Частота кесарева сечения (КС) имеет тенденцию к росту во всем мире, что создает проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке [1, 15]. Реальной альтернативой снижения числа повторных операций, которые составляют почти 30% всех абдоминальных родоразрешений, являются вагинальные роды [4, 19]. В настоящее время множество исследований подтвердили высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути после КС [5, 7, 18]. Нерешенным остается вопрос применения простагландинов у женщин с рубцом на матке. Введение простагландина Е2 (ПГ Е2) вызывает как «созревание» шейки матки, так и сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Несмотря на то что производителями ПГ Е2 (в связи с боязнью разрыва матки) наличие рубца на ней отнесено к противопоказаниям, простагландины нашли широкое применение в акушерской практике. При этом сведения о разрыве матки весьма противоречивы [12, 14, 15, 17].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности и безопасности применения ПГ Е2 интрацервикально при подготовке шейки матки к родам у беременных с рубцом на матке после КС.

В исследование были включены 98 беременных с рубцом на матке после КС и 61 без рубца в сроки гестации 40-41 нед в отсутствие готовности организма беременных к родам. Пациентки были распределены на три группы: 1-я группа - у 61 беременной с рубцом на матке для подготовки шейки матки применялся ПГ Е2; 2-я группа - у 61 беременной без рубца на матке также применялся ПГ Е2; 3-я группа - у 37 беременных с рубцом на матке родовая деятельность развилась самостоятельно. Состояние шейки матки оценивали по шкале Bishop. По результатам оценки каждая группа была разделена на 2 подгруппы: а) беременные с «незрелой» (0-5 баллов) и б) «недостаточно зрелой» (6-8 баллов) шейкой матки. Число больных в подгруппах 1а и 1б составило 32 (52,5%) и 29 (47,5%), в подгруппах 2а и 2б - 30 (49,2%) и 31 (50,8%), в подгруппах 3а и 3б - 20 (54,1%) и 17 (45,9%) соответственно.

Средний возраст женщин был равен 28,35±3,55 года. Интервал между КС и повторными родами колебался от 2 до 8 лет. Беременные в группах не имели достоверных различий по возрасту, интервалу между родами, социальному статусу. Группы были достаточно однородны по экстрагенитальным заболеваниям, акушерско-гинекологическому анамнезу. Самопроизвольные срочные роды в анамнезе были в среднем у 24,7% женщин.

Наиболее частыми показаниями к предыдущему КС в 1-й и 3-й группах соответственно явились слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии - у 24 (39,3%) и 14 (37,8%); отслойка нормально расположенной плаценты - у 11 (18%) и 4 (10,8%) пациенток; тазовое предлежание плода при массе более 3600 г - у 7 (11,5%) и 4 (10,8%); дистресс плода - у 5 (8,2%) и 2 (5,4%); крупный плод - у 2 (3,3%) и 2 (5,4%) пациенток (p>0,05).

Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в разные сроки у 23,9% женщин, ранним токсикозом - у 27,9%, анемией - у 66,7% в отсутствие достоверных различий между группами.

Критериями отбора беременных с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути явились КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, благоприятное течение послеоперационного периода, клиническая и эхографическая состоятельность рубца на матке, добровольное информированное согласие пациентки. Большое значение имели психологический настрой и желание беременной быть родоразрешенной через естественные родовые пути. Условиями для подготовки шейки матки простагландином Е2 явились срок беременности 40-41 нед, удовлетворительное состояние плода, одноплодная беременность, головное предлежание, целый плодный пузырь, нормальные результаты влагалищного мазка и добровольное информированное согласие беременных на введение препарата.

На проведение исследований было получено одобрение Республиканского комитета по этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (протокол №4 от 25.05.07).

Простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в виде геля в одноразовом шприце в объеме 2,5 мл вводили интрацервикально. Клинический эффект оценивали через 3, 6, 12 и 24 ч.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось эндовагинальным датчиком при наполненном мочевом пузыре на сканере HDI 1000. В задачи УЗИ входило определение состояния рубца (равномерность, однородность, наличие дефектов в виде «ниш»), толщины нижнего сегмента матки.

Оценка внутриутробного состояния плода проводилась с помощью допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод аппаратом HDI 1000 и кардиотокографии.

Роды у женщин с рубцом на матке проводили при постоянном присутствии опытного акушера-гинеколога и готовности к развертыванию операционной.

Результаты исследований показали, что применение ПГ Е2 с целью подготовки шейки матки к родам у беременных с рубцом на матке после КС в случаях с «недостаточной зрелостью» шейки матки оказалось эффективным в 100% случаев. При «незрелой» шейке матки эффективность индукции родов при однократном введении геля составила 93,8%. Через 12 ч наблюдения у 8 (25%) из 32 беременных с рубцом на матке и «незрелой» шейкой матки не удалось достигнуть эффекта «созревания» шейки, хотя определялась положительная динамика в оценке шейки матки по шкале Bishop в среднем на 3 балла. Из них у 4 пациенток родовая деятельность началась спонтанно в течение суток и успешно завершилась родами через естественные родовые пути - у 3. У 1 роженицы при неправильном вставлении головки было проведено оперативное родоразрешение. Трем пациенткам через сутки произвели повторное введение геля при «недостаточно зрелой» шейке матки, что привело к развитию регулярной родовой деятельности, однако в одном случае роды были завершены оперативным путем в связи с начавшейся внутриутробной гипоксией плода. Индукция родов путем амниотомии у 1 пациентки с «созревшей» шейкой матки привела к развитию слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии, и КС. В группе беременных без рубца на матке гель был введен повторно 1 пациентке через 6 ч, роды завершились оперативным путем при развитии дисстресс-синдрома у плода. Учитывая риск разрыва матки по рубцу, мы считаем оправданной подобную выжидательную тактику при использовании ПГ Е2 у данного контингента беременных.

Спонтанная родовая деятельность развилась у 60 (98,4%) беременных с рубцом на матке и в 100% случаев без рубца. После введения препарата у беременных с рубцом на матке при «незрелой» шейке родовая деятельность началась в среднем через 5 ч 27 мин (табл. 1).

Длительность родов определялась биологической готовностью организма беременных к родам. При «недостаточно зрелой» шейке матки роды проходили быстрее, чем при «незрелой» шейке во всех группах с достоверными различиями в 1-й группе (p<0,01) (см. табл. 1).

Особенности течения родов представлены в табл. 2.

Обращает на себя внимание высокая частота КС у рожениц с «незрелой» шейкой матки (подгруппы 1а, 2а, 3а). Подготовка «недостаточно зрелой» шейки матки динопростоном позволила снизить процент КС в 2,2 раза в подгруппе 1б по сравнению с таковым в подгруппе 3б (см. табл. 2). При «незрелой» шейке матки имела место тенденция к снижению процента КС в подгруппе 1а по сравнению с этим показателем в подгруппе 3а. На операции признаков несостоятельности рубца не было обнаружено.

По числу случаев быстрых родов достоверных различий между подгруппами не было выявлено, хотя следует отметить, что в подгруппах с «недостаточно зрелой» шейкой матки их число было выше, чем в подгруппах с «незрелой» шейкой.

В подгруппе 1а у 1 женщины при пальцевом исследовании рубца после успешных вагинальных родов было обнаружено расхождение рубца на матке длиной 1 см без признаков внутрибрюшного кровотечения. Учитывая желание женщины повторно забеременеть, произвели лапаротомию с иссечением старого рубца на матке.

В состоянии новорожденных статистически значимых различий между показателями в подгруппах не было выявлено (табл. 3).

Во всем мире частота КС растет. В США число случаев КС увеличилось более чем на 50% с 1996 г., достигнув в 2007 г. 31,8% от всех родов [19]. В частных клиниках Аргентины, Бразилии и Чили число оперативных родоразрешений достигло 50% [8]. На этом фоне достаточно благополучной выглядит Великобритания, в которой абдоминальным путем родоразрешаются 21,3% женщин [10].

Повторное КС составляет в настоящее время порядка 30% оперативных родов. Доказано, что повторная операция связана с увеличением риска развития таких осложнений, как кровотечения и потребность в переливании крови, послеродовые воспалительные заболевания, ранения мочевого пузыря и кишечника, тромбозы глубоких вен. Для младенцев основные проблемы связаны с дыхательными расстройствами [11]. Кроме того, на основе метаанализа 48 исследований (553 306 женщин после родов в 31 стране мира) было установлено негативное влияние КС в отсутствие родовой деятельности на раннее грудное вскармливание, что неблагоприятно отразилось на состоянии младенцев [16].

Реальной альтернативой снижения частоты повторного КС являются вагинальные роды [2, 3, 5]. Увеличение числа родов через естественные родовые пути с 5 до 20% в период с 1985 по 1996 г. в США привело к уменьшению числа случаев КС в целом по стране до 20% [15].

Рекомендованные в 1999 г. Американским колледжем акушеров-гинекологов вагинальные роды после КС успешно завершаются, по данным разных авторов, в 56-80% случаев [7, 18]. В России первыми разработали и научно обосновали и в дальнейшем усовершенствовали методы диагностики состояния рубца на матке и тактику родоразрешения, а затем внедрили в клиническую практику технологию ведения родов через естественные родовые пути в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии профессора В.И. Краснопольский и Л.С. Логутова [4, 5]. Впоследствии эта инициатива была подхвачена в других регионах страны [2, 3, 6].

На современном этапе нерешенным остается вопрос индукции вагинальных родов у беременных с рубцом на матке. Одни исследователи [14, 17] с индукцией родов, особенно при использовании простагландинов, связывают увеличение частоты разрывов матки. Другие авторы [12, 15] такой связи не находят. Отсутствие достаточной доказательной базы в настоящее время не позволило в последнем Кохрейновском обзоре определить тактику родоразрешения женщин с рубцом на матке при неподготовленных родовых путях: предпочесть плановое КС или индукцию родов [10]. Остается неясным механизм разрыва матки при использовании простагландинов: воздействие на соединительную ткань рубца или просто результат неподготовленности шейки матки [9, 13].

В своем исследовании мы сравнили исходы родов для матери и плода при подготовке родовых путей ПГ Е2, вводимым интрацервикально, у беременных с рубцом на матке после КС и в отсутствие рубца. Отсутствие статистически значимых различий между группами позволило сделать вывод, что состоятельный рубец после КС не оказывает влияния на родовую деятельность.

Сравнительный анализ исходов родов у женщин с рубцом на матке позволил выявить снижение частоты КС при индукции динопростоном «недостаточно зрелой» шейки матки. При «незрелой» шейке матки отмечена тенденция уменьшения процента оперативных родов при использовании ПГ Е2. Однако необходимо учесть, что ежегодно до 15% показаний к повторному КС при доношенной беременности связаны с неподготовленностью родовых путей. Поэтому реальное число КС при неподготовленных родовых путях у беременных с рубцом на матке значительно выше, чем представлено в нашей работе.

Все младенцы от матерей с рубцом на матке, у которых была проведена медикаментозная подготовка шейки матки, родились в удовлетворительном состоянии, что связано с повышенным вниманием к состоянию этих женщин в ожидании возможных тяжелых осложнений.

Бессимптомное расхождение рубца на матке в родах, наблюдавшееся у одной пациентки с «незрелой» шейкой матки при индукции динопростоном, возможно, связано с применением простагландина. Вместе с тем бессимптомное расхождение рубца не приравнивается к разрыву матки [12].

1. Проведенные исследования показали эффективность и безопасность применения интрацервикального геля простагландина Е2 в подготовке родовых путей при «недостаточно зрелой» шейке матки у беременных с рубцом после кесарева сечения.

2. Медикаментозная подготовка родовых путей простагландином Е2 у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения позволяет у ²/3 пациенток избежать повторного кесарева сечения.