Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бочарова И.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ефанов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ширман Л.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Крупская М.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бактериурия у беременных с хронической болезнью почек и осложнения в перинатальном периоде

Авторы:

Никольская И.Г., Будыкина Т.С., Бочарова И.И., Новикова С.В., Ефанов А.А., Ширман Л.И., Крупская М.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 44‑50

Просмотров: 1638

Загрузок: 20

Как цитировать:

Никольская И.Г., Будыкина Т.С., Бочарова И.И., Новикова С.В., Ефанов А.А., Ширман Л.И., Крупская М.С. Бактериурия у беременных с хронической болезнью почек и осложнения в перинатальном периоде. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):44‑50.
Nikol'skaia IG, Budykina TS, Bocharova II, Novikova SV, Efanov AA, Shirman LI, Krupskaia MS. Bacteriuria in pregnant women with chronic kidney disease and complications in the perinatal period. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):44‑50. (In Russ.).

?>

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых в 1 мл мочи обнаруживается микробная колонизация более 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) или при наличии микробной инвазии развивается инфекционный процесс в какой-либо части мочевого тракта [6]. Распространенность ХБП у женщин репродуктивного возраста (20-39 лет), по данным M. Fisher [13], составляет 3-4%. В Московской области ХБП была выявлена у 6% беременных в 2011 г. (на 69 916 родов). В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) число случаев выявления ХБП у родоразрешенных пациенток за период с 2009 по 2011 г. достигло 9% (на 6266 родов).

ХБП - наднозологическое понятие, объединяющее все заболевания с сохраняющимися в течение 3 мес и более любыми патологическими изменениями почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или с наличием нарушений функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в зависимости от степени нарушений которой выделяют 5 стадий ХБП. В собирательное понятие ХБП входят хронический гломерулонефрит (ХГН), наследственные гломерулопатии, заболевания почечных канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит), системные заболевания с формированием вторичных нефропатий (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты, узелковый периартериит), болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, мочекаменная болезнь), врожденные аномалии развития (ВАР) почек [3, 9, 14].

ИМП являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. Причинами, способствующими присоединению ИМП у здоровых беременных, служат анатомо-физиологические особенности женского организма и те изменения, которые происходят под воздействием гормональных и компрессионных факторов беременности [2, 4].

В настоящее время ИМП принято подразделять на неосложненные и осложненные (табл. 1) [1, 5, 8].

Неосложненные ИМП выявляются чаще всего у женщин с анатомически и функционально нормальными мочевыводящими путями (МВП). Такие больные поддаются антибактериальной терапии, и у них редко развивается серьезное поражение почечной ткани, обусловленное инфекционным процессом. К такого рода инфекциям относят острый уретрит, цистит, острый пиелонефрит у небеременных женщин, не имеющих сопутствующей нефро- и урологической патологии. Осложненная ИМП развивается на фоне нарушения уродинамики по обструктивному типу: при наличии камней различной локализации, стриктурах МВП, окклюзии мочеточников или при наличии заболеваний почек: гломерулопатий, хронической почечной недостаточности, диабетической нефропатии и т.д. У этого контингента пациентов высок риск развития реинфекции, рецидива или неэффективности лечения, что может привести к гнойным метастатическим процессам и к острой почечной недостаточности.

Общеизвестна тесная взаимосвязь инфекционного поражения МВП с высоким риском развития осложнений беременности и родов: преэклампсией, хориоамнионитом, внутриутробным инфицированием плода, инфекционными заболеваниями у родильниц [2-4, 7, 10-12]. В связи с изложенным нами было проведено клинико-лабораторное обследование беременных с ХБП для выявления ИМП с определением патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании мочи, а также степени ее обсемененности у этой группы беременных и проведение анализа перинатальных исходов.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 97 беременных от ранних до поздних сроков беременности с ХБП различных стадий и длительности течения. Средний возраст обследуемых пациенток был 34,2 года. Из них 32 были повторнобеременными, а 65 первобеременными. У 60 пациенток был диагностирован ХГН, длительность заболевания составляла от 1 года до 12 лет; 37 пациенток страдали вторичным хроническим пиелонефритом (II хр. ПН): у 31 из них II хр. ПН развился на фоне врожденных аномалий мочевыделительной системы, у 4 - на фоне диабетической нефропатии в стадии стойкой протеинурии при сахарном диабете 1-го типа. У одной беременной имелось сочетание ХГН с II хр. ПН на фоне хронического эндокардита. Всем пациенткам в амбулаторных условиях проведено скрининговое обследование для выявления бактериурии. Проводилось исследование утренней средней порции мочи дважды с интервалом 2 дня. Одновременно исследовали мочевой осадок, клинический анализ крови, определяли креатинин сыворотки крови, проводили термометрию. При сборе мочи для посева беременные должны были соблюдать следующие требования:

- перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом;

- не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела;

- одной рукой развести половые губы и удерживать их разведенными;

- используя свободную руку, протереть 1-2 раза область наружного отверстия мочеиспускательного канала спереди назад ватным шариком или салфеткой, смоченными водой;

- начать мочиться в унитаз;

- наполнить мочой сосуд до половины;

- закончить мочеиспускание в унитаз;

- тщательно закрыть сосуд;

- подписать сосуд (ФИО, дата, моча для посева).

Посев проводился на плотные питательные среды (5% кровяной агар, среду Эндо и хромогенную среду Уриселект). Для определения степени бактериурии использовался метод секторальных посевов. После инкубации в термостате при температуре 37 °С через 18-24 ч подсчитывалось количество выросших колоний бактерий (КОЕ/мл) и производилась их идентификация на анализаторе MicroScan-4. Критериями включения в исследование явились наличие ХБП, одноплодная беременность, относительно удовлетворительное состояние пациентки, позволяющее осуществлять обследование в условиях амбулаторного приема.

Результаты и обсуждение

По результатам бактериологического исследования все обследованные были разделены на группы. В 1-ю группу вошли 53 беременных с выявленной бактериурией в титре от 103 КОЕ/ мл и более. По степени бактериурии их разделили на подгруппы. В подгруппу 1a включены 10 беременных (7 с ХГН и 3 с II хр. ПН), степень бактериурии у которых не превышала 103 КОЕ/мл. В подгруппе 1b степень бактериурии составляла 104 КОЕ/мл. В нее были включены 18 беременных (11 с ХГН и 7 с II хр. ПН). Критерием включения в подгруппу 1c явился уровень бактериурии 105 КОЕ/мл и выше, что было отмечено у 25 беременных: у 9 с ХГН и у 16 - с II хр. ПН. Таким образом, всего бактериурия была выявлена у 27 беременных из 60, страдавших ХГН (45%), и у 26 из 37 с диагностированным II хр. ПН (70,2%). Беременные без бактериурии на момент обследования (n=44) составили 2-ю группу: у 33 из них был ХГН и у 11 - II хр. ПН.

Все обследованные имели различные стадии ХБП, определенные по CKФ при проведении пробы Реберга (табл. 2 и рисунок) согласно Международной классификации K/DOQI (2002).

Рисунок 1. Cтадии ХБП у обследованных беременных.
Согласно полученным данным ХБП I стадии без нарушения функции почек определена у 62 (63,9%) беременных с ХБП: у 41 (68%) с ХГН и у 21 (57%) - с II хр. ПН. У 28 женщин с ХБП I стадии на момент обследования не было выявлено бактериурии (у 21 с ХГН и у 7 с II хр. ПН). ХБП II стадии, характеризующаяся начальным снижением почечной функции, диагностирована у 9 (15%) беременных с ХГН и у 8 (21,6%) беременных с II хр. ПН, что в совокупности составило 17,5% от обследованных. ХБП III стадии определена у 9 (15%) обследованных с ХГН и у 6 (16,2%) беременных с II хр. ПН, что доказывает идентичность рассматриваемых групп (ХГН и II хр. ПН) по стадиям снижения почечных функций. Столь высокая частота ХБП (III стадия и более) в обследуемом контингенте является нехарактерной для популяции и объясняется спецификой МОНИИАГ как стационара третьего уровня, являющегося коллектором тяжелой экстрагенитальной патологии.

Согласно современной классификации K/DOQI, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявляется у больных с III стадией и более; под нашим наблюдением находились 18 (18,6%) таких беременных. В момент обследования бактериурия при ХПН выявлена у 7 пациенток, причем обращало на себя внимание скачкообразное повышение уровня креатинина в сыворотке крови в среднем на 15-20% от исходного (162-184 мкмоль/л) у всех 7 больных. В отсутствие клинических симптомов ИМП это требовало проведения дифференциального диагноза между ИМП, обострением пиелонефрита, присоединением тяжелого гестоза. Присоединение/обострение ИМП у этих 7 пациенток наблюдалось в период от 15 до 29 нед гестации. У одной пациентки по мере увеличения срока беременности отмечалось прогрессивное ухудшение функции почек, вплоть до развития IV стадии ХБП, требующей применения заместительной терапии, в связи с чем беременность была прервана в 18 нед. Нами не было выявлено корреляции развития ХПН в детородном возрасте ни с ХГН, ни с II хр. ПН. ХБП III стадии и более выявлялась приблизительно одинаково часто при обеих нозологических формах ХБП.

По приведенным в табл. 2 и на рисунке данным, у 63,9% пациенток с нефрологической патологией имелись I стадия ХБП и удовлетворительная функция почек. II стадию ХБП, характеризующуюся начальным снижением почечной функции, мы обнаружили у 17,5% обследованных. ХПН при ХБП III стадии и более обнаружена у 18 женщин.

Частота выявления ИМП в момент обследования, а также предрасполагающих к ее развитию факторов в группе обследованных беременных представлена в табл. 3.

При сравнении групп беременных с наличием бактериурии и без таковой становится очевидным, что присоединение ИМП в 100% наблюдений отмечено при наличии бактериурии (что является определяющим в диагностике этой патологии). Мочекаменная болезнь (МКБ) имелась у 8 пациенток.

В группе с II хр. ПН сопутствующая почечная патология (МКБ, кисты почек, ВАР) выявлялась неоспоримо чаще, что определяет значимость этого признака в развитии ИМП во время беременности.

Во время данной беременности до обследования в МОНИИАГ у 12 из 37 пациенток с II хр. ПН было отмечено обострение инфекционного процесса в МВП, при этом у 4 (10,8%) диагностировались обструктивные формы пиелонефрита. С целью восстановления пассажа мочи у них были предприняты катетеризация мочеточника путем катетера «стент» - у 2, катетеризация обоих мочеточников - у 1 и пункционная нефростомия - у 1.

Число случаев выявления ИМП в момент обследования 97 беременных с ХБП составило 38,2% (37 из 97), из них у пациенток с ХГН - 23,3% (14 из 60), у пациенток с II хр. ПН - 62,2% (23 из 37). Выявление признаков ИМП в зависимости от степени бактериурии в момент обследования представлено в табл. 4.

Симптомы интоксикации у обследованных пациенток с II хр. ПН практически отсутствовали, что согласуется с данными литературы о малосимптомном течении пиелонефрита у беременных [4].

У пациенток с ХГН число случаев выявления бактериурии составило 45%, тогда как при II хр. ПН этот показатель был значительно выше (70,3%), что свидетельствовало об очень высокой обсемененности мочевыводящего тракта патогенными микроорганизмами при этой патологии, протекающей практически бессимптомно. Из 27 беременных с ХГН и выявленной бактериурией лишь у 14 (49,5%) установлен диагноз ИМП, что было обусловлено отсутствием у оставшихся 13 клинических и других лабораторных признаков ИМП (лейкоцитурия, пиурия, лейкоцитоз крови, признаки интоксикации при степени бактериурии менее 105 КОЕ/мл). Тем не менее все эти пациентки по-прежнему имели высокий риск присоединения ИМП и требовали мониторирования посевов мочи, что осуществлялось в процессе ведения беременности.

В момент обследования для установления диагноза присоединения/обострения ИМП у беременных с ХБП нами были использованы следующие клинические и лабораторные признаки: бактериурия любой степени; лейкоцитурия при подсчете форменных элементов в осадке мочи (выявление 6-8 лейкоцитов в поле зрения); наличие пиурии (выявление более 10 лейкоцитов в поле зрения); лейкоцитоз крови - более 9·109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; динамика уровней креатинина в случае диагноза ХПН, гипертермия, наличие дизурических явлений и симптомов интоксикации.

Микробиологические характеристики при бактери­урии у обследованных пациенток представлены в табл. 5 и 6.

ИМП при ХГН выявлена у 14 беременных и была представлена бессимптомной бактериурией у 2, острым циститом - у 1, гестационным пиелонефритом - у 7, обострением хронического ПН - у 4. Обращало на себя внимание, что при ХГН у пациенток с диагнозом ИМП превалировала грамотрицательная флора (86%), в отсутствие ИМП бактериурия была представлена грамположительной микрофлорой в 53,8% и грамотрицательной - у 46,2% пациенток соответственно (соотношение 1:1).

Число случаев бактериурии различных степеней у пациенток с II хр. ПН составило 70,2%. Бактериурия 103 КОЕ/мл выявлена в 8,1% случаев, 104 КОЕ/мл - в 18,9%, 105 КОЕ/мл и более - в 43,2%. Диагноз ИМП поставлен у 88,5% пациенток. Исключение составили 3 из 23 пациенток, у которых была выявлена бактериурия более 103 КОЕ/мл, а других клинических и лабораторных признаков ИМП не обнаружено. У пациенток с диагнозом ИМП в группе патогенных микроорганизмов преобладала E. coli (72%), у пациенток без ИМП роль E. coli в структуре выявленных уропатогенов являлась менее значимой (23%).

Как видно из табл. 6, видовой состав микроорганизмов у пациенток с II хр. ПН и диагнозом ИМП определяла грамотрицательная флора: E. coli - 65,2%, тогда как в группе беременных с бактериурией без диагноза ИМП ее лидирующая позиция утрачивалась (33,3%).

Следовательно, как при ХГН, так и при II хр. ПН в случае присоединения/обострения ИМП по-прежнему выявляется преобладание грамотрицательной микрофлоры, в структуре которой неоспоримое лидерство принадлежит E. coli c частотой 72% - при ХГН, 65,2% - при II хр. ПН.

Перинатальные исходы у беременных с ХБП

Анализ перинатальных исходов (табл. 7) свидетельствует о том, что при наличии у беременных бактериурии в группе с II хр. ПН дети в 3 раза чаще рождались недоношенными в состоянии средней тяжести (25,9%) и тяжелом (11%).

Им в 2 раза чаще требовалось предоставление ИВЛ и перевод на этапное выхаживание. В отсутствие бактериурии недоношенные дети у матерей с II хр. ПН рождались в 1,3 раза чаще, чем у матерей с ХГН. В удовлетворительном состоянии дети в обеих группах рождались одинаково часто. Состояние их при рождении не требовало перевода на ИВЛ. В то же время на этапное лечение переведены 5 детей. Перинатальной смертности детей, родившихся у матерей с ХБП, не было.

Анализ инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) новорожденных свидетельствует об их более высоком уровне в группе с наличием «классической» бактериурии (титр 105 КОЕ/мл и более). При этом наиболее часто ИВЗ диагностировались у новорожденных от матерей с II хр. ПН. У детей этой группы синдром инфицирования встречался в 2,8 раза чаще, чем при ХГН. Малые формы внутриутробной инфекции (ВУИ) были диагностированы с одинаковой частотой как при низких, так и при более высоких титрах бактериурии.

Внутриутробные пневмонии выявлены у 3 (11,5%) детей из 26, рожденных матерями с II хр. ПН при наличии бактериурии в титре 104 и 105 КОЕ/мл. Кроме того, только в этой группе новорожденных при дополнительном обследовании выявлены симптомы поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Антибактериальные препараты в обеих группах дети получали практически в одинаковом проценте наблюдений. В группе новорожденных, родившихся у матерей без бактериурии, ситуация складывалась более благоприятно. Случаи малых и тяжелых форм ВУИ были зарегистрированы только у новорожденных матерей с ХГН с низким титром бактериурии у их матерей, которые не получали антибиотикотерапию. Антибиотики в этой группе детям назначались в 1,5 раза чаще. В то же время симптомы поражения ЦНС диагностированы у 1 (9,1%) ребенка матери с II хр. ПН.

Таким образом, тяжесть перинатального исхода у обследованных беременных с ХБП коррелировала с тяжестью их экстрагенитального заболевания: при присоединении осложненных форм ИМП у беременных с ХБП повышался процент преждевременных родов, дети чаще рождались в среднетяжелом состоянии, требующем предоставления ИВЛ и перевода на этапное лечение. Частота ВУИ новорожденных, родившихся у матерей, не получавших антибиотикотерапию, с низким титром бактериурии доказывает значимость даже таких титров в развитии ВУИ. При обследовании у них достоверно чаще диагностировали симптомы перинатального ишемически-гипоксического повреждения ЦНС. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с ХБП, проживающих в Московской области, позволил избежать перинатальных потерь.

Выводы

1. Категория беременных с ХБП наиболее угрожаема по присоединению/обострению ИМП, выявляемых у каждой третьей (38,2%) пациентки, протекающих практически бессимптомно, что доказывает актуальность проведения мониторинга бактериограмм мочи беременным с этой патологией.

2. Наиболее часто выделяемыми в бактериограммах мочи при ИМП у беременных по-прежнему остаются грам­отрицательные микроорганизмы, в структуре которых лидирующую позицию занимает E. coli.

3. Обострение хронического пиелонефрита при ХБП может иметь малосимптомную клиническую картину и клинически проявляется лишь в 15% случаев.

4. Любая степень бактериурии для пациенток с третьей и более стадией ХБП (ХПН) является значимой и требует проведения антибактериальной терапии, длительность и дозы которой определяет стадия ХБП, характер инфекционного агента, характеристика антибиотика (нефротоксичность), нефрологическая патология.

5. Присоединение/обострение ИМП у беременных с ХБП влияет на тяжесть перинатальных исходов: частоту рождения недоношенных детей, проявления ВУИ, что определяет осложненное течение периода ранней неонатальной адаптации.

6. С учетом повышенной частоты неонатальных осложнений (ВУИ) при бактериурии с низким диагностическим титром (103-104 КОЕ/мл) также рекомендуется проведение беременным антибактериальной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail