Бактериальный вагиноз (БВ) - полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры. В связи с характерным для гестационного периода угнетением факторов естественной защиты беременные являются наиболее уязвимыми для развития дисбиотических процессов во влагалище на фоне активации резидентных микроорганизмов [2]. Нарушения микроэкологии влагалища обнаруживаются у каждой третьей пациентки, посещающей гинекологический кабинет [4], а число случаев БВ у беременных достигает 50%. Относительный иммунодефицит, сдвиг баланса половых гормонов потенцируют обострение хронических процессов в организме беременных (хронические инфекционные заболевания почек, легких и др.), что в целях профилактики внутриутробного инфицирования плода, а также послеродовых осложнений у матери требует назначения антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков. Системная антибиотикотерапия не только приводит к еще более выраженным иммунным нарушениям, но и затрагивает микробиоценозы человека: кожный, кишечный и вагинальный [4]. Использование антибиотиков незадолго до родоразрешения без последующей коррекции микробиоценоза влагалища приводит к увеличению частоты развития послеродового эндометрита в 2-6 раз, раневой инфекции в 3-8 раз, сепсиса в 4 раза, при этом в этиологии инфекционного поражения преобладает условно-патогенная микрофлора, совпадающая с биотопом влагалища [2]. Все это обусловливает актуальность проведения своевременной профилактики и лечения влагалищного дисбиоза у беременных, особенно относящихся к группе высокого риска развития инфекции, перед родоразрешением.

В современном акушерстве с этой целью используют пробиотики - фармакологические препараты или биологически активные добавки, содержащие штаммы нормальной микрофлоры человека или микробные метаболиты, благотворно влияющие на микробиоценоз. Поскольку дисбиоз влагалища нередко сочетается с дисбиозом кишечника, особенно на фоне приема антибиотиков, наиболее целесообразно использование пероральных пробиотиков, при этом главной задачей фармакологов является обеспечение устойчивости пробиотика к воздействию кислой среды желудка, а также желчи и панкреатических ферментов [1].

Всем предъявляемым критериям соответствует препарат вагилак в форме капсул, содержащих пробиотические штаммы лактобацилл: Lactobacillus rhamnosus GR-1 тм и Lactobacillus reuteri RC-14 тм в суммарном количестве не менее 10⁹ КОЕ в капсуле. Вагилак относится к биологически активным добавкам к пище, способствует увеличению числа бактерий во влагалище, нормализует микрофлору. Вагилак, пробиотик для перорального приема, имеет уникальную капсулу, которая обеспечивает сохранение жизнеспособности лактобацилл при их пассаже по желудочно-кишечному тракту, не вызывая диспепсических явлений. Содержащиеся штаммы лактобацилл восстанавливают естественную кислую среду во влагалище (рH 3,8-4,5) и повышают устойчивость слизистой оболочки к воздействию патогенных микроорганизмов.

Цель исследования - оценка эффективности применения пробиотика вагилака для профилактики и лечения дисбиоза влагалища у беременных перед родами.

Под наблюдением находились 70 беременных в возрасте от 18 до 40 лет, поступивших для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ в 36-39 нед беременности. Пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 30 беременных, у которых при обследовании был обнаружен бактериальный вагиноз, во 2-ю группу были включены 40 беременных, которым проводилась антибактериальная терапия по поводу острых или обострения хронических инфекционных экстрагенитальных заболеваний. За 10-14 дней до родоразрешения 50 беременным (30 - 1-й группы и 20 - 2-й группы) был назначен вагилак по 1 капсуле в день во время еды: в 1-й группе с целью лечения БВ, во 2-й - с целью профилактики дисбиоза влагалища на фоне приема антибиотиков (подгруппа 2а). Остальные 20 беременных (подгруппа 2б) из 2-й группы пробиотик не получали.

Всем беременным было проведено обследование: микроскопия влагалищного мазка, бактериологическое, вирусологическое, исследование влагалищных выделений с определением качественных и количественных характеристик микробных колоний, включая аэробную, анаэробную флору и нормальные лактобактерии. Оценивали также критерии Амселя: рН влагалищной среды, характер выделений, тест с гидрооксидом натрия, наличие «ключевых клеток». Обследование проводилось дважды: до начала приема вагилака и после завершения курса терапии.

В 1-й группе 19 пациенток были первородящими, 11 - повторнородящими. Течение беременности было неосложненным у 13 пациенток, у 7 - беременность осложнилась угрозой прерывания, у 8 - фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), у 2 - гестационным сахарным диабетом. Беременные 2-й группы поступили в отделение для обследования и лечения экстрагенитальных заболеваний инфекционного генеза в стадии обострения: хронический пиелонефрит - у 19, хронические заболевания легких - у 14, у 7 имело место обострение хронического тонзиллита и назофарингита. Течение беременности было осложненным у всех пациенток, причем осложнения были сочетанными: угроза прерывания беременности в разные сроки, ФПН, синдром задержки развития плода (СЗРП), гестоз, анемия; 22 пациентки были первородящими, 18 - повторнородящими.

Беременные обеих сравниваемых групп не имели существенных различий по возрасту и паритету. При обследовании в условиях женской консультации у 17 пациенток 1-й группы был диагностирован БВ, по поводу чего в разные сроки беременности проводилось лечение различными антибактериальными препаратами (тержинан, гексикон, клион Д, вагинорм С), а также пробиотиками (лактобактерин, ацилакт, гинофлор). У 5 беременных из 17 течение БВ было рецидивирующим. У 28 беременных 2-й группы при обследовании на амбулаторном этапе был констатирован нормобиоценоз (I-II степени чистоты влагалища), у 8 обнаружено носительство Mycoplasma genitalium и/или Ureaplasma urealyticum без клинических проявлений, а у 4 имелся кандидозный вульвовагинит рецидивирующего течения, несмотря на проводимое ранее лечение (пимафуцин, залаин, гинофорт и др.).

Результаты бактериологического исследования, произведенного при поступлении беременных в акушерское обсервационное отделение института, оценивались по классификации, разработанной Е.Ф. Кира [3]. У всех 30 беременных 1-й группы диагноз «бактериальный вагиноз» был подтвержден на основании низкой концентрации лактобактерий (менее 50%), повышенного содержания аэробов и/или анаэробов (более 10⁴ КОЕ/мл); кроме того, были положительными критерии Амселя (pH более 4,5; положительный «пенный» тест, наличие «ключевых» клеток).

Всем беременным 1-й группы после получения результатов обследования был назначен вагилак по 1 капсуле в день. Контрольное обследование проводилось через 7 и 14 дней после начала лечения. Через 7 дней обследование проведено у всех 30 беременных, через 14 дней - у 21, так как 9 беременных к сроку повторного обследования были родоразрешены: у 8 - произведено повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца на матке, и у одной произошли преждевременные роды.

При первом контрольном обследовании ни у одной беременной не произошло полной нормализации микробиоценоза влагалища, однако у всех обследованных женщин количество лактобактерий увеличилось до 70-80%, снизилось количество «ключевых» клеток, содержание аэробов и/или анаэробов у 21 пациентки снизилось до 10^3-4 КОЕ/мл, у 9 - осталось выше нормы.

Через 14 дней от начала лечения у 19 беременных из 21 было констатировано состояние нормобиоценоза влагалища, у одной - при высоком титре лактобактерий (более 80%) обнаружены Mycoplasma spp. и Candida albicans. И еще у одной - Ureaplasma spp., однако количество этих микроорганизмов не превышало 10⁴ КОЕ/мл.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность пробиотика вагилак в лечении БВ у беременных.

Поскольку у 10 пациенток 1-й группы методом родоразрешения было выбрано кесарево сечение (у 8 - повторное, у 2 - первое в связи с ФПН), всем этим пациенткам была проведена интраоперационная профилактика инфекционных осложнений путем болюсного введения цефалоспоринов второго-третьего поколений. В послеоперационном периоде прием вагилака был продолжен. У 20 беременных произошли срочные самопроизвольные роды, 11 роженицам в связи с угрозой разрыва промежности проведена эпизиотомия. При осмотре родовых путей у 5 родильниц обнаружены разрывы шейки матки I степени. Ни у одной из пациенток не было глубоких разрывов влагалища. Ранний послеродовой и послеоперационный периоды у 28 родильниц протекали без осложнений, у 2 родильниц после кесарева сечения была диагностирована субинволюция матки.

У 28 новорожденных из 30 никаких проявлений внутриутробной инфекции не было, лишь у 2 детей, родившихся у матерей с неоднократно рецидивирующим во время беременности БВ, констатировано наличие внутриутробной инфекции: внутриутробная пневмония - у 1, везикулез - у 1.

При обследовании пациенток 2-й группы в условиях стационара у 32 из них выявлена I-II степень чистоты влагалища и нормобиоценоз, у 8 обнаружены микоплазмы и уреаплазмы в концентрации менее 10⁴ КОЕ/мл, кандиды ни у одной из пациенток не обнаруживались. Всем беременным 2-й группы проводилось лечение по поводу обострения экстрагенитальных заболеваний инфекционного генеза. Пациенткам подгруппы 2а (20 пациенток) одновременно с антибиотиками был назначен пробиотик вагилак по 1 капсуле в день во время приема пищи. Беременным подгруппы 2б (20 пациенток) антибиотикотерапия проводилась без назначения пробиотика. У 5 беременных подгруппы 2б на 3-4-й день от начала лечения появились жалобы на жжение и зуд во влагалище, творожистые выделения из половых путей. У 9 беременных аналогичные жалобы появились на 6-7-й день лечения. У 6 беременных жалоб не было, однако при обследовании через 3-4 дня после окончания лечения у 4 были обнаружены грибы рода Сandida. У всех 14 беременных, которые предъявляли жалобы, свидетельствующие о наличии заболевания, во влагалище также была обнаружена грибковая микрофлора. Ни у одной беременной из подгруппы 2а на фоне терапии антибиотиками не отмечено клинических проявлений кандидозного вульвовагинита. При обследовании через 3-4 дня после окончания лечения лишь у 1 пациентки во влагалище обнаруживались грибы рода Candida. Всем беременным с кандидозным вульвовагинитом был назначен препарат залаин - 1 свеча однократно на ночь.

У 8 пациенток из 2-й группы методом родоразрешения было кесарево сечение: у 6 оно было повторным, у 2 - первым по поводу тяжелого гестоза; 32 беременные были родоразрешены через естественные родовые пути: у 30 произошли самопроизвольные роды (у 28 - срочные, у 2 - преждевременные), у 2 пациенток роды завершены вакуум-экстракцией плода в связи с острой гипоксией. В конце второго периода родов 19 роженицам производилась эпизиотомия в связи с угрозой разрыва промежности (10) и с целью укорочения потуг (9). При осмотре родовых путей у 6 родильниц обнаружены разрывы шейки матки I-II степени (у 4 - из подгруппы 2б, у 2 - из подгруппы 2а); у 10 - разрывы влагалища (у 7 - из подгруппы 2б, у 3 - из подгруппы 2а). Ранний послеродовой и послеоперационный периоды у 36 родильниц протекали без осложнений, у 2 родильниц после повторного кесарева сечения при УЗИ была диагностирована субинволюция матки (у одной из подгруппы 2а и у одной - из подгруппы 2б). У одной родильницы из подгруппы 2б послеродовой период осложнился эндомиометритом и у одной из той же подгруппы - расхождением и нагноением раны после эпизиотомии.

У пациенток 2-й группы родились 42 ребенка (2 двойни), 37 доношенных, 5 - недоношенных (3 - после кесарева сечения, в том числе одна двойня и 2 - после самопроизвольных родов). У 6 новорожденных была диагностирована ЗВУР. У 33 новорожденных из 42 никаких проявлений внутриутробной инфекции не было, 9 детей родились с различными формами инфекционно-воспалительных заболеваний: у 2 была пневмония (подгруппа 2б), у 2 - конъюнктивит (подгруппы 2а и 2б), у 3 - пиодермия (2 из подгруппы 2б, один из подгруппы 2а), у 2 ринит (подгруппы 2а и 2б). При бактериологическом исследовании материала из очага воспаления у 5 новорожденных был обнаружен эпидермальный стафилококк, у 2 - уреаплазмы и у 2 - дрожжевые грибы (оба ребенка из подгруппы 2б).

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали высокую эффективность пробиотика вагилака при лечении БВ у беременных. Препарат проявил себя как пробиотик, способный восстанавливать вагинальную микрофлору после ее различных нарушений, поддерживать и сохранять равновесие микроорганизмов во влагалище, предупреждать расстройства, связанные с приемом антибиотиков.

1. Беременные с нарушением вагинального микробиоценоза относятся к группе риска развития гестационных осложнений, внутриутробной инфекции, а также пуэрперальных осложнений у родильниц.

2. Пробиотик вагилак для перорального приема, имеющий уникальную капсулу, обеспечивающую сохранение жизнеспособности лактобацилл при их пассаже по желудочно-кишечному тракту, может быть с высокой эффективностью использован для лечения дисбиоза влагалища, а также для профилактики кандидозного вульвовагинита при антибиотикотерапии у беременных.

3. Преимуществом перорального пробиотика по сравнению с вагинальным у беременных перед родоразрешением является удобство его ежедневного однократного применения во время приема пищи, а также отсутствие необходимости в дополнительных влагалищных манипуляциях, которые следует ограничить, особенно перед оперативными родами.