Функциональные результаты сакроспинальной фиксации при лечении больных с пролапсом гениталий

Апикальная поддержка влагалища играет важную роль в коррекции пролапса тазовых органов. Идеальная процедура для апикальной поддержки должна обеспечить долговременную фиксацию, иметь минимальные осложнения и не влиять на сексуальную функцию [4].

Среди вагинальных операций, используемых для восстановления апикальной поддержки, наиболее распространены крестцово-остистая фиксация, маточно-крестцовая фиксация, а также методики с использованием синтетических протезов. Применяется также абдоминальный доступ для вагинальной апикальной поддержки - абдоминальная или лапароскопическая сакровагинопексия [6, 8]. Все они соответствуют принципам облитерации дугласова кармана и фиксации купола влагалища прочным материалом (многими авторами используются пролен, мерсилен, гортекс и др). Таким образом, несмотря на многочисленность описанных методов, идеальная процедура для восстановления вагинальной апикальной поддержки до сих пор не найдена.

H. Winkler и соавт. [9] впервые предложили модификацию сакроспинальной фиксации через переднюю стенку влагалища после диссекции паравезикального пространства. Подобная техника позволяет позиционироваться куполу влагалища в более естественном анатомическом положении, чем при задней фиксации, что в свою очередь позволяет снизить риск возникновения цистоцеле. Высокая частота возникновения цистоцеле способствовала развитию методик с применением сетчатых протезов в сочетании с сакроспинальной фиксацией, создающих надежный каркас для органов малого таза.

В исследовании Tsia-Shu Lo и Kiran Ashok [7] доказано, что сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также применение передней и задней кольпорафии в сочетании с сакроспинальной фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса являются достаточно эффективными методами восстановления анатомии и достижение благоприятных результатов функции тазовых органов, особенно в случаях сохранения матки.

В исследование были включены 37 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии в соответствии с международной классификацией - системой оценки генитального пролапса POP-Q, оперированных в отделении эндоскопической хирургии с ноября 2010 г. по март 2012 г. с использованием сакроспинальной фиксации в сочетании с передней и/или задней кольпорафией с применением сетчатого протеза или без таковых операций, с гистерэктомией или без нее.

Возраст пациенток, в среднем имевших 2 родов, колебался от 45 до 82 лет (62,7±13 лет). В периоде менопаузы находились 28 (75,7%) пациенток. Длительность заболевания от момента появления жалоб составила от 3 до 20 лет. В предоперационном периоде проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. При трансвагинальном осмотре оценку пролапса гениталий проводили по классификации POP-Q. Всем пациенткам были предложены специальные вопросники, охватывающие оценку как симптомов нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, так и сексуальных нарушений: PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire), PFDI-20 (Pelvis Floor Disoders Distress Inventory), индекс сексуальности. Всеми были заполнены дневники мочеиспускания в течение 3 дней.

При выявлении патологии тела и шейки матки в сочетании с апикальным пролапсом в 6 (16%) случаях сакроспинальная фиксация сопровождалась вагинальной гистерэктомией.

В отсутствие показаний для удаления матки у пациенток с элонгацией шейки матки в 7 (19%) случаях сакроспинальная фиксация сочеталась с ампутацией шейки матки.

В группе пациенток с опущением матки в сочетании с пролапсом передней стенки влагалища в 12 (32%) случаях дополнительно потребовалась установка синтетического протеза по стандартной методике. При сочетании со стрессовым недержанием мочи в 5 (13,5%) случаях было произведено укрепление уретры синтетической петлей.

Хирургическая техника проведения сакроспинальной фиксации. После гидропрепаровки тканей 0,9% раствором натрия хлорида производили разрез верхнего отдела задней стенки влагалища. Тупым и острым путем отсепаровывали слизистую оболочку влагалища от прямой кишки. Сформировывали тоннели в ишиоректальных пространствах, обнажали сакроспинальные связки с двух сторон. Используя длительно рассасывающийся шовный материал, производили прошивание купола влагалища/шейки матки в области прикрепления сакроспинальных связок и далее проводили лигатуру через всю толщу влагалищной стенки. Для прошивания сакроспинальной связки использовали методику Миязаки. Иглу Мия (рис. 1) проводили в ишиоректальное пространство под прямым визуальным контролем.

Отведя длинным ретрактором Брески-Навратила прямую кишку медиально, размещали зеркало с выемкой на сакроспинальной связке (рис. 2) ниже ее верхнего края, примерно на два поперечных пальца медиальнее седалищной ости, и проводили иглу Мия в закрытом положении по вогнутой поверхности зеркала, чтобы острый конец иглы оказался непосредственно под выемкой.

Длинным мягким зажимом захватывали лигатуру и повторно прошивали через всю толщину соединительно­тканного мышечного слоя купола влагалища/шейки матки. Затем производили кольпоперинеолеваторопластику отдельными викриловыми швами. Кожу промежности восстанавливали отдельными узловыми швами по Доннати. Фиксирующий шов на сакроспинальную связку затягивали в состоянии умеренного натяжения. Тракциями за свободный конец лигатуры купол влагалища/шейку матки подтягивали к связке. Интенсивным потягиванием добивались того, чтобы не было свободного пространства между куполом влагалища и сакроспинальной связкой. На 24 ч тампонировали влагалище влажным тампоном с водным раствором йодопирона.

Коррекцию недержания мочи при напряжении осуществляли путем выполнения уретропексии сетчатым протезом по стандартной методике.

По показаниям операцию дополняли пластикой передней стенки влагалища с применением синтетического протеза и без него по стандартной методике. При этом очередность этапов операции была следующей: сначала производили коррекцию цистоцеле собственными тканями или синтетическим протезом и затем выполняли сакроспинальную фиксацию купола влагалища/шейки матки по вышеописанной методике.

Для оценки функциональных и анатомических исходов после операции использовали влагалищный осмотр, ультразвуковое исследование, специфические вопросники. Сроки наблюдения составили 12-18 мес.

Длительность операции колебалась от 30 до 65 мин. Интраоперационных кровотечений, превышающих 500 мл, отмечено не было. Длительность пребывания в стационаре составила 3-5 дней. Критериями выписки были удовлетворительное состояние пациентки, отсутствие патологических изменений в анализах крови, данные влагалищного и ультразвукового исследований, восстановление нормального мочеиспускания и акта дефекации. Течение послеоперационного периода не отличалось от стандартного. Проводилось адекватное обезболивание с применением агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов в 1-е сутки послеоперационного периода, назначалась диета, обогащенная продуктами, содержащими клетчатку, интраоперационная антибиотикопрофилактика (двукратно). Следует также отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, со 2-х суток после операции. Сокращение сроков постельного режима до конца первых послеоперационных суток стало профилактикой таких тяжелых осложнений, как послеоперационные пневмонии, тромбоэмболии. Мы не встретили подобных тяжелых осложнений в нашем исследовании.

При оценке анатомических исходов при измерении всех точек по системе POP-Q до операции и после нее выявлено значимое улучшение всех параметров (табл. 1).

Все пациентки отметили значительное улучшение функции как нижних мочевыводящих путей, так и прямой кишки, что подтвердилось при анализе вопросников (табл. 2).

В нашем исследовании эффективность сакроспинальной фиксации через 1 год после операции составила 91,9%, что соответствует данным литературы [1-3, 5, 10].

Всего 1 (2,7%) пациентка после влагалищной экстирпации матки в сочетании с сакроспинальной фиксацией обратилась с рецидивом цистоцеле. Опущение матки и стенок влагалища, особенно рецидив цистоцеле, часто протекающий бессимптомно, остаются поводом для беспокойства при всех классических методиках коррекции пролапса гениталий. Операция сакроспинальной фиксации не является исключением.

По данным M. Beer и A. Kuhn [2], описавших результаты лечения 1922 пациенток, прооперированных по поводу опущения задней стенки влагалища путем фиксации к сакроспинальной связке, формирование цистоцеле отмечено в 24% случаев и связано с изменением направления вектора внутрибрюшного давления с задней на переднюю стенку влагалища. Однако опущение передней стенки влагалища у большинства пациенток протекало бессимптомно. Лишь у 3-5% пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию, потребовалась повторная оперативная коррекция [2]. Наблюдения показывают, что сочетание коррекции цистоцеле синтетическим протезом и сакроспинальной фиксацией дают лучшие результаты [7]. В нашем исследовании в группе пациенток, которым проведена коррекция цистоцеле синтетическим протезом в сочетании с сакроспинальной фиксацией, эффективность методики составила 91,6%.

Мы считаем, что сохранение матки при сакроспинальной фиксации имеет объективные преимущества. Данная методика может быть применена у более молодых женщин, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции. У пациенток с сохраненной маткой в 2 (5%) случаях произошла элонгация шейки матки, что потребовало проведение ампутации шейки матки через год после ранее проведенной сакроспинальной фиксации.

1. Сакроспинальная фиксация является безопасным и нетравматичным хирургическим методом коррекции апикального пролапса. Эта операция может быть предложена женщинам позднего репродуктивного возраста с пролапсом гениталий, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.

2. Сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации при пролапсе II-III стадии (по классификации POP-Q) является достаточно эффективным методом восстановления анатомии и достижения благоприятных результатов функции тазовых органов.