Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тюрина С.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рамазанов М.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Слободянюк Б.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Барто Р.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Функциональные результаты сакроспинальной фиксации при лечении больных с пролапсом гениталий

Авторы:

Попов А.А., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Рамазанов М.Р., Слободянюк Б.А., Барто Р.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 63‑66

Просмотров: 187

Загрузок: 2

Как цитировать:

Попов А.А., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Рамазанов М.Р., Слободянюк Б.А., Барто Р.А. Функциональные результаты сакроспинальной фиксации при лечении больных с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):63‑66.
Popov AA, Krasnopol'skaia IV, Tiurina SS, Manannikova TN, Fedorov AA, Ramazanov MR, Slobodianiuk BA, Barto RA. Functional results of sacrospinous fixation in the treatment of patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):63‑66. (In Russ.).

?>

Апикальная поддержка влагалища играет важную роль в коррекции пролапса тазовых органов. Идеальная процедура для апикальной поддержки должна обеспечить долговременную фиксацию, иметь минимальные осложнения и не влиять на сексуальную функцию [4].

Среди вагинальных операций, используемых для восстановления апикальной поддержки, наиболее распространены крестцово-остистая фиксация, маточно-крестцовая фиксация, а также методики с использованием синтетических протезов. Применяется также абдоминальный доступ для вагинальной апикальной поддержки - абдоминальная или лапароскопическая сакровагинопексия [6, 8]. Все они соответствуют принципам облитерации дугласова кармана и фиксации купола влагалища прочным материалом (многими авторами используются пролен, мерсилен, гортекс и др). Таким образом, несмотря на многочисленность описанных методов, идеальная процедура для восстановления вагинальной апикальной поддержки до сих пор не найдена.

H. Winkler и соавт. [9] впервые предложили модификацию сакроспинальной фиксации через переднюю стенку влагалища после диссекции паравезикального пространства. Подобная техника позволяет позиционироваться куполу влагалища в более естественном анатомическом положении, чем при задней фиксации, что в свою очередь позволяет снизить риск возникновения цистоцеле. Высокая частота возникновения цистоцеле способствовала развитию методик с применением сетчатых протезов в сочетании с сакроспинальной фиксацией, создающих надежный каркас для органов малого таза.

В исследовании Tsia-Shu Lo и Kiran Ashok [7] доказано, что сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также применение передней и задней кольпорафии в сочетании с сакроспинальной фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса являются достаточно эффективными методами восстановления анатомии и достижение благоприятных результатов функции тазовых органов, особенно в случаях сохранения матки.

Материал и методы

В исследование были включены 37 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии в соответствии с международной классификацией - системой оценки генитального пролапса POP-Q, оперированных в отделении эндоскопической хирургии с ноября 2010 г. по март 2012 г. с использованием сакроспинальной фиксации в сочетании с передней и/или задней кольпорафией с применением сетчатого протеза или без таковых операций, с гистерэктомией или без нее.

Возраст пациенток, в среднем имевших 2 родов, колебался от 45 до 82 лет (62,7±13 лет). В периоде менопаузы находились 28 (75,7%) пациенток. Длительность заболевания от момента появления жалоб составила от 3 до 20 лет. В предоперационном периоде проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. При трансвагинальном осмотре оценку пролапса гениталий проводили по классификации POP-Q. Всем пациенткам были предложены специальные вопросники, охватывающие оценку как симптомов нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, так и сексуальных нарушений: PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire), PFDI-20 (Pelvis Floor Disoders Distress Inventory), индекс сексуальности. Всеми были заполнены дневники мочеиспускания в течение 3 дней.

При выявлении патологии тела и шейки матки в сочетании с апикальным пролапсом в 6 (16%) случаях сакроспинальная фиксация сопровождалась вагинальной гистерэктомией.

В отсутствие показаний для удаления матки у пациенток с элонгацией шейки матки в 7 (19%) случаях сакроспинальная фиксация сочеталась с ампутацией шейки матки.

В группе пациенток с опущением матки в сочетании с пролапсом передней стенки влагалища в 12 (32%) случаях дополнительно потребовалась установка синтетического протеза по стандартной методике. При сочетании со стрессовым недержанием мочи в 5 (13,5%) случаях было произведено укрепление уретры синтетической петлей.

Хирургическая техника проведения сакроспинальной фиксации. После гидропрепаровки тканей 0,9% раствором натрия хлорида производили разрез верхнего отдела задней стенки влагалища. Тупым и острым путем отсепаровывали слизистую оболочку влагалища от прямой кишки. Сформировывали тоннели в ишиоректальных пространствах, обнажали сакроспинальные связки с двух сторон. Используя длительно рассасывающийся шовный материал, производили прошивание купола влагалища/шейки матки в области прикрепления сакроспинальных связок и далее проводили лигатуру через всю толщу влагалищной стенки. Для прошивания сакроспинальной связки использовали методику Миязаки. Иглу Мия (рис. 1) проводили в ишиоректальное пространство под прямым визуальным контролем.

Рисунок 1. Игла Мия.

Отведя длинным ретрактором Брески-Навратила прямую кишку медиально, размещали зеркало с выемкой на сакроспинальной связке (рис. 2) ниже ее верхнего края, примерно на два поперечных пальца медиальнее седалищной ости, и проводили иглу Мия в закрытом положении по вогнутой поверхности зеркала, чтобы острый конец иглы оказался непосредственно под выемкой.

Рисунок 2. Прошивание сакроспинальной связки. 1 - сакроспинальная связка; 2 - лигатура (длительно-рассасывающийся материал ПДС); 3 - игла Мия; 4 - зеркало с выемкой; 5 - ретрактор Брески-Навратила.
Острым концом иглы пронизывали сакроспинальную связку на расстоянии двух поперечных пальцев медиальнее седалищной ости примерно на 0,5 см ниже верхнего края, под углом около 45°.

Длинным мягким зажимом захватывали лигатуру и повторно прошивали через всю толщину соединительно­тканного мышечного слоя купола влагалища/шейки матки. Затем производили кольпоперинеолеваторопластику отдельными викриловыми швами. Кожу промежности восстанавливали отдельными узловыми швами по Доннати. Фиксирующий шов на сакроспинальную связку затягивали в состоянии умеренного натяжения. Тракциями за свободный конец лигатуры купол влагалища/шейку матки подтягивали к связке. Интенсивным потягиванием добивались того, чтобы не было свободного пространства между куполом влагалища и сакроспинальной связкой. На 24 ч тампонировали влагалище влажным тампоном с водным раствором йодопирона.

Коррекцию недержания мочи при напряжении осуществляли путем выполнения уретропексии сетчатым протезом по стандартной методике.

По показаниям операцию дополняли пластикой передней стенки влагалища с применением синтетического протеза и без него по стандартной методике. При этом очередность этапов операции была следующей: сначала производили коррекцию цистоцеле собственными тканями или синтетическим протезом и затем выполняли сакроспинальную фиксацию купола влагалища/шейки матки по вышеописанной методике.

Для оценки функциональных и анатомических исходов после операции использовали влагалищный осмотр, ультразвуковое исследование, специфические вопросники. Сроки наблюдения составили 12-18 мес.

Результаты

Длительность операции колебалась от 30 до 65 мин. Интраоперационных кровотечений, превышающих 500 мл, отмечено не было. Длительность пребывания в стационаре составила 3-5 дней. Критериями выписки были удовлетворительное состояние пациентки, отсутствие патологических изменений в анализах крови, данные влагалищного и ультразвукового исследований, восстановление нормального мочеиспускания и акта дефекации. Течение послеоперационного периода не отличалось от стандартного. Проводилось адекватное обезболивание с применением агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов в 1-е сутки послеоперационного периода, назначалась диета, обогащенная продуктами, содержащими клетчатку, интраоперационная антибиотикопрофилактика (двукратно). Следует также отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, со 2-х суток после операции. Сокращение сроков постельного режима до конца первых послеоперационных суток стало профилактикой таких тяжелых осложнений, как послеоперационные пневмонии, тромбоэмболии. Мы не встретили подобных тяжелых осложнений в нашем исследовании.

При оценке анатомических исходов при измерении всех точек по системе POP-Q до операции и после нее выявлено значимое улучшение всех параметров (табл. 1).

Все пациентки отметили значительное улучшение функции как нижних мочевыводящих путей, так и прямой кишки, что подтвердилось при анализе вопросников (табл. 2).

Улучшение функции органов малого таза отметили как при индивидуальном опросе, так и по уровню суммарной оценки. В табл. 3 показано, что все суммарные оценки вопросника PFDI-20 значительно снизились.

Обсуждение

В нашем исследовании эффективность сакроспинальной фиксации через 1 год после операции составила 91,9%, что соответствует данным литературы [1-3, 5, 10].

Всего 1 (2,7%) пациентка после влагалищной экстирпации матки в сочетании с сакроспинальной фиксацией обратилась с рецидивом цистоцеле. Опущение матки и стенок влагалища, особенно рецидив цистоцеле, часто протекающий бессимптомно, остаются поводом для беспокойства при всех классических методиках коррекции пролапса гениталий. Операция сакроспинальной фиксации не является исключением.

По данным M. Beer и A. Kuhn [2], описавших результаты лечения 1922 пациенток, прооперированных по поводу опущения задней стенки влагалища путем фиксации к сакроспинальной связке, формирование цистоцеле отмечено в 24% случаев и связано с изменением направления вектора внутрибрюшного давления с задней на переднюю стенку влагалища. Однако опущение передней стенки влагалища у большинства пациенток протекало бессимптомно. Лишь у 3-5% пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию, потребовалась повторная оперативная коррекция [2]. Наблюдения показывают, что сочетание коррекции цистоцеле синтетическим протезом и сакроспинальной фиксацией дают лучшие результаты [7]. В нашем исследовании в группе пациенток, которым проведена коррекция цистоцеле синтетическим протезом в сочетании с сакроспинальной фиксацией, эффективность методики составила 91,6%.

Мы считаем, что сохранение матки при сакроспинальной фиксации имеет объективные преимущества. Данная методика может быть применена у более молодых женщин, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции. У пациенток с сохраненной маткой в 2 (5%) случаях произошла элонгация шейки матки, что потребовало проведение ампутации шейки матки через год после ранее проведенной сакроспинальной фиксации.

Выводы

1. Сакроспинальная фиксация является безопасным и нетравматичным хирургическим методом коррекции апикального пролапса. Эта операция может быть предложена женщинам позднего репродуктивного возраста с пролапсом гениталий, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.

2. Сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации при пролапсе II-III стадии (по классификации POP-Q) является достаточно эффективным методом восстановления анатомии и достижения благоприятных результатов функции тазовых органов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail