Введение

Среди всех случаев аспирации аспирация инородных тел встречается довольно редко [1]. Однако можно утверждать, что повреждающее действие инородных тел (из-за их физических особенностей) высоко [2]. В местах локализации инородных тел (в зависимости от длительности заболевания) наблюдаются эндоскопические признаки воспаления, развитие грануляций, отека слизистой оболочки и воспалительных стенозов устьев бронхов [2]. Некоторые инородные тела могут оставаться незамеченными в течение длительного времени и в итоге способствовать развитию тяжелых осложнений [1].

Химический (аспирационный) пневмонит — острое повреждение органов дыхания, вызванное аспирацией содержимого желудка [3]. Из-за аспирации кислого содержимого желудка происходят химический ожог и воспаление слизистой оболочки трахеи, бронхов и паренхимы легких [4]. Тяжесть респираторных осложнений после аспирации зависит от количества аспирированного материала, его кислотности, возраста пациента и сопутствующих заболеваний [3]. У отдельных пациентов в течение 8—14 дней после массивной аспирации развиваются абсцессы легких или эмпиема [5, 6]. Если аспират имеет большой объем или содержит крупные частицы пищи, возможно развитие механической обструкции дыхательных путей. В результате могут возникнуть ателектаз, бронхит, повышается риск присоединения инфекции [5, 7]. В связи с этим аспирационный синдром может иметь различные последствия: от отсутствия последних до развития острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности и смерти пациента [5].

Механическую обструкцию дыхательных путей и аспирационный пневмонит можно рассматривать как состояния, которые предрасполагают к развитию аспирационной пневмонии [5]. Аспирационная пневмония — процесс инвазии легочной паренхимы, вызванный вдыханием орофарингеального секрета, колонизированного патогенными бактериями [8]. Тяжелые случаи аспирационной пневмонии также могут осложняться гнойными процессами [9].

Необходимость внесения ясности в диагностику аспирационного синдрома озвучивалась десятилетиями, и, хотя некоторые исследователи выдвигали различные предложения, унифицированных критериев диагностики аспирационного синдрома до сих пор нет [10, 11]. В связи с этим, поскольку результаты скрининга часто неспецифичны, анамнез важен для постановки диагноза [12].

У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, для риска аспирации большое значение имеет положение тела — аспирация чаще происходит у пациентов в положении лежа на спине [5]. Доказано, что аспирация чаще возникает у пациентов с низкими оценками по шкале Глазго (<12 баллов) [5, 13, 14].

К сожалению, специфических методов лабораторной диагностики аспирационного синдрома не описано [6, 15, 16]. Как нет и стандартов для дифференциации аспирационного пневмонита от пневмонии [17]. Лабораторная диагностика аспирационного синдрома должна обязательно включать определение показателей кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови [18].

Инструментальные методы обследования пациента с аспирационным синдромом обязательно должны включать рентгенографию органов грудной клетки и/или компьютерную томографию (которые считаются «золотым стандартом» в диагностике аспирационной пневмонии [19]), эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева [5, 18]. В рентгенологической диагностике инородных тел одна из диагностических сложностей заключается в том, что часто встречаются рентгеннегативные инородные тела: по разным данным, до 79% от общего количества [1].

Ввиду отсутствия единой общепринятой клинико-диагностической классификации аспирационного синдрома и наличия существенных различий по тяжести аспирационного синдрома возникла необходимость в дифференцировке тяжести аспирационного синдрома по степеням.

Цель исследования: разработать классификацию аспирационного синдрома, которая позволяет детализировать степени тяжести синдрома.

Материал и методы

Материалом для реализации поставленной цели послужили результаты обследования и лечения 53 пациентов, госпитализированных в Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» с диагнозом «аспирационный синдром» с 2020 по 2021 г.

Для определения уровня сознания использовали первую оценку в баллах по шкале комы Глазго после установки аспирационного синдрома у пациентов.

С целью определения степени дыхательной недостаточности использовали первое лабораторное исследование КОС крови после установки аспирационного синдрома у пациентов.

Анализ данных рентгенологических исследований органов грудной клетки осуществляли посредством оценки снимков, а анализ данных компьютерных томографий органов грудной клетки — инструментом для просмотра медицинских изображений стандарта DICOM PACS RadiAnt.

Для проведения лечебно-диагностических эндоскопических исследований трахеобронхиального дерева применяли эндоскопы BF PE2. Вне зависимости от степени нарушения сознания пациентов эндоскопические исследования выполняли под местной анестезией раствором лидокаина (общая доза вводимого препарата не превышала 300 мг) с респираторной поддержкой. Определяли характер и распространенность патологических изменений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, форму дистонии трахеи и крупных бронхов, выраженность нарушений бронхиальной проходимости.

Результаты и обсуждение

Первая оценка уровня сознания по шкале Глазго в баллах после установки аспирационного синдрома у пациентов показала следующее:

— у 4% (n=2) пациентов — 15 баллов;

— у 9% (n=5) пациентов — 13—14 баллов;

— у 45% (n=24) пациентов — 9—12 баллов;

— у 42% (n=22) пациентов — 8 баллов и менее.

Следует отметить, что после констатации аспирации у 87% (46) пациентов оценка сознания по шкале Глазго составляла 12 баллов и менее.

Первое лабораторное исследование КОС крови после установки аспирационного синдрома у пациентов выявило следующее:

— у 4% (n=2) пациентов дыхательная недостаточность не наблюдалась;

— у 9% (n=5) пациентов имелась I степень дыхательной недостаточности;

— у 32% (n=17) пациентов зафиксирована II степень дыхательной недостаточности;

— у 19% (n=10) пациентов имелась III степень дыхательной недостаточности.

У 19 пациентов исследование КОС крови не выполнялось.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 1) [20].

Таблица 1. Классификация дыхательной недостаточности

Анализ данных рентгенологических исследований органов грудной клетки показал следующее:

— у 42% (n=22) пациентов с аспирационным синдромом рентгенологических изменений не выявлено;

— у 9% (n=5) пациентов выявлена только инфильтрация;

— у 6% (n=3) пациентов отмечен гидроторакс;

— у 8% (n=4) пациентов отмечено сочетание инфильтрации и гидроторакса;

— у 4% (n=2) пациентов выявлены ателектаз и инфильтрация;

— у 1 (2%) пациента по данным первого исследования был выявлен пневмофиброз, а по данным второго исследования — инфильтрация и гидроторакс;

— у 1 (2%) пациента по данным первого исследования обнаружена инфильтрация, а по данным второго исследования, помимо инфильтрации, выявлены пневмоторакс, гидроторакс и признаки острого респираторного дистресс-синдрома.

И по 1 наблюдению пришлось на ателектаз, инфильтрацию и гидропневмоторакс, инфильтрацию, гидроторакс и пневмофиброз.

По данным компьютерных томографий органов грудной клетки обнаружено следующее:

— у 2 (4%) пациентов с аспирационным синдромом изменений касательно данного диагноза не обнаружено;

— у 11 (21%) пациентов обнаружена только инфильтрация;

— у 2 (4%) пациентов обнаружены инфильтрация и гидроторакс;

— по 4 наблюдения пришлось на содержимое в трахее и/или бронхах и инфильтрацию, «слизистые пробки» в бронхах, бронхиолит и инфильтрацию;

— по 1 наблюдению — на бронхиолит; «матовое стекло» и инфильтрацию; содержимое в трахее и/или бронхах, бронхиолит и инфильтрацию; «матовое стекло», инфильтрацию и гидроторакс; содержимое в бронхах, бронхиолит, «матовое стекло» и инфильтрацию; инфильтрацию и пневмофиброз; инфильтрацию, гидроторакс и пневмофиброз; инфильтрацию и абсцесс легкого; бронхиолит, инфильтрацию и ателектаз; бронхиолит, инфильтрацию, консолидацию и ателектаз; содержимое в бронхах, инфильтрацию, гидроторакс и пневмофиброз; инфильтрацию, бронхопищеводный свищ и гидроторакс; содержимое в бронхах, бронхиолит, инфильтрацию и эмфизему; содержимое в трахее и бронхах, ателектаз и инфильтрацию; инфильтрацию и полости деструкции; содержимое в трахее и бронхах, ателектаз, инфильтрацию, бронхоэктазы, пневмофиброз и эмфизему; содержимое в бронхах, ателектаз и консолидацию; инфильтрацию и признаки острого респираторного дистресс-синдрома.

Анализ данных эндоскопических исследований трахеобронхиального дерева позволил выявить следующие изменения:

— у 13 (25%) пациентов установлены эндоскопические признаки аспирации: в 4 (8%) наблюдениях в трахеобронхиальном дереве — около 40 мл крови, в 8 (15%) — около 40 мл содержимого желудка и в 1 (2%) — приблизительно 40 мл желчи; все эти изменения не повлекли развития изменений слизистой оболочки трахеи и бронхов, видимых на макроскопическом уровне, поскольку санация трахеобронхиального дерева всем пациентам была выполнена в течение первых 2 ч после аспирации;

— у 10 (19%) пациентов определены признаки катарального бронхита: из них у 6 (11%) визуализированы только гиперемия слизистой оболочки бронхов и слизистый секрет в просвете бронхов, у 4 (8%) выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, а также вязкий слизистый секрет в просвете бронхов;

— у 2 (4%) пациентов диагностирован катарально-гнойный бронхит;

— по 1 наблюдению пришлось на: катаральный бронхит; кровотечение из области бронхопищеводного свища левого бронха; разрыв мембранозной части трахеи и кровотечение; гнойный бронхит.

У 24 пациентов эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева не выполнялось.

Поскольку целью нашего исследования стала разработка классификации, которая позволяет детализировать степени тяжести аспирационного синдрома, мы изучили имеющиеся классификации, связанные с аспирационным синдромом. Первое упоминание в литературе о классификации аспирационного синдрома датируется 1975 г., когда J. Bartlett и S. Gorbach [21] предложили рассматривать аспирационный синдром как «тройную угрозу», компоненты которой: 1) механическая обструкция дыхательных путей; 2) химический (или аспирационный) пневмонит (неинфекционное повреждение органов дыхания, связанное с действием содержимого желудка); 3) бактериальная пневмония.

Спустя десятилетия были предложены различные классификации по степеням интенсивности воспаления слизистой оболочки дыхательных путей пациентов с аспирационным синдромом. Одна из наиболее распространенных классификаций выделяет следующие степени поражения [22]: катаральный бронхит (катаральное содержимое), катарально-гнойный бронхит (катарально-гнойное содержимое) и гнойный бронхит (гнойное содержимое). Стоит также отметить, что В.В. Ключевский и В.П. Введенский [23] отдельно изучают эрозивно-язвенный трахеобронхит аспирационного генеза.

На основании анализа клинического и лабораторно-инструментального массива данных нами была выдвинута концепция сочетанного использования следующих оценочных критериев: оценки по шкале Глазго, степени дыхательной недостаточности, рентгенологических и эндоскопических данных — разработана классификация аспирационного синдрома, которая позволяет детализировать степени тяжести синдрома (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенэндоскопическая классификация аспирационного синдрома

Примечание. ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.

Оригинальность концепции была подтверждена патентом 2024618989 Российской Федерации (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ Шкала оценки тяжести аспирационного синдрома (Сигуа Б.В., Белова Т.Е., Бурлаченко Е.П., Оспищева Е.А., Земляной В.П. Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. №2024617349; заявл. 09.04.2024).

При трактовке результатов следует отталкиваться от следующих аспектов: наличие 2 из 5 оценочных критериев и более у пациента с аспирационным синдромом (1 — балльная оценка по шкале Глазго, 2 — степень дыхательной недостаточности, 3, 4 — рентгенологическая картина, 5 — эндоскопическая картина) позволяет определять стадии патологического состояния. В случае, если один из критериев находится в нижней строке, степень тяжести аспирационного синдрома рекомендовано трактовать в сторону утяжеления.

Предложенная классификация может использоваться как шкала оценки тяжести аспирационного синдрома непосредственно у постели больного. Оценка степени тяжести аспирационного синдрома по данной шкале не требует дополнительных финансовых затрат.

Заключение

Обзор литературы и анализ наиболее распространенных классификаций, связанных с аспирационным синдром, позволили продемонстрировать проблему отсутствия единой общепринятой клинико-диагностической классификации. Разработана классификация аспирационного синдрома, которая позволяет детализировать степени тяжести аспирационного синдрома. С целью оценки степеней тяжести выдвинута концепция сочетанного использования следующих оценочных критериев: балльная оценка по шкале Глазго, степени дыхательной недостаточности, рентгенологических и эндоскопических данных. Предложенная классификация аспирационного синдрома, которая учитывает все его существенные аспекты, позволяет детализировать степени поражения органов дыхания в зависимости от рентгенологической и эндоскопической картины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сигуа Б.В.

Сбор и обработка материала — Белова Т.Е.

Написание текста — Сигуа Б.В., Белова Т.Е.

Редактирование — Сигуа Б.В., Белова Т.Е., Бурлаченко Е.П., Земляной В.П.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Sigua B.V.

Data collection and processing — Belova T.E.

Text writing — Sigua B.V., Belova T.E.

Editing — Sigua B.V., Belova T.E., Burlachenko E.P., Zemlyanoy V.P.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.