Научный интерес к проблеме акушерских осложнений возрастает в связи с появлением новых диагностических возможностей, позволяющих уточнить этиологические факторы и по-новому подойти к выяснению патогенетических механизмов осложнений второй половины беременности, неустановленный генез которых, по данным многих авторов, составляет 25-57% [1-3, 7, 10].

В последние годы большое внимание уделяется наследуемым, а иногда и приобретенным в процессе жизни дефектам плазменных белков крови, которые обусловливают предрасположенность к тромбообразованию и являются самостоятельным фактором риска развития тромбозов [4-6, 11].

Тромбофилии через тромботические и нетромботические эффекты приводят к нарушению процессов имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего функционирования плаценты, которые представляют многоступенчатый процесс эпителиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринной и паракринной регуляцией [8, 9].

Известно, что антифосфолипидные антитела приводят к нарушению функции естественных антикоагулянтов и смещению равновесия в системе гемостаза в сторону протромботического состояния, вследствие чего происходит дисбаланс между процессами фибринообразования и фибринолиза, что может быть причиной дефекта имплантации и снижения глубины децидуальной инвазии трофобласта [9, 13].

В этой связи заслуживает внимание оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбо­эластографии [11, 12]. Плотность сгустка - результат таких взаимозависимых процессов системы гемостаза, как инициация коагуляции, образование тромбина и фибрина, активация фибрин-тромбоцитарных взаимодействий и фибринолиза.

Таким образом, изучение значимости генетически детерминированных форм тромбофилии и гестационных изменений в системе гемостаза является одной из перспективных задач, направленных на профилактику акушерских осложнений и улучшение исходов беременности.

Цель исследования - разработка методов патогенетически обоснованнной профилактики акушерских осложнений на основании изучения форм тромбофилии и параметров системы гемостаза у беременных.

Обследованы 98 пациенток, с акушерскими осложнениями во время настоящей беременности или имевших их в анамнезе, у которых во время гестации выявлены изменения показателей коагулограммы при скрининговом исследовании (основная группа). Изучаемые осложнения: преэклампсия, замедленный рост плода, отслойка плаценты, антеннатальная гибель плода, преждевременные роды. Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, предлежание плаценты. Контрольную группу составили 45 беременных с физиологическим течением беременности и неосложненным акушерским анамнезом.

Беременные основной группы были разделены на две подгруппы. 63 беременных основной подгруппы, у которых не производилась коррекция нарушения в системе гемостаза, вошли в подгруппу А1. 35 пациенток основной группы, у которых проводилась коррекция гемостазиологических нарушений, составили подгруппу А2.

У обследуемых женщин изучались генетические маркеры наследственной тромбофилии и результаты тромбоэластографии (ТЭГ).

Исследование параметров гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза Областной клинической больницы: изучались количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, уровень растворимых фибринмономерных комплексов, волчаночный антикоагулянт. Идентификация наследственной тромбофилии проводилась методом полимеразной цепной реакции с проведением рестрикционного анализа амплифицированных фрагментов ДНК генов-кандидатов предрасположенности к развитию тромботических состояний: F5:1691 G>A (Arg506Gln) - коагуляционного фактора V (LEIDEN); F2: 20210 G>A - коагуляционного фактора II, протромбина; SERPINE1 (PAI-1): –675 5G>4G - ингибитора активатора плазминогена, тип 1; MTHFR: 677 C>T(Ala222Val) - гена метилтетрагидрофолатредуктазы.

Тромбоэластограмму регистрировали на приборе (TEG 5000, «Haemoscope Corp.», США). Для проб венозной крови, стабилизированной цитратом натрия, использовали каолиновые кюветы («Haemoscope Corp.», США). В стационарную чашечку помещали стандартную кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 молярного раствора хлорида кальция и 340 мкл каолинактивированной цитратной крови, затем опускали стержень датчика (рис. 1, а).

Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили [Me (25П; 75П)]. Для проверки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела-Валлиса, Манна-Уитни (U), Уилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона &khgr;² (Pearson Chi-Square), учитывая степени свободы (df). Прогностическую способность гемокоагуляционных показателей оценивались с помощью ROC-анализа по величине площади под кривой (area under curve - AUC) с двусторонними 95% доверительными интервалами (confidence interval - CI), учитывая стандартную ошибку (standart error; SE). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения, p<0,05.

Изучаемый контингент основной группы был сопоставим по основным параметрам, средний возраст женщин составил 28,5±5,4 года, из них 75,5% проживали в сельской местности. Среди беременных с физиологическим течением гестации преобладали (51,1%) городские жительницы 26,5±5,6 года.

В основной группе первобеременных (19,4%) и первородящих (37,8%) было меньше, чем в контрольной группе (44,4 и 60,0% соответственно). Особенностью репродуктивной функции обследованных 79 (80,6%) повторнобеременных пациенток основной группы явилась высокая частота неблагоприятных исходов и осложнений беременности в анамнезе. У 35,7% из них диагностирован синдром потери плода, у 14,3% - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Структура перинатальных потерь была представлена самопроизвольным прерыванием беременности в разные сроки гестации у 40,3% пациенток, неразвивающейся беременностью - у 49,6%, нео­натальной смертностью - у 10,1% как осложнениями преждевременных родов (33,4%), преэклампсии (38,6%), плацентарной недостаточности (28,0%).

Тромботические осложнения в анамнезе имели место у 7,1% пациенток (5 - в подгруппе А1 и 2 - в подгруппе А2), из них в 4 случаях тромботические осложнения были ассоциированы с беременностью. Семейный тромботический анамнез был отягощен у 43,9% беременных. Родственницы по материнской линии имели осложнения беременности у 17,4% наблюдаемых основной группы.

Генотипирование выявило наследственные формы тромбофилии у 44 (85,4%) пациенток основной группы.

У пациенток основной и контрольной групп не выявлены значимые различия частот полиморфизмов коагуляционных факторов F2 (OR=1,8; CI=0,7-4,6; p>0,05) и F5 (OR=1,9; CI=0,7-5,5; p>0,05).

Носительство редкого аллеля гена MTHFR-677 (OR=2,1; CI=1,7-2,6; p<0,01) в 2 раза увеличивает риск развития неблагоприятных исходов гестационного периода (рис. 2).

У 54 (55,1%) носителей редких аллелей генов предрасположенности к развитию тромботических состояний выявлена циркуляция волчаночного антикоагулянта. Антифосфолипидный синдром диагностирован у 8 беременных основной группы (у 5 - в подгруппе А1 и у 3 - в подгруппе А2).

При развитии осложнений второй половины гестационного периода уже в раннем сроке беременности изменения коагуляционных скрининговых тестов указывали на повышение вязкости крови и интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания: увеличение концентрации основного субстрата коагуляции - фибриногена; активацию общего пути свертывания, укорочение тромбинового времени. Гемокоагуляционные результаты ТЭГ у беременных основной группы отличались разнонаправленностью изменений, коагулопатии зарегистрированы в 69,7% наблюдений (рис. 3).

Для сравнения рабочих характеристик изучаемых тес­тов были построены ROC-кривые зависимости исходов гестации от результатов коагуляционных тестов. Величина площади под ROC-кривой для МА [AUC=0,9 (95% CI= 0,83-0,95), p<0,001] была больше, чем у любого из рассмотренных гемокоагуляционных показателей. Оптимальным порогом классификации для параметра МА является точка отсечения 64,4. Данный порог характеризуется чувствительностью - 80,3% и специфичностью - 81,8%. Таким образом, анализ структурных свойств образующегося сгустка, процесса коагуляции и фибринолиза, по данным ТЭГ, позволяет сделать вывод о необходимости коррекции коагулопатии для предупреждения тромбогеморрагических осложнений у беременных.

В подгруппе А2 лечебная тактика определялась клинической ситуацией и результатами лабораторно-инструментального исследования системы гемостаза.

Учитывая высокий уровень носительства редкого аллеля гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTGFR, C677T) среди обследованных женщин, всем беременным рекомендовалась диета, обогащенная фолатами, и проводилась профилактика фолатдефицитных состояний. Беременным с генотипами гомозиготными по редкому аллелю (MTНFR, C677T), в каждом триместре назначались 3-недельные курсы: фолиевая кислота 400-600 мкг/сут, витамин В6 (пиридоксин) 10-30 мг/сут, витамин В12 (цианокобаламин) 50-150 мкг/сут.

Дезагрегантная терапия назначалась при выявлении активации тромбоцитарного звена гемостаза: ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут.

При структурной гиперкоагуляции проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами: эноксапарин натрия вводился подкожно в дозе 20-40 мг/сут пациенткам с массой тела до 70 кг, в дозе 40-80 мг/сут - при массе тела более 70 кг. Введение препарата прекращали за 24 ч до родоразрешения и возобновляли через 8 ч после родоразрешения. В послеродовом периоде все пациентки получали антикоагулянтную профилактику соответственно степени тромбогенного риска.

В целях профилактики невынашивания и недонашивания беременности назначали микронизированный прогестерон перорально или интравагинально по 200-400 мг ежедневно в 2 приема (утром и вечером) в пролонгированном режиме до 28 нед беременности.

Обоснованность прогестероновой поддержки связана с имеющимися данными о вторичном дефиците прогестерона у изучаемого контингента женщин [14]. На фоне гестационной тромбофилии в миометрии и плаценте развиваются дистрофические процессы, которые ведут к ее гипоплазии, снижению уровня вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена. Антифосфолипидные антитела могут изменять адгезивные характеристики эмбриона, нарушать слияние синцития, снижать глубину инвазии трофобласта, разрушать защитный слой аннексина V на поверхности плаценты и подавлять продукцию хорионического гонадотропина, который стимулирует синтез прогестерона. У женщин, принимавших микронизированный прогестерон, не обнаружено изменений показателей свертывания крови как непосредственно во время лечения, так и в отдаленный период наблюдения [15].

Роды через естественные родовые пути произошли у 48,0% беременных основной группы и у 97,8% пациенток контрольной группы. Плановое кесарево сечение выполнено 1 (2,2%) пациентке контрольной группы и 40 (40,8%) беременным основной группы. В 11 случаях потребовалось срочное родоразрешение: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2), неэффективное родовозбуждение (4), дистресс плода в родах (4), клинически узкий таз (1). Средняя масса тела при рождении детей в контрольной группе составила 3327±302 г. В группе с акушерскими осложнениями масса тела родившихся была меньше - 3059±834 г. Новорожденные основной группы имели более низкую оценку по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах (6,9±1,0 и 7,6±0,7 баллов соответственно), чем дети контрольной группы (7,7±0,5 и 8,1±0,4 баллов соответственно). Нарушения состояния в раннем нео­натальном периоде у 19 (19,4%) детей, родившихся у женщин с поздними осложнениями гестации, стали причиной оказания дополнительной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Эти дети были переведены на второй этап выхаживания.

Сокращение гестационного периода у беременных подгруппы А1 (36,9±2,9 нед) по сравнению с продолжительностью беременности в подгруппе А2 (38,2±0,8 нед) было обусловлено числом преждевременных родов (26,5%). Течение беременности у 5 (14,3%) женщин подгруппы А2 осложнилось преэклампсией умеренной степени, у 3 (8,6%) пациенток - замедленным ростом плода.

В процессе ведения беременности у 4 (11,4%) женщин отмечалось снижение кровотока в маточных артериях IБ степени. У 2 (5,7%) пациенток при неизмененном маточно-плацентарном кровотоке отмечалось преждевременное созревание плаценты и симметричная гипотрофия в сроке 36-37 нед. Родоразрешены путем кесарева сечения 10 (28,6%) пациенток. Показаниями для оперативного родоразрешения были несостоятельность рубца на матке (8), миопия высокой степени (2). Родились 35 живых детей, средняя масса которых составила 3180±250 г. Новорожденные были оценены по шкале Апгар 7-8 баллов (20,0%), 8-9 баллов (80,0%). Ранний неонатальный период протекал без особенностей.

1. Наследственная форма тромбофилии выявляется у 85% пациенток с акушерскими осложнениями, у 55% она сочетается с приобретенными формами тромбофилии (циркуляция волчаночного антикоагулянта). Наличие генетической или приобретенной тромбофилии является независимым фактором риска развития осложнений второй половины гестационного периода.

2. При изменениях в гемостазиологических тестах у пациенток с акушерскими осложнениями для диагностики гестационной коагулопатии рекомендована тромбо­эластография. Необходимость коррекции гемостазиологических нарушений определяется на основании парамет­ров образующегося сгустка (чувствительность 80%, спе­цифичность 82%).

3. Беременным с акушерскими осложнениями на фоне наследственной или приобретенной тромбофилии показана коррекция гемостазиологических нарушений. Назначение этим беременным низкомолекулярного гепарина и/или ацетилсалициловой кислоты в комплексе с фолиевой кислотой, витаминами группы В и микронизированным прогестероном является патогенетически обоснованным методом профилактики неблагоприятных исходов гестации.