К вопросу о прогнозировании послеродового эндомиометрита у женщин после кесарева сечения в Кыргызстане

Ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции, по мнению большинства ученых [1, 6], является гнойно-воспалительный процесс в матке после оперативного родоразрешения. По данным статистического управления Национального центра охраны материнства и детства Кыргызстана за 2011 г., в структуре материнской смертности (МС) гнойно-септические осложнения (ГСО) заняли 3-е место после ранних послеродовых кровотечений и экстрагенитальной патологии [4]. По мнению Н.Г. Умаровой [5], эндомиометрит после кесарева сечения у родильниц Средне-Азиатского региона является следствием комплексного негативного влияния анемии, большого объема кровопотери и экстренного кесарева сечения. У родильниц с анемией развитие послеродового эндомиометрита (ПЭ) предопределено дисбалансом системного и местного иммунитета [5]. Большое число случаев анемии среди беременных Кыргызстана (47,5%), влияющее на развитие ГСО после оперативного родоразрешения, выявлено также исследованиями В.Ю. Мещерякова [2]. Таким образом, в условиях роста МС по причине ГСО проблема диагностики, систематизации и устранения факторов риска развития ПЭ в Кыргызстане остается актуальной.

Цель настоящего исследования - выявление наиболее значимых факторов риска реализации эндомиометрита после кесарева сечения.

Материал и методы

Сплошному комплексному обследованию подверглась 471 родильница после абдоминального родоразрешения. Роды всех женщин произошли в Научном центре охраны материнства и детства Бишкека в период с 2010 по 2011 г. Родильницы были разделены на две группы: 1-я - основная - 32 родильницы, послеоперационный период у которых осложнился эндомиометритом; 2-я - контрольная - 439 родильниц, послеоперационный период у которых протекал без осложнений.

На основании разработанной карты, состоящей из 55 вопросов, проводился анализ соматического и гинекологического анамнеза родильниц, течения предыдущих беременностей и их исходов, данных клинико-лабораторных исследований, течения данной беременности, особенностей родов, осложнений и оперативных вмешательств в раннем послеродовом периоде. Произведено бактериологическое исследование лохий на 3-и сутки послеродового периода (в основном в отсутствие ярких клинических проявлений ПЭ) у родильниц основной группы. Диагноз ПЭ устанавливался на основании общепринятых критериев:

1) общей воспалительной реакции - неоднократного подъема температуры тела выше 37,5 °С, начиная со 2-х суток послеродового периода, учащения пульса более 90 уд/мин и частоты дыханий более 18 в минуту, лейкоцитоза более 12 тыс. и лейкопении менее 4 тыс.;

2) местной воспалительной реакции - наличия мутных выделений из половых путей с неприятным запахом, признаков субинволюции матки по данным пальпации, двуручного исследования или УЗИ (расширение полости матки более 17 мм), остатков плацентарной ткани по данным УЗИ, болезненности матки при пальпации.

Учитывая большую количественную разницу между сравниваемыми группами, для получения более реальных результатов применяли трехэтапный прямой метод стандартизации, т.е. вычисление показателей при допущении равенства состава сравниваемых групп. За стандартизованные приняты показатели 471 родильницы после оперативных родов [3].

Результаты и обсуждение

1. Стандартизация [3] - это метод расчета условных (стандартизованных) показателей, заменяющих общие интенсивные (или средние) величины, в тех случаях, когда сравнение групп затруднено из-за несопоставимости их численного состава.

2. Стандартизованные показатели (СП) вычисляются при условии сопоставимости сравниваемых групп по изучаемым определенным признакам (по тяжести заболевания, полу, возрасту и т.д.).

3. При использовании прямого метода стандартизации обычно проводится расчет на 5 этапах:

1) этап расчета общих и специальных (по каждой группе заболеваемости) интенсивных показателей для двух сравниваемых совокупностей:

Р = часть явлений совокупности · 100/среда изучаемой совокупности;

2) этап расчета стандарта;

3) этап расчета «ожидаемых величин» для каждой группы стандарта по признакам;

4) этап определения СП;

5) сравнение групп по общим интенсивным и стандартизованным показателям.

В данной работе, чтобы установить разницу по признакам, мы остановились на рассмотрении 1, 3 и 4-го этапов стандартизации.

Согласно методике расчета СП, за стандарт принимается сумма (в данном случае 471) или полусумма изучаемых совокупностей.

Средний возраст женщин основной группы составил 26,5±0,8 года, а контрольной - 30,0±0,2 года (р<0,0001). Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что ПЭ чаще осложняет течение послеоперационного периода у более молодых женщин.

Как видно из таблицы,

эндомиометрит в послеоперационном периоде в 1,3 раза чаще развивался у женщин с низким социально-экономическим уровнем жизни. Всем женщинам основной группы кесарево сечение было произведено по экстренным показаниям. СП основной группы был в 4,0 раза выше, чем в контрольной. Эндомиометрит осложнял течение послеоперационного периода в 1,8 раза чаще у первородящих женщин. Таким образом, в Кыргызстане риск развития ПЭ выше у молодых первородящих женщин после абдоминального родоразрешения, произведенного в экстренном порядке. Исходя из данных нашего исследования, женщины основной группы в силу своего молодого возраста достоверно реже страдали ранее воспалительными заболеваниями гениталий и также реже имели в анамнезе выкидыши и медицинские аборты, т.е. связи с ними не выявлено. Женщины с осложненным течением послеоперационного периода достоверно реже наблюдались у врача во время беременности. В 1,3 раза чаще ПЭ осложнял течение послеоперационного периода у женщин, которые во время беременности страдали анемией различной степени тяжести (СП - 241,5 в основной группе и 185,6 - в контрольной), и в 1,7 раза чаще ПЭ наблюдался при наличии пиелонефрита (СП в основной группе - 108,7 и в контрольной - 64,4). У родильниц с развившимся ПЭ анемия в послеродовом периоде наблюдалась также чаще (в основной группе СП - 350,2 и в контрольной - 321,9). Нами не обнаружено существенных различий в числе случаев кровопотери более 500 мл между родильницами с ПЭ и с неосложненным течением послеоперационного периода (468,9 и 467,5 мл соответственно), однако интраоперационная кровопотеря более 500 мл в сочетании с анемией различной степени тяжести во время беременности играют значительную роль в развитии ПЭ после кесарева сечения. К этому же заключению пришла исследователь Н.Г. Умарова [4]. По результатам нашего исследования, в 1,3 раза чаще ПЭ осложнял течение послеоперационного периода у женщин с преэклампсией. Кроме того, к группе риска развития ПЭ после оперативного родоразрешения можно отнести беременных с антенатально погибшими плодами, так как СП в основной группе оказался в 3,8 раза выше, чем в контрольной. Что касается бактериальной обсемененности лохий, то получены следующие результаты: микробный пейзаж выделений из матки к 3-м суткам после кесарева сечения представлен ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов. Монокультур мы не выявили. Отмечена большая распространенность в основной группе по сравнению с контрольной таких ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, как Streptococcus viridans (+), Klebsiella spp. (+), Candida spp., Enterobacter, Shigella, Еnterococcus, а также Staphylococcus spp. Но все эти микроорганизмы также встречались и у родильниц с неосложненным послеоперационным периодом. Это подтверждает тот факт, что для развития ГСО необходимы условия для того, чтобы условно-патогенная микрофлора превратилась в патогенную. Наличие же в лохиях Staphylococcus aureus или Escherichia coli (встретившейся только у пациенток контрольной группы) не означает наличия предрасположенности к ГСО. Необходимо отметить, что наши результаты идут вразрез с выводами отдельных исследователей, которые утверждают, что некоторые условно-патогенные микроорганизмы непосредственно вызывают ПЭ [1]. Кроме того, отмечен интересный факт обнаружения в микробной флоре лохий женщин основной и контрольной групп штаммов патогенной Pseudomonas aeruginosa (СП в основной группе - 12,1 и в контрольной - 3,2), при этом они в 3,8 раза чаще выявлялись у женщин основной группы. Наличие патогенной микрофлоры в послеродовых выделениях у здоровых женщин еще раз подтверждает версию о первостепенном значении условий для развития ПЭ и, возможно, сочетаний условно-патогенной и патогенной микрофлоры [4].

Для снижения риска развития эндомиометрита после кесарева сечения необходимо стремиться к полному охвату беременных антенатальным наблюдением, к адекватному лечению беременных с анемией, пиелонефритом и преэклампсией. Кроме того, необходимо минимизировать процент экстренного абдоминального родоразрешения, так как ПЭ возникает в 100% после экстренного кесарева сечения.

Выводы

1. Условиями реализации ПЭ после кесарева сечения у женщин в Кыргызстане являются молодой возраст (первые роды), их низкий социально-экономический уровень жизни, анемия, пиелонефрит, преэклампсия во время беременности, экстренное оперативное родоразрешение и антенатальная гибель плода.

2. Микробный пейзаж выделений из матки к 3-м суткам после кесарева сечения у женщин обеих групп представлен ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов, которые начинают проявлять свои патогенные свойства только при наличии вышеописанных условий.