Каждый год в Европе более 500 000 женщин подвергаются операциям по поводу пролапса тазовых органов, большинство из которых выполняются влагалищным доступом. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, родовые травмы увеличивают риск развития пролапса тазовых органов. Развившись, заболевание прогрессирует, приводя к возникновению функциональных нарушений мочеиспускания, кишечной дисфункции, сексуальных расстройств. По данным И.В. Краснопольской [1], в России пролапсом тазовых органов страдают 15-30% женщин.

Учитывая демографическую ситуацию и увеличение продолжительности жизни, следует ожидать, что потребность в оперативном лечении пролапса в последующие 3 года увеличится минимум на 45% [3]. Оперативное лечение пролапса тазовых органов с использованием местных тканей связано с большим количеством рецидивов. По данным разных авторов [4], число случаев повторных операций составляет до 17% в течение последующих 10 лет.

С появлением в 2004 г. троакарных систем для реконструкции тазового дна проблема хирургического лечения пролапса тазовых органов III-IV стадии (стандартизированная классификация пролапса гениталий - Pelvis Organ Prolaps Quantification - POP-Q, принятая Международным обществом по диагностике и лечению недержания мочи - International Continence Society - ICS, 1996) отчасти была решена. Однако хирургическое лечение симптомного пролапса тазовых органов II-III стадии (POP-Q, ICS, 1996) вызывало вопросы. Использование троакаров и широкой диссекции тканей во время выполнения троакарной кольпопексии с использованием сетчатых протезов сопряжено с рядом осложнений (миграция и сморщивание имплантата, боли, диспареуния). Появление бестроакарного способа установки синтетического имплантата позволило решить проблему симптомного пролапса тазовых органов II-III стадии (POP-Q, ICS, 1996).

Цель данного исследования - оценка эффективности применения синтетических протезов для бестроакарной пластики с вагинальным поддерживающим устройством в лечении женщин с пролапсом тазовых органов.

На базе гинекологического отделения клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН c октября 2010 г. по декабрь 2011 г. 52 пациенткам с пролапсом тазовых органов II-III стадии (POP-Q, ICS, 1996) было проведено хирургическое лечение с использованием синтетических протезов для бестроакарной пластики.

Все пациентки были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, включавшему сбор анамнеза и инструментальное обследование. Оценка сексуальной функции проводилась с помощью вопросника PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire) [2].

Все пациентки проходили вагинальное и ректальное обследование на гинекологическом кресле с оценкой стадии пролапса и определением ведущей точки пролапса по классификации POP-Q (ICS, 1996).

Оценка результатов лечения проводилась сразу после его окончания, через 21 день (удаление VSD), 6 и 12 мес после операции. Максимальный срок наблюдения - 12 мес был зарегистрирован у 16 (30,7%) пациенток, минимальный - через 2 мес у 5 (9,6%) пациенток.

Демографические и клинические характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Синтетический имплантат для реконструкции передней стенки влагалища был установлен в 32 (61,5%) случаях, для задней - в 9 (17,3%). Комбинированная пластика была выполнена в 11 (21,2%) случаях.

Набор включает сетчатые имплантаты из полипропилена, проводники для установки, устройство для поддержки влагалища - vaginal support device (VSD) с баллоном объемом 60 мл. Операция не требует широкой диссекции паравезикальной клетчатки и ишиоректального пространства, а лишь формирования узких каналов для проведения «ножек» имплантата. Синтетический имплантат для реконструкции переднего отдела влагалища располагался без натяжения между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, при этом «ножки» имплантата укладывались свободно на внутреннюю поверхность запирательной мышцы рядом с остью седалищной кости. В случае реконструкции заднего отдела влагалища имплантат располагался между прямой кишкой и задней стенкой влагалища, ножки имплантата укладывались на переднюю поверхность сакроспинальной связки. Операция заканчивалась установкой во влагалище поддерживающего устройства с заполнением баллона 40-60 мл воздуха, которое удалялось через 3 нед. Баллон опорожнялся и удалялся вместе с катетером Фоли на следующий день после операции, после чего пациентка активизировалась.

У 3 (5,7%) пациенток со стрессовой инконтиненцией проводилась установка субуретрального слинга трансобтураторным доступом.

Сведения о симультанных операциях, выполненных при установке сетчатых имплантатов, представлены в табл. 2.

Средняя длительность операции составила 61±9 мин. Интраоперационных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация влагалища растворами антисептиков, назначались антибактериальные препараты. С целью профилактики гиперактивности мочевого пузыря назначались м-холинолитики коротким курсом. В раннем послеоперационном периоде был зарегистрирован 1 (1,9%) случай гематомы передней стенки влагалища. Гематома была опорожнена между швов и на фоне дальнейшего консервативного лечения была разрешена.

У 1 пациентки после реконструкции переднего отдела влагалища и установки субуретрального слинга, по данным послеоперационного УЗИ, была обнаружена остаточная моча в количестве 120 мл, хотя активных жалоб на обструктивное мочеиспускание пациентка не предъявляла. На фоне применения a-адреноблокаторов и физиотерапевтического лечения удалось добиться уменьшения количества остаточной мочи до 60 мл.

Первый визит в послеоперационном периоде осуществлялся через 3 нед после операции с целью удаления поддерживающего устройства. Следует отметить, что ни одна пациентка не предъявила жалобы на тазовые боли и дискомфорт во влагалище, связанные с наличием VSD. Через 3 нед всем пациенткам было удалено VSD. Случаев самостоятельного выделения поддерживающего устройства и просьб пациенток о более раннем его удалении зарегистрировано не было.

Одним из специфических побочных явлений VSD после его удаления являлись обильные фибринозные наложения в области послеоперационных швов, данное нежелательное явление было зарегистрировано у 15 (28,8%) больных - на фоне ежедневной санации влагалища растворами антисептиков в течение 7 дней и использования антибактериальных свечей.

Анатомические результаты использования синтетических протезов для бестроакарной пластики оценивались нами как положительные при наличии в послеоперационном периоде 0-I стадии пролапса по классификации POP-Q (ICS, 1996). После удаления VSD у всех пациенток стадия пролапса была оценена нами как ≤ I по классификации POP-Q (ICS, 1996). Через 6 мес у 30 (57%) пациенток наблюдался пролапс ≤ I стадии (POP-Q) (ICS, 1996), у 3 (5,7%) пациенток нижний край стенки влагалища располагался на 1 см выше гимена.

Через 1 год после операции у 2 (12,5%) из 16 пациенток было зарегистрировано расположение нижнего края стенки влагалища на 1 см выше гимена. У 14 (87,5%) пациенток стадия пролапса была оценена нами как 0-I (POP-Q).

С целью объективной оценки нарушений сексуальной функции пациенткам было предложено заполнить анкету PISQ-12 до хирургического лечения и через 6 мес после операции. Исходно о диспареунии сообщили 12 (23%) сексуально-активных пациенток. Через 6 мес после оперативного лечения 8 (66%) из 12 пациенток сообщили об исчезновении симптомов диспареунии. Возникновение же диспареунии в процессе 6-месячного наблюдения было отмечено в 1 (1,9%) случае.

Таким образом, первые результаты использования синтетических протезов для бестроакарной пластики и вагинального поддерживающего устройства для хирургического лечения пролапса тазовых органов II-III стадии согласно классификации POP-Q (ICS, 1996) доказывают его высокую эффективность. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза и структурами тазового дна удалось добиться в 87,5% случаев, что полностью коррелирует с данными зарубежных авторов [3]. Ношение пациенткой VSD в течение 3 нед не сопровождается дискомфортом. Необходимость деликатной диссекции тканей для установки сетчатого имплантата сводит количество послеоперационных осложнений практически к нулю. Отсутствие перфорации соединительнотканных и мышечных структур значительно уменьшает длительность и интенсивность боли в послеоперационном периоде. Возникновение диспареунии de novo отмечено всего в 1 случае, а улучшение сексуальной функции было достигнуто у 66% сексуально-активных пациенток.

1. Результаты забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием синтетических протезов для бестроакарной пластики и вагинального поддерживающего устройства у пациенток с симптомным пролапсом тазовых органов II-III стадии (POP-Q, ICS 1996) подтверждают достаточно высокую эффективность и безопасность данной операции.

2. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентками для оценки отдаленных результатов лечения.