В условиях неблагоприятной социально-демографической ситуации в стране на протяжении последних десятилетий, сопровождающейся снижением рождаемости, ростом смертности и наличием отрицательного естественного прироста населения, значительная роль отводится мероприятиям по совершенствованию медицинской помощи женщинам и детям.

Концепцией демографической политики России на период до 2025 г. определены основные задачи демографического развития страны [10]. Важнейшими из них являются сокращение материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе репродуктивного здоровья, здоровья детей и подростков, повышение уровня рождаемости, укрепление института семьи [11].

С 2006 г. в стране реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на повышение доступности и качества медицинской помощи. Особое внимание в рамках проекта уделяется совершенствованию службы родовспоможения. Важной мерой финансовой поддержки государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, является реализация мероприятий программы «Родовый сертификат» (РС). К основным целям программы относятся повышение качества медицинской помощи, сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка, улучшение демографической ситуации [4].

Цель исследования - оценка эффективности реализации программы «Родовый сертификат» в Волгоградской области, проведение анализа состояния здоровья беременных за период 2006-2011 гг.

Данные о количестве оплаченных родовых сертификатов, а также о фактических расходах на реализацию программы «Родовый сертификат» за период 2006-2011 гг. предоставлены Волгоградским региональным отделением Фонда социального страхования РФ. Расчет и анализ показателей службы родовспоможения проводился на основании сводной статистической формы №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» по Волгоградской области, а также сведений Федеральной службы государственной статистики за 2006-2011 гг. [9].

Основной целью программы РС является увеличение материальной заинтересованности медицинских учреждений по предоставлению качественной медицинской помощи беременным женщинам и их новорожденным. Часть средств РС с учетом оценки труда по конечному результату предназначены для дополнительных выплат на заработную плату персоналу, оказывавшему медицинскую помощь женщине и ребенку. Конкретный размер средств, направляемых на эти цели, определяется в зависимости от качества оказанной медицинской помощи на основе критериев, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Министерством здравоохранения РФ). Другая часть денежных средств РС используется для приобретения оборудования, мягкого инвентаря и изделий медицинского назначения, обеспечения беременных женщин медикаментами и дополнительным питанием.

В 2006 г. стоимость сертификата составляла 7000 руб. Финансовое наполнение родового сертификата за годы реализации проекта постепенно увеличивалось. Оплата учреждениям здравоохранения осуществлялась из расчета 2 тыс. руб. на ведение одной беременной в женской консультации (талон №1) и 5 тыс. рублей за каждую женщину в родильном доме (талон №2) [3, 5]. В 2007 г. в порядок выдачи и условия оплаты родовых сертификатов были внесены изменения. В программу РС вошли детские поликлиники, что способствовало усилению взаимодействия и преемственности в работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб и было направлено на снижение заболеваемости детей первого года жизни и младенческой смертности [6]. Финансовое обеспечение сертификата увеличилось и составило 10 000 руб. Из них: 3 тыс. руб. направлялись на оплату услуг, оказываемых в женской консультации, 6 тыс. руб. - на оплату услуг в родильном доме и 1 тыс. руб. - на оплату услуг учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное наблюдение ребенка в течение первых 6 мес жизни (талон №31).

Стоимость сертификата с 2008 г. по настоящее время составляет 11 000 руб. На 1 тыс. руб. увеличилась сумма оплаты услуг детской поликлиники по диспансеризации ребенка вторых 6 мес жизни (талон 32) [1].

В Волгоградской области в результате реализации программы РС за 2006-2011 гг. были оплачены услуги по оказанию медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе 158 826 беременным (талон 1), при приеме родов 163 940 женщинам (талон 2), по диспансерному наблюдению детей первых 6 мес жизни 89 712 (талон 31) и вторых 6 мес жизни 72 350 (талон 32) (табл. 1).

Как видно из табл. 1, число родов превышало число оплаченных талонов РС на всех этапах медицинской помощи в течение всех лет реализации программы. Наибольшее число оплаченных талонов приходилось на услуги, оказанные в родильных домах. В первый год реализации программы талон №2 был оплачен в 88,7% случаев, в дальнейшем отмечался рост числа реализованных талонов с максимумом в 2008 г. - 98%. За исследуемый период учреждениям родовспоможения была проведена оплата 95,6% случаев от общего числа принятых родов.

Услуги, оказанные беременным женщинам на амбулаторно-поликлиническом этапе, были оплачены в 2006 г. в 94,8% случаев. С 2007 по 2011 г. число реализованных талонов №1 составляло в среднем 92,2% от общего числа родов.

Детским поликлиникам, осуществлявшим диспансеризацию детей первых 6 мес жизни, в 2007 г. была произведена оплата 30,6% талонов №31, с 2008 г. их доля увеличилась в 2,2 раза. Реализация талонов №32, начавшаяся с 2008 г., за период исследования не превышала 66,4%. В среднем за 2007-2011 гг. детские поликлиники получили оплату 61,55% услуг, оказанных детям в возрасте до 1 года.

Основная причина меньшего числа оплаченных талонов №1 по родовому сертификату по сравнению с числом родов заключается в том, что ряд беременных не состояли на учете в женских консультациях или наблюдались в коммерческих медицинских учреждениях. В соответствии с Порядком и условиями оплаты услуг талон №1 также не оплачивался, если женщина наблюдалась в женской консультации менее 12 нед.

По положению талон №2 РС не подлежит оплате и направлению в территориальные органы Фонда социального страхования в случаях смерти матери и/или ребенка в период нахождения в родильном доме (за исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении двойни и большего числа детей при условии сохранения жизни матери и хотя бы одного ребенка), а также, если роды произошли вне родильного дома.

Уменьшение числа оплаченных талонов №3 РС по сравнению с числом талонов №1 и талонов №2 связано с тем, что детям первого года жизни не в полном объеме были проведены профилактические осмотры врачами. В обязательном порядке дети должны быть проконсультированы специалистами: неврологом, детским хирургом, травматологом-ортопедом, офтальмологом, детским стоматологом, отоларингологом и проведены ультразвуковое исследование, в том числе тазобедренных суставов, электрокардиография. Если ребенок не был осмотрен хотя бы одним из специалистов и/или не было проведено соответствующее исследование, РС не оплачивался. Талон №3 также не оплачивался при постановке на диспансерный учет ребенка в возрасте 3 мес и более, и в случае смерти ребенка в соответствующий период диспансерного наблюдения. К причинам отказа оплаты талонов №31 и №32 относились также случаи, когда диспансерное наблюдение ребенка завершилось после исполнения ему одного года.

Во всех случаях талоны родового сертификата не оплачивались при оказании медицинских услуг на платной основе, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования.

Фактические расходы на реализацию родовых сертификатов в 2006 г. составили 163 459 тыс. руб., из них 29,9% было направлено в женские консультации, 70,1% - в родильные дома. В 2007 г. финансирование возросло по сравнению с 2006 г. в 1,5 раза и достигло 244 274 тыс. руб. В 2008 г. сумма средств родовых сертификатов, перечисленная в детские поликлиники, превысила уровень 2007 г. в 4,4 раза и составила 37 850 тыс. руб.

В 2011 г. общая сумма расходов на оплату родовых сертификатов составила 286 977 тыс. руб., что в 1,7 раза превысило объем 2006 г. За период реализации программы учреждения родовспоможения получили 61,0% денежных средств по программе РС, женские консультации - 28,7%, детские поликлиники - 10,3%.

В 2006 г. значительная часть средств, полученных по программе «Родовый сертификат» за оказанную медицинскую помощь женщинам на амбулаторно-поликлиническом этапе, направлялась учреждениями здравоохранения на оплату труда медицинского персонала (не менее 60% от суммы перечисленных средств). С 2007 г. расходы на эти цели уменьшились до 35-45%. Оставшиеся средства РС использовались для обеспечения беременных медикаментами (в размере 20-33% средств родовых сертификатов) и покупки медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря и изделий медицинского назначения.

Средства за оказанную стационарную помощь во время родов и в послеродовом периоде в 2006 г. направлялись учреждениями здравоохранения на оплату труда медицинского персонала в размере не менее 40% от перечисленной суммы, на оснащение медицинским оборудованием, изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами - 60%.

С 2007 г. расходы на заработную плату в родильных стационарах были установлены в пределах 40-55% от перечисленных средств РС, оставшаяся часть средств шла на оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, изделиями медицинского назначения, мягким инвентарем, приобретение медикаментов и дополнительного питания для беременных и кормящих женщин [7].

Средства родовых сертификатов внесли ощутимый вклад в укрепление службы родовспоможения и детства в Волгоградской области. За период 2006-2011 гг. в регионе получены дополнительные ресурсы в общей сумме более 1,5 млрд руб. (см. рисунок).

В женских консультациях на оплату труда медицинских работников дополнительно было направлено в 2006 г. 29 966 тыс. руб., в последующие годы эта сумма увеличилась и превысила в 2011 г. 32 326 тыс. руб. В акушерских стационарах в 2006 г. дополнительные выплаты на оплату труда медицинским работникам составили 45 806 тыс. руб., к 2011 г. выросли до 85 584 тыс. руб.

Успешная реализация проекта «Родовый сертификат» способствовала позитивным изменениям в службе родовспоможения и в состоянии здоровья населения в Волгоградской области.

Начиная с 2008 г., ежегодное число родов стабилизировалось с незначительными вариациями от 29 237 до 29 534. В целом рождаемость за исследуемый период увеличилась с 9,8 до 11,2 на 1000 населения. Естественная убыль населения сократилась на 51,8% (с 5,4‰ в 2006 г. до 2,6‰ в 2011 г.), однако смертность продолжает превышать рождаемость (табл. 2).

Доля постановки женщин на учет по беременности в ранние сроки возросла на 8,7% (с 79,8% в 2006 г. до 86,8% в 2011 г.). Улучшилось состояние здоровья беременных. Уровень заболеваний и патологических состояний, предшествующих беременности или возникших во время нее, представлен в табл. 3.

Снизилась частота заболеваний, осложнявших течение родов и послеродового периода. По сравнению с 2006 г. в 2011 г. число случаев отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств уменьшилось на 13%, нарушений родовой деятельности - на 10,5%, послеродового сепсиса - на 41,2%.

Материнская смертность, являясь одним из основных показателей качества работы родовспомогательных учреждений, в 2011 г. в Волгоградской области составила 13,8 на 100 тыс. родившихся живыми, в то время как в РФ она была на уровне 16,2.

Одним из основных демографических показателей, определяющих репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений и характеризующих уровень социально-экономического развития и состояния здравоохранения в стране, является младенческая смертность (МС) [2, 8]. В Волгоградской области за 2006-2011 гг. МС снизилась на 15,7% и составила в 2011 г. 9,1 случая на 1000 родившихся живыми. Данный показатель выше среднероссийского (РФ 2011 г. - 7,4‰), но отмечается стойкая тенденция к его снижению (табл. 4).

Перинатальная смертность занимает важное место в МС и считается одним из основных показателей качества оказания акушерской и неонатологической помощи, преемственности на различных этапах обслуживания беременной, роженицы и новорожденного (табл. 5).

Перинатальная смертность, объединяющая мертворождаемость и смертность новорожденных на первой неделе жизни, за годы исследования практически остается на одном уровне. Однако в 2011 г. данный показатель составил до 9,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Его увеличение произошло за счет роста мертворождаемости с 5,2‰ в 2006 г. до 5,7‰ в 2011 г. Если основными причинами мертворождений в 2006 г. являлись внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах - 58,4%, врожденные аномалии - 12,4%, инфекционные болезни - 4,4%, то в 2011 г. структура причин изменилась. Второе и третье места после асфиксии в родах, доля которой составила 78,8%, заняла мертворождаемость, связанная с врожденной пневмонией - 11,6% - и врожденными аномалиями развития - 6,2%.

В 2011 г. в структуре мертворождаемости по сравнению с 2006 г., когда она составляла 78,8% (108 случаев), увеличилась доля случаев антенатальности смерти плода до 89,7% (131). Это свидетельствует о наличии дефектов качества пренатальной диагностики гипоксии плода и организации медицинской помощи женщинам при беременности как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах региона.

Активная ориентация на развитие стационарной медицинской помощи беременным оставляет в тени первичное звено, т.е. оказание акушерской помощи в женских консультациях. Так, в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», предусматривающего увеличение объемов оказания высокотехнологической помощи, в конце 2010 г. на территории Волгоградской области был открыт второй областной перинатальный центр (ВОКПЦ №2). Новый центр оснащен современным оборудованием, врачи владеют инновационными методами профилактики, диагностики, обследования и лечения, все это способствует антенатальной охране плода в течение беременности на высоком уровне.

За период реализации данного проекта родильные дома были оснащены необходимым современным оборудованием и инструментарием. По программе «Родовый сертификат» также более 60% средств сертификата продолжают идти в родильные учреждения, оставляя в женских консультациях только ¹/3 финансовых средств.

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности являются предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных, от качества проведения которых во многом зависит исход родов для женщины и ребенка. Женские консультации, являясь первичным звеном здравоохранения, призваны обеспечить выполнение основного объема лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, осуществляя амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №572 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология»» от 01.11.12 г. Согласно действующему регламенту, за период беременности женщина должна посетить акушера-гинеколога не менее 7 раз, быть осмотрена терапевтом в течение физиологически протекающей беременности дважды, а также врачами стоматологом, офтальмологом, оториноларингологом. Беременные с экстрагенитальной патологией при необходимости осматриваются другими специалистами, частота консультаций которых определяется индивидуально.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным показано проведение комплексной пренатальной диагностики, включающей трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ), а также определение материнских сывороточных маркеров (РАРР-А). При установлении у беременной женщины высокого риска развития хромосомных нарушений у плода акушер-гинеколог должен направить ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования (биопсия хориона, амниоцентез).

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о необходимости улучшения работы амбулаторного, первичного звена оказания акушерской помощи.

1. Реализация программы «Родовый сертификат» оказала существенное влияние на улучшение показателей медицинского обслуживания беременных женщин: увеличилось число родов, снизились заболеваемость беременных и частота развития осложнений родов и послеродового периода, положительная тенденция отмечается в снижении материнской и младенческой смертности. В то же время отмечается рост перинатальной смертности и частоты мертворождений, что прежде всего свидетельствует о необходимости совершенствования диагностических и лечебных мероприятий во время беременности.

2. Необходимо уделить внимание улучшению первичного звена здравоохранения, мероприятиям по развитию профилактики и диспансеризации беременных, что возможно за счет перераспределения средств талонов РС в сторону увеличения финансирования женских консультаций. Приток дополнительных средств будет способствовать расширению профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, внедрению новых технологий лечения осложненной беременности и гинекологических заболеваний, расширению стационарзамещающих технологий в форме дневных стационаров для беременных, привлечению медицинского персонала за счет повышения заработной платы работников женских консультаций. Все это станет предпосылкой для нового качественного этапа развития в деятельности первичного звена медицинской помощи беременным.