Различные осложнения гестационного периода, родов и послеродового периода на фоне экстрагенитальной патологии встречаются довольно часто [6-9]. В настоящее время существует проблема прогнозирования исхода беременности при гипотензивном синдроме, а тактика ведения беременных с этой патологией является недостаточно разработанной. Вероятнее всего, это связано с тем, что, несмотря на многообразие клинических симптомов данного заболевания, ни одного специфического симптома, кроме снижения артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст, не существует [7]. Поскольку риск развития осложнений при беременности на фоне артериальной гипотензии, как и на фоне любой другой сосудистой патологии выше; данная проблема требует наиболее тщательного изучения.

Цель настоящего исследования - изучение течения гестационного периода и родов у беременных с исходной артериальной гипотензией для обоснования профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты акушерских осложнений.

Нами было проведено ретроспективное изучение 528 амбулаторных карт и историй родов женщин с артериальной гипотензией (АД ниже 100/60 мм рт.ст.), которые вошли в группу обследования (ГО). При этом 324 (61,36%) женщины (ГО1) сохраняли хорошее самочувствие, нормальную трудоспособность и не предъявляли никаких жалоб. 204 (38,63%) беременные женщины, которые жаловались на головную боль, головокружение, общую слабость, приступы потемнения в глазах, сердцебиение и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, снижение трудоспособности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность были включены в ГО2. Контрольную группу 1 (КГ1) составили 452 здоровые беременные женщины с нормальными цифрами артериального давления. Нами было выявлено, что осложнения гестационного периода достоверно чаще встречались у женщин ГО2. Поэтому мы решили провести более углубленное обследование беременных данной категории.

Проспективно под нашим наблюдением находились 73 беременные женщины с исходной симптомной артериальной гипотензией, входящие в основную группу. Группу сравнения составили 69 женщин с АД ниже 100/60 мм рт.ст., не предъявлявших никаких жалоб. Контрольную группу составили 68 здоровых беременных женщин с нормальными цифрами АД. Средний возраст беременных женщин составлял 25,6±1,4; 24,2±1,8 и 24,6±2,1 года соответственно. В основной группе первородящие женщины (61) составили преобладающее большинство (83,56±2,09%), первобеременных среди них было 52 (85,24±4,54%).

Изучение параметров гемостаза проводилось в сроки 12-14, 16-20, 32-34 нед беременности. Определение маркеров тромбофилий проводилось при постановке на учет по беременности.

Исследование гемостаза проведено с помощью аппаратного анализа: биохимического автоматического анализатора COBAS INTEGRA 400 (Франция), HITACHI 902 (Япония-Германия), коагулометра START DIAGNOSTICA-STAGO (Франция), гематологического автономного анализатора COBAS MICROS, SISMEX KX 21 (Франция). В работе использовались реагенты фирмы «Технология-Стандарт». При этом, для оценки основных параметров системы гемостаза [1-3, 5] нами были исследованы: количество тромбоцитов (Тр); адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (экспресс-метод в модификации А.С. Шитикова); активированное время рекальцификации (АВР) и активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по А. Квику (ПТИ); фибриноген в плазме (Ф) по методу Р.А. Рутберг; антитромбин-III (A-III); XIIa-зависимый фибринолиз (XIIa-f).

Из наиболее распространенных маркеров тромбофилий мы определяли протромбин, V фактор (фактор Лейдена), метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR).

В нашем исследовании 73 беременным основной группы с симптомной артериальной гипотензией с целью воздействия на имеющиеся отклонения в показателях гемостаза была проведена следующая терапия: в I триместре в течение 3 нед назначался дипиридамол 25 мг 3 раза в день. Во II и III триместрах мы использовали сочетанное применение дипиридамола по 25 мг 3 раза в день в течение 3 нед и надропарина кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось через 10 дней после окончания курса лечения. Кроме этого, всем женщинам основной группы был назначен экстракт элеутерококка по 20-25 капель 3 раза в день. Женщинам с подтвержденными мутациями в гене MTHFR - фолиевая кислота 4-6 мг/сутки до 12 нед беременности, затем по 1 мг 3 раза в день.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и пакета прикладных программ.

Структура осложнений гестационного периода у беременных с артериальной гипотензией по данным ретроспективного анализа представлена в табл. 1.

Учитывая высокую частоту осложнений гестационного периода и родов у женщин с симптомной артериальной гипотензией, нами было проведено проспективное изучение отдельных параметров гемостаза и маркеров тромбофилии у беременных основной группы (73), группы сравнения (69) и контрольной группы (68). Показатели системы гемостаза у женщин проспективно обследованных групп по триместрам до проведенного лечения и после него представлены в табл. 2, 3, 4.

В I триместре беременности у женщин основной группы после 3-недельного курса терапии дипиридамолом происходило значительное снижение ААТ, величина которой при этом достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения и контрольной группе. Уменьшение гиперагрегации тромбоцитов сопровождалось снижением тромбинемии, на что указывала тенденция к уменьшению содержания РФМК.

Во II триместре у беременных основной группы, несмотря на проведенное в течение 3 нед лечение дипиридамолом, вновь было отмечено нарастание ААТ и активация плазменного звена гемостаза относительно этих показателей в группе сравнения и контрольной группе (см. табл. 3). Повторное проведение этим беременным терапии дипирадамолом, но уже в сочетании с надропарином кальция, оказало положительное влияние.

В III триместре беременности у женщин с симптомной артериальной гипотензией, как отмечали и ранее во II триместре, вновь происходила гиперактивация тромбоцитарного звена гемостаза и рост тромбинемии. После проведенной комбинированной терапии отмечено достоверное улучшение показателей тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза (см. табл. 4), увеличение содержания антитромбина III на фоне умеренно сниженной активности фибринолиза.

Определяемые нами маркеры тромбофилии - мутации гена протромбина и фактора Лейдена [4] ни в одной группе обследованных женщин найдены не были (табл. 5).

Таким образом, проводимая в течение каждого триместра беременности антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у женщин с симптомной артериальной гипотензией оказывала положительное, но все-таки кратковременное влияние. Последнее, вероятно, обусловлено тем, что основной патологический процесс - симптомную артериальную гипотензию полностью устранить не представлялось возможным.

В результате проведенного лечения частота преэклампсии у женщин основной группы была снижена в 6,6 раза по сравнению с данными ретроспективного исследования. У 7 (9,59%) женщин основной группы была зафиксирована преэклампсия легкой степени, а у 1 (1,37%) беременной - средней степени тяжести.

Проведение в каждом триместре беременности терапии дипиридамолом и дипиридамолом в сочетании с надропарином кальция позволило избежать таких осложнений гестационного периода, как преждевременное прерывание беременности, синдром задержки развития плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода была отмечена лишь у 9 (12,33%) женщин основной группы, ранняя неонатальная заболеваемость - у 6 (8,22%), что в 3 и 5,4 раза ниже соответствующих показателей, полученных при ретроспективном исследовании (без проведения терапии дипиридамолом и дипиридамолом в сочетании с надропарином кальция).

1. У беременных с симптомной артериальной гипотензией достоверно чаще встречаются такие осложнения гестационного периода, как преэклампсия, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки развития плода, преждевременные роды.

2. Выраженные нарушения сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также изменения в противосвертывающей и фибринолитической системах достоверно чаще встречаются у женщин с исходной симптомной артериальной гипотензией.

3. Практически у четвертой части беременных женщин с исходной симптомной артериальной гипотензией встречается мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, что при дефиците фолатов приводит к различным осложнениям беременности.

4. Использование дипиридамола и дипиридамола в сочетании с надропарином кальция у беременных с симптомной артериальной гипотензией позволило снизить частоту таких осложнений гестационного периода, как преэклампсия (в 6,6 раза), избежать развития синдрома задержки развития плода, преждевременного прерывания беременности, а также снизить хроническую внутриутробную гипоксию плода (в 3 раза) и раннюю неонатальную заболеваемость новорожденных (в 5,4 раза).