Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Клинышкова Т.В.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Яковлева А.А.

Клинический противотуберкулезный диспансер №4, Омск

Плеханова М.А.

Омская государственная медицинская академия

Долгих Т.И.

Центральная научно-исследовательская лаборатория

Фролова Н.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Кузьменко Е.В.

Отделенческая клиническая больница на ст. Омск-Пассажирский

Церцанова Е.А.

Отделенческая клиническая больница на ст. Омск-Пассажирский

Диагностические аспекты генитального туберкулеза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Авторы:

Клинышкова Т.В., Яковлева А.А., Плеханова М.А., Долгих Т.И., Фролова Н.Б., Кузьменко Е.В., Церцанова Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 63‑67

Просмотров: 369

Загрузок: 9

Как цитировать:

Клинышкова Т.В., Яковлева А.А., Плеханова М.А., Долгих Т.И., Фролова Н.Б., Кузьменко Е.В., Церцанова Е.А. Диагностические аспекты генитального туберкулеза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):63‑67.
Klinyshkova TV, Iakovleva AA, Plekhanova MA, Dolgikh TI, Frolova NB, Kuz'menko EV, Tsertsanova EA. Diagnostic aspects of genital tuberculosis in women with tuboperitoneal infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):63‑67. (In Russ.).

?>

В концепциях социально-экономического развития и демографической политики РФ на период до 2025 г. вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место [1]. Доля бесплодных браков составляет в России 17% (15% - критический уровень по данным ВОЗ) и не имеет тенденции к снижению, достигая в некоторых регионах 18-20% [3, 8]. Генитальный туберкулез (ГТ), являющийся причиной женского бесплодия в 10-40% случаев [3, 9, 13, 15], признан чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой в связи с развитием заболевания у женщин репродуктивного возраста [14, 16]. Бесплодие является характерным для туберкулеза гениталий симптомом и встречается у 60-95% пациенток [5, 14]. Вопросы диагностики туберкулеза половых органов представляют чрезвычайно сложную и актуальную проблему [8], поскольку ГТ относится к наиболее трудно диагностируемым локализациям внелегочного туберкулеза и часто выявляется на поздних стадиях заболевания [7]. По данным Г.Г. Нигматулиной и соавт. [9], у 35,9% пациенток ГТ диагностируется спустя 10 лет от момента возникновения. Несвоевременной диагностике ГТ способствуют отсутствие патогномоничных симптомов, олигобациллярность, отсутствие настороженности и недостаточные знания у врачей общей практики и женских консультаций особенностей клинического течения туберкулеза репродуктивной системы [5, 7]. Таким образом, активный туберкулез женских половых органов часто диагностируется несвоевременно, на стадии выраженного склеротического процесса [7]. В связи с этим проблема диагностики туберкулеза женских половых органов занимает особое место, поскольку заболевание приводит к стойкому трубно-перитонеальному бесплодию (ТПБ) - основной форме в структуре бесплодия [6]. По данным российских авторов [8], специфическое поражение женских половых органов приводит к ТПБ в 90-97% клинических наблюдений. Микробиологические методы, являясь стандартом, не всегда позволяют подтвердить диагноз ввиду олигобациллярности ГТ [15]. Раннее выявление наряду со своевременной и адекватной специфической терапией позволяют восстановить фертильность в 19,6-34% случаев [11, 15], но зачастую у пациенток, перенесших ГТ, методом выбора является ЭКО [5]. Перечисленное обосновывает необходимость поиска высокоэффективных, доступных методов исследования, позволяющих подтвердить или опровергнуть специфическую природу на ранней стадии патологического процесса [10, 12]. В связи с этим проводится определение противотуберкулезных антител в биологических жидкостях, максимально приближенных к патологическому очагу [6]. Нам представляется перспективным и обоснованным методом оценка местного специфического гуморального иммунитета для выявления и ранней диагностики ГТ у пациенток с бесплодием.

Цель настоящего исследования - оптимизация диагностики ГТ на основании оценки клинико-эндоскопических данных и показателей местного специфического гуморального иммунитета у пациенток с ТПБ.

Материал и методы

Проведено простое проспективное исследование на базе гинекологического отделения Отделенческой клинической больницы на ст. Омск и Клинического противотуберкулезного диспансера №4 (КПТД) Омска. В исследование были включены 39 пациенток в возрасте от 23 до 39 лет, которым было проведено оперативное лечение по поводу бесплодия в 2012-2013 гг. Средний возраст пациенток составил 30,2±0,9 года. У всех пациенток оценивали состояние специфического гуморального иммунитета по определению уровня специфических иммуноглобулинов классов А, М и G к микобактериям туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в перитонеальной жидкости и сыворотке крови с помощью тест-системы. Учитывая отсутствие рекомендаций производителя данной тест-системы по методике исследования перитонеальной жидкости (ПЖ), мы выполняли изучение как цельной (31%), так и разведенной (69%) ПЖ. Комплексное обследование в КПТД №4 включало такие методы, как оценка клинических данных и анамнеза, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, оценка данных гистеросальпингографии (ГСГ), посевы менструальной крови для выявления МБТ, лазерная флюоресценция плазмы крови (ЛФП), туберкулинодиагностика, полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения ДНК МБТ в менструальной крови, иммунологическое обследование. Туберкулинодиагностика проводилась с помощью оценки реакции Манту.

Для анализа полученных данных использовали методы описательной статистики. Достоверность различий между группами определяли с помощью критериев Стьюдента, &khgr;2. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением программы Statistica 6.

В ходе исследования в соответствии с критериями включения пациентки были разделены на 3 группы. Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст, длительность наблюдения по поводу бесплодия более 2 лет, лапароскопическое подтверждение наличия трубно-перитонеального фактора бесплодия (ТПФБ), забор ПЖ. Критерии включения в группу сравнения: бесплодие, не ассоциированное с поражением труб по данным лапароскопии, забор ПЖ. Критерии включения в 3-ю группу: установленный ранее туберкулез гениталий по завершении основного курса терапии, ТПФБ по данным лапароскопии, забор ПЖ. Пациентки 3-й группы получали в прошлом комплексное противотуберкулезное лечение, включавшее прием противотуберкулезных препаратов согласно стандартным режимам химиотерапии (от 8 до 10 мес, в среднем 9±0,63 мес), местную и общую патогенетическую терапию, санаторно-курортное лечение в санатории «Глуховская» от 1 до 4 мес. Критерии исключения, общие для всех групп: возраст старше 40 лет, реализованная репродуктивная функция, мужской фактор бесплодия. Согласно клинико-эндоскопическим данным, 1-ю (основную) группу составила 21 (53,8%) пациентка с ТПФБ, 2-ю группу (сравнения) - 11 (28,2%) пациенток с бесплодием, не ассоциированным с поражением маточных труб (эндометриоз, синдром поликистозных яичников), 3-ю группу - 7 (18%) пациенток с ТПФБ и ГТ в анамнезе. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст в 1-й группе - 30,4±0,9 года, во 2-й - 30,0±1,5 года, в 3-й группе - 30,4±0,7 года (р≥0,05).

Результаты и обсуждение

При оценке анамнестических данных у 6 пациенток 1-й группы, 1 и 4% - во 2-й и 3-й группах соответственно отмечен контакт с больным туберкулезом. Полученные данные соответствуют результатам Г.Г. Нигматулиной и соавт. [9], отмечающих контакт с больными туберкулезом у 26,5-29,1% пациенток с ГТ. Первичное и вторичное бесплодие наблюдалось одинаково часто у пациенток обследуемых групп (р>0,05). Длительное бесплодие (5 лет и более) одинаково часто отмечено у пациенток 1-й и 3-й групп.

Длительность бесплодия варьировала в основной группе в пределах от 2 до 16 лет, в среднем составила 5,33±0,91 года. Во 2-й группе пациенток наблюдалось бесплодие продолжительностью 1-7 лет (в среднем 3,72±1,25 года), у пациенток 3-й группы длительность бесплодия составляла от 3 до 15 лет (в среднем 5,28±1,22 года) (р>0,05). Женщины обследуемых групп наблюдались по поводу бесплодия в женских консультациях и центрах планирования семьи и репродукции от 2 до 10 лет (в среднем 2,62±0,68 года) (р>0,05) (табл. 1).

Пациентки основной и 3-й групп проходили стационарное и амбулаторное лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) достоверно чаще, чем женщины 2-й группы (p=0,032 и р=0,024 соответственно). Число больных, перенесших в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза (лапаротомным и лапароскопическим доступами), в основной группе составило 28,6% при отсутствии во 2-й группе пациенток, в 3-й группе - 57,1% (р=0,024 в сравнении со 2-й группой).

По данным инструментальных исследований пациенток обследуемых групп установлено преобладание выявления кальцинатов в миометрии и/или в яичниках (по УЗИ) у 5 пациенток 3-й группы, у 14,2% пациенток основной группы, при их отсутствии во 2-й группе. Специфические ГСГ-симптомы поражения маточных труб также достоверно чаще выявлялись у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ГТ (p1-3=0,016 и р2-3=0,006). У 19% пациенток 1-й и у 5% пациенток 3-й группы, по данным ГСГ, отмечалась одно- или двусторонняя непроходимость маточных труб (р=0,533).

По результатам лапароскопического обследования и хромогидротубации установлено преобладание пациенток с одно- или двусторонней окклюзией маточных труб в основной и 3-й группах соответственно 76 и 71,4%. У больных с ТПФБ наблюдались изолированные или сочетанные с окклюзией периовариальные и/или перитубарные спайки, деформирующие просвет труб. Различия по виду окклюзии маточных труб в 1-й и 3-й группах не были установлены, но отмечалась тенденция к преобладанию в 3-й группе пациенток с проксимальной окклюзией, тогда как в основной группе - с дистальной окклюзией маточных труб.

У 5 пациенток с перенесенным ГТ и 14% пациенток основной группы при осмотре органов малого таза отмечались извитость маточных труб по типу «перетяжек», «четок», множественные просовидные бугорковые высыпания на брюшине малого таза, позадиматочного пространства, серозном покрове матки и маточных труб (р<0,05). Согласно данным отечественных и зарубежных авторов [11, 15], описанные макроскопические признаки патогномоничны для ГТ и должны оцениваться при проведении лапароскопии с целью дифференциальной диагностики заболевания.

При проведении лапароскопии во всех случаях выполнялся забор ПЖ для определения уровня оптической плотности (ОП) специфических IgА, IgМ и IgG к МБТ. Средние значения уровней ОП IgА, М, G к МБТ как в цельной, так и в разведенной ПЖ представлены в табл. 2.

Статистически значимые различия уровня иммуноглобулинов в обследуемых группах нами получены при исследовании цельной (неразведенной) ПЖ. Уровень ОП IgА в цельной ПЖ у пациенток 3-й группы, перенесших ГТ, составил 1,646±0,16 ед. изм. оптической плотности (ед. изм. ОП) и достоверно превышал уровень соответствующего показателя в двух других обследуемых группах. Сохраняющийся повышенным уровень ОП специфического IgА наряду с высоким уровнем ОП IgG у пациенток 3-й группы свидетельствовал о подтверждении генитальной локализации специфического процесса и медленных темпах снижения уровня антител после специфической терапии. Лапароскопическое вмешательство у пациенток данной группы проводилось спустя 2-7 мес после завершения основного курса противотуберкулезной терапии. Повышение ОП IgА в основной группе не имело статистически значимого подтверждения.

Уровень ОП специфического IgМ в цельной ПЖ у пациенток основной группы составил 2,550±0,16 ед. изм. ОП, что статистически значимо превышало уровень соответствующего показателя во 2-й группе пациенток - 1,253±0,53 ед. изм. ОП (р=0,020). Значения уровня ОП специфического IgМ в разведенной ПЖ в 1-й и 2-й группах не имели статистически значимых различий.

Уровень ОП IgG в цельной ПЖ у пациенток 3-й группы составил 1,565±0,32 ед. изм. ОП, что достоверно превышало уровень соответствующего показателя в других исследуемых группах (р1-3=0,030; р2-3=0,025), в отличие от больных с разведенной ПЖ (р≥0,05).

Оценка системного специфического гуморального иммунитета проведена на основании изучения уровня ОП IgA, IgM, IgG к M. tuberculosis в сыворотке крови. Достоверных различий средних значений показателей ОП IgA и IgG в сыворотке крови у пациенток основной группы не выявлено, в отличие от уровня этих показателей в ПЖ (табл. 3).

Изучение обнаружения антител в среде, непосредственно контактирующей с инфицированными маточными трубами, представляет особый интерес, поскольку составляющими ПЖ являются секрет из полости матки, маточных труб, брюшной полости и фолликулярная жидкость. Это своеобразная микроэкосистема, содержащая клеточные элементы и продукты их секреции (цитокины, факторы роста и антитела). Использование ПЖ как объекта исследования при ТПФБ представлено нами в предыдущих исследованиях, посвященных изучению влияния C. trachomatis на состояние маточных труб [2]. При этом была установлена значимость антихламидийных IgA при ТПФБ на основании высокой частоты их выявления в ПЖ (73,5%) в сочетании с верификацией возбудителя в верхнем отделе гениталий. По результатам настоящего исследования значимость при ТПФБ с обнаружением МБТ имеет другой класс антител - IgM (антитела первичного иммунного ответа), что связано с особенностями инфекционного агента и активной фазой течения инфекционного процесса (см. табл. 3). Установленное повышение уровня ОП IgA к МБТ в 1,6 раза в сравнении с таковым при бесплодии другого генеза не было статистически достоверным, что требует дальнейшего подтверждения. Сопоставление уровней сывороточных антител и антител в ПЖ у женщин с ТПФБ свидетельствует о более высокой диагностической информативности исследования ПЖ.

При дообследовании у фтизиогинеколога проводилась сравнительная оценка клинико-анамнестических, инструментальных и данных лапароскопического вмешательства у больных 1-й группы и группы сравнения. Согласно приказу МЗ РФ №109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», диагноз «туберкулез гениталий» устанавливался центральной врачебной контрольной комиссией противотуберкулезного диспансера Омска на основании данных комплексного обследования пациенток. Комплексное обследование включало оценку клинических данных и анамнеза, результаты флюорографии или рентгенологического исследования органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, ГСГ, посевов менструальной крови для выявления МБТ, ПЦР-исследование менструальной крови и соскобов эндометрия, лазерной флюо­ресценции плазмы крови, туберкулинодиагностики, иммунологического обследования.

Среди 21 направленной пациентки с ТПФБ 16 (76,1%) прошли комплексное обследование у фтизиогинеколога КПТД №4, в ходе которого у 4 (25%) пациенток основной группы был установлен туберкулез ГТ. Полученные нами данные не противоречат результатам отечественных и зарубежных авторов о распространении ГТ среди пациенток с бесплодием, что составляет 10-25% [3, 8, 14].

Итак, на основании проведенного исследования можно выделить 3 этапа в курации больных с бесплодием для выявления ГТ:

1. С целью раннего выявления ГТ на этапе обследования и наблюдения пациенток с ТПФБ в общей лечебной сети перед планируемым оперативным вмешательством (1-й этап) диагностическое значение имели следующие клинико-анамнестические и инструментальные данные: контакт с больным туберкулезом, длительное бесплодие, длительное лечение и частые обострения ВЗОМТ, перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза, выявление кальцинатов в миометрии и/или в яичниках по данным УЗИ и специфические ГСГ-симптомы поражения маточных труб.

2. При проведении лапароскопии у больных с бесплодием (2-й этап) диагностическое значение имели выявленные макроскопические признаки поражения маточных труб (окклюзии, их извитость по типу «перетяжек», «четок», множественные просовидные бугорковые высыпания на брюшине малого таза) в сочетании с оценкой уровня антител к МБТ в ПЖ.

Установлено, что исследование уровня ОП специфических IgА, IgМ, IgG к МБТ в цельной ПЖ более информативно, чем в разведенной. Уровень ОП IgМ к МБТ у пациенток с ТПФБ превышал их значения в группе пациенток с бесплодием, не ассоциированным с поражением маточных труб (р=0,020), что может служить маркером активного туберкулезного процесса у пациенток с ТПФБ.

3. Своевременное проведение комплексного обследования у фтизиогинеколога (3-й этап) способствовало ранней диагностике ГТ, а следовательно, повышению эффективности противотуберкулезной терапии и реализации репродуктивной функции женщины.

Выводы

1. Пациентки с ТПФБ являются группой риска выявления ГТ. Среди больных с длительным течением ТПБ (5,33±0,91 года) число случаев ГТ составляет 25%.

2. Определение антител к M. tuberculosis в цельной ПЖ имеет диагностическое значение. При ТПБ особенностями местного специфического гуморального иммунитета является повышение уровня оптической плотности IgM в цельной ПЖ, среди перенесших ГТ - повышение уровня оптической плотности IgA и IgG к M. tuberculosis.

3. Выделение трех этапов для выявления ГТ направлено на усовершенствование диагностики ГТ и улучшение результатов лечения женщин с ТПФБ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail