Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гродницкая Е.Э.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения, Москва

Латышкевич О.А.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы

Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с невынашиванием беременности и преждевременными родами в анамнезе

Авторы:

Гродницкая Е.Э., Латышкевич О.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 81‑83

Просмотров: 285

Загрузок: 7

Как цитировать:

Гродницкая Е.Э., Латышкевич О.А. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с невынашиванием беременности и преждевременными родами в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):81‑83.
Grodnitskaia EÉ, Latyshkevich OA. Vaginal microbiocenosis and ways of its correction in women with a history of miscarriage and premature birth. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):81‑83. (In Russ.).

?>

Бактериальный вагиноз (БВ) ассоциирован с рядом таких репродуктивных нарушений и осложнений беременности, как эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, преждевременные роды (ПР) и послеродовой эндометрит [10]. Согласно данным систематического обзора и метаанализа N. van Oostrum и соавт. [11], у 39% женщин с бесплодием имеется нарушение микробиоценоза влагалища, а у 19% - БВ. При этом БВ не связан со снижением вероятности зачатия при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий, однако его наличие приводит к достоверно значимому увеличению риска преклинической потери беременности. БВ определяется у 15-20% женщин с нормально протекающей беременностью, в то время как среди женщин с отягощенным анамнезом его частота почти в 2 раза выше [6]. Согласно данным метаанализа H. Leitich и H. Kiss [7], при БВ увеличивался риск поздних самопроизвольных выкидышей более чем в 6 раз, а риск ПР - более чем в 2 раза. ПР или выкидыш во II триместре беременности в анамнезе являются фактором риска потери беременности в поздние сроки гестации в будущем. В исследовании, проведенном в Финляндии и включившем 41 750 женщин, было показано, что у женщин с самопроизвольными выкидышами во II триместре беременности в анамнезе выше в 1,4 раза риск повторного выкидыша, который возрастает в 5 раз после 16 нед гестации [9].

Исследования, проведенные как среди небеременных, так и среди беременных женщин, подтвердили, что БВ влагалища ассоциирован с инфицированием верхних отделов урогенитального тракта микроорганизмами, специфичными для БВ [6]. В исследовании A. Swidsinski и соавт. [15] у женщин с БВ был выявлен 50% риск наличия полимикробной биопленки, содержащей преимущественно Gardnerella vaginalis, в образцах эндометрия, полученных путем кюретажа.

БВ-ассоциированные бактерии способны продуцировать различные протеазы, разрушающие коллаген плодных оболочек, а также фосфолипазы, гидролизующие фосфолипиды в мембранах амниотических оболочек, что приводит к высвобождению свободной арахидоновой кислоты и активации синтеза простагландинов. В последние годы установлено, что в развитии ПР важную роль играют цитокины. Бактериальные эндотоксины, поступающие в амниотическую жидкость, способствуют выработке провоспалительных цитокинов: интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли альфа, что в свою очередь ведет к образованию арахидоновой кислоты и к синтезу простагландинов Е2 и F, которые, воздействуя на миометрий, вызывают сокращения матки и развитие родовой деятельности [14]. Сиалидаза продуцируется представителями группы бактерий, характерных для БВ: G. vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., и способствует адгезии бактерий к клеткам эпителия. Сиалидаза обладает также муциназной активностью и может облегчать проникновение микрофлоры, ассоциированной с БВ, в верхние отделы мочеполовой системы. Повышенный уровень сиалидазы коррелирует с БВ и с ПР у женщин, страдающих данным заболеванием. В исследовании S. Сauci, J. Culhane [3] повышенный уровень вагинальной сиалидазы на 12-й неделе гестации был ассоциирован с ПР и самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки.

Согласно данным Кокрановского систематического обзора, антибиотикотерапия эффективна в отношении БВ во время беременности, что приводит к снижению риска потери беременности во II триместре, однако при этом не снижается риск развития ПР или преждевременного излития околоплодных вод. Тем не менее отдельные исследования свидетельствуют о том, что расширение показаний к назначению антибактериальной терапии с включением женщин с нарушением микрофлоры влагалища (промежуточный тип мазка) позволяет снизить число случаев ПР на 47%. При этом в одном сравнительном исследовании показано, что пероральный путь введения антибактериальных препаратов (как метронидазола, так и клиндамицина) не имел преимуществ перед вагинальным в отношении риска развития ПР, хотя и позволял пролонгировать гестационный возраст новорожденных и увеличивать их массу тела при рождении [2]. В проспективном исследовании G. Donders и соавт. [4] обнаружили, что у женщин с БВ в I триместре беременности риск ПР более чем в 2 раза, а риск невынашивания более чем в 6 раз выше, чем у женщин с нормальной микрофлорой. Отсутствие Lactobacillus spp. также достоверно значимо увеличивало риск развития ПР (более чем в 2 раза) и риск невынашивания беременности (более чем в 4 раза). В исследовании B. Guerra и соавт. [5] было показано, что наличие БВ до 10 нед беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом увеличивало риск выкидыша во II триместре и ПР в 4,5 раза, в то время как наличие БВ во II триместре достоверно значимо этот риск не увеличивало. Таким образом, крайне важным представляется свое­временное лечение БВ, которое необходимо проводить на этапе прегравидарной подготовки или как можно в более ранние сроки беременности. Однако, учитывая то, что применение антибактериальной терапии в I триместре ограничено ввиду возможного токсического влияния на плод в период эмбриогенеза, перспективным представляется использование пробиотиков.

Вагилак - первый в мире пероральный пробиотик для нормализации вагинальной флоры. Он содержит уникальные штаммы лактобацилл Lactobacillus reuteri (RC-14) и Lactobacillus rhamnosus (GR-1), которые были выделены у здоровых женщин из дистальных отделов уретры и влагалища и обладают высокими адгезивными свойствами в отношении вагинальных эпителиоцитов. Эти штаммы сохраняют жизнеспособность после пассажа через желудочно-кишечный тракт, способны успешно колонизировать влагалище благодаря анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища и вытеснять патогенную флору. В исследовании M. Yeganegi и соавт. [17] супернатант Lactobacillus rhamnosus (GR-1) в клетках плацентарного трофобласта ингибировал стимулированные липополисахаридом фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-10 и увеличивал экспрессию 15-гидроксипростагландиндегидрогеназы - фермента, катализирующего окисление 15-гидроксигруппы до соответствущего кетона, что является основным путем инактивации простагландинов. В исследовании in vitro G. Reid и соавт. [12] показали, что GR-1 способны разрушать биопленки урогенитальных патогенных агентов, а биосурфактант, продуцируемый RC-14, нарушает их рост и адгезивные свойства.

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) прием капсул, содержащих Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus, приводил к излечению БВ у 37% женщин в сравнении с 13% в группе женщин, получавших плацебо. Культуральное исследование подтвердило достоверно значимое увеличение лактобацилл, уменьшение дрожжевых грибов и coli-форм [13]. В другом двойном слепом РКИ излечение БВ наблюдалось у 40% женщин, получавших метронидазол и плацебо, и у 88% женщин, получавших метронидазол и капсулы, содержащие Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus [1]. В многоцентровом двойном слепом РКИ G. Vujic и соавт. [16] через 6 нед от начала исследования констатировали восстановление баланса вагинального микробиоценоза у 61,5% пациенток с БВ, принимавших капсулы, содержащие Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus, по сравнению с таковым у 26,9% женщин, получавших плацебо. При этом спустя 6 нед после окончания исследования вагинальный микробиоценоз оставался нормальным у 51,1% женщин, принимавших пробиотики, по сравнению с 20,8% пациенток, принимавших плацебо.

В ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» изучались эффективность и безопасность вагилака («Ядран», Хорватия), содержащего пробиотические штаммы лактобацилл Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в суммарном количестве не менее 109/мл живых бактерий, у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе и нарушениями микробиоценоза влагалища на этапе прегравидарной подготовки. У всех женщин, включенных в исследование, исходно отмечался патологический тип влагалищного мазка. В ходе исследования всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к препаратам. После окончания лечения у 84% женщин, получавших пробиотик (лечебная группа), было нормальное количество баллов по Ньюдженту в сравнении с таковым у 56% пациенток, получавших только антибактериальную терапию (контрольная группа) (p<0,05, критерий Фишера). У остальных 16% женщин лечебной группы было количество баллов по Ньюдженту, соответствующее промежуточному состоянию. При этом в контрольной группе 24% женщин имели количество баллов, соответствующее промежуточному состоянию, а 20% - БВ. При анализе данных культурального исследования до проведения терапии и после нее мы оценивали количество лактобактерий. У всех обследуемых женщин до начала лечения лактобактерии либо отсутствовали, либо содержались в низких титрах (<106 КОЕ/мл). Значительное увеличение количества Lactobacillus spp. - более 105 КОЕ/мл - обнаружено у 64% пациенток лечебной группы, в контрольной группе такое увеличение отмечено у 28% женщин (p<0,01, критерий Фишера). Побочных эффектов на фоне проводимой терапии не было выявлено ни у одной из пациенток.

В двойном слепом РКИ R. Luoto и соавт. [8] показали, что прием пробиотиков, содержащих Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis Bb12, в I триместре беременности не сопровождался увеличением риска ее неблагоприятных исходов.

Прегравидарная подготовка у женщин с невынашиванием беременности и ПР в анамнезе имеет большое значение для течения и исхода последующей беременности. При выявлении клинических и микробиологических признаков дисбиоза влагалища необходимо проведение этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормобиоценоза. На основании изложенных данных можно говорить о высокой эффективности и безопасности применения перорального пробиотика вагилака как в качестве монотерапии, так и в сочетании с антибактериальной терапией для коррекции вагинальной микрофлоры у женщин с невынашиванием беременности и ПР в анамнезе на этапе прегравидарной подготовки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail