Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никифоровский Н.К.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Покусаева В.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Отвагина Н.М.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Мельникова А.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Вахрушина А.С.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Влияние углеводно-жирового обмена матери на внутриутробный рост плода и формирование патологических отклонений его массы

Авторы:

Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Отвагина Н.М., Мельникова А.Б., Вахрушина А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2): 77‑81

Просмотров: 1650

Загрузок: 17

Как цитировать:

Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Отвагина Н.М., Мельникова А.Б., Вахрушина А.С. Влияние углеводно-жирового обмена матери на внутриутробный рост плода и формирование патологических отклонений его массы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2):77‑81.
Nikiforovskiĭ NK, Pokusaeva VN, Otvagina NM, Mel'nikova AB, Vakhrushina AS. Impact of maternal carbohydrate and fat metabolism on the intrauterine growth of a fetus and development of its weight abnormalities. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(2):77‑81. (In Russ.).

?>

Общепризнано, что масса тела новорожденного является одним из важнейших предикторов здоровья человека, продолжительности и качества его жизни. Более того, определена ее значимость в будущей успешности и благополучии индивидуума [6, 17, 19]. И здесь играет роль не только высокий риск перинатальных осложнений у крупных и маловесных детей, но и элемент фетального программирования обмена веществ, который определяется, помимо прочих факторов, состоянием эндокринно-обменных процессов у матери.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния материнской массы тела и ее гравидарного прироста на перинатальные исходы, исследования в этой области продолжают оставаться на пике интереса специалистов как в области акушерства и гинекологии, так и неонатологии, эндокринологии, терапии, онкологии. Это связано не только с возможным неблагоприятным влиянием патологии углеводно-жирового обмена матери на рост и развитие плода, но и с появлением новых данных о взаимосвязи отдельных маркеров нарушенного метаболизма с различными перинатальными проблемами.

Доказано, что вероятность благоприятного исхода беременности наиболее высока у женщин с нормальной массой тела, прибавляющих во время гестации массу в пределах рекомендуемой [10]. Однако, если ранее предполагалось, что гестационная прибавка массы определяет темпы роста плода, то в настоящее время в этом нет полной уверенности. Продолжается дискуссия и о роли прегравидарной массы тела матери в развитии макросомии, маловесности новорожденного, ее влиянии на перинатальную заболеваемость и смертность. В ряде исследований показано, что в этом аспекте более важны не антропометрические характеристики матери, а наличие маркеров метаболического синдрома. В частности, анализ влияния различных уровней гликемии на исходы беременности (HAPO Study, 2010) показал, что гипергликемия и ожирение, независимо друг от друга, а также от индекса массы тела (ИМТ), роста и возраста матери увеличивают вероятность макросомии плода [12]. В генезе данного состояния помимо избытка свободных жирных кислот, поступающих от матери, важная роль принадлежит инсулину плода, отвечающему за собственный синтез жиров из глюкозы, лактата и ацетата [1, 11].

Продолжающаяся дискуссия о связи массы тела и роста доношенного новорожденного с исходной массой тела женщины, ее гравидарным увеличением, а также неоднозначность мнений исследователей о влиянии особенностей материнского метаболизма на развитие плода обусловливают необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Материал и методы

Для определения связи состояния эндокринно-обменных процессов в организме матери с антропометрическими показателями новорожденного мы провели когортное исследование 467 беременных (178 - проспективное, 289 - ретроспективное), состоявших на учете в женских консультациях Смоленска в 2010-2011 гг. Критериями включения служили одноплодная беременность, возраст 18 лет и старше, отсутствие тяжелой соматической патологии и указаний на сахарный диабет. Критерии исключения: прерывание данной беременности до 37 нед, гестационный диабет. Дизайн проведенной научной работы одобрен Этическим комитетом при Смоленской государственной медицинской академии в 2010 г. Все беременные оформили «Информированное согласие на участие в исследовании».

Средний возраст пациенток составил 27,2±4,8 года (95% ДИ - 26,8-27,6 года). Среди них были 321 первородящая и 146 повторнородящих. Наблюдение за беременными проводилось в соответствии с действующими стандартами. Для оценки нутриционного статуса, косвенно отражающего состояние метаболических процессов, проводили физикальное исследование, включающее осмотр и антропометрические измерения в соответствии с регламентирующими нормативными документами. Гестационный прирост массы тела оценивали по триместрам и в целом за беременность (разность между показателями массы накануне родов и исходной массы).

Согласно рекомендациям ВОЗ, исходная масса тела женщин (дефицит, нормальная, избыточная, ожирение) оценивалась по ИМТ (формуле Кетле) [цит. по 5]. Анализ увеличения массы тела беременных проводили с использованием рекомендаций «Руководства по прибавкам массы тела во время беременности» (США, 2009) [16]. Распределение по исходной массе тела и ее гестационному увеличению представлено в таблице.

У 85 пациенток помимо стандартного лабораторного обследования дополнительно в I, II и III триместрах беременности провели лабораторную оценку углеводно-жирового обмена: определяли концентрацию холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, уровни гликемии и инсулина натощак и после проведения стандартного глюкозотолерантного теста (через 2 ч после приема 75 г глюкозы).

Определение соответствия массы тела новорожденного гестационному сроку проводилось по таблицам Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1980). Патологическими отклонениями массы тела ребенка считали большие (выше 90-го перцентиля) и малые по отношению к сроку гестации (ниже 10-го перцентиля) значения. К моменту рождения у 57 (12,2%) детей масса тела соответствовала таковой выше 90-го перцентиля, у 51 (10,9%) - ниже 10-го и у 359 (76,9%) новорожденных - в пределах нормальных значений (от 10-го до 90-го перцентиля) названных таблиц.

Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах по анализу медико-биологических данных [2, 3]. В зависимости от цели анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона, метод ранговой корреляции Спирмена, критерий &khgr;2, точный критерий Фишера, критерий Стьюдента, знаковый ранговый тест Вилкоксона. Уровень значимости при проведении статистического анализа определен p=0,05. Автоматизация вычислений производились с использованием программы Excel.

Результаты и обсуждение

Прежде всего мы проанализировали влияние прегравидарной массы тела матери на абсолютные значения массы тела ее ребенка, продемонстрированное в некоторых исследованиях [14, 15, 18]. Ни один из использованных статистических методов не позволил выявить линейную связь между этими показателями. Однако после категоризации антропометрических показателей проявилось определенное влияние нутриционного статуса беременной на риск формирования макросомии у плода (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение значений массы тела новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от прегравидарного ИМТ матери.
Отмечено более частое рождение крупных детей по отношению к данному сроку гестации (по табл. Г.М. Дементьевой) у матерей с избыточной массой тела (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,1-4,4; р=0,018). При ожирении частота макросомии также возрастала, однако не достигала уровня значимости (р=0,054).

На следующем этапе статистического исследования мы определяли характер влияния гестационного увеличения массы тела женщины на массу тела ее новорожденного. Попарный корреляционный анализ выявил между ними слабую отрицательную связь (r =–0,11; р=0,015), которая при частном анализе с исключением влияния исходного ИМТ приобретала положительный знак (r=0,10; р=0,030). После категоризации по исходному ИМТ матери связь гравидарного прироста массы тела с массой новорожденного оказывалась значимой только для женщин с нормальной и избыточной массой тела (р<0,05).

Что касается патологических отклонений массы тела новорожденного, то в литературе встречается мнение о том, что при чрезмерной прибавке массы тела беременной частота рождения макросомных детей увеличивается независимо от прегравидарного статуса. Однако результаты нашего исследования этого не подтверждают: избыточная прибавка массы тела беременной не приводит к увеличению риска рождения маловесного или крупного новорожденного [9, 13]. В то же время недостаточное увеличение массы тела беременной в 2 раза увеличивает частоту задержки его внутриутробного развития (ОШ=2,0; 95% ДИ 1,1-4,2; р=0,031) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение значений массы тела новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от прибавки массы тела беременной.

Очевидно, что гестационное увеличение массы складывается как из материнского, так и из плодово-плацентарного компонента. Мы попытались определить, как влияет на размеры новорожденного прирост собственной массы тела матери, который может быть обусловлен не только накоплением жировой ткани, но и увеличением количества интерстициальной жидкости при гестозе. В литературе на этот счет имеются разные мнения. В одних исследованиях продемонстрирована четкая связь «чистого» прироста массы тела (масса накануне родов за вычетом массы на 2-е сутки после родов) с макросомией, другие авторы не находят подобной зависимости [7, 16]. Наши результаты также не выявили влияния материнского компонента на массу тела новорожденного (р>0,05). Это позволяет предположить, что слабая связь между гравидарным увеличением массы тела матери и массой плода определяется не столько материнским, сколько плодово-плацентарным компонентом.

Существует мнение, что не только абсолютное увеличение массы тела при беременности, но и динамика этого процесса оказывают существенное влияние на формирование плода. Проанализировав методом попарных корреляций гестационные прибавки массы тела на протяжении беременности, мы выявили, что наиболее значимыми для рождения маловесного и крупного плода оказались абсолютные прибавки массы тела в I триместре (r=0,14; р=0,012). Аналогичные данные получены в исследованиях J. Brown и соавт. [8]. Выяснено, что отсутствие увеличения массы тела или ее потеря на протяжении I триместра (55 из 467 - 11,7% беременных) достоверно сопряжены с увеличением числа рождений как маловесных (р=0,000), так и крупных (р=0,002) по отношению к данному сроку гестации детей. Связь маловесности плода с недостаточным обеспечением растущего организма пластическим материалом в I триместре беременности маловероятна, так как потребности эмбриона в нем крайне малы. Более вероятной, с нашей точки зрения, представляется гипотеза о том, что в начале беременности у матери происходит накопление жировой ткани, которая и расходуется в более поздние сроки в качестве энергоматериала, а при недостаточном увеличении этих «стратегических» запасов возрастает риск задержки роста плода. В то же время макросомия может объясняться тем, что женщины, рожающие более крупных детей, имеют более высокий ИМТ, а они обычно склонны терять или не набирать массу в I триместре [4]. Несмотря на такую тенденцию, при крупных размерах плода пациентки в I триместре в среднем набирают большую массу тела по сравнению с женщинами, рожающими нормально весящих (р=0,010) или маловесных (р=0,001) детей. Разница сохраняется и во II триместре, но уже только при сравнении групп с макро- и нормосомией (р=0,034). При задержке развития плода и нормальных показателях его массы гестационный прирост массы матери не различается (р>0,05).

Прибавка массы тела в III триместре беременности не оказывает влияния на риск формирования ни макросомии, ни маловесности (р>0,05). Однако, несмотря на отсутствие значимого влияния этого показателя на рост плода, нельзя забывать о том, что этот период внутриутробного развития особенно важен с точки зрения фетального программирования. В течение последних 2 мес гестации увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту и происходит накопление жировых отложений у плода, что в последующем грозит ожирением с детского возраста [14].

Нутриционный статус, прибавка массы тела при беременности, очевидно, реализуют свое влияние на массу новорожденного посредством изменения уровня метаболизма. Так, по данным большинства последних исследований, гипергликемия и гиперлипидемия имеют большее прогностическое значение в формировании макросомии плода, чем ожирение матери [9]. Опираясь на проведенный анализ, мы не можем однозначно подтвердить положение о безусловном влиянии гликемии, липидемии и уровня инсулина на массу тела новорожденного. Из 85 женщин, у которых проводилось биохимическое и гормональное исследование, 11 (12,9%) родили крупных детей, 10 (11,8%) - маловесных и 64 (75,3%) - детей с нормальной массой тела.

Динамика показателей углеводно-липидного обмена у них выглядела следующим образом. В I и III триместрах уровни тощаковой гликемии были примерно одинаковыми у всех пациенток, однако во II триместре концентрация глюкозы у матерей с крупными плодами достоверно превышала аналогичные показатели при нормальных размерах плода (р=0,021) (рис. 3).

Рисунок 3. Гестационная динамика тощаковой и постпрандиальной гликемии матери при различной массе тела новорожденного.
Гликемия выше 4,7 ммоль/л во II триместре была ассоциирована с увеличением риска рождения крупных детей (р=0,038). Патогенез этого события, по мнению И. Бондарь и Е. Зенковой [1], представляется следующим образом: гипергликемия матери провоцирует развитие гиперинсулинемии у плода, которая и лежит в основе развития макросомии.

Хотя во всех группах отмечена устойчивая тенденция к увеличению постпрандиальной гликемии в течение беременности, для женщин с макросомией плода характерны уровни гликемии, достоверно превышающие аналогичные показатели при нормальных размерах плода (р=0,013 и р=0,031, 0,0016 соответственно в I, II и III триместрах), а при задержке его роста - в I (р=0,023) и III (р=0,028) триместрах. Обращает внимание, что при макросомии увеличение постпрандиальной гликемии происходит равномерно на протяжении всей беременности, при маловесности плода максимум прироста приходился на первую половину беременности, а при нормальных размерах плода, напротив, на вторую. За счет этого во II триместре уровень постпрандиальной гликемии при ЗВУР начинает превышать уровень при нормосомии (р<0,05). В III триместре различия между этими группами исчезают (см. рис. 3).

При проведении глюкозотолерантного теста пороговое значение гликемии, при котором риск макросомии возрастает, в I триместре соответствует 6,2 ммоль/л и выше (р=0,019), во II - 6,5 ммоль/л и выше (р=0,037). Для маловесности плода значимыми являются уровни ниже 4,8 ммоль/л (р=0,015) и выше 6,8 ммоль/л (р=0,028) соответственно в I и II триместрах.

В формировании роста плода предполагается важная роль материнской чувствительности к инсулину. В нашем исследовании мы не нашли разницы показателей тощаковой инсулинемии в I триместре беременности в исследуемых группах (рис. 4).

Рисунок 4. Гестационная динамика базальной и стимулированной инсулинемии матери при различной массе тела новорожденного.
Но уже со II триместра отмечалось значимое увеличение этого показателя у пациенток с макросомией плода по сравнению с группой беременных с нормосомией (р=0,031 и р=0,025 соответственно во II и III триместрах). Содержание тощакового инсулина во II триместре более 14,1 мкЕД/л достоверно увеличивало риск макросомии (р=0,019). При задержке роста плода различий с другими группами не было выявлено (p>0,05).

Несмотря на очевидную тенденцию к увеличению инсулинемии после стандартной нагрузки у пациенток с макросомией, мы не нашли достоверных отличий постпрандиального уровня инсулина на протяжении всей беременности в группах (p>0,05). Риск макросомии увеличивается при высоких (более 90 мкЕД/мл; р=0,047), а риск маловесности - при относительно низких (менее 17 мкЕД/мл; р=0,036) показателях постпрандиальной инсулинемии в начале беременности. Нарушение углеводного обмена во II триместре при задержке развития плода сопровождалось не только относительной гипергликемией (тощаковой и постпрандиальной), но и патологическим увеличением инсулинемии более 76 мкЕД/мл (р=0,014).

Прослеженные тенденции изменения показателей липидного профиля приведены на рис. 5.

Рисунок 5. Гестационная динамика концентрации холестерина, ЛПВП и ЛПНП матери при различной массе тела новорожденного.
При макросомии отмечается высокий уровень атерогенных липидов в первой половине беременности с незначительным приростом к концу гестации и сопутствующим снижением концентрации ЛПВП. При ЗВУР, наоборот, ЛПНП ниже в начале беременности, а затем дают значительный прирост во II триместре и умеренный - в III. У беременных с нормальной массой тела плодов отмечается постепенное нарастание концентрации атерогенных липидов в отсутствие изменений уровня ЛПВП.

Низкая концентрация холестерина и ЛПНП в начале беременности (ЛПНП <1,3 ммоль/л и холестерина <4,4 ммоль/л) и значительное повышение их во II триместре (ЛПНП >3,6 ммоль/л) нередко сопровождаются развитием ЗВУР плода (р=0,016, р=0,046 и р=0,017 соответственно).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что прегравидарная масса тела женщины не оказывает прямого влияния на величину массы тела новорожденного. Слабая связь гестационного увеличения массы тела матери и массы тела ее новорожденного, возможно, в большей степени обусловлена плодово-плацентарным, а не материнским компонентом.

Сравнительно низкая чувствительность к инсулину, сопровождающаяся стабильно высоким недиабетическим уровнем постпрандиальной гликемии и умеренной гиперлипидемией, наряду с избытком исходной массы тела матери часто сопровождается формированием макросомии у плода. Недостаточный гестационный прирост массы тела беременной, конверсия обменных процессов (низкие показатели в I триместре и повышенные во II) на фоне аналогичной динамики массы тела беременной (недостаточные прибавки в начале и чрезмерные в середине беременности) часто сопровождаются отставанием плода в развитии. Не исключено, что подобная конверсия обменных процессов лежит в основе гестационных осложнений и соответствующих плацентарных нарушений, и уже через них реализуется как задержка роста.

Уровень метаболических процессов в конце беременности (в III триместре), вероятно, уже не оказывает значимого эффекта на массу тела новорожденного и формирование ее патологических отклонений.

Выводы

1. Основными факторами риска формирования крупных размеров плода являются прегравидарный избыток массы тела матери, а также постпрандиальная недиабетическая гипергликемия и гиперлипидемия во время беременности.

2. Недостаточный гестационный прирост массы тела беременной ассоциирован с высокой вероятностью рождения маловесного новорожденного.

3. Чрезмерное увеличение массы тела при беременности не оказывает влияния на формирование патологических отклонений массы тела новорожденного.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail