В XXI веке мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение - пандемией хронических болезней сердца, легких, почек, в том числе среди женщин репродуктивного возраста. Борьба с хроническими заболеваниями имеет огромное значение ввиду их крайне негативного влияния на здоровье населения и колоссальных затрат на лечение сопутствующих осложнений [8].

Проблема хронической болезни почек (ХБП) стала особенно актуальной в начале ХХI века, когда были опубликованы данные крупных эпидемиологических исследований, выявляющих высокую частоту нарушений функции почек в популяции и неспособность диализных служб по всему миру справиться с потоком пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. В 2002 г. Комитетом «Инициатива по оценке качества исходов болезней почек» при Национальном почечном фонде США (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI) разработана концепция ХБП, наличие которой устанавливается на основании следующих критериев [2]:

- любые клинические или лабораторные маркеры повреждения почек, включая изменение состава мочи и крови, подтвержденные с интервалом не менее 3 мес (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, микроальбуминурия и др.);

- любые маркеры необратимых структурных изменений почек, выявленные однократно, во время прижизненного морфологического исследования или с помощью визуализирующих методов обследования (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансная томография);

- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин (при расчете на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м²) в течение 3 мес и более, в отсутствие других признаков повреждения почек;

- трансплантация почки в анамнезе, вне зависимости от СКФ, наличия или отсутствия маркеров повреждения почечной ткани.

Интерес и актуальность также представляет расширенная классификация стадий ХБП, принятая K/DOQI в 2002 г., которая в настоящее время является международной и включает 5 стадий заболевания. Начиная со II стадии ХБП, у пациентов уже могут проявляться начальные признаки снижения функции почек, усиливающиеся по мере прогрессирования вызвавшего ее заболевания. При III и IV стадиях ХБП (СКФ менее 60 мл/мин, но более 15 мл/мин) у пациентов уже имеется хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая является консервативно-курабельной и не требует проведения заместительной терапии. V стадия ХБП по классификации K/DOQI (терминальная стадия ХПН, при которой СКФ менее 15 мл/мин) подразумевает необходимость проведения пациенткам заместительной терапии.

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной их функции (ХБП I стадии) сопровождается повышенной по сравнению с показателем в общей популяции частотой акушерских и перинатальных осложнений, в том числе преждевременных родов, зачастую обусловливающих увеличение числа случаев родоразрешения путем кесарева сечения и потребности новорожденных в интенсивной терапии [22]. С ухудшением функции почек растет частота этих осложнений, т.е. стадия ХБП наряду с артериальной гипертензией (АГ) и протеинурией более 1 г/сут является фактором риска неблагоприятного исхода для матери и новорожденного [9, 11, 21].

Следует отметить, что еще в середине XX века беременность у пациенток со сниженной функцией почек была практически бесперспективной. С течением времени исходы беременности у женщин с ХБП и ХПН улучшались. Так, если в 1950 г. число случаев перинатальной смерти в группе пациенток с уровнем креатинина в сыворотке 1,5-3,0 мг/дл (132,5-265 мкмоль/л) составляло 58%, а при уровне креатинина более 3,0 мг/дл (более 265 мкмоль/л) - 100%, то к 1980 г. данный показатель снизился до 10 и 53% соответственно (J. Davison, M. Lindheimer, 1984). По обобщенным данным 1985-2007 гг., у женщин с уровнем креатинина в сыворотке 125-180 мкмоль/л число случаев перинатальной смерти было равно 5%, стойкая потеря почечной функции в послеродовом периоде более чем на 25% от исходной и частота развития терминальной стадии ХПН через 1 год после родов составили 20 и 2%. При уровне креатинина более 180 мкмоль/л эти показатели составили 10, 50 и 35% соответственно [26]. Таким образом, исходы беременности даже при уровне креатинина в сыворотке крови 125-180 мкмоль/л (ХБП III стадии) выглядят перспективными.

Такие данные согласуются с действующим Приказом №736 от 03.12.07 Министерства здравоохранения и социального развития России «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», согласно которому основанием для прерывания беременности служит ХПН любой этиологии с уровнем креатинина в крови до беременности более 200 мкмоль/л или с прогрессирующим нарастанием уровня креатинина в крови до этого показателя в любой срок беременности [3].

При ухудшении функции почек значимой проблемой у больных с ХБП является более высокая по сравнению со здоровыми женщинами частота присоединения преэклампсии (гестоза), характеризующейся чаще всего появлением/нарастанием АГ, протеинурией, отеками. Чем выше уровень креатинина, тем чаще присоединяется преэклампсия: при уровне креатинина до беременности менее 125 мкмоль/л преэклампсия развивалась у 20% беременных, при 125-180 мкмоль/л - у 40%, при более 180 мкмоль/л - у 60%, а у пациенток, получающих гемодиализ, она наблюдалась в 75% [26]. В этих условиях важную роль приобретает профилактика преэклампсии у беременных с ХПН. Тяжелая преэклампсия способна быстро приводить к развитию таких угрожающих жизни осложнений, как эклампсия, острая почечная недостаточность, инсульт, полиорганная недостаточность, которые являются одной из основных причин материнской смертности. Патогенез этого осложнения в настоящее время остается не совсем ясным, однако известно, что недостаточная инвазия трофобласта в ранние сроки беременности приводит к неполноценной гестационной перестройке сосудов миометрия и ишемии плаценты. Развиваются массивное поражение эндотелия, АГ, поражение почек, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), в тяжелых случаях - полиорганная недостаточность [5].

Для профилактики преэклампсии используются антитромбоцитарные препараты. Зачастую эффективно сочетание ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и дипиридамола, особенно у женщин с заболеваниями почек (В.А. Рогов и соавт., 1993). Крупный систематический обзор (42 исследования, включающих более 32 000 женщин с высоким риском развития преэклампсии) продемонстрировал, что прием антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамола) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения указанными выше препаратами умеренно снижает риск развития преэклампсии (на 15%), родов до 37 нед беременности (на 8%) и смерти новорожденных (на 14%) [17].

С целью улучшения исходов беременности при высоком риске развития преэклампсии применяются прямые антикоагулянты. Прочно занял место в акушерско-гинекологической практике гепарин (нефракционированный и низкомолекулярный). Известно, что у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе применение гепарина в сочетании с аспирином в качестве профилактики преэклампсии, задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода и неблагоприятного исхода беременности более эффективно, чем применение с этой целью только аспирина [15, 23, 25]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у женщин с антифосфолипидным синдромом применение гепарина в сочетании с аспирином также превосходило по эффективности прием только аспирина в достижении более высокой частоты рождения живых детей [19].

Действие гепарина не ограничивается антикоагулянтным эффектом; он прямо или опосредованно через гепарансульфат, протеогликаны или гепарин-связывающий EGF-подобный фактор роста участвует в адгезии бластоцисты к эндометрию и последующей инвазии [14]. Важно, что у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии использование низкомолекулярного гепарина, начиная с I триместра и на протяжении всей беременности, существенно снижало частоту ранних и поздних потерь плода [16]. Некоторые авторы считают антикоагулянтными препаратами выбора во время беременности именно низкомолекулярные гепарины [12].

У пациенток с тромбофилиями генетической формы гепарин не только снижает частоту спонтанных абортов, но и уменьшает риск ЗВУР, преждевременных родов и преэклампсии. У большинства больных генетическая тромбофилия, не являясь причиной патологии почек, способствует развитию сочетания тромботической микроангиопатии и существующих гистологических изменений, вероятно, в результате дополнительной локальной активации внутрисосудистого свертывания крови как следствия активного иммуновоспалительного процесса в почках [1]. Сочетание тромботической микроангиопатии и хронического гломерулонефрита, независимо от морфологического варианта последнего, может способствовать прогрессированию патологии почек, индуцируя быстрое развитие нефросклероза вследствие ишемического повреждения ткани почки, присоединившегося к иммунному воспалению. Полученные в настоящее время сведения дают основания расширять изучение связи тромбофилии с сосудистыми и метаболическими заболеваниями почек. Эти исследования имеют серьезные перспективы ввиду роли тромбофилии в развитии сосудистой патологии сердца и головного мозга. Доказано, что носительство генотипа 4G/4G гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) и носительство 4 и более «протромбогенных» аллелей ухудшают «почечную выживаемость» у больных с патологией почек, ассоциированной с тромбофилией [1]. У больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) наличие мультигенной тромбофилии повышает риск развития неблагоприятного «почечного исхода», особенно при сочетании носительства генотипа 4G/4G гена PAI-1 с аллелем T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Гены PAI-1 и MTHFR обладают синергией риска развития ухудшения функции почек при различной почечной патологии [1].

Учитывая данные исследования [27], в протокол профилактики преэклампсии и ухудшения функции почек у беременных с ХПН включили гепарин и дипиридамол. Механизм протективного воздействия гепарина при беременности не ограничивается, по-видимому, прямым антикоагулянтным эффектом. Одним из важнейших патогенетических звеньев преэклампсии являются снижение уровня фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и повышение уровня его растворимых рецепторов (sFlt1). Применение низкомолекулярных гепаринов во время беременности повышает уровень циркуляции VEGF и sFlt1, но уровень VEGF увеличивается в большей степени. In vitro показано, что нефракционированный и низкомолекулярный гепарин усиливает ангиогенез в среде, кондиционированной клетками человеческой плаценты, что косвенно подтверждает роль неантикоагулянтного эффекта гепарина в профилактике преэклампсии [24].

С учетом назревшей актуальности изучения особенностей гестационного периода при ХПН целью исследования стало изучение осложнений и исходов беременности, влияния беременности на состояние функции почек у женщин с такой патологией.

В данное исследование были включены 13 беременных женщин, наблюдавшихся в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2009 по 2012 г. с нефропатиями различного генеза и ХПН (снижение СКФ <60 мл/мин). Всем пациенткам было сообщено о высоком риске вынашивания беременности при ХПН для матери и для плода, после чего они продолжали настаивать на пролонгировании беременности. Средний возраст пациенток составил 29 лет (21-36 лет). Заболеваниями, послужившими причинами развития ХПН, были ХГН у 5 пациенток, врожденные аномалии развития мочеполовой системы с вторичным пиелонефритом (ПН) - у 3, первичный хронический ПН - у 1, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) - у 1 и люпус-нефрит - у 1. Две женщины были реципиентками почечного аллотрансплантата: у одной из них причиной терминальной стадии ХПН был ХГН, у другой - ХТИН. Ни у кого из пациенток на момент зачатия не отмечалось обострения заболевания почек или тяжелой АГ. У 3 из 13 пациенток длительность ХБП неизвестна, поскольку заболевание почек выявлено во время беременности, а остальные 10 страдали ХБП длительно: медиана продолжительности ХБП составила 22,5 года (8-28 лет).

У всех пациенток, включенных в исследование к моменту наступления беременности, имелась III стадия ХБП: медиана СКФ до беременности - 51 мл/мин (интерквартильный размах: 34,5-59 мл/мин).

Благополучным исходом беременности у женщин с ХПН было решено считать рождение ребенка без аномалий развития и выживание его в постнатальном периоде без значимого ухудшения функции почек у матери после родов (отсутствие стойкого снижения СКФ или снижение СКФ менее 25% от исходного уровня). Неблагоприятным исходом для новорожденного считалась антенатальная или интранатальная гибель или его смерть в младенческом возрасте (в течение первого года жизни), а для матери - стойкое снижение СКФ после родов на 25% и более от СКФ до беременности и/или необходимость начала терапии, замедляющей функцию почек, в течение года после родов.

Выявление ХБП и определение ее стадий производилось в соответствии с концепцией Национального почечного фонда США «Болезни почек: улучшение исходов при всех заболеваниях почек» («Kidney Disease: Improving Global Qutcomes») [16, 18, 20]. Диагноз острого повреждения почек (ОПП) устанавливался при повышении уровня креатинина в сыворотке на ≥0,3 мг/дл (≥265 мкмоль/л) в течение 48 ч или в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем, или при снижении объема мочи до менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч [15].

Диагноз преэклампсии устанавливался при появлении (или нарастании тяжести) АГ в сочетании с протеинурией более 300 мг/сут после 20 нед гестации. У женщин с исходной протеинурией преэклампсия диагностировалась при неуклонном нарастании протеинурии в сочетании с появлением или усугублением АГ. Ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, считалось дополнительным признаком, свидетельствующим в пользу преэклампсии. Анемия беременных диагностировалась при снижении уровня гемоглобина с 105 до 91 г/л (легкой степени), с 90 до 71 г/л (средней степени), с 70 г/л и ниже (тяжелой степени).

На этапе прегравидарной подготовки или с I триместра беременности все пациентки принимали гестагенсодержащие препараты - дидрогестерон или микронизированный прогестерон для профилактики первичной ФПН. При планировании беременности препараты назначались во вторую фазу менструального цикла с продолжением терапии в непрерывном режиме с момента положительного теста на беременность до 20 нед гестации с постепенной их отменой в течение 7 дней. Дидрогестерон назначали по следующей схеме: перорально по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон - до 12 нед гестации применялся вагинально в дозе 200 мг/сут, после 12 нед производился переход на пероральный прием в дозе по 300 мг/сут. Учитывая прогестероновую составляющую указанных препаратов, в период лечения особое внимание уделялось профилактике инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и выявлению бактериурии. Поскольку эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция является одним из патогенетических факторов развития/прогрессирования как преэклампсии и ФПН, так и ХПН, все беременные получали своевременную антикоагулянтную терапию. С этапа прегравидарной подготовки или с ранних сроков беременности (в отсутствие такой подготовки) пациенткам подкожно вводили низкомолекулярный гепарин 1-2 раза в сутки или они получали ингаляции гепарина через небулайзер по 12 500-25 000 ед. 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Дозы препаратов корригировались в соответствии с показателями гемостазиограммы. Антикоагулятны отменялись не позднее чем за 12 ч до родов. Терапия гепарином возобновлялась в первые сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 ч после родов) и продолжалась в течение 5-6 нед. Ингаляционный способ введения нефракционированного гепарина был актуален в связи с тем, что он является более приемлемым для длительного амбулаторного применения (нет необходимости жесткого коагуляционного контроля, стоимость нефракционированного гепарина более низкая) и характеризуется значительно меньшим числом гемостазиологических и инъекционных осложнений [6, 7]. Кроме того, все пациентки принимали дипиридамол, начиная с 25 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 75 мг 3 раза в сутки.

Для коррекции ФПН беременным назначали фосфолипиды по 5 мл (250 мг) внутривенно в течение 10 дней с переходом на пероральный прием препарата по 300-600 мг 3 раза в сутки, раствор гемодеривата депротеинизированной крови телят по 4-5 мл (160-200 мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения - 10 инфузий, с последующим пероральным приемом этого препарата по 1 драже (200 мг) 3 раза в сутки в течение 2 нед. У беременных с высокой суточной потерей белка в комплекс лечения ФПН входили растворы аминокислот, оказывающие метаболическое действие, по 400 мл внутривенно капельно через день, длительность лечения которыми зависела от выраженности страдания плода. При ФПН в сочетании с повышенной сократительной активностью матки назначались β-адреномиметики: гексопреналин по 0,25-0,5 мг 4-6 раз в сутки внутрь или внутривенно капельно в дозе 5 мг в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10-30 капель в минуту. При угрозе преждевременных родов, преэклампсии всем пациенткам в течение 2 сут проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном в дозе 8 мг/сут внутримышечно.

Лечение анемии во время беременности проводилось препаратами железа в сочетании с фолиевой кислотой и витамином В12. При развитии в послеродовом периоде тяжелой анемии добавлялось введение стимулирующих эритропоэз препаратов длительного действия (метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, 1-2 введения по 75-100 мкг подкожно).

В плановом порядке как препараты выбора с целью коррекции АД применялись дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин), иногда с селективными β-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол). Для лечения преэклампсии в обязательном порядке использовалась также классическая магнезиальная терапия под контролем уровня магния в сыворотке крови. Суточная доза сульфата магния уменьшалась в 2-4 раза в соответствии со снижением СКФ для предупреждения гипермагниемии.

У всех пациенток данная беременность была одноплодной. Планирование беременности с участием акушера-гинеколога и нефролога было осуществлено у 4 из 13 пациенток. Остальные женщины обратились к акушеру-гинекологу по факту беременности, а затем были направлены к нефрологу в различные сроки гестации. Медиана сроков беременности при первой явке пациенток в женскую консультацию составила 8 нед (интерквартильный размах: 4-13 нед), при обращении к специалисту МОНИИАГ - 11 нед (интерквартильный размах: 4-33 нед), при обращении к нефрологу - 12 нед (интерквартильный размах: 7-34 нед). Обращает на себя внимание позднее обращение 4 беременных к нефрологу (17, 19, 21 и 34-я недели гестации), когда уже сложно повлиять на исход беременности.

Из 13 пациенток 3 были первобеременными, у остальных беременность была повторной: от второй до седьмой. У 5 из 10 повторнобеременных в анамнезе имелись успешные беременности, по одной у каждой из больных. У 5 из 13 беременных был отягощен акушерский анамнез (ОАА): у 4 - самопроизвольными выкидышами, у 1 - преждевременными родами в 24 нед, еще у 1 пациентки ребенок умер на 7-е сутки после экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода. Антенатальная гибель плода в 38 нед гестации в анамнезе имела место еще в одном случае.

С целью выявления генетической формы тромбофилии были обследованы 12 беременных. У 10 из 12 обследованных выявлены мутации генов свертывающей системы: у 6 из 10 больных обнаружена мутация только в одном гене, а остальные 4 пациентки имели мультигенную генетическую форму тромбофилии. Гомозиготные мутации были выявлены у 4 пациенток. У большинства женщин мутантные аллели обнаруживались в генах MTHFR - у 8 пациенток из 10 и PAI-1 у 6 из 10.

В табл. 1

Изучены изменения уровня креатинина, суточной протеинурии, гемоглобина и АД в динамике у обследуемых пациенток в разные сроки гестации и после родов. Во время беременности у всех пациенток отмечена характерная, свойственная и здоровым беременным женщинам, динамика уровня креатинина в сыворотке, но в более высоком диапазоне значений (рис. 1).

У большинства пациенток до беременности суточная потеря белка не превышала 1 г: у 7 больных протеинурия составляла менее 0,3 г/сут, а у 4 - 0,3-1 г/сут. Потеря белка с мочой более 1 г/сут до беременности наблюдалась лишь у 2 больных (медиана 0,5 г/сут; интерквартильный размах: 0-2 г/сут), которая снижалась, хотя и статистически недостоверно, до среднего значения 0,19 г/сут (интерквартильный размах: 0-3,3 г/сут) в I триместре, а к 18-20 нед незначительно увеличивалась до значения медианы 0,3 г/сут (интерквартильный размах: 0-2,48 г/сут) (рис. 2).

В нашем исследовании хроническая АГ до беременности отмечалась у 3 из 13 больных (см. табл. 1). Во время беременности осуществлялся динамический контроль за уровнем АД и применялись медикаментозные препараты с учетом их тератогенности, снижающие АД, что было необходимо 8 из 13 беременным. Пациентки с хронической АГ, находящиеся на гипотензивной терапии до беременности, - продолжили прием антигипертензивных препаратов во время беременности, а 5 - начали прием de novo в различные сроки гестации. На фоне медикаментозной коррекции АД находилось в пределах нормы.

Как видно на рис. 3,

Анемия однозначно оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, и послеродового периода, а также на состояние плода. У пациенток с ХБП анемия дополнительно способствует ишемии почки, усугубляя этим вероятность ухудшения их функций. Почти у ¹/₃ больных с ХПН во время беременности имел место неблагоприятный фон - анемия до беременности (см. табл. 1). Во время беременности частота развития анемии нарастала, а после родов она наблюдалась у всех пациенток. Случаев тяжелой анемии во время беременности не было, а в послеродовом периоде анемия тяжелой степени развилась у 4 из 13 больных, несмотря на физиологическую кровопотерю в родах. Динамика уровня гемоглобина, представленная на рис. 5,

До беременности диагноз хронической ИМП был установлен у 6 из 13 больных, в том числе у 1 из 2 пациенток с трансплантированной почкой (хронический ПН почечного трансплантата). Мочевая инфекция во время беременности (15-29 нед гестации), требующая антибактериальной терапии, развилась у 7 больных. Обращало на себя внимание скачкообразное повышение уровня креатинина в сыворотке крови в среднем на 15-20% от исходного (162-184 мкмоль/л) у всех 7 больных, коррелирующее со снижением у них СКФ в отсутствие клинических проявлений ИМП. Это требовало проведения дифференциального диагноза между ИМП, обострением другой имеющейся нефрологической патологии, например гломерулонефрита, присоединением/утяжелением преэклампсии. На фоне лечения ИМП уровни креатинина крови снижались и возвращались к исходным, увеличивалась СКФ, что доказывало необходимость и эффективность антибактериальной терапии и подчеркивало значимость даже бактериурии низкой степени (10³-10⁴ КОЕ/мл) в снижении азотовыделительной функции почек для этого контингента пациенток.

Гестационное обострение ХГН наблюдалось у 2 из 6 пациенток, одна из которых страдала IgA-нефропатией, а вторая - люпус-нефритом, что являлось показанием к назначению им глюкокортикоидов. Всего иммуносупрессивную терапию во время беременности получали 4 больных - вышеупомянутые пациентки с обострением гломерулонефрита - и 2 реципиентки с наличием почечного трансплантата.

У пациенток с ХПН выявлена высокая частота развития акушерских осложнений (табл. 2).

Несмотря на профилактику преэклампсии у всех наблюдавшихся нами беременных, это осложнение развилось у 10 из 13. Но тяжелая преэклампсия наблюдалась лишь у 2 из 10 больных, у остальных 8 диагностирована преэклампсия легкой и средней степени тяжести (менее 11 баллов по шкале оценки гестоза по Г.М. Савельевой). У большинства беременных преэклампсия развивалась в поздние сроки беременности, в период, когда прогноз для ребенка при досрочном родоразрешении в основном благоприятен - средний срок развития преэклампсии был 35,5 нед (27-38 нед). В случае присоединения преэклампсии легкой и средней степени тяжести в условиях специализированного акушерского стационара на фоне комплексного лечения нам удавалось пролонгировать беременность; вследствие этого медиана сроков родов составила 37 нед (интерквартильный размах: 25-38 нед). Преждевременные роды в целом наблюдались у 6 женщин, до 34-й недели гестации - у 2. Оперативное родоразрешение потребовалось 9 пациенткам. Срочные самопроизвольные роды на фоне длительной перидуральной анестезии произошли у 4 пациенток, 2 из которых были реципиентками почечного трансплантата.

Благополучный акушерский исход наблюдался у 12 пациенток. Неонатальная смерть наблюдалась у 1 ребенка (на 12-й день жизни погибла глубоко недоношенная девочка, родившаяся с массой 670 г на 25-й неделе беременности у пациентки с тяжелой преэклампсией). Недоношенными родились 4 детей (в сроке гестации 25, 30, 33 и 36 нед беременности). В общей группе средняя масса новорожденных составила 2368,4±784,3 г (медиана - 2680 г; квартили: 670 г; 3610 г). Если не учитывать массу тела одной глубоко недоношенной девочки, у остальных 12 детей медиана этого показателя была 2705 г (квартили: 1220 г; 3610 г). Нарушения массо-ростовых параметров (ЗВУР, гипотрофия) констатированы у 7 из 13 новорожденных.

Медиана оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7,5 балла (квартили: 4; 8 баллов), на 5-й минуте - 8 баллов (квартили: 6; 9 баллов), что в целом является неплохим показателем. Реанимационное лечение проводилось 3 недоношенным новорожденным с респираторным дистресс-синдромом. Перинатальное поражение ЦНС ишемически-гипоксического генеза констатировано у 5 детей. В переводе в другие лечебные учреждения нуждались 50% новорожденных, остальные были выписаны домой. В настоящее время известно, что 11 из 12 выживших детей развиваются нормально, об одной девочке информация отсутствует (в связи с переездом родителей в другой регион страны).

ОПП перед родами, в родах и раннем послеродовом периоде развилось у 3 из 13 пациенток с ХПН (см. табл. 1), в том числе у обеих больных с тяжелой, рано развившейся преэклампсией (на 23-й и 29-й неделях беременности) и у одной больной с преэклампсией средней степени тяжести в сроке гестации 33 нед. Ни одной пациентке с ОПП не потребовалась терапия, замещающая функцию почек. Именно у этих 3 больных отмечено в послеродовом периоде дальнейшее стойкое снижение СКФ - более чем на 25%, но менее чем на 50% от СКФ до беременности, хотя только одна из них перешла в следующую (IV) стадию ХБП (после родов у нее наблюдалось стойкое снижение СКФ до 28-29 мл/мин). Ни у одной из пациенток не возникла необходимость начать регулярное лечение гемодиализом в течение 12 мес после родов. Таким образом, благоприятный «нефрологический» исход беременности можно констатировать у 10 из 13 больных. У одной из 3 пациенток с неблагоприятным «нефрологическим» исходом (снижение СКФ более 25% после родов по сравнению со значением до беременности) отмечался и неблагоприятный акушерский исход (поздняя неонатальная смерть на 12-е сутки жизни глубоко недоношенного ребенка).

Таким образом, в данном исследовании особенностей течения и исходов беременности при ХПН, включавшем 13 женщин с ХБП III стадии, получены следующие результаты: благоприятный акушерский исход - у 12 пациенток, благоприятный «нефрологический» исход - у 10. Антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных (в первые 7 дней жизни) смертей в исследовании не было. В неонатальном периоде погиб 1 ребенок.

По данным G. Piccoli и соавт. [22], описавших исходы беременности у женщин с ХБП различных стадий, у 17 пациенток с ХБП III cтадии, со средней СКФ 50,3 мл/мин, число случаев преждевременных родов до 37 нед гестации составило 82%, до 34 нед - 41%, средний гестационный возраст плода на момент родов составил 34,5±2,3 нед, средняя масса тела новорожденных - 2180,6±572,9 г, потребность детей в реанимационной терапии - 47%. Конечно, сравнивать результаты различных исследований можно с известной долей осторожности. Согласно результатам данного исследования, средний гестационный срок родов составил 35,9±3,6 нед (медиана 37 нед), средняя масса тела новорожденных - 2368,4±784,3 г (медиана 2680 г), необходимость в реанимационном пособии возникла только у 3 недоношенных новорожденных.

В данном исследовании у беременных пациенток с ХПН отмечалась высокая частота развития преэклампсии - у 10 из 13, но тяжелые формы были зарегистрированы только у 2 беременных с этим осложнением. Предложена гипотеза, объясняющая предрасположенность к развитию преэклампсии пациенток с ХБП: наличие общего патогенетического звена этих двух состояний - дисбаланса ангиогенных и антиангиогенных факторов [13]. С развитием тяжелых форм преэклампсии у ряда пациенток связано и стойкое снижение функции почек после родов. По нашему мнению, наиболее эффективной мерой улучшения исхода беременности, профилактики преэклампсии у женщин с ХБП или, по крайней мере, отдаления сроков развития и снижения тяжести этого осложнения является применение гестагенов в I-II триместрах беременности, а также использование гепарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами на протяжении всего срока гестации. Терапия гепарином частично предупреждает и дальнейшее ухудшение функции почек во время беременности и в послеродовом периоде. У пациенток с ХБП и подтвержденной генетической тромбофилией или/и антифосфолипидным синдромом целесообразно назначать гепарин до зачатия, на этапе планирования беременности, а продолжать гепаринотерапию во время гестации и после родов желательно у всех больных не менее 1,5 мес.

Прогнозировать с высокой долей вероятности развитие тяжелой преэклампсии, неблагоприятного «нефрологического» или акушерского исходов у конкретных пациенток было практически невозможно. Напротив, у наших больных с существенным снижением функции почек, сохранявшимся после родов, исходный фон был относительно благоприятным: до беременности ни у одной из 3 па?