В настоящее время в структуре гинекологических заболеваний лидирующими являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), выявляемые у 50-65% женщин репродуктивного возраста и не имеющие тенденции к снижению [7, 32, 33, 35, 43, 46]. Среди ВЗОМТ на долю цервицитов приходится около 60-70% случаев, однако тот факт, что большинство цервицитов протекают бессимптомно и диагностируются лишь при проведении плановых гинекологических осмотров, наводит на мысль о возможно гораздо более высокой частоте распространения этой патологии [8, 17, 37].

Под термином «цервицит» понимают воспаление тканей шейки матки. Экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки, а эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Воспаление шейки матки редко бывает изолированным и в большинстве случаев сочетается с развитием вульвитов и вагинитов [37].

Существуют различные классификации цервицитов в зависимости от определяющего фактора. Так, по течению заболевания выделяют острый и хронический цервицит, по распространенности воспалительного процесса - очаговый и диффузный, по этиологии - специфический, вызванный возбудителями инфекций, передающихся половым путем [22, 28, 45, 48], и неспецифический, обусловленный воздействием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, клебсиелла, протей, стрепто- и стафилококки, пептококки, коринебактерии, бактероиды и др.) [43] и различными гормональными нарушениями в организме. Среди последних к развитию цервицитов могут привести некорректное применение противозачаточных препаратов (неправильная постановка и применение шеечных и внутришеечных контрацептивов, использование присасывающихся колпачков в течение длительного времени) и использование с целью контрацепции химических спермицидов и спринцевания влагалища растворами кислот [27]. Кроме того, неспецифический цервицит развивается совместно с атрофическим кольпитом у женщин перименопаузального возраста на фоне выраженной гипоэстрогении.

По данным большинства авторов [2, 5, 6, 15], преобладающими в структуре специфических цервицитов в настоящее время являются цервициты хламидийной, трихомонадной и гонорейной этиологии, а также развивающиеся на фоне папилломавирусной и герпетической инфекций. Кроме того, значительно возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в генезе хронических цервицитов [14, 31, 46]. Важно отметить, что в большинстве случаев возникновения цервицита речь идет не о конкретном возбудителе ВЗОМТ, а об ассоциации нескольких инфекционных агентов [29, 31, 38, 39, 41, 47], что, по мнению В.Н. Серова и соавт. [34], связано с низкой эффективностью применения антибактериальных препаратов вследствие неправильного их использования и развития устойчивости микроорганизмов к современным противовоспалительным средствам.

Нормальная микрофлора влагалища характеризуется преобладанием уровня анаэробных бактерий над аэробными в соотношении 10:1, что защищает ткани шейки матки от внедрения в них патогенных возбудителей [8]. По данным М.Н. Коставы [13], сохранение микробиоценоза влагалища происходит благодаря циклическому воздействию на органы репродуктивной системы половых стероидов. Так, под влиянием эстрогенов в I фазу менструального цикла в растущем многослойном плоском эпителии, выстилающем снаружи влагалищную часть шейки матки и влагалище, происходит синтез гликогена, выполняющего барьерную функцию и обусловливающего развитие местного иммунитета. Также под действием эстрогенов стимулируется синтез железами эндоцервикса слизистого секрета, заполняющего узкий цервикальный канал и содержащего высокие концентрации бактерицидных веществ (лизоцим, секреторный иммуноглобулин A), препятствующих проникновению микроорганизмов в эндоцервикс [4, 17, 37]. Под влиянием прогестерона во II фазу цикла наблюдаются цитолиз и слущивание клеток многослойного плоского эпителия с расщеплением содержащегося в них гликогена до молочной кислоты, что способствует подкислению влагалищной среды и размножению лактобактерий.

Нарушение подобных анатомо-физиологических защитных механизмов может произойти после родов, абортов, различных инвазивных диагностических и хирургических манипуляций, сопровождающихся расширением цервикального канала и травматизацией тканей шейки матки с образованием эктопии и эктропиона, а также при опущении тазовых органов [37]. Травмированные участки шейки матки представляют собой входные ворота для беспрепятственного проникновения инфекции и запуска воспалительного процесса в экзо- и эндоцервиксе. Этому особенно способствуют наличие длительно текущих нелеченых ВЗОМТ - сальпингитов, эндометритов, кольпитов и циститов, а также различные иммунодефицитные состояния организма [31, 48]. Развитию последних способствуют урбанизация и техногенный характер современной цивилизации, сопровождающиеся повышенным воздействием на население профессиональных вредностей и ухудшением экологической обстановки [34].

После внедрения возбудителя в ветвящиеся железы эндоцервикса на стадии альтерации происходит десквамация поверхностного эпителия шейки матки с обнажением базальной мембраны и повреждением железистых структур. Измененные железы начинают выделять обильный секрет, способствующий разрушению межклеточных взаимодействий и активации клеток иммунной системы - лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, гистиоцитов и фибробластов [34]. Последние за счет собственной пролиферации и активации пролиферации мезотелиальных и эпителиальных клеток принимают основное участие в регенерации тканей шейки матки [3, 36, 38].

В случае замедленного течения регенеративных процессов многослойный плоский эпителий, покрывающий поврежденные участки шейки матки, может перекрывать выводные отверстия желез цилиндрического эпителия, вследствие чего они оказываются полностью заточенными в строме и выделяемый ими слизистый секрет не вытекает наружу, растягивая железы с образованием ретенционных наботовых кист. В ряде случаев эпителий покрытия оставляет на уровне желез маленькое отверстие, через которое вытекает слизь, образуя, таким образом, открытые железы.

В случае хронизации воспалительного процесса шейки матки в экзоцервиксе наблюдаются деструктивные изменения ядер и цитоплазмы клеток с содержащимися в них органеллами, а также нарушаются интрацеллюлярные взаимодействия со снижением барьерной функции покровного эпителия [37]. Все это способствует более глубокому проникновению инфекционных агентов в ткани шейки матки, вследствие чего происходит активация регенеративных процессов при одновременном замедлении процессов апоптоза и клеточной дифференцировки эпителиоцитов. Следствием описанного выше является накопление изменений атипичного характера в клетках многослойного плоского эпителия, что имеет особое значение у пациенток с папилломавирусной инфекцией и может способствовать у них развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий и даже рака шейки матки [12, 28].

Важная роль в патогенезе ВЗОМТ и, в частности хронического цервицита, принадлежит состоянию иммунной системы, характеризующемуся развитием вторичного иммунодефицита с формированием неполноценного функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета [34]. Так, на клеточном уровне отмечается снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов с выраженным угнетением Т-зависимых иммунных реакций и нарушением фагоцитарной активности. Снижение поглотительной и переваривающей способностей фагоцитов лежит в основе персистенции возбудителей хронических инфекций не только в клетках-мишенях, но и в клетках иммунной системы [44]. Последнее особенно наглядно можно продемонстрировать на примере хронического цервицита, вызванного хламидийной инфекцией, при котором хламидии персистируют не только в эпителиоцитах, но и в макрофагах и нейтрофилах, а также во внеклеточных фагосомах и даже лимфатических и эндотелиальных клетках мелких сосудов [49].

На гуморальном уровне у женщин с хроническим цервицитом наблюдается изменение соотношения иммуноглобулинов цервикальной слизи в сторону увеличения количества Ig класса A на фоне сниженного содержания IgG и M [20, 24, 40].

Кроме этого, в генезе хронического цервицита определенное значение имеют аутоиммунные механизмы, в основе развития которых лежит феномен «молекулярной мимикрии», доказывающий идентичность чужеродных белков микроорганизмов-возбудителей ВЗОМТ с белками собственной ткани [43].

К морфологическим критериям острого цервицита относятся гиперемия слизистой оболочки шейки матки с полнокровием ее сосудов и развитием отека, особенно выраженного в месте стыка эпителиев, слущивание поверхностных слоев эпителия и образование воспалительных лимфоплазмоцитарных инфильтратов под базальной мембраной, в строме и вокруг желез [11, 37]. При повышенной агрессивности внедрившегося в экзоцервикс возбудителя наблюдаются дистрофические процессы в его клетках с возможным развитием в ряде случаев некроза эпителиоцитов, что приводит к формированию эрозии шейки матки и появлению гнойных выделений из цервикального канала [6]. Процесс репарации экзоцервикса после стихания его острого воспаления называется нормальной трансформацией и заключается в регенерации поврежденных участков в центростремительном направлении за счет нарастания метапластического эпителия, который после созревания и дифференцировки его клеток становится схожим с многослойным плоским эпителием. К признакам типичной метаплазии относятся образование остаточных железистых островков, окруженных стыками нарастающего многослойного плоского и имевшегося поврежденного эпителиев, а также формирование фестончатого края нового плоскоклеточно-цилиндрического стыка за счет неравномерного развития полос метапластического эпителия. Важно отметить, что нормальная метаплазия имеет тенденцию к развитию эндоцервикального процесса, распространяющегося выше бывших границ поврежденного эпителия, обусловливая тем самым «восхождение» многослойного плоского эпителия в цервикальный канал [18].

При хронизации процесса признаки острого воспаления выражены меньше и основные изменения локализуются в эндоцервиксе, где выявляются утолщенные и отечные складки слизистой оболочки цервикального канала, полнокровные сосуды и воспалительные инфильтраты лимфогистиоцитарной природы. За счет активного размножения камбиальных клеток соединительной ткани хронический цервицит характеризуется избыточным разрастанием соединительнотканных элементов в нижних слоях эндоцервикса [36, 38]. Эпителиоциты с дистрофическими изменениями отторгаются вместе с воспалительным детритом под действием повышенной секреции цервикальной слизи [11].

Обострение симптомов хронического цервицита наблюдается, как правило, накануне или сразу после менструации. Клиническая картина острого цервицита и часто сопровождающего его кольпита заключается в наличии обильных выделений из половых путей слизистого, гноевидного или гнойного характера, сопровождающихся зудом и жжением, усиливающимися после мочеиспускания; значительно реже встречаются боли при половом акте и тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице [26]. Выраженность клинических проявлений цервицита определяется, главным образом, природой вызвавшего его возбудителя. Так, гонорейный цервицит сопровождается яркой клинической картиной, тогда как цервицит хламидийной этиологии чаще всего протекает бессимптомно [6, 15]. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза обусловливает присоединение у пациенток таких жалоб, как учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями (в случае развития острого цистита), контактные кровянистые выделения из влагалища после полового акта (при наличии эрозии шейки матки), острые боли внизу живота с повышением температуры тела (при обострении хронических сальпингоофоритов и эндометрита и прочее).

При осмотре влагалища и шейки матки при помощи зеркал на их поверхности выявляются множественные петехиальные кровоизлияния на фоне выраженных гиперемии и отека слизистых оболочек; при прикосновении к слизистой оболочке шейки матки она легко кровоточит. В случае развития острого эндоцервицита вокруг наружного зева за счет выпячивания гиперемированной слизистой оболочки цервикального канала появляется ярко-красный ободок. В запущенных ситуациях на поверхности шейки матки визуализируются множественные изъязвления [26].

Хронический цервицит не сопровождается значительными выделениями из половых путей, однако при осмотре сохраняется некоторая отечность тканей шейки матки и может выявляться эрозия, образующаяся вследствие мацерации и отторжения поверхностного эпителия влагалищной части шейки матки под влиянием патологических выделений из цервикального канала с последующим вторичным инфицированием поврежденных участков [11]. Вследствие распространения хронического процесса на подлежащие по отношению к слизистой оболочке ткани шейки матки в них возникают воспалительные инфильтраты, претерпевающие в дальнейшем дистрофические и гиперпластические изменения. Это приводит к уплотнению и гипертрофии шейки матки, чему также способствует развитие наботовых кист, образующихся в процессе типичной метаплазии эрозированных участков экзоцервикса [26]. Уплотнение шейки матки у пациенток с хроническим цервицитом может приводить к появлению у них диспареунии при половых контактах. Длительное течение хронического цервицита является фоном для развития диспластических изменений шейки матки, вплоть до возникновения раковых заболеваний.

Для диагностики цервицитов обязательными являются выявление урогенитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из половых путей с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам, цитологическое исследование соскобов экзо- и эндоцервикса, расширенная кольпоскопия и УЗИ органов малого таза для исключения сопутствующей гинекологической патологии. При наличии хронического экзоцервицита, не поддающегося медикаментозной терапии, показано выполнение прицельной биопсии измененного участка шейки матки в I фазу менструального цикла с последующим гистологическим исследованием удаленного материала [34].

Цитологический анализ мазков с шейки матки дает возможность определить структуру клеток экзо- и эндоцервикса, оценить глубину распространения воспалительного процесса и проследить в динамике за эффективностью проведенного лечения [50]. Важно отметить, что выявление в соскобах экзо- и эндоцервикса эпителиальных клеток с признаками дегенерации цитоплазмы и гипертрофированными ядрами обусловливает схожесть цитологических изменений при цервицитах с картиной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (В.И. Бычков, 1989). Однако в отличие от последней, выявляемые при цервицитах признаки дискератоза оказываются нестойкими и полностью исчезают под влиянием противовоспалительной терапии.

Расширенная кольпоскопия помогает выявить признаки цервицита и кольпита, не всегда видимые невооруженным глазом, но всегда узнаваемые после выполнения проб с уксусной кислотой и раствором Люголя. Цервициты отображаются в основном пунктацией и характеризуются относительной этиологической специфичностью, помогающей в ряде случаев сориентироваться в выборе лечения, не дожидаясь результатов культурального исследования [18, 37].

По данным В.И. Краснопольского и соавт. (1997), кольпоскопическая картина неспецифического очагового цервицита характеризуется диффузным расположением на фоне гиперемированного экзоцервикса участков округлой формы, приподнятых над поверхностью, окруженных беловатой отечной каймой с нечеткими контурами и содержащих внутри множество мелких красных точек. Последние являются верхушками резко увеличенных и легко кровоточащих сосудов, расположенных в подэпителиальном слое в составе воспалительных соединительнотканных сосочков. Диффузный цервицит неспецифической этиологии проявляется наличием беспорядочно расположенных по всей поверхности шейки матки красных точек на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки. После обработки раствором уксусной кислоты красная пунктация приобретает ацетобелую окраску, тогда как проба с раствором Люголя обусловливает неравномерное окрашивание экзоцервикса за счет диффузно расположенных светлых крапинок или округлых йоднегативных участков с расплывчатыми контурами на общем йодпозитивном фоне.

Ж. Маршетта и Ф. Декамп [18] выделяют часто и редко встречающиеся кольпоскопические формы цервицитов. К первым относятся:

- цервицит с красными точками, представленный мелкой красной пунктацией на розовом или белом фоне плоского эпителия, так называемая «земляничная шейка», вызывается в 70% случаев трихомонадами;

- цервицит с белыми точками, характеризующийся наличием белой рельефной пунктации с капиллярной петлей, вызванный в большинстве случаев дрожжевыми грибами;

- очаговый цервицит, состоящий из пятен, иногда видимых невооруженным глазом, что соответствует подэпителиальным лимфоидным скоплениям, может быть следствием «цервицита с красными точками» и чаще всего вызван трихомонадами или анаэробными микроорганизмами;

- смешанный цервицит, связанный с описанными выше формами и являющийся малоспецифическим.

Среди редких кольпоскопических форм цервицитов выделяют:

- микрососочковый, представленный мелкими сосочками пальцевидной формы, малоспецифичен; необходимо проведение дифференциальной диагностики с гиперпластическим сосочковым цервицитом с обращением особого внимания на выявление папилломавирусной инфекции;

- везикулярный, происходящий из пузырьков, поднимающихся из глубины плоского эпителия, и являющийся скоропроходящим;

- дескваматозный, являющийся развивающейся формой цервицита на фоне длительно текущих инфекций, неспецифичен, но часто вызывается трихомонадами или анаэробной микрофлорой.

Особое место среди цервицитов принадлежит поражению шейки матки папилломавирусной инфекцией [6]. Кондиломатозные очаги могут иметь макроскопические проявления в виде объемных сосочков, располагающихся отдельно по поверхности шейки матки или сгруппированных вместе в кондиломатозные букеты. Микрососочковые формы чаще образуют на поверхности экзоцервикса «посев» из отдельно расположенных мелких сосочков или могут быть представлены сгруппированными вместе микрососочками в виде кондиломатозных бляшек. Последние, в отличие от «защитных» лейкоплакий, не отделяются от нижележащей стромы и остаются фиксированными, несмотря на попытки сдвинуть их шпателем [25]. Проба с уксусной кислотой вследствие гиперакантоза многослойного плоского эпителия, индуцированного вирусом папилломы человека (ВПЧ), обусловливает ацидофильную реакцию кондилом с блестящей поверхностью и четкими контурами. При обработке раствором Люголя окрашивание кондиломатозных зон кажется неоднородным вследствие предпочтительного захвата йода у подножия сосочков и частого расположения ВПЧ на уровне незрелой метаплазии, характеризующейся неравномерным созреванием эпителия и, как следствие, разным содержанием гликогена в его клетках. Реже проба с раствором Люголя дает картину «обратной» мозаики, сформированной четырехугольными коричневыми плитками, очерченными по краю более светлым красным бордюром [18, 37].

Вне кондиломатозных очагов воспаление стромы, индуцированное папилломавирусной инфекцией, выражается развитием сосудистой сети, возвышающейся в поверхностном эпителии и носящей вертикальный, горизонтальный или циркулярный характер. Так, вертикальная васкуляризация образует картины пунктационного кольпита в виде «посева» маленьких красных точек, локализованных по краю главного поражения или разбросанных по всей поверхности шейки. Горизонтальная васкуляризация может иметь ретикулярный вид, характеризующийся чередованием длинных и винтообразных полос по поверхности шейки матки, радиальный вид, при котором сосудистая сеть сходится к наружному отверстию цервикального канала, а также тигровый или пятнистый вид, и виды в форме множественных петель или колец [18, 25].

Цервицит герпетической этиологии носит образное название симптома «сплошной эрозии» и характеризуется ярко-красным рыхлым экзоцервиксом с множественными участками эрозий и язв [2].

Кольпоскопическая картина атрофического цервицита у женщин менопаузального периода выявляет на поверхности шейки матки неравномерно истонченный многослойный плоский эпителий, через который просвечивают кровеносные сосуды подэпителиального слоя. Последние характеризуются потерей эластичности и повышенной ломкостью их стенок на фоне выраженной гипоэстрогении, вследствие чего отсутствует сократительная реакция их стенок при обработке раствором уксусной кислоты и возникают контактные кровотечения при незначительном соприкосновении с ними. Важной особенностью этого возрастного периода является расположение стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев на уровне наружного зева.

Основной целью лечения больных с цервицитами и сопутствующими им кольпитами является купирование воспалительного процесса во влагалище путем проведения этиотропной антибактериальной и/или противовирусной терапии системного и местного действия с учетом чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам [1, 10, 15, 21, 23, 30]. На следующем этапе лечения осуществляют восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем применения эубиотиков и средств, снижающих pH влагалища [15].

Одновременно с противовоспалительной терапией и нормализацией микробиоценоза влагалища проводят иммуномодулирующую терапию [3, 5, 6, 9, 15, 16, 19]. Обоснованием целесообразности включения иммуномодуляторов в комплексную терапию хронических цервицитов служит необходимость восстановления имеющегося при этой патологии вторичного иммунодефицитного состояния, нарушающего противоинфекционные защитные механизмы и способствующего активации условно-патогенных организмов с развитием частых обострений заболевания [40, 43, 44].

Одним из современных высокоэффективных средств, обладающих иммунотропной активностью и повышающих естественные защитные силы организма, является препарат «Гроприносин», содержащий в качестве активного вещества 500 мг инозина пранобекса - комплекс инозина и соли (пранобекса) с соотношением его частей 1:3 [20, 40]. Преобладание солевого компонента - пранобекса - над инозином облегчает проникновение последнего в клетки иммунной системы, тем самым значительно повышая биодоступность препарата. Инозин, являясь производным пурина аденозина, проявляет выраженное иммуномодулирующее действие по отношению ко всем компонентам иммунной системы, а также оказывает детоксикационное влияние на организм за счет его способности подавлять синтез провоспалительных цитокинов и свободных радикалов [45].

В основе иммуностимулирующего и противовирусного эффектов гроприносина лежат его способности подавлять репликацию вирусных ДНК и РНК за счет изменения их рибосомальных структур, активизировать функционирование моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, стимулировать синтез и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, что способствует увеличению ими продукции интерлейкинов 1, 2 и интерферонов, а также повышать образование и функциональную активность натуральных клеток-киллеров. Описанные механизмы способствуют элиминации вирусных агентов из организма, восстанавливают баланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета, тем самым снижая вероятность повторных рецидивов воспаления.

В настоящее время накоплено большое количество клинических данных, доказывающих высокую эффективность гроприносина в качестве иммуномодулирующего средства у пациенток со сниженным и нарушенным иммунитетом на фоне ВЗОМТ, хорошую переносимость и отсутствие кумулятивного эффекта, высокую комплаентность с другими противовоспалительными препаратами [20, 36]. Описанные выше преимущества гроприносина позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора в составе комплексной патогенетической терапии хронических цервицитов.

Общеукрепляющее влияние на организм оказывают фитотерапия, физиолечение, умеренные физические нагрузки, рациональное сочетание труда и отдыха. При подостром и хроническом течении цервицитов показано применение дециметровых волн определенного диапазона (ежедневно с интенсивностью 8-12 Вт в течение 10 мин, всего 10-15 процедур), высоко- и низкочастотной магнитотерапии (ежедневно по 10-20 мин, всего 10-20 процедур), терапии диадинамическими токами (ежедневно до появления чувства болезненной вибрации, всего 12-15 процедур) или синусоидальными модулированными токами (ежедневно, в рабочем режиме со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов, всего 12-15 процедур), электрофореза с солями магния (ежедневно по 20 мин, всего 10-15 процедур) на область малого таза, а также дарсонвализации и лазерной терапии с применением влагалищных датчиков (ежедневно по 10 мин, всего 10-12 процедур), акупунктуры биологически активных точек [32].

Для предупреждения хронизации воспаления слизистой оболочки шейки матки особое внимание уделяется ликвидации предрасполагающих к нему факторов, в том числе нормализации нейроэндокринных, гормональных, иммунных и других функциональных нарушений, а также лечению сопутствующих гинекологических и фоновых заболеваний [42].

Для профилактики рецидивов заболевания и в качестве контроля произведенного лечения показано проведение в динамике кольпоскопического, микробиологического и цитологического методов исследования с частотой 1 раз в 6-12 мес, а также своевременные выявление и лечение (совместно с лечением полового партнера) заболеваний, передаваемых половым путем, тщательное восстановление целостности шейки матки после родов, предотвращение травматизации шейки матки, в том числе при проведении абортов. Несомненно, одним из важных аспектов эффективного лечения и профилактики хронического цервицита является проведение иммуномодулирующей коррекции со стимуляцией неспецифического иммунитета.