Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых в 1 мл мочи обнаруживается микробная колонизация более 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ) или при наличии микробной инвазии развивается инфекционный процесс в какой-либо части мочевого тракта [6]. Распространенность ХБП у женщин репродуктивного возраста (20-39 лет), по данным M. Fisher [13], составляет 3-4%. В Московской области ХБП была выявлена у 6% беременных в 2011 г. (на 69 916 родов). В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) число случаев выявления ХБП у родоразрешенных пациенток за период с 2009 по 2011 г. достигло 9% (на 6266 родов).

ХБП - наднозологическое понятие, объединяющее все заболевания с сохраняющимися в течение 3 мес и более любыми патологическими изменениями почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или с наличием нарушений функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в зависимости от степени нарушений которой выделяют 5 стадий ХБП. В собирательное понятие ХБП входят хронический гломерулонефрит (ХГН), наследственные гломерулопатии, заболевания почечных канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит), системные заболевания с формированием вторичных нефропатий (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты, узелковый периартериит), болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, мочекаменная болезнь), врожденные аномалии развития (ВАР) почек [3, 9, 14].

ИМП являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. Причинами, способствующими присоединению ИМП у здоровых беременных, служат анатомо-физиологические особенности женского организма и те изменения, которые происходят под воздействием гормональных и компрессионных факторов беременности [2, 4].

В настоящее время ИМП принято подразделять на неосложненные и осложненные (табл. 1) [1, 5, 8].

Неосложненные ИМП выявляются чаще всего у женщин с анатомически и функционально нормальными мочевыводящими путями (МВП). Такие больные поддаются антибактериальной терапии, и у них редко развивается серьезное поражение почечной ткани, обусловленное инфекционным процессом. К такого рода инфекциям относят острый уретрит, цистит, острый пиелонефрит у небеременных женщин, не имеющих сопутствующей нефро- и урологической патологии. Осложненная ИМП развивается на фоне нарушения уродинамики по обструктивному типу: при наличии камней различной локализации, стриктурах МВП, окклюзии мочеточников или при наличии заболеваний почек: гломерулопатий, хронической почечной недостаточности, диабетической нефропатии и т.д. У этого контингента пациентов высок риск развития реинфекции, рецидива или неэффективности лечения, что может привести к гнойным метастатическим процессам и к острой почечной недостаточности.

Общеизвестна тесная взаимосвязь инфекционного поражения МВП с высоким риском развития осложнений беременности и родов: преэклампсией, хориоамнионитом, внутриутробным инфицированием плода, инфекционными заболеваниями у родильниц [2-4, 7, 10-12]. В связи с изложенным нами было проведено клинико-лабораторное обследование беременных с ХБП для выявления ИМП с определением патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании мочи, а также степени ее обсемененности у этой группы беременных и проведение анализа перинатальных исходов.

Под нашим наблюдением находились 97 беременных от ранних до поздних сроков беременности с ХБП различных стадий и длительности течения. Средний возраст обследуемых пациенток был 34,2 года. Из них 32 были повторнобеременными, а 65 первобеременными. У 60 пациенток был диагностирован ХГН, длительность заболевания составляла от 1 года до 12 лет; 37 пациенток страдали вторичным хроническим пиелонефритом (II хр. ПН): у 31 из них II хр. ПН развился на фоне врожденных аномалий мочевыделительной системы, у 4 - на фоне диабетической нефропатии в стадии стойкой протеинурии при сахарном диабете 1-го типа. У одной беременной имелось сочетание ХГН с II хр. ПН на фоне хронического эндокардита. Всем пациенткам в амбулаторных условиях проведено скрининговое обследование для выявления бактериурии. Проводилось исследование утренней средней порции мочи дважды с интервалом 2 дня. Одновременно исследовали мочевой осадок, клинический анализ крови, определяли креатинин сыворотки крови, проводили термометрию. При сборе мочи для посева беременные должны были соблюдать следующие требования:

- перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом;

- не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела;

- одной рукой развести половые губы и удерживать их разведенными;

- используя свободную руку, протереть 1-2 раза область наружного отверстия мочеиспускательного канала спереди назад ватным шариком или салфеткой, смоченными водой;

- начать мочиться в унитаз;

- наполнить мочой сосуд до половины;

- закончить мочеиспускание в унитаз;

- тщательно закрыть сосуд;

- подписать сосуд (ФИО, дата, моча для посева).

Посев проводился на плотные питательные среды (5% кровяной агар, среду Эндо и хромогенную среду Уриселект). Для определения степени бактериурии использовался метод секторальных посевов. После инкубации в термостате при температуре 37 °С через 18-24 ч подсчитывалось количество выросших колоний бактерий (КОЕ/мл) и производилась их идентификация на анализаторе MicroScan-4. Критериями включения в исследование явились наличие ХБП, одноплодная беременность, относительно удовлетворительное состояние пациентки, позволяющее осуществлять обследование в условиях амбулаторного приема.

По результатам бактериологического исследования все обследованные были разделены на группы. В 1-ю группу вошли 53 беременных с выявленной бактериурией в титре от 10³ КОЕ/ мл и более. По степени бактериурии их разделили на подгруппы. В подгруппу 1a включены 10 беременных (7 с ХГН и 3 с II хр. ПН), степень бактериурии у которых не превышала 10³ КОЕ/мл. В подгруппе 1b степень бактериурии составляла 10⁴ КОЕ/мл. В нее были включены 18 беременных (11 с ХГН и 7 с II хр. ПН). Критерием включения в подгруппу 1c явился уровень бактериурии 10⁵ КОЕ/мл и выше, что было отмечено у 25 беременных: у 9 с ХГН и у 16 - с II хр. ПН. Таким образом, всего бактериурия была выявлена у 27 беременных из 60, страдавших ХГН (45%), и у 26 из 37 с диагностированным II хр. ПН (70,2%). Беременные без бактериурии на момент обследования (n=44) составили 2-ю группу: у 33 из них был ХГН и у 11 - II хр. ПН.

Все обследованные имели различные стадии ХБП, определенные по CKФ при проведении пробы Реберга (табл. 2 и рисунок) согласно Международной классификации K/DOQI (2002).

Согласно современной классификации K/DOQI, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявляется у больных с III стадией и более; под нашим наблюдением находились 18 (18,6%) таких беременных. В момент обследования бактериурия при ХПН выявлена у 7 пациенток, причем обращало на себя внимание скачкообразное повышение уровня креатинина в сыворотке крови в среднем на 15-20% от исходного (162-184 мкмоль/л) у всех 7 больных. В отсутствие клинических симптомов ИМП это требовало проведения дифференциального диагноза между ИМП, обострением пиелонефрита, присоединением тяжелого гестоза. Присоединение/обострение ИМП у этих 7 пациенток наблюдалось в период от 15 до 29 нед гестации. У одной пациентки по мере увеличения срока беременности отмечалось прогрессивное ухудшение функции почек, вплоть до развития IV стадии ХБП, требующей применения заместительной терапии, в связи с чем беременность была прервана в 18 нед. Нами не было выявлено корреляции развития ХПН в детородном возрасте ни с ХГН, ни с II хр. ПН. ХБП III стадии и более выявлялась приблизительно одинаково часто при обеих нозологических формах ХБП.

По приведенным в табл. 2 и на рисунке данным, у 63,9% пациенток с нефрологической патологией имелись I стадия ХБП и удовлетворительная функция почек. II стадию ХБП, характеризующуюся начальным снижением почечной функции, мы обнаружили у 17,5% обследованных. ХПН при ХБП III стадии и более обнаружена у 18 женщин.

Частота выявления ИМП в момент обследования, а также предрасполагающих к ее развитию факторов в группе обследованных беременных представлена в табл. 3.

При сравнении групп беременных с наличием бактериурии и без таковой становится очевидным, что присоединение ИМП в 100% наблюдений отмечено при наличии бактериурии (что является определяющим в диагностике этой патологии). Мочекаменная болезнь (МКБ) имелась у 8 пациенток.

В группе с II хр. ПН сопутствующая почечная патология (МКБ, кисты почек, ВАР) выявлялась неоспоримо чаще, что определяет значимость этого признака в развитии ИМП во время беременности.

Во время данной беременности до обследования в МОНИИАГ у 12 из 37 пациенток с II хр. ПН было отмечено обострение инфекционного процесса в МВП, при этом у 4 (10,8%) диагностировались обструктивные формы пиелонефрита. С целью восстановления пассажа мочи у них были предприняты катетеризация мочеточника путем катетера «стент» - у 2, катетеризация обоих мочеточников - у 1 и пункционная нефростомия - у 1.

Число случаев выявления ИМП в момент обследования 97 беременных с ХБП составило 38,2% (37 из 97), из них у пациенток с ХГН - 23,3% (14 из 60), у пациенток с II хр. ПН - 62,2% (23 из 37). Выявление признаков ИМП в зависимости от степени бактериурии в момент обследования представлено в табл. 4.

У пациенток с ХГН число случаев выявления бактериурии составило 45%, тогда как при II хр. ПН этот показатель был значительно выше (70,3%), что свидетельствовало об очень высокой обсемененности мочевыводящего тракта патогенными микроорганизмами при этой патологии, протекающей практически бессимптомно. Из 27 беременных с ХГН и выявленной бактериурией лишь у 14 (49,5%) установлен диагноз ИМП, что было обусловлено отсутствием у оставшихся 13 клинических и других лабораторных признаков ИМП (лейкоцитурия, пиурия, лейкоцитоз крови, признаки интоксикации при степени бактериурии менее 10⁵ КОЕ/мл). Тем не менее все эти пациентки по-прежнему имели высокий риск присоединения ИМП и требовали мониторирования посевов мочи, что осуществлялось в процессе ведения беременности.

В момент обследования для установления диагноза присоединения/обострения ИМП у беременных с ХБП нами были использованы следующие клинические и лабораторные признаки: бактериурия любой степени; лейкоцитурия при подсчете форменных элементов в осадке мочи (выявление 6-8 лейкоцитов в поле зрения); наличие пиурии (выявление более 10 лейкоцитов в поле зрения); лейкоцитоз крови - более 9·10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; динамика уровней креатинина в случае диагноза ХПН, гипертермия, наличие дизурических явлений и симптомов интоксикации.

Микробиологические характеристики при бактери­урии у обследованных пациенток представлены в табл. 5 и 6.

ИМП при ХГН выявлена у 14 беременных и была представлена бессимптомной бактериурией у 2, острым циститом - у 1, гестационным пиелонефритом - у 7, обострением хронического ПН - у 4. Обращало на себя внимание, что при ХГН у пациенток с диагнозом ИМП превалировала грамотрицательная флора (86%), в отсутствие ИМП бактериурия была представлена грамположительной микрофлорой в 53,8% и грамотрицательной - у 46,2% пациенток соответственно (соотношение 1:1).

Число случаев бактериурии различных степеней у пациенток с II хр. ПН составило 70,2%. Бактериурия 10³ КОЕ/мл выявлена в 8,1% случаев, 10⁴ КОЕ/мл - в 18,9%, 10⁵ КОЕ/мл и более - в 43,2%. Диагноз ИМП поставлен у 88,5% пациенток. Исключение составили 3 из 23 пациенток, у которых была выявлена бактериурия более 10³ КОЕ/мл, а других клинических и лабораторных признаков ИМП не обнаружено. У пациенток с диагнозом ИМП в группе патогенных микроорганизмов преобладала E. coli (72%), у пациенток без ИМП роль E. coli в структуре выявленных уропатогенов являлась менее значимой (23%).

Как видно из табл. 6, видовой состав микроорганизмов у пациенток с II хр. ПН и диагнозом ИМП определяла грамотрицательная флора: E. coli - 65,2%, тогда как в группе беременных с бактериурией без диагноза ИМП ее лидирующая позиция утрачивалась (33,3%).

Следовательно, как при ХГН, так и при II хр. ПН в случае присоединения/обострения ИМП по-прежнему выявляется преобладание грамотрицательной микрофлоры, в структуре которой неоспоримое лидерство принадлежит E. coli c частотой 72% - при ХГН, 65,2% - при II хр. ПН.

Анализ перинатальных исходов (табл. 7) свидетельствует о том, что при наличии у беременных бактериурии в группе с II хр. ПН дети в 3 раза чаще рождались недоношенными в состоянии средней тяжести (25,9%) и тяжелом (11%).

Анализ инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) новорожденных свидетельствует об их более высоком уровне в группе с наличием «классической» бактериурии (титр 10⁵ КОЕ/мл и более). При этом наиболее часто ИВЗ диагностировались у новорожденных от матерей с II хр. ПН. У детей этой группы синдром инфицирования встречался в 2,8 раза чаще, чем при ХГН. Малые формы внутриутробной инфекции (ВУИ) были диагностированы с одинаковой частотой как при низких, так и при более высоких титрах бактериурии.

Внутриутробные пневмонии выявлены у 3 (11,5%) детей из 26, рожденных матерями с II хр. ПН при наличии бактериурии в титре 10⁴ и 10⁵ КОЕ/мл. Кроме того, только в этой группе новорожденных при дополнительном обследовании выявлены симптомы поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Антибактериальные препараты в обеих группах дети получали практически в одинаковом проценте наблюдений. В группе новорожденных, родившихся у матерей без бактериурии, ситуация складывалась более благоприятно. Случаи малых и тяжелых форм ВУИ были зарегистрированы только у новорожденных матерей с ХГН с низким титром бактериурии у их матерей, которые не получали антибиотикотерапию. Антибиотики в этой группе детям назначались в 1,5 раза чаще. В то же время симптомы поражения ЦНС диагностированы у 1 (9,1%) ребенка матери с II хр. ПН.

Таким образом, тяжесть перинатального исхода у обследованных беременных с ХБП коррелировала с тяжестью их экстрагенитального заболевания: при присоединении осложненных форм ИМП у беременных с ХБП повышался процент преждевременных родов, дети чаще рождались в среднетяжелом состоянии, требующем предоставления ИВЛ и перевода на этапное лечение. Частота ВУИ новорожденных, родившихся у матерей, не получавших антибиотикотерапию, с низким титром бактериурии доказывает значимость даже таких титров в развитии ВУИ. При обследовании у них достоверно чаще диагностировали симптомы перинатального ишемически-гипоксического повреждения ЦНС. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с ХБП, проживающих в Московской области, позволил избежать перинатальных потерь.

1. Категория беременных с ХБП наиболее угрожаема по присоединению/обострению ИМП, выявляемых у каждой третьей (38,2%) пациентки, протекающих практически бессимптомно, что доказывает актуальность проведения мониторинга бактериограмм мочи беременным с этой патологией.

2. Наиболее часто выделяемыми в бактериограммах мочи при ИМП у беременных по-прежнему остаются грам­отрицательные микроорганизмы, в структуре которых лидирующую позицию занимает E. coli.

3. Обострение хронического пиелонефрита при ХБП может иметь малосимптомную клиническую картину и клинически проявляется лишь в 15% случаев.

4. Любая степень бактериурии для пациенток с третьей и более стадией ХБП (ХПН) является значимой и требует проведения антибактериальной терапии, длительность и дозы которой определяет стадия ХБП, характер инфекционного агента, характеристика антибиотика (нефротоксичность), нефрологическая патология.

5. Присоединение/обострение ИМП у беременных с ХБП влияет на тяжесть перинатальных исходов: частоту рождения недоношенных детей, проявления ВУИ, что определяет осложненное течение периода ранней неонатальной адаптации.

6. С учетом повышенной частоты неонатальных осложнений (ВУИ) при бактериурии с низким диагностическим титром (10³-10⁴ КОЕ/мл) также рекомендуется проведение беременным антибактериальной терапии.