Период беременности характеризуется гормональными изменениями, обусловленными прекращением циклических процессов в репродуктивной системе. Этот период не всегда протекает физиологически. Индивидуальные балансы стероидных и гипофизарных гормонов у некоторых женщин обусловливают различные по степени тяжести проявления мастопатии. Чаще всего они проявляются болями в молочных железах (масталгия), ощущением увеличения их объема и нагрубания (мастодиния). Умеренная степень этих проявлений врачами и пациентками воспринимается как норма. Но в ряде случаев боль в молочных железах (МЖ) настолько выражена, что у пациентки нарушается сон, появляются мысли о развитии у нее злокачественного заболевания, возникает социальная дезадаптация [1, 3]. Повышенная нервозность всегда отрицательно отражается на течении беременности.

В настоящее время считается установленным, что причинами, ведущими к развитию указанных нарушений, является абсолютный или относительный дефицит в плазме крови прогестерона.

Известно, что на фоне беременности нередко отмечаются явления гиперпролактинемии, которая становится причиной снижения уровня гестагенов, негативно влияя на их выработку в ранние сроки беременности [2]. Кроме того, вне связи с гиперпролактинемией иногда обнаруживается недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), что у части беременных женщин предполагает назначение в I и II триместрах небольших доз гестагенов для профилактики невынашивания. Иногда терапия гестагенами продолжается и в III триместре.

Дефицит гестагенов при беременности, абсолютный или относительный (в балансе с эстрогенами), как и у небеременных, обусловливает различные патологические процессы в молочных железах, вначале на функциональном уровне, а в последующем ведет к развитию пролиферативных и диспластических проявлений в эпителии протоков и долек. Общепринятая гормональная терапия недостаточности лютеиновой фазы в системном варианте на процессы в молочных железах влияет слабо. И в необходимых для лечения мастопатий случаях было бы желательно ее как-то усилить, но при этом не навредить беременности.

Среди различных средств, используемых для нормализации состояния МЖ у небеременных (витаминные и гомеопатические препараты, оральные контрацептивы, гестагены и пр.), в настоящее время наибольшее распространение получили препараты локального действия, к которым, в частности, относится прожестожель («Лаборатории БЕЗЕН ИНТЕРНАСЬОНАЛЬ», Франция). Препарат зарегистрирован во многих странах мира, а с 1999 г. рекомендован для клинического применения в России. Прожестожель - это гель, содержащий натуральный прогестерон (1 г прогестерона в 100 г геля). Воздействуя на состояние эпителия и сосудистой сети, прожестожель практически не влияет на уровень прогестерона в плазме крови. Концентрация же прогестерона, доставляемого прожестожелем в ткани МЖ, в 10 раз больше, чем в системном кровотоке. Это, в отличие от перорального введения гестагенов, позволяет получать лечебный эффект практически только в молочных железах, тем самым избегая воздействия на эндометрий и предотвращая другие нежелательные системные побочные явления.

Цель настоящего исследования - выяснение возможности применения прожестожеля для повышения эффективности терапии дисгормональных состояний молочных желез у беременных с недостаточностью лютеиновой фазы, получающих системное лечение.

Задачами исследования служили:

- оценка эффективности действия прожестожеля при использовании его с целью купирования масталгии и мастодинии на фоне проведения терапии гестагенами у беременных женщин с НЛФ;

- изучение влияния прожестожеля на доброкачественные образования и гравидарные гиперплазии долек молочных желез;

- оценка безопасности применения прожестожеля.

Исследования проводились на базе Екатеринбургского городского маммологического центра городской клинической больницы №40 Екатеринбурга.

Под наблюдением находились 40 беременных с НЛФ, с доброкачественными образованиями в молочных железах и клиническими проявлениями мастопатии, среди них 30 - с явлениями масталгии.

Всем женщинам проводилось комплексное обследование, необходимое как для назначения гестагенной терапии, так и для контроля за ее проведением. Исследовалось состояние МЖ, включающее их осмотр и пальпацию, УЗИ МЖ и (в случае необходимости) пункционную биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, морфологическое исследование.

20 беременным женщинам с установленной недостаточностью лютеиновой фазы, предъявляющим жалобы на боли, пальпируемые доброкачественные образования в МЖ, либо на чувство распирания, увеличения объема и нагрубания желез в начале беременности, был назначен прожестожель в виде геля по 2,5 г (1 доза аппликатора) на поверхность каждой МЖ 1 раз в день, ежедневно (при монотонном режиме гестагенной терапии НЛФ утрожестаном в дозе 200 мг в сутки). Эти пациентки составили основную группу.

20 беременных, подобранных по принципу «копия-пара» и получающих только утрожестан в дозе 200 мг в сутки, составили группу сравнения.

Масталгия и мастодиния в начале беременности отмечались у 30 женщин, среди которых у 5 был обнаружен диффузный фиброаденоматоз, у 10 - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с гиперплазией долек. У 10 беременных были выявлены фиброзированные дольки МЖ, а у 6 - в сочетании с дуктэктазией. У 14 женщин были выявлены мелкие фиброаденомы и липомы, при этом болевой синдром со стороны молочных желез у 5 из них отсутствовал, как и у 5 женщин без очаговых изменений в МЖ.

Оценка эффективности действия прожестожеля при купировании масталгии и мастодинии на фоне НЛФ у беременных женщин представлена в таблице.

Как видно из таблицы, среди применявших прожестожель в сочетании с гестагенными препаратами, назначенными с целью терапии НЛФ, масталгии уже не было к окончанию I триместра. В группе сравнения масталгия сохранялась у 5 беременных до III триместра.

Гиперплазия долек молочных желез через 3 мес от начала проводимой терапии прожестожелем подверглась обратному развитию у 3 из 5 женщин, а к началу III триместра исчезла у всех.

Динамика доброкачественных образований в молочных железах не различалась как у женщин, получавших прожестожель в сочетании с гестагенами для терапии НЛФ, так и лечившихся только утрожестаном. В обеих группах было отмечено улучшение структуры молочных желез в виде исчезновения липом и кистозно-расширенных протоков в обеих группах [4, 5]. Фиброзные дольки и фиброаденомы в обеих группах изменений не претерпели.

Беременность в обеих группах, т.е. среди получавших только утрожестан (группа сравнения) и среди получавших дополнительно наружно аппликации прожестожеля (основная группа), протекала абсолютно одинаково. На фоне применения прожестожеля не было выявлено нежелательных побочных эффектов, а также отрицательного влияния на протекающую беременность.

1. Использование прожестожеля в виде геля в первые 3 мес проведения комплексного лечения НЛФ у беременных, имеющих гормональные дисплазии молочных желез, представляется вполне рациональным. Оно патогенетически обосновано и клинически эффективно: позволяет в короткие сроки практически полностью ликвидировать масталгию и мастодинию, не вызывая нежелательных побочных эффектов, и не оказывает отрицательного влияния на беременность.

2. Отсутствие рассасывающего влияния фиброаденомы и фиброзированные дольки при лечении прожестожелем возможно обусловлено преобладанием фиброзного компонента и выраженным фиброзом их капсулы, который препятствует проникновению геля.