Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Прокопенко Е.И.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ватазин А.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Микаелян А.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будникова Н.Е.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Гурьева В.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бочарова И.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Крупская М.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тактика ведения беременности при хронической почечной недостаточности: осложнения и исходы

Авторы:

Никольская И.Г., Прокопенко Е.И., Ватазин А.В., Новикова С.В., Микаелян А.В., Будникова Н.Е., Гурьева В.М., Будыкина Т.С., Бочарова И.И., Крупская М.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 60‑70

Просмотров: 1674

Загрузок: 47

Как цитировать:

Никольская И.Г., Прокопенко Е.И., Ватазин А.В., Новикова С.В., Микаелян А.В., Будникова Н.Е., Гурьева В.М., Будыкина Т.С., Бочарова И.И., Крупская М.С. Тактика ведения беременности при хронической почечной недостаточности: осложнения и исходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):60‑70.
Nikol'skaia IG, Prokopenko EI, Vatazin AV, Novikova SV, Mikaelian AV, Budnikova NE, Gur'eva VM, Budykina TS, Bocharova II, Krupskaia MS. Pregnancy management tactics in chronic kidney failure: Complications and outcomes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):60‑70. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:72929:"

В XXI веке мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение - пандемией хронических болезней сердца, легких, почек, в том числе среди женщин репродуктивного возраста. Борьба с хроническими заболеваниями имеет огромное значение ввиду их крайне негативного влияния на здоровье населения и колоссальных затрат на лечение сопутствующих осложнений [8].

Проблема хронической болезни почек (ХБП) стала особенно актуальной в начале ХХI века, когда были опубликованы данные крупных эпидемиологических исследований, выявляющих высокую частоту нарушений функции почек в популяции и неспособность диализных служб по всему миру справиться с потоком пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. В 2002 г. Комитетом «Инициатива по оценке качества исходов болезней почек» при Национальном почечном фонде США (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI) разработана концепция ХБП, наличие которой устанавливается на основании следующих критериев [2]:

- любые клинические или лабораторные маркеры повреждения почек, включая изменение состава мочи и крови, подтвержденные с интервалом не менее 3 мес (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, микроальбуминурия и др.);

- любые маркеры необратимых структурных изменений почек, выявленные однократно, во время прижизненного морфологического исследования или с помощью визуализирующих методов обследования (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансная томография);

- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин (при расчете на стандарт площади поверхности тела человека - 1,73 м2) в течение 3 мес и более, в отсутствие других признаков повреждения почек;

- трансплантация почки в анамнезе, вне зависимости от СКФ, наличия или отсутствия маркеров повреждения почечной ткани.

Интерес и актуальность также представляет расширенная классификация стадий ХБП, принятая K/DOQI в 2002 г., которая в настоящее время является международной и включает 5 стадий заболевания. Начиная со II стадии ХБП, у пациентов уже могут проявляться начальные признаки снижения функции почек, усиливающиеся по мере прогрессирования вызвавшего ее заболевания. При III и IV стадиях ХБП (СКФ менее 60 мл/мин, но более 15 мл/мин) у пациентов уже имеется хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая является консервативно-курабельной и не требует проведения заместительной терапии. V стадия ХБП по классификации K/DOQI (терминальная стадия ХПН, при которой СКФ менее 15 мл/мин) подразумевает необходимость проведения пациенткам заместительной терапии.

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной их функции (ХБП I стадии) сопровождается повышенной по сравнению с показателем в общей популяции частотой акушерских и перинатальных осложнений, в том числе преждевременных родов, зачастую обусловливающих увеличение числа случаев родоразрешения путем кесарева сечения и потребности новорожденных в интенсивной терапии [22]. С ухудшением функции почек растет частота этих осложнений, т.е. стадия ХБП наряду с артериальной гипертензией (АГ) и протеинурией более 1 г/сут является фактором риска неблагоприятного исхода для матери и новорожденного [9, 11, 21].

Следует отметить, что еще в середине XX века беременность у пациенток со сниженной функцией почек была практически бесперспективной. С течением времени исходы беременности у женщин с ХБП и ХПН улучшались. Так, если в 1950 г. число случаев перинатальной смерти в группе пациенток с уровнем креатинина в сыворотке 1,5-3,0 мг/дл (132,5-265 мкмоль/л) составляло 58%, а при уровне креатинина более 3,0 мг/дл (более 265 мкмоль/л) - 100%, то к 1980 г. данный показатель снизился до 10 и 53% соответственно (J. Davison, M. Lindheimer, 1984). По обобщенным данным 1985-2007 гг., у женщин с уровнем креатинина в сыворотке 125-180 мкмоль/л число случаев перинатальной смерти было равно 5%, стойкая потеря почечной функции в послеродовом периоде более чем на 25% от исходной и частота развития терминальной стадии ХПН через 1 год после родов составили 20 и 2%. При уровне креатинина более 180 мкмоль/л эти показатели составили 10, 50 и 35% соответственно [26]. Таким образом, исходы беременности даже при уровне креатинина в сыворотке крови 125-180 мкмоль/л (ХБП III стадии) выглядят перспективными.

Такие данные согласуются с действующим Приказом №736 от 03.12.07 Министерства здравоохранения и социального развития России «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», согласно которому основанием для прерывания беременности служит ХПН любой этиологии с уровнем креатинина в крови до беременности более 200 мкмоль/л или с прогрессирующим нарастанием уровня креатинина в крови до этого показателя в любой срок беременности [3].

При ухудшении функции почек значимой проблемой у больных с ХБП является более высокая по сравнению со здоровыми женщинами частота присоединения преэклампсии (гестоза), характеризующейся чаще всего появлением/нарастанием АГ, протеинурией, отеками. Чем выше уровень креатинина, тем чаще присоединяется преэклампсия: при уровне креатинина до беременности менее 125 мкмоль/л преэклампсия развивалась у 20% беременных, при 125-180 мкмоль/л - у 40%, при более 180 мкмоль/л - у 60%, а у пациенток, получающих гемодиализ, она наблюдалась в 75% [26]. В этих условиях важную роль приобретает профилактика преэклампсии у беременных с ХПН. Тяжелая преэклампсия способна быстро приводить к развитию таких угрожающих жизни осложнений, как эклампсия, острая почечная недостаточность, инсульт, полиорганная недостаточность, которые являются одной из основных причин материнской смертности. Патогенез этого осложнения в настоящее время остается не совсем ясным, однако известно, что недостаточная инвазия трофобласта в ранние сроки беременности приводит к неполноценной гестационной перестройке сосудов миометрия и ишемии плаценты. Развиваются массивное поражение эндотелия, АГ, поражение почек, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), в тяжелых случаях - полиорганная недостаточность [5].

Для профилактики преэклампсии используются антитромбоцитарные препараты. Зачастую эффективно сочетание ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и дипиридамола, особенно у женщин с заболеваниями почек (В.А. Рогов и соавт., 1993). Крупный систематический обзор (42 исследования, включающих более 32 000 женщин с высоким риском развития преэклампсии) продемонстрировал, что прием антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамола) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения указанными выше препаратами умеренно снижает риск развития преэклампсии (на 15%), родов до 37 нед беременности (на 8%) и смерти новорожденных (на 14%) [17].

С целью улучшения исходов беременности при высоком риске развития преэклампсии применяются прямые антикоагулянты. Прочно занял место в акушерско-гинекологической практике гепарин (нефракционированный и низкомолекулярный). Известно, что у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе применение гепарина в сочетании с аспирином в качестве профилактики преэклампсии, задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода и неблагоприятного исхода беременности более эффективно, чем применение с этой целью только аспирина [15, 23, 25]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у женщин с антифосфолипидным синдромом применение гепарина в сочетании с аспирином также превосходило по эффективности прием только аспирина в достижении более высокой частоты рождения живых детей [19].

Действие гепарина не ограничивается антикоагулянтным эффектом; он прямо или опосредованно через гепарансульфат, протеогликаны или гепарин-связывающий EGF-подобный фактор роста участвует в адгезии бластоцисты к эндометрию и последующей инвазии [14]. Важно, что у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии использование низкомолекулярного гепарина, начиная с I триместра и на протяжении всей беременности, существенно снижало частоту ранних и поздних потерь плода [16]. Некоторые авторы считают антикоагулянтными препаратами выбора во время беременности именно низкомолекулярные гепарины [12].

У пациенток с тромбофилиями генетической формы гепарин не только снижает частоту спонтанных абортов, но и уменьшает риск ЗВУР, преждевременных родов и преэклампсии. У большинства больных генетическая тромбофилия, не являясь причиной патологии почек, способствует развитию сочетания тромботической микроангиопатии и существующих гистологических изменений, вероятно, в результате дополнительной локальной активации внутрисосудистого свертывания крови как следствия активного иммуновоспалительного процесса в почках [1]. Сочетание тромботической микроангиопатии и хронического гломерулонефрита, независимо от морфологического варианта последнего, может способствовать прогрессированию патологии почек, индуцируя быстрое развитие нефросклероза вследствие ишемического повреждения ткани почки, присоединившегося к иммунному воспалению. Полученные в настоящее время сведения дают основания расширять изучение связи тромбофилии с сосудистыми и метаболическими заболеваниями почек. Эти исследования имеют серьезные перспективы ввиду роли тромбофилии в развитии сосудистой патологии сердца и головного мозга. Доказано, что носительство генотипа 4G/4G гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) и носительство 4 и более «протромбогенных» аллелей ухудшают «почечную выживаемость» у больных с патологией почек, ассоциированной с тромбофилией [1]. У больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) наличие мультигенной тромбофилии повышает риск развития неблагоприятного «почечного исхода», особенно при сочетании носительства генотипа 4G/4G гена PAI-1 с аллелем T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Гены PAI-1 и MTHFR обладают синергией риска развития ухудшения функции почек при различной почечной патологии [1].

Учитывая данные исследования [27], в протокол профилактики преэклампсии и ухудшения функции почек у беременных с ХПН включили гепарин и дипиридамол. Механизм протективного воздействия гепарина при беременности не ограничивается, по-видимому, прямым антикоагулянтным эффектом. Одним из важнейших патогенетических звеньев преэклампсии являются снижение уровня фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и повышение уровня его растворимых рецепторов (sFlt1). Применение низкомолекулярных гепаринов во время беременности повышает уровень циркуляции VEGF и sFlt1, но уровень VEGF увеличивается в большей степени. In vitro показано, что нефракционированный и низкомолекулярный гепарин усиливает ангиогенез в среде, кондиционированной клетками человеческой плаценты, что косвенно подтверждает роль неантикоагулянтного эффекта гепарина в профилактике преэклампсии [24].

С учетом назревшей актуальности изучения особенностей гестационного периода при ХПН целью исследования стало изучение осложнений и исходов беременности, влияния беременности на состояние функции почек у женщин с такой патологией.

Материал и методы

В данное исследование были включены 13 беременных женщин, наблюдавшихся в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2009 по 2012 г. с нефропатиями различного генеза и ХПН (снижение СКФ <60 мл/мин). Всем пациенткам было сообщено о высоком риске вынашивания беременности при ХПН для матери и для плода, после чего они продолжали настаивать на пролонгировании беременности. Средний возраст пациенток составил 29 лет (21-36 лет). Заболеваниями, послужившими причинами развития ХПН, были ХГН у 5 пациенток, врожденные аномалии развития мочеполовой системы с вторичным пиелонефритом (ПН) - у 3, первичный хронический ПН - у 1, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) - у 1 и люпус-нефрит - у 1. Две женщины были реципиентками почечного аллотрансплантата: у одной из них причиной терминальной стадии ХПН был ХГН, у другой - ХТИН. Ни у кого из пациенток на момент зачатия не отмечалось обострения заболевания почек или тяжелой АГ. У 3 из 13 пациенток длительность ХБП неизвестна, поскольку заболевание почек выявлено во время беременности, а остальные 10 страдали ХБП длительно: медиана продолжительности ХБП составила 22,5 года (8-28 лет).

У всех пациенток, включенных в исследование к моменту наступления беременности, имелась III стадия ХБП: медиана СКФ до беременности - 51 мл/мин (интерквартильный размах: 34,5-59 мл/мин).

Благополучным исходом беременности у женщин с ХПН было решено считать рождение ребенка без аномалий развития и выживание его в постнатальном периоде без значимого ухудшения функции почек у матери после родов (отсутствие стойкого снижения СКФ или снижение СКФ менее 25% от исходного уровня). Неблагоприятным исходом для новорожденного считалась антенатальная или интранатальная гибель или его смерть в младенческом возрасте (в течение первого года жизни), а для матери - стойкое снижение СКФ после родов на 25% и более от СКФ до беременности и/или необходимость начала терапии, замедляющей функцию почек, в течение года после родов.

Выявление ХБП и определение ее стадий производилось в соответствии с концепцией Национального почечного фонда США «Болезни почек: улучшение исходов при всех заболеваниях почек» («Kidney Disease: Improving Global Qutcomes») [16, 18, 20]. Диагноз острого повреждения почек (ОПП) устанавливался при повышении уровня креатинина в сыворотке на ≥0,3 мг/дл (≥265 мкмоль/л) в течение 48 ч или в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем, или при снижении объема мочи до менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч [15].

Диагноз преэклампсии устанавливался при появлении (или нарастании тяжести) АГ в сочетании с протеинурией более 300 мг/сут после 20 нед гестации. У женщин с исходной протеинурией преэклампсия диагностировалась при неуклонном нарастании протеинурии в сочетании с появлением или усугублением АГ. Ухудшение маточно-плацентарно-плодового кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, считалось дополнительным признаком, свидетельствующим в пользу преэклампсии. Анемия беременных диагностировалась при снижении уровня гемоглобина с 105 до 91 г/л (легкой степени), с 90 до 71 г/л (средней степени), с 70 г/л и ниже (тяжелой степени).

На этапе прегравидарной подготовки или с I триместра беременности все пациентки принимали гестагенсодержащие препараты - дидрогестерон или микронизированный прогестерон для профилактики первичной ФПН. При планировании беременности препараты назначались во вторую фазу менструального цикла с продолжением терапии в непрерывном режиме с момента положительного теста на беременность до 20 нед гестации с постепенной их отменой в течение 7 дней. Дидрогестерон назначали по следующей схеме: перорально по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон - до 12 нед гестации применялся вагинально в дозе 200 мг/сут, после 12 нед производился переход на пероральный прием в дозе по 300 мг/сут. Учитывая прогестероновую составляющую указанных препаратов, в период лечения особое внимание уделялось профилактике инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и выявлению бактериурии. Поскольку эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция является одним из патогенетических факторов развития/прогрессирования как преэклампсии и ФПН, так и ХПН, все беременные получали своевременную антикоагулянтную терапию. С этапа прегравидарной подготовки или с ранних сроков беременности (в отсутствие такой подготовки) пациенткам подкожно вводили низкомолекулярный гепарин 1-2 раза в сутки или они получали ингаляции гепарина через небулайзер по 12 500-25 000 ед. 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Дозы препаратов корригировались в соответствии с показателями гемостазиограммы. Антикоагулятны отменялись не позднее чем за 12 ч до родов. Терапия гепарином возобновлялась в первые сутки послеродового периода (не ранее чем через 6 ч после родов) и продолжалась в течение 5-6 нед. Ингаляционный способ введения нефракционированного гепарина был актуален в связи с тем, что он является более приемлемым для длительного амбулаторного применения (нет необходимости жесткого коагуляционного контроля, стоимость нефракционированного гепарина более низкая) и характеризуется значительно меньшим числом гемостазиологических и инъекционных осложнений [6, 7]. Кроме того, все пациентки принимали дипиридамол, начиная с 25 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 75 мг 3 раза в сутки.

Для коррекции ФПН беременным назначали фосфолипиды по 5 мл (250 мг) внутривенно в течение 10 дней с переходом на пероральный прием препарата по 300-600 мг 3 раза в сутки, раствор гемодеривата депротеинизированной крови телят по 4-5 мл (160-200 мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения - 10 инфузий, с последующим пероральным приемом этого препарата по 1 драже (200 мг) 3 раза в сутки в течение 2 нед. У беременных с высокой суточной потерей белка в комплекс лечения ФПН входили растворы аминокислот, оказывающие метаболическое действие, по 400 мл внутривенно капельно через день, длительность лечения которыми зависела от выраженности страдания плода. При ФПН в сочетании с повышенной сократительной активностью матки назначались β-адреномиметики: гексопреналин по 0,25-0,5 мг 4-6 раз в сутки внутрь или внутривенно капельно в дозе 5 мг в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10-30 капель в минуту. При угрозе преждевременных родов, преэклампсии всем пациенткам в течение 2 сут проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном в дозе 8 мг/сут внутримышечно.

Лечение анемии во время беременности проводилось препаратами железа в сочетании с фолиевой кислотой и витамином В12. При развитии в послеродовом периоде тяжелой анемии добавлялось введение стимулирующих эритропоэз препаратов длительного действия (метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, 1-2 введения по 75-100 мкг подкожно).

В плановом порядке как препараты выбора с целью коррекции АД применялись дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин), иногда с селективными β-адреноблокаторами (бисопролол, небиволол). Для лечения преэклампсии в обязательном порядке использовалась также классическая магнезиальная терапия под контролем уровня магния в сыворотке крови. Суточная доза сульфата магния уменьшалась в 2-4 раза в соответствии со снижением СКФ для предупреждения гипермагниемии.

Результаты

У всех пациенток данная беременность была одноплодной. Планирование беременности с участием акушера-гинеколога и нефролога было осуществлено у 4 из 13 пациенток. Остальные женщины обратились к акушеру-гинекологу по факту беременности, а затем были направлены к нефрологу в различные сроки гестации. Медиана сроков беременности при первой явке пациенток в женскую консультацию составила 8 нед (интерквартильный размах: 4-13 нед), при обращении к специалисту МОНИИАГ - 11 нед (интерквартильный размах: 4-33 нед), при обращении к нефрологу - 12 нед (интерквартильный размах: 7-34 нед). Обращает на себя внимание позднее обращение 4 беременных к нефрологу (17, 19, 21 и 34-я недели гестации), когда уже сложно повлиять на исход беременности.

Из 13 пациенток 3 были первобеременными, у остальных беременность была повторной: от второй до седьмой. У 5 из 10 повторнобеременных в анамнезе имелись успешные беременности, по одной у каждой из больных. У 5 из 13 беременных был отягощен акушерский анамнез (ОАА): у 4 - самопроизвольными выкидышами, у 1 - преждевременными родами в 24 нед, еще у 1 пациентки ребенок умер на 7-е сутки после экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода. Антенатальная гибель плода в 38 нед гестации в анамнезе имела место еще в одном случае.

С целью выявления генетической формы тромбофилии были обследованы 12 беременных. У 10 из 12 обследованных выявлены мутации генов свертывающей системы: у 6 из 10 больных обнаружена мутация только в одном гене, а остальные 4 пациентки имели мультигенную генетическую форму тромбофилии. Гомозиготные мутации были выявлены у 4 пациенток. У большинства женщин мутантные аллели обнаруживались в генах MTHFR - у 8 пациенток из 10 и PAI-1 у 6 из 10.

В табл. 1

представлены показатели функции почек, активности заболевания и «нефрологические» исходы беременности у обследованных больных.

Изучены изменения уровня креатинина, суточной протеинурии, гемоглобина и АД в динамике у обследуемых пациенток в разные сроки гестации и после родов. Во время беременности у всех пациенток отмечена характерная, свойственная и здоровым беременным женщинам, динамика уровня креатинина в сыворотке, но в более высоком диапазоне значений (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика уровня креатинина в сыворотке крови во время беременности и после родов у пациенток с ХПН.
Так, если до беременности медиана уровня креатинина в сыворотке составила 138 мкмоль/л (интерквартильный размах: 125-180 мкмоль/л), то в I триместре отмечалось статистически незначимое снижение этого показателя до 131 мкмоль/л (интерквартильный размах: 90-199 мкмоль/л). Минимальное значение медианы уровня креатинина в сыворотке наблюдалось в 18-20 нед гестации - 116 мкмоль/л (интерквартильный размах: 90-209 мкмоль/л). Описанные изменения уровня креатинина были обусловлены возрастанием почечного плазмотока и СКФ, происходящими уже в ранние сроки беременности [4]. К моменту родов произошло статистически значимое повышение уровня креатинина по сравнению с таковым в сроки гестации 18-20 нед: медиана составила 143 мкмоль/л (интерквартильный размах: 86-241 мкмоль/л; p=0,002), что можно объяснить как присоединением преэклампсии у отдельных беременных, так и физиологическим снижением СКФ к моменту родов [4]. В послеродовом периоде в целом также отмечен рост уровня креатинина в сыворотке крови - медиана 150 мкмоль/л (интерквартильный размах: 98-245 мкмоль/л), но данный показатель достоверно не отличался от уровня креатинина непосредственно перед родами и до беременности.

У большинства пациенток до беременности суточная потеря белка не превышала 1 г: у 7 больных протеинурия составляла менее 0,3 г/сут, а у 4 - 0,3-1 г/сут. Потеря белка с мочой более 1 г/сут до беременности наблюдалась лишь у 2 больных (медиана 0,5 г/сут; интерквартильный размах: 0-2 г/сут), которая снижалась, хотя и статистически недостоверно, до среднего значения 0,19 г/сут (интерквартильный размах: 0-3,3 г/сут) в I триместре, а к 18-20 нед незначительно увеличивалась до значения медианы 0,3 г/сут (интерквартильный размах: 0-2,48 г/сут) (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика суточной протеинурии во время беременности и после родов у пациенток с ХПН.
Перед родами протеинурия резко возрастала - медиана этого показателя составила 0,92 г/сут (интерквартильный размах: 0-8; p=0,003) по сравнению с протеинурией в 18-20 нед, что можно объяснить развитием у многих больных преэклампсии. После родов протеинурия уменьшилась - медиана ее составила 0,67 г/сут (интерквартильный размах: 0-3 г/сут), что достоверно ниже, чем перед родами (p=0,026).

В нашем исследовании хроническая АГ до беременности отмечалась у 3 из 13 больных (см. табл. 1). Во время беременности осуществлялся динамический контроль за уровнем АД и применялись медикаментозные препараты с учетом их тератогенности, снижающие АД, что было необходимо 8 из 13 беременным. Пациентки с хронической АГ, находящиеся на гипотензивной терапии до беременности, - продолжили прием антигипертензивных препаратов во время беременности, а 5 - начали прием de novo в различные сроки гестации. На фоне медикаментозной коррекции АД находилось в пределах нормы.

Как видно на рис. 3,

Рисунок 3. Динамика систолического АД во время беременности и после родов у пациенток с ХПН.
до наступления беременности средний уровень систолического АД у наших больных составлял 120 мм рт. ст. (от 105 до 150 мм рт. ст.), а в I триместре и в 18-20 нед гестации он практически не изменялся. К моменту родов наблюдалось достоверное повышение систолического АД (медиана 125 мм рт.ст.; интерквартильный размах: 110-170; p=0,01 при сравнении с уровнем АД в 18-20 нед), которое сохранялось в раннем послеродовом периоде. Медиана диастолического АД (рис. 4)
Рисунок 4. Динамика диастолического АД во время беременности и после родов у пациенток с ХПН.
была равна 80 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения, однако в динамике исследования в группе пациенток также наблюдалось значимое повышение диастолического АД перед родами по сравнению с 18-20-й неделями беременности, p=0,01. Диастолическое АД значимо снижалось после родоразрешения. Основной причиной повышения АД перед родами, судя по всему, было присоединение преэклампсии.

Анемия однозначно оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, и послеродового периода, а также на состояние плода. У пациенток с ХБП анемия дополнительно способствует ишемии почки, усугубляя этим вероятность ухудшения их функций. Почти у 1/3 больных с ХПН во время беременности имел место неблагоприятный фон - анемия до беременности (см. табл. 1). Во время беременности частота развития анемии нарастала, а после родов она наблюдалась у всех пациенток. Случаев тяжелой анемии во время беременности не было, а в послеродовом периоде анемия тяжелой степени развилась у 4 из 13 больных, несмотря на физиологическую кровопотерю в родах. Динамика уровня гемоглобина, представленная на рис. 5,

Рисунок 5. Динамика уровня гемоглобина во время беременности и после родов у пациенток с ХПН.
наглядно демонстрирует статистически значимые колебания этого показателя в зависимости от сроков гестации. Так, если до беременности медиана уровня гемоглобина составляла 125,5 г/л (интерквартильный размах: 108-153 г/л), то уже в I триместре беременности она значимо снижалась до 121 г/л (интерквартильный размах: 90-142 г/л; p=0,026) (см. рис. 5). К сроку гестации 18-20 нед происходило дальнейшее статистически достоверное по сравнению с I триместром снижение уровня гемоглобина - медиана 100 г/л (интерквартильный размах: 78-131; p=0,003). К моменту родов за счет активного лечения анемии медиана гемоглобина незначимо возрастала до 108 г/л (интерквартильный размах: 76-117 г/л), а после родов регистрировалось наиболее низкое значение этого показателя - 95 г/л (интерквартильный размах: 59-127 г/л).

До беременности диагноз хронической ИМП был установлен у 6 из 13 больных, в том числе у 1 из 2 пациенток с трансплантированной почкой (хронический ПН почечного трансплантата). Мочевая инфекция во время беременности (15-29 нед гестации), требующая антибактериальной терапии, развилась у 7 больных. Обращало на себя внимание скачкообразное повышение уровня креатинина в сыворотке крови в среднем на 15-20% от исходного (162-184 мкмоль/л) у всех 7 больных, коррелирующее со снижением у них СКФ в отсутствие клинических проявлений ИМП. Это требовало проведения дифференциального диагноза между ИМП, обострением другой имеющейся нефрологической патологии, например гломерулонефрита, присоединением/утяжелением преэклампсии. На фоне лечения ИМП уровни креатинина крови снижались и возвращались к исходным, увеличивалась СКФ, что доказывало необходимость и эффективность антибактериальной терапии и подчеркивало значимость даже бактериурии низкой степени (103-104 КОЕ/мл) в снижении азотовыделительной функции почек для этого контингента пациенток.

Гестационное обострение ХГН наблюдалось у 2 из 6 пациенток, одна из которых страдала IgA-нефропатией, а вторая - люпус-нефритом, что являлось показанием к назначению им глюкокортикоидов. Всего иммуносупрессивную терапию во время беременности получали 4 больных - вышеупомянутые пациентки с обострением гломерулонефрита - и 2 реципиентки с наличием почечного трансплантата.

У пациенток с ХПН выявлена высокая частота развития акушерских осложнений (табл. 2).

У 8 наблюдалась угроза прерывания беременности в различные сроки гестации; наиболее часто это осложнение встречалось в I триместре беременности - у 6 женщин. Во II триместре угроза прерывания наблюдалась у 4 больных, как и угроза преждевременных родов, была выявлена у 4 пациенток. У 3 из 8 пациенток данное осложнение возникало неоднократно в разные сроки гестации - у каждой из них диагностировано от 3 до 5 эпизодов угрозы прерывания беременности. У 7 беременных с ХПН диагностирована ФПН.

Несмотря на профилактику преэклампсии у всех наблюдавшихся нами беременных, это осложнение развилось у 10 из 13. Но тяжелая преэклампсия наблюдалась лишь у 2 из 10 больных, у остальных 8 диагностирована преэклампсия легкой и средней степени тяжести (менее 11 баллов по шкале оценки гестоза по Г.М. Савельевой). У большинства беременных преэклампсия развивалась в поздние сроки беременности, в период, когда прогноз для ребенка при досрочном родоразрешении в основном благоприятен - средний срок развития преэклампсии был 35,5 нед (27-38 нед). В случае присоединения преэклампсии легкой и средней степени тяжести в условиях специализированного акушерского стационара на фоне комплексного лечения нам удавалось пролонгировать беременность; вследствие этого медиана сроков родов составила 37 нед (интерквартильный размах: 25-38 нед). Преждевременные роды в целом наблюдались у 6 женщин, до 34-й недели гестации - у 2. Оперативное родоразрешение потребовалось 9 пациенткам. Срочные самопроизвольные роды на фоне длительной перидуральной анестезии произошли у 4 пациенток, 2 из которых были реципиентками почечного трансплантата.

Благополучный акушерский исход наблюдался у 12 пациенток. Неонатальная смерть наблюдалась у 1 ребенка (на 12-й день жизни погибла глубоко недоношенная девочка, родившаяся с массой 670 г на 25-й неделе беременности у пациентки с тяжелой преэклампсией). Недоношенными родились 4 детей (в сроке гестации 25, 30, 33 и 36 нед беременности). В общей группе средняя масса новорожденных составила 2368,4±784,3 г (медиана - 2680 г; квартили: 670 г; 3610 г). Если не учитывать массу тела одной глубоко недоношенной девочки, у остальных 12 детей медиана этого показателя была 2705 г (квартили: 1220 г; 3610 г). Нарушения массо-ростовых параметров (ЗВУР, гипотрофия) констатированы у 7 из 13 новорожденных.

Медиана оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7,5 балла (квартили: 4; 8 баллов), на 5-й минуте - 8 баллов (квартили: 6; 9 баллов), что в целом является неплохим показателем. Реанимационное лечение проводилось 3 недоношенным новорожденным с респираторным дистресс-синдромом. Перинатальное поражение ЦНС ишемически-гипоксического генеза констатировано у 5 детей. В переводе в другие лечебные учреждения нуждались 50% новорожденных, остальные были выписаны домой. В настоящее время известно, что 11 из 12 выживших детей развиваются нормально, об одной девочке информация отсутствует (в связи с переездом родителей в другой регион страны).

ОПП перед родами, в родах и раннем послеродовом периоде развилось у 3 из 13 пациенток с ХПН (см. табл. 1), в том числе у обеих больных с тяжелой, рано развившейся преэклампсией (на 23-й и 29-й неделях беременности) и у одной больной с преэклампсией средней степени тяжести в сроке гестации 33 нед. Ни одной пациентке с ОПП не потребовалась терапия, замещающая функцию почек. Именно у этих 3 больных отмечено в послеродовом периоде дальнейшее стойкое снижение СКФ - более чем на 25%, но менее чем на 50% от СКФ до беременности, хотя только одна из них перешла в следующую (IV) стадию ХБП (после родов у нее наблюдалось стойкое снижение СКФ до 28-29 мл/мин). Ни у одной из пациенток не возникла необходимость начать регулярное лечение гемодиализом в течение 12 мес после родов. Таким образом, благоприятный «нефрологический» исход беременности можно констатировать у 10 из 13 больных. У одной из 3 пациенток с неблагоприятным «нефрологическим» исходом (снижение СКФ более 25% после родов по сравнению со значением до беременности) отмечался и неблагоприятный акушерский исход (поздняя неонатальная смерть на 12-е сутки жизни глубоко недоношенного ребенка).

Обсуждение

Таким образом, в данном исследовании особенностей течения и исходов беременности при ХПН, включавшем 13 женщин с ХБП III стадии, получены следующие результаты: благоприятный акушерский исход - у 12 пациенток, благоприятный «нефрологический» исход - у 10. Антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных (в первые 7 дней жизни) смертей в исследовании не было. В неонатальном периоде погиб 1 ребенок.

По данным G. Piccoli и соавт. [22], описавших исходы беременности у женщин с ХБП различных стадий, у 17 пациенток с ХБП III cтадии, со средней СКФ 50,3 мл/мин, число случаев преждевременных родов до 37 нед гестации составило 82%, до 34 нед - 41%, средний гестационный возраст плода на момент родов составил 34,5±2,3 нед, средняя масса тела новорожденных - 2180,6±572,9 г, потребность детей в реанимационной терапии - 47%. Конечно, сравнивать результаты различных исследований можно с известной долей осторожности. Согласно результатам данного исследования, средний гестационный срок родов составил 35,9±3,6 нед (медиана 37 нед), средняя масса тела новорожденных - 2368,4±784,3 г (медиана 2680 г), необходимость в реанимационном пособии возникла только у 3 недоношенных новорожденных.

В данном исследовании у беременных пациенток с ХПН отмечалась высокая частота развития преэклампсии - у 10 из 13, но тяжелые формы были зарегистрированы только у 2 беременных с этим осложнением. Предложена гипотеза, объясняющая предрасположенность к развитию преэклампсии пациенток с ХБП: наличие общего патогенетического звена этих двух состояний - дисбаланса ангиогенных и антиангиогенных факторов [13]. С развитием тяжелых форм преэклампсии у ряда пациенток связано и стойкое снижение функции почек после родов. По нашему мнению, наиболее эффективной мерой улучшения исхода беременности, профилактики преэклампсии у женщин с ХБП или, по крайней мере, отдаления сроков развития и снижения тяжести этого осложнения является применение гестагенов в I-II триместрах беременности, а также использование гепарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами на протяжении всего срока гестации. Терапия гепарином частично предупреждает и дальнейшее ухудшение функции почек во время беременности и в послеродовом периоде. У пациенток с ХБП и подтвержденной генетической тромбофилией или/и антифосфолипидным синдромом целесообразно назначать гепарин до зачатия, на этапе планирования беременности, а продолжать гепаринотерапию во время гестации и после родов желательно у всех больных не менее 1,5 мес.

Прогнозировать с высокой долей вероятности развитие тяжелой преэклампсии, неблагоприятного «нефрологического» или акушерского исходов у конкретных пациенток было практически невозможно. Напротив, у наших больных с существенным снижением функции почек, сохранявшимся после родов, исходный фон был относительно благоприятным: до беременности ни у одной из 3 пациенток не было АГ или «большой» протеинурии; СКФ у всех превышала 50 мл/мин (от 54 до 59 мл/мин). У 2 больных суточная протеинурия была следовой, а у третьей пациентки колебалась от 0,7 до 1,25 г/сут. Акушерский анамнез у этих женщин также не был отягощенным. Разумеется, опрометчиво делать какие-либо выводы на основании анализа столь малого числа наблюдений, однако обращает внимание наличие генетической тромбофилии у всех больных с неблагоприятным «нефрологическим» исходом. Более того, у больной с наиболее тяжелой ранней преэклампсией и выраженным стойким снижением функции почек после родов, ребенок которой умер на 12-е сутки постнатального периода, были обнаружены 2 гомозиготные и 4 гетерозиготные мутации генов системы гемостаза, в т

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail