выборок (S).

Исследование 317 образцов сывороток пуповинной крови на наличие IgG-антител к вирусу кори выявило, что 19,6% из них были серонегативными (менее 0,18 МЕ/мл) (см. таблицу).

В пуповинной крови новорожденных у женщин 1А подгруппы и 2-й группы в сравнении с аналогичными показателями в 3-й группе число серонегативных результатов было наибольшим и составляло 27,9 и 32,6% против 10,9% соответственно (p<0,01). В пуповинной крови новорожденных у матерей 1Б подгруппы количество серонегативных результатов было равно 15,9%, что ниже, чем во 2-й группе женщин, родивших детей с ВУИ (32,6%), (p<0,05) и приближалось к показателям 3-й группы (10,9%), (p>0,05) (рис. 2).

Средний уровень IgG-антител в изучаемых образцах составил 1,16±0,08 МЕ/мл (см. таблицу). Средние уровни противокоревых антител в пуповинной крови в 3-й группе и 1Б подгруппе составляли соответственно 1,31±0,14 и 1,28±0,17 МЕ/мл, и эти результаты были выше, чем в подгруппе 1А - 1,05±0,17 МЕ/мл (p<0,05) и 2-й группе - 0,73±0,19 МЕ/мл (p<0,01). Следовательно, в группах женщин, беременность у которых осложнялась развитием ФПН (подгруппа 1А) и ВУИ (2-я группа), в пуповинной крови новорожденных регистрировались самые низкие средние уровни IgG-антител к вирусу кори (рис. 3).

Трансплацентарная передача антител от матери к плоду является важным механизмом, обеспечивающим защиту ребенка, пока его собственная иммунная система недостаточно сформирована [6]. У человека вещества, которые переходят из крови матери в кровоток плода, должны пройти гистологический барьер, состоящий из двух слоев клеток: многоядерных синцитиотрофобласта и эндотелиальных клеток капилляров плода, а также стромы внутриворсинчатого пространства [8]. Хотя этот барьер отделяет материнское и эмбриональное кровообращение, это не простой физический барьер. Широкий спектр веществ, в том числе питательные вещества, эффективно передаются активно или пассивно через плаценту к плоду. Большинство низкомолекулярных соединений (<500 Да) просто диффундируют через ткани плаценты. Вещества с высокой молекулярной массой (≥500 Да) обычно не проходят через плаценту, но есть несколько исключений, таких как иммуноглобулин G, имеющий массу около 160 кДа. Из 5 классов иммуноглобулинов только значительное количество IgG передается через плаценту. Было установлено, что данный транспорт осуществляется неонатальным рецептором Fc (FcRn), расположенным на внутренней поверхности клеток синцитиотрофобласта [6]. Передача IgG от матери к плоду начинается уже на 13-й неделе беременности. Транспорт происходит параллельно развитию беременности, с пиком передачи в III триместре. Большую часть IgG-антител плод приобретает в течение последних 4 нед беременности [7].

В проведенном исследовании средний гестационный возраст новорожденного составил 39,04±0,05 нед, что является важным фактором в трансплацентарной передаче антител. Однако нами были выявлены различия в передаче IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду с учетом течения беременности.

Из всех исследуемых образцов сыворотки пуповинной крови 19,6% были серонегативными (<0,18 МЕ/мл). Наибольшее количество (89,1%) серопозитивных (≥0,18 МЕ/мл) результатов отмечалось в пуповинной крови новорожденных, родившихся у женщин с неосложненным течением беременности, а наибольшее число серонегативных результатов - в группах, где беременность у матерей протекала с ФПН (72,1%) и ВУИ (67,4%). В то же время оказалось, что средний уровень (1,05±0,17 МЕ/мл и 0,73±0,19 МЕ/мл) антител был ниже при беременности, протекающей с ФПН (p<0,05) и ВУИ (p<0,01), тогда как при нормальном течении беременности он составил 1,31±0,14 МЕ/мл.

Учитывая большой процент серонегативных результатов, а также низкие уровни защитных IgG-антител к вирусу кори, полученные в пуповинной крови новорожденных у матерей, беременность у которых протекала с ФПН или при диагностированной ВУИ у ребенка (подгруппа 1А и 2-я группа), можно сделать вывод, что дети, рожденные у матерей этой категории, будут наиболее уязвимы в отношении коревой инфекции в случае возникновения вспышки заболевания. А это значит, что следует уделять особое внимание этой группе детей при разработке тактики вакцинопрофилактики, которая, возможно, потребует индивидуального подхода. Учитывая сниженный уровень передачи трансплацентарных антител к вирусу кори при наличии у беременных ФПН и ВУИ, необходимо своевременно проводить профилактику и лечение этих состояний во время беременности.

Проведенное исследование не выявило достоверных доказательств влияния преэклампсии и угрозы прерывания беременности в отсутствие ФПН (подгруппа 1Б) на передачу трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду.

Таким образом, патология фетоплацентарного комплекса и ВУИ уменьшают трансплацентарный перенос специфических IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду, что является фактором высокого риска развития данной инфекции у детей раннего возраста и определяет необходимость индивидуального подхода к вакцинопрофилактике у детей этого контингента.

1. Пуповинная кровь является серопозитивной к вирусу кори у 89,1% новорожденных, родившихся у матерей с неосложненным течением беременности.

2. При наличии ФПН и ВУИ во время беременности уровень IgG-антител защитных значений (≥0,18 МЕ/мл) регистрируется в 72,1 и 67,4% случаев соответственно с более низкими уровнями IgG-антител в пуповинной крови, чем при неосложненном ее течении.

3. Выявленное в ходе исследования количество (19,6%) серонегативных (<0,18 МЕ/мл) образцов пуповинной крови свидетельствует о возможности для возникновения вспышки коревой инфекции как среди беременных, так и новорожденных.