Введение

Мекониальное окрашивание амниотической жидкости / meconium staining of amniotic fluid (МОАЖ/MSAF) обусловлено внутриутробным отхождением мекония, при котором амниотическая жидкость (АЖ) окрашивается в зеленый цвет, т.е. приобретает патологическую окраску (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра — O68.1). Чем больше мекония выйдет, тем насыщеннее будет цвет АЖ (от грязно-желтого до темно-зеленого). Согласно данным отечественной и зарубежной литературы частота МОАЖ/MSAF находится в пределах от 4,5 до 20% и в среднем составляет 10% от числа родов при головном предлежании плода [1—3].

Меконий представляет собой переваренные плодом интестинальные эпителиальные клетки, волосы, слизь, амниотическую жидкость, желчь и воду. Окраска у мекония колеблется от зеленой до желтовато-коричневой, консистенция вязкая. Частицы мекония размером 5—30 мкм представляют собой разновидность глюкопротеина, содержащего сиаломукополисахарид [7].

Выход мекония в АЖ до полных 34 нед наблюдается редко [4]. При этом после полных 42 нед частота его выхода составляет 23—52% [5, 6].

По данным литературы, эвакуация первородного кала в АЖ чаще происходит после 37 нед беременности, что этиологически обосновано процессами миелинизации нервных волокон, усилением влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличением концентрации полипептидного гормона мотилина, который вырабатывается эпителием тонкой кишки и служит мощным стимулятором его моторики [8].

Появление мекония в АЖ — результат стимуляции созревающего кишечника вследствие гипоксического стресса. У почти доношенного плода кишечник достаточно зрелый, и вагусная стимуляция от головного мозга при компрессии пуповины или других состояниях, сопровождающихся гипоксией, может вызвать перистальтику и релаксацию ректального сфинктера, приводя к пассажу мекония. Меконий, попадая в АЖ, уменьшает ее антибактериальную активность и впоследствии увеличивает риск развития перинатальной бактериальной инфекции.

До недавнего времени предполагали, что меконий является стерильной средой, как сама АЖ. Но в последнее время удалось доказать, что в ней присутствуют такие бактерии, как Firmicutes, Lactobacillus, Streptococcus и Escherichia-Shigella) [9—11].

Проблемы ведения беременности и родов и трудности диагностики при мекониальном окрашивании амниотической жидкости

Принято считать, что МОАЖ/MSAF служит косвенным маркером внутриутробной гипоксии. Несмотря на постоянное совершенствование методов фетального мониторинга, внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре причин перинатальных потерь — 85% [12].

При родах, осложненных наличием МОАЖ/MSAF, увеличивается частота использования оперативного родоразрешения до 56,5%, развивается синдром аспирации мекония (САМ/MAS) у новорожденных в 5—13% наблюдений и в 5 раз увеличивается риск рождения детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести [1, 2].

Около 30% новорожденных с САМ требуются интубация трахеи и механическая вентиляция легких. Летальность при САМ в связи с тяжелыми повреждениями паренхимы легких и развитием легочной гипертензии может превышать 20%. Другие осложнения, включая синдром «утечки воздуха» (СУВ), встречаются у 10—30% детей с САМ/MAS [13, 14].

Опасность для плода представляет заглатывание им загрязненной амниотической жидкости, однако самое тяжелое осложнение пассажа мекония, возникшего внутриутробно — аспирация загрязненной меконием АЖ. САМ/MAS может возникнуть в случае, если у плода на фоне прогрессирующей гипоксии развивается дистресс, приводящий к возникновению паттерна «гаспинг¹-дыхания». Аспирация вызывает гипоксию после рождения за счет четырех легочных эффектов: обструкции дыхательных путей, дисфункции сурфактанта, химического пневмонита, легочной гипертензии [15, 16].

Таким образом, структура осложнений САМ/MAS включает следующее:

— дыхательную недостаточность;

— пневмоторакс;

— персистирующую легочную гипертензию новорожденных;

— аспирационную пневмонию и сепсис (меконий представляет собой благоприятную среду для роста микроорганизмов, поэтому возможно развитие вторичных инфекционных процессов) [17].

В 4—19% наблюдений САМ/MAS приводит к неонатальной смерти [18].

Факторами риска развития МОАЖ/MSAF, а следовательно, и САМ/MAS могут быть следующие клинические ситуации:

— запоздалые роды (беременность 42 нед и более);

— острая гипоксия плода (обвитие пуповиной вокруг шеи плода, преждевременная отслойка плаценты и др.);

— хроническая гипоксия плода (обусловленная плацентарной недостаточностью, вызванной резус-конфликтом, сахарным диабетом у матери, артериальной гипертензией у матери, преэклампсией и эклампсией);

— возраст матери старше 35 лет;

— курение, наркомания (особенно кокаиновая зависимость) [4, 19, 20].

В публикациях, представленных выше, отмечена сильная связь между гипоксией плода, обусловленной факторами риска, и окрашенной меконием АЖ. В других источниках литературы акцентируется роль инфекционного процесса. Соответственно, продолжаются дискуссии по вопросу выбора оптимального метода родоразрешения женщин с МОАЖ/MSAF, использования адекватной антибиотикотерапии.

В настоящее время изучение микробиоценоза АЖ показало, что ряд отклонений в течении беременности и преждевременные роды могут быть обусловлены вялотекущим микробным воспалением в полости матки [11, 21, 22]. Наличие при посеве АЖ, полученной методом трансабдоминального амниоцентеза, этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5·10² КОЕ/мл, служит критерием микробиологической диагностики внутриутробного инфицирования [23]. МОАЖ/MSAF является фактором риска микробной инвазии амниотической полости и наличия бактериального эндотоксина в АЖ у пациенток с доношенным сроком беременности [24]. Обнаружение Ureaplasma spp. и Fusobacterium spp. в значительной степени наблюдается при неблагоприятных исходах беременности [21]. По данным ряда исследователей, преждевременные роды в 10% наблюдений сопровождались наличием в АЖ Ureaplasma urealyticum (36%), Fusobacterium nucleatum (16%), Bacteroides urealyticus (13%), Sneathia sanguinegenes (13%), Ureaplasma parvum (13%) и Streptococcus agalactiae (9%). При этом в 87% наблюдений данные были интерпретированы как внутриутробное инфицирование (на основании повышения уровня ИЛ-6 более 11,2 нг/мл), в 13% — как колонизация (при уровне ИЛ-6 менее 2,6 нг/мл) [21, 25].

Некоторые ученые полагают, что представители класса Mollicutes являются причиной внутриутробного инфицирования. Однако роль этого инфекционного агента в развитии хориоамнионита и неблагоприятных исходов беременности остается спорной ввиду реализации инфекционного процесса только у 20% колонизированных пациенток [21]. Уреаплазмы, воздействуя внутриутробно, приводят к развитию бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита у новорожденных [21, 26, 27]. Срок наступления преждевременных родов (менее 33 нед гестации) в определенной степени зависит от микробиологического состава мекония и обусловлен наличием 16S рРНК (бактерий групп Enterobacter, Enterococcus, Lactobacillus, Photorhabdus и Tannerella). В 61% данные бактериальные рРНК встречались и в АЖ [12, 21, 28].

Следовательно, у пациенток с МОАЖ/MSAF частота развития внутриамниотического воспаления/инфекции выше, чем у пациенток с прозрачной АЖ, а внутриутробное инфицирование плода служит фактором риска развития САМ/MAS [29]. Так, проспективное когортное исследование, проведенное в родильном стационаре (Веллор, Индия), показало, что у 200 женщин из группы низкого риска, но с наличием МОАЖ/MSAF частота развития хориоамнионита (p<0,001), эндомиометрита (p<0,001) была статистически значимо выше, чем у 200 таких же женщин с прозрачной АЖ. Частота развития неонатального респираторного дистресса (p<0,001) и аспирации мекония (p<0,001) у новорожденных была достоверно выше в группе пациенток с МОАЖ/MSAF, что потребовало госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии [30].

Ряд исследователей отмечают зависимость между морфологическими изменениями в плаценте при остром и длительном воздействии мекония в АЖ и развитием акушерских и неонатальных исходов [31].

При морфологическом исследовании последов родильниц с МОАЖ/MSAF гистологические маркеры хронической дисфункции плаценты различной степени тяжести выявлены в 87% наблюдений по сравнению с таковыми у женщин без МОАЖ/MSAF — в 28% (p<0,001). В 48% наблюдений дисфункция плаценты сочеталась с ее воспалительными изменениями, у 3% родильниц выявлен тромбоз пуповинных сосудов, тогда как у пациенток без МОАЖ/MSAF воспалительные изменения в плаценте встречались в 7% наблюдений (p<0,001), а тромбозы сосудов пуповины отсутствовали [9].

Помимо влияния на развитие воспалительного процесса в матке МОАЖ/MSAF играет немаловажную роль в возникновении послеродовых кровотечений, которые являются основной причиной материнской смертности и заболеваемости во всем мире. Поэтому наличие мекония в АЖ должно насторожить клиницистов в плане развития послеродового кровотечения с целью своевременного принятия мер для дальнейшего ведения родильницы. В связи с этим необходимы дальнейшие фундаментальные исследования для оценки механизма влияния МОАЖ/MSAF на частоту послеродового кровотечения [32].

Объективно обнаружить меконий в АЖ во время беременности достаточно сложно, так как амниоцентез и амниоскопия выполняются крайне редко и по строгим показаниям [33]. Наличие мекония в АЖ вызывает опасения по поводу благополучия плода, его способности перенести роды или, что наиболее важно, увеличивает риск гибели плода, а затем новорожденного, поэтому прогностическое значение имеет использование диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ). Наличие эхогенных и плотных частиц в АЖ при УЗИ, имитирующих вид «метели» у беременных в III триместре, может быть обусловлено как первородной смазкой, так и меконием. Обеспокоенность наличием окрашенной меконием АЖ в случае обнаружения мелких плотных включений в амниотической жидкости ставит вопрос о необходимости плановой индукции родов при доношенной беременности до начала развития спонтанных схваток либо об абдоминальном родоразрешении, что повышает частоту кесарева сечения [34—36].

Мекониальное окрашивание АЖ визуально определяется либо при преждевременном излитии околоплодных вод, либо в процессе родов (самопроизвольное или искусственное вскрытие плодного пузыря). Конечно, наличие мекония в АЖ диктует необходимость тщательного контроля за состоянием плода; такой контроль должен включать аускультацию и постоянную или продолжительную кардиотокографию (КТГ). Применение этого метода обусловило существенную оптимизацию перинатальных исходов при МОАЖ/MSAF у рожениц. Патологическая КТГ подразумевает определение pH крови, взятой из предлежащей части плода. Ацидоз будет расцениваться как проявление дистресса плода, требующего быстрого завершения родов [37].

В клинической практике приходится встречаться с ситуацией, когда наличие мекония в околоплодных водах не сопровождается нарушениями сердцебиения плода как аускультативно, так и по данным КТГ. Но после открытия маточного зева на 8 см на КТГ появляются децелерации, обусловленные механическим фактором. Определение pH крови, взятой из предлежащей части плода, не получило повсеместного распространения. Незначительный ацидоз в крови плода может быть проявлением адаптации к родовому стрессу [38].

Распространенность и потенциальные последствия МОАЖ/MSAF для матери и новорожденного по данным литературы зависят от концентрации мекония в АЖ [39, 40]. В клинической практике до настоящего времени используют шкалу оценки цвета и густоты мекониальной АЖ. По этой шкале зеленоватая окраска оценивается в 1 балл; зеленая — в 2 балла; желтовато-коричневая — в 3 балла. По консистенции мекония в АЖ выделяли жидкую концентрацию (А), умеренно густую (Б) и густую (В). Жидкая мекониальная консистенция соответствовала мекониокриту менее 0,6 см, умеренно густая — 0,6—1,8 см, густая — более 1,8 см. Неблагоприятным в отношении развития МОАЖ/MSAF считается наличие умеренно густой и густой (2Б, 2В, 3Б, 3В) мекониальной консистенции [23, 41].

Несмотря на имеющиеся методы диагностики МОАЖ/MSAF зачастую бывает сложно установить, когда появилось патологическое окрашивание: во время беременности или в родах. МОАЖ/MSAF может быть маркером не только гипоксии плода, но и его внутриутробного инфицирования, что способствует росту числа новорожденных с сепсисом, некротическим энтероколитом, пневмонией, ишемическо-гипоксическим поражением центральной нервной системы и низкой оценкой по шкале Апгар при рождении. При наличии мекония в АЖ повышается вероятность такого осложнения, как младенческая смертность [12, 42—44].

Следует подчеркнуть, что интранатальная гипоксия плода является одной из главных проблем современного акушерства, одним из проявлений которой служит МОАЖ/MSAF. МОАЖ/MSAF не единственный критерий установления этого диагноза, поэтому поиск новых методов оценки состояния плода позволит избежать ненужных оперативных вмешательств в родах и снизит частоту перинатальных осложнений и перинатальную смертность [45].

Заключение

Таким образом, наличие МОАЖ/MSAF свидетельствует о возможном неблагоприятном исходе родов как для женщины (послеродовые кровотечения, гнойно-септические осложнения), так и для новорожденного. Какой бы метод родоразрешения не был бы использован, он влечет за собой риск развития у новорожденного различных осложнений, включая САМ/MAS.

Тем не менее ведение родов per vias naturales в случаях неосложненного течения родового процесса и исключения высокого перинатального риска для плода является предпочтительным. Проведение кесарева сечения существенно улучшает перинатальный прогноз даже при наличии густых мекониальных околоплодных вод.

Следовательно, МОАЖ/MSAF приводит к ситуации максимальной акушерской напряженности и ответственности, требующей экстренного принятия решений о способе родоразрешения.

В связи с этим наличие клинических рекомендаций могло бы улучшить качество оказания медицинской помощи при МОАЖ/MSAF на этапе как диагностики, верификации диагноза, так и тактики ведения родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова

Сбор и обработка материала — Е.А. Юрасова; В.А. Ткаченко

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

The concept and design of the study — T.Yu. Pestrikova

Data collection and processing— E.A. Yurasova; V.A. Tkachenko

Text writing — T.Yu. Pestrikova, E.A. Yurasova

Editing — T.Yu. Pestrikova

¹— от англ. gasping — судорожный, конвульсивный.