- Издательство «Медиа Сфера»
Частота кесарева сечения (КС) имеет тенденцию к росту во всем мире, что создает проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке [1, 15]. Реальной альтернативой снижения числа повторных операций, которые составляют почти 30% всех абдоминальных родоразрешений, являются вагинальные роды [4, 19]. В настоящее время множество исследований подтвердили высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути после КС [5, 7, 18]. Нерешенным остается вопрос применения простагландинов у женщин с рубцом на матке. Введение простагландина Е
Цель настоящего исследования - изучение эффективности и безопасности применения ПГ Е
Материал и методы
В исследование были включены 98 беременных с рубцом на матке после КС и 61 без рубца в сроки гестации 40-41 нед в отсутствие готовности организма беременных к родам. Пациентки были распределены на три группы: 1-я группа - у 61 беременной с рубцом на матке для подготовки шейки матки применялся ПГ Е
Средний возраст женщин был равен 28,35±3,55 года. Интервал между КС и повторными родами колебался от 2 до 8 лет. Беременные в группах не имели достоверных различий по возрасту, интервалу между родами, социальному статусу. Группы были достаточно однородны по экстрагенитальным заболеваниям, акушерско-гинекологическому анамнезу. Самопроизвольные срочные роды в анамнезе были в среднем у 24,7% женщин.
Наиболее частыми показаниями к предыдущему КС в 1-й и 3-й группах соответственно явились слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии - у 24 (39,3%) и 14 (37,8%); отслойка нормально расположенной плаценты - у 11 (18%) и 4 (10,8%) пациенток; тазовое предлежание плода при массе более 3600 г - у 7 (11,5%) и 4 (10,8%); дистресс плода - у 5 (8,2%) и 2 (5,4%); крупный плод - у 2 (3,3%) и 2 (5,4%) пациенток (p>0,05).
Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в разные сроки у 23,9% женщин, ранним токсикозом - у 27,9%, анемией - у 66,7% в отсутствие достоверных различий между группами.
Критериями отбора беременных с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути явились КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, благоприятное течение послеоперационного периода, клиническая и эхографическая состоятельность рубца на матке, добровольное информированное согласие пациентки. Большое значение имели психологический настрой и желание беременной быть родоразрешенной через естественные родовые пути. Условиями для подготовки шейки матки простагландином Е
На проведение исследований было получено одобрение Республиканского комитета по этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (протокол №4 от 25.05.07).
Простагландин Е
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось эндовагинальным датчиком при наполненном мочевом пузыре на сканере HDI 1000. В задачи УЗИ входило определение состояния рубца (равномерность, однородность, наличие дефектов в виде «ниш»), толщины нижнего сегмента матки.
Оценка внутриутробного состояния плода проводилась с помощью допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод аппаратом HDI 1000 и кардиотокографии.
Роды у женщин с рубцом на матке проводили при постоянном присутствии опытного акушера-гинеколога и готовности к развертыванию операционной.
Результаты
Результаты исследований показали, что применение ПГ Е
Спонтанная родовая деятельность развилась у 60 (98,4%) беременных с рубцом на матке и в 100% случаев без рубца. После введения препарата у беременных с рубцом на матке при «незрелой» шейке родовая деятельность началась в среднем через 5 ч 27 мин (табл. 1).
Длительность родов определялась биологической готовностью организма беременных к родам. При «недостаточно зрелой» шейке матки роды проходили быстрее, чем при «незрелой» шейке во всех группах с достоверными различиями в 1-й группе (p<0,01) (см. табл. 1).
Особенности течения родов представлены в табл. 2.
Обращает на себя внимание высокая частота КС у рожениц с «незрелой» шейкой матки (подгруппы 1а, 2а, 3а). Подготовка «недостаточно зрелой» шейки матки динопростоном позволила снизить процент КС в 2,2 раза в подгруппе 1б по сравнению с таковым в подгруппе 3б (см. табл. 2). При «незрелой» шейке матки имела место тенденция к снижению процента КС в подгруппе 1а по сравнению с этим показателем в подгруппе 3а. На операции признаков несостоятельности рубца не было обнаружено.
По числу случаев быстрых родов достоверных различий между подгруппами не было выявлено, хотя следует отметить, что в подгруппах с «недостаточно зрелой» шейкой матки их число было выше, чем в подгруппах с «незрелой» шейкой.
В подгруппе 1а у 1 женщины при пальцевом исследовании рубца после успешных вагинальных родов было обнаружено расхождение рубца на матке длиной 1 см без признаков внутрибрюшного кровотечения. Учитывая желание женщины повторно забеременеть, произвели лапаротомию с иссечением старого рубца на матке.
В состоянии новорожденных статистически значимых различий между показателями в подгруппах не было выявлено (табл. 3).
Обсуждение
Во всем мире частота КС растет. В США число случаев КС увеличилось более чем на 50% с 1996 г., достигнув в 2007 г. 31,8% от всех родов [19]. В частных клиниках Аргентины, Бразилии и Чили число оперативных родоразрешений достигло 50% [8]. На этом фоне достаточно благополучной выглядит Великобритания, в которой абдоминальным путем родоразрешаются 21,3% женщин [10].
Повторное КС составляет в настоящее время порядка 30% оперативных родов. Доказано, что повторная операция связана с увеличением риска развития таких осложнений, как кровотечения и потребность в переливании крови, послеродовые воспалительные заболевания, ранения мочевого пузыря и кишечника, тромбозы глубоких вен. Для младенцев основные проблемы связаны с дыхательными расстройствами [11]. Кроме того, на основе метаанализа 48 исследований (553 306 женщин после родов в 31 стране мира) было установлено негативное влияние КС в отсутствие родовой деятельности на раннее грудное вскармливание, что неблагоприятно отразилось на состоянии младенцев [16].
Реальной альтернативой снижения частоты повторного КС являются вагинальные роды [2, 3, 5]. Увеличение числа родов через естественные родовые пути с 5 до 20% в период с 1985 по 1996 г. в США привело к уменьшению числа случаев КС в целом по стране до 20% [15].
Рекомендованные в 1999 г. Американским колледжем акушеров-гинекологов вагинальные роды после КС успешно завершаются, по данным разных авторов, в 56-80% случаев [7, 18]. В России первыми разработали и научно обосновали и в дальнейшем усовершенствовали методы диагностики состояния рубца на матке и тактику родоразрешения, а затем внедрили в клиническую практику технологию ведения родов через естественные родовые пути в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии профессора В.И. Краснопольский и Л.С. Логутова [4, 5]. Впоследствии эта инициатива была подхвачена в других регионах страны [2, 3, 6].
На современном этапе нерешенным остается вопрос индукции вагинальных родов у беременных с рубцом на матке. Одни исследователи [14, 17] с индукцией родов, особенно при использовании простагландинов, связывают увеличение частоты разрывов матки. Другие авторы [12, 15] такой связи не находят. Отсутствие достаточной доказательной базы в настоящее время не позволило в последнем Кохрейновском обзоре определить тактику родоразрешения женщин с рубцом на матке при неподготовленных родовых путях: предпочесть плановое КС или индукцию родов [10]. Остается неясным механизм разрыва матки при использовании простагландинов: воздействие на соединительную ткань рубца или просто результат неподготовленности шейки матки [9, 13].
В своем исследовании мы сравнили исходы родов для матери и плода при подготовке родовых путей ПГ Е
Сравнительный анализ исходов родов у женщин с рубцом на матке позволил выявить снижение частоты КС при индукции динопростоном «недостаточно зрелой» шейки матки. При «незрелой» шейке матки отмечена тенденция уменьшения процента оперативных родов при использовании ПГ Е
Все младенцы от матерей с рубцом на матке, у которых была проведена медикаментозная подготовка шейки матки, родились в удовлетворительном состоянии, что связано с повышенным вниманием к состоянию этих женщин в ожидании возможных тяжелых осложнений.
Бессимптомное расхождение рубца на матке в родах, наблюдавшееся у одной пациентки с «незрелой» шейкой матки при индукции динопростоном, возможно, связано с применением простагландина. Вместе с тем бессимптомное расхождение рубца не приравнивается к разрыву матки [12].
Выводы
1. Проведенные исследования показали эффективность и безопасность применения интрацервикального геля простагландина Е
2. Медикаментозная подготовка родовых путей простагландином Е