Оптимизация тактики ведения пациенток со смешанным недержанием мочи

Недержание мочи (НМ) в настоящее время остается одной из самых актуальных проблем урогинекологии. Актуальность проблемы определяется ее большой распространенностью как за рубежом, так и в России. D. Monz и соавт. [17], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность НМ составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет - 44%.

Международным комитетом по НМ данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания» [17]. В настоящее время выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное (императивное) и смешанное. Стрессовое НМ характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, т.е. при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе и т.д. Ургентное НМ характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи [3].

Наиболее трудным в плане диагностики и лечения является смешанное недержание мочи (СНМ), встречающееся примерно у 34% женщин в возрасте от 30 до 70 лет, причем частота заболевания увеличивается с возрастом [11, 14]. СНМ - заболевание, при котором комбинируются в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности симптомы стрессового и ургентного НМ [19] (см. рисунок).

Наиболее значимыми факторами риска развития СНМ у женщин, по данным разных авторов [8, 18, 20], являются беременность и роды (особенно травматичные); отягощенная наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани); различная неврологическая патология (ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга); хронические циститы, уретриты; различные гинекологические и эндоуретральные операции в анамнезе; эстрогенная недостаточность; сахарный диабет, ожирение.

Основным методом диагностики НМ является комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и осуществить выбор метода лечения данных нарушений [10]. Уродинамическими критериями для диагностики СНМ являются:

- повышение чувствительности уротелия;

- некоординированные колебания детрузорного давления (более 10-15 см водн. ст.);

- снижение функционального и максимального цистометрических объемов мочевого пузыря;

- снижение показателей максимального внутриуретрального давления на 30% и более.

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также возможно определение кровотока в области шейки мочевого пузыря и уретры [2].

В лечении СНМ выделяют два этапа.

I. Консервативная терапия, направленная на устранение императивных нарушений мочеиспускания.

II. Оперативная коррекция стрессового НМ.

Консервативное лечение включает: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи (БОС-терапия); 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и т.д. [3, 9].

Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения данной патологии используются следующие препараты:

- антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинина хлорид, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин);

- α-адреноблокаторы.

Антагонисты мускариновых рецепторов снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния [6].

Блокада α1-адренорецепторов сопровождается стерео­типной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, воздействуя на патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале - на уровне адренорецепторов [1].

Для коррекции стрессового НМ применяются различные оперативные методики. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМ при напряжении (НМПН), а также с учетом наличия и степени цистоцеле [4]. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового НМ являются различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показано парауретральное введение объемообразующих средств (при легкой, среднетяжелой форме стрессового НМ), слинговые операции (при тяжелой форме заболевания) [4, 7].

Эффективность современных различных слинговых операций составляет от 80 до 90% [5, 12].

Вопрос этапности в лечении больных со СНМ по-прежнему вызывает много споров. Некоторые авторы считают, что оперативное лечение больных с НМПН при наличии гиперактивности детрузора является вполне обоснованным [13]. Однако, по мнению других исследователей и на наш взгляд [15, 16], императивные нарушения мочеиспускания являются противопоказанием к хирургической коррекции НМПН, так как после проведения антистрессовых операций возможны усугубление императивных нарушений мочеиспускания и переход их в более тяжелую форму.

Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациенток со смешанной формой НМ.

За период с 2006 по 2012 г. в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ пролечены 220 пациенток со СНМ. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 120 пациенток, у которых применена двухэтапная система лечения: консервативная терапия императивного недержания мочи в течение 1-3 мес, затем антистрессовая операция; 2-я группа - 100 женщин, которым антистрессовая операция проводилась на фоне императивных нарушений мочеиспускания, без предварительной коррекции. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст - 52 года). Для коррекции императивных симптомов у больных 1-й группы применялось комбинированное лечение, которое включало медикаментозное лечение (заместительная гормональная терапия по показаниям, везикар в дозе 5-10 мг/сут), тренировку мышц тазового дна с помощью метода БОС-терапии.

Антистрессовые операции пациенткам 1-й группы выполнялись при достижении суточного ритма мочеиспусканий 6-8 раз в сутки, а также в отсутствие у них, по данным уродинамических исследований, некоординированных колебаний детрузорного давления (более 15 см водн. ст.) и при увеличении физиологического и максимального цистометрического объемов мочевого пузыря.

Перед началом терапии всем пациенткам проводились анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также УЗИ с применением трехмерной реконструкции изображения.

По результатам уродинамического исследования у женщин определялось снижение функционального и максимального цистометрических объемов, а у 57,4% женщин в обеих группах отмечались признаки нестабильности детрузора, у остальных определялись подпороговые колебания детрузорного давления. Кроме того, у всех пациенток отмечались уродинамические признаки стрессового НМ разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии, у 87,2% больных определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области.

В качестве антистрессовых операций у 76 пациенток 1-й группы и 54 пациенток 2-й группы применялись слинговые операции (TVT, TVT-O при тяжелой форме стрессового НМ), а у 44 пациенток 1-й группы и 46 - 2-й группы с легкой и среднетяжелой формой стрессового НМ применялся метод парауретрального введения объемо­образующих средств.

Результаты, оцененные после оперативного вмешательства, показали, что в 1-й группе императивные нарушения в послеоперационном периоде отмечались у 10 (8,3%) женщин, которые быстро купировались назначением М-холинолитиков в течение 1-3 мес. Во 2-й группе у 53% женщин императивные нарушения мочеиспускания отмечались в той же степени, что и до оперативного лечения; у 45% женщин императивные нарушения мочеиспускания возникли в более выраженной степени (учащение симптомов мочеиспускания, возникновение императивного недержания мочи у больных, у которых данного симптома не отмечалось до операции) и потребовали применения М-холинолитиков, иногда в сочетании с α-блокаторами в течение длительного времени (до 6-8 мес) и повторных курсов БОС-терапии, физиолечения. Однако у 7% женщин 2-й группы данное лечение оказалось недостаточно эффективным и симптомы ургентности оставались.

Таким образом, СНМ остается самым трудоемким для диагностики и лечения. Учитывая данные многочисленных исследований и накопленный нами опыт, полагаем, что соблюдение этапности в лечении больных со СНМ является необходимым: I этап - консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, II этап - антистрессовая операция, после которой следует продолжение консервативной терапии. Это позволит снизить частоту усиления симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со СНМ и достичь полного клинического эффекта.

Соблюдение этапности в лечении больных со смешанной формой недержания мочи является необходимым: I этап - консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов; II этап - хирургическая коррекция стрессового недержания мочи, после которой следует продолжить консервативную терапию.