Введение

Сердечно-сосудистая патология осложняет 1—4% беременностей [1—3], при этом заболевания органов кровообращения являются наиболее частой причиной материнской смертности, не связанной с акушерством [3—5]. Создание системы мониторинга беременных женщин с кардиальной патологией с целью сохранения беременности и рождения здорового ребенка — одна из задач государственной политики и мер инновационного развития в области акушерства и гинекологии [6].

Характер патологии и функциональное состояние сердца определяют течение беременности, риск осложнений, а иногда и делают вынашивание невозможным [7]. Благодаря достижениям современной медицины все больше женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы достигают репродуктивного возраста и решаются на материнство, при этом беременность и роды для данной категории пациенток сопряжены с высоким риском неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода [8, 9]. При беременности возникают изменения в гемодинамике, проявляющиеся увеличением частоты сердечных сокращений, скорости кровотока, объема циркулирующей крови. Все это создает предпосылки к возникновению или изменению течения уже имеющихся нарушений ритма [1, 10].

Из кардиальной патологии наиболее часто встречаются нарушения ритма сердца, которые при беременности регистрируются у 20—40% женщин [11]. В.О. Васютина и Х.Г. Караева отмечают, что частота аритмий возрастает с увеличением срока беременности, в своем исследовании авторы выявили нарушения ритма сердца у 46,6% пациенток [12]. В структуре аритмий при беременности превалируют синусовая аритмия и тахикардия. Часто обнаруживается наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, в ряде случаев регистрируется наджелудочковая и желудочковая тахикардия [11, 12]. На фоне структурных заболеваний сердца у беременных женщин часто отмечаются нарушение проводимости и брадикардия. Так, атриовентрикулярная блокада I степени встречается в 0,5% случаев, а II—III степени — в 0,2% [13].

Аритмии при беременности представляют особую проблему, поскольку могут осложнить течение гестационного периода и оказать неблагоприятное влияние на состояние плода и матери. У беременных женщин с нарушениями ритма сердца чаще встречаются злокачественные гестозы, невынашивание беременности, гипотрофия плода [14—17].

Благодаря достижениям кардиохирургии в настоящее время многие женщины с тяжелой врожденной патологией сердечно-сосудистой системы, часто осложняющейся нарушениями сердечного ритма, в том числе с врожденными пороками сердца, достигают детородного возраста, планируют и вынашивают беременность [5, 18]. Выбор тактики ведения такой категории пациенток зависит от клинических проявлений, от индивидуального опыта врачей, а также в целом от позиции конкретной кардиологической школы. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, показаниями к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) являются дисфункция синусового узла и атриовентрикулярная блокада высокой градации. Целесообразно проводить имплантацию ЭКС на этапе планирования беременности, если это не сделано ранее, но возможно проведение в любом сроке с использованием эхокардиографии в качестве метода визуализации.

На основании рекомендаций Европейского общества кардиологов допускается установка временного искусственного водителя ритма (ИВР) беременным женщинам с полной атриовентрикулярной блокадой на фоне брадикардии и обмороков начиная с 8-й недели гестации либо в родах [16, 19].

Известно, что наличие ранее имплантированных ЭКС у беременных женщин в целом не увеличивает риск для матери или плода, однако в течение всего перинатального периода необходимы регулярный мониторинг устройства, взаимодействие с врачами-кардиологами, специалистами в области электрофизиологии и динамическое наблюдение. У большинства пациенток с ИВР беременность протекает без осложнений, которые были бы связаны с ЭКС [20, 21].

Цель исследования — выявить особенности течения беременности у пациенток с имплантированным ЭКС.

Материал и методы

Выполнено обсервационное проспективное исследование с включением 128 беременных женщин 19—42 лет, родоразрешенных в ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» с 2016 по 2020 г. В основную группу включены 68 пациенток с одноплодной беременностью с различными нарушениями ритма и проводимости и установленным ЭКС, в группу сравнения — 60 женщин с одноплодной беременностью, сопоставимых по возрасту, паритету, соматической патологии, но не имеющих сердечной патологии. Критериями исключения явились многоплодная беременность и жизнеугрожающие аритмии с риском внезапной сердечной смерти. Согласно данным анамнеза и обследования, у 54 (79,4%) пациенток причиной установки ЭКС явилась атриовентрикулярная блокада II—III степени. У 22,1% отмечались синкопальные состояния, у 20,6% — синдром слабости синусового узла.

Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное, инструментальное и функциональное обследование, регламентированное Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 11. Вид распределения полученных результатов оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Данные, имеющие нормальное распределение, представляли в виде среднего (М) и стандартного отклонения (σ), попарное сравнение проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Данные с распределением, отличающимся от нормального, представляли в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го перцентилей), попарное сравнение проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Для сравнения частоты встречаемости признака строили таблицы сопряженности и применяли хи-квадрат (χ²). При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для подтверждения или опровержения наличия взаимосвязи между показателями в зависимости от использования ЭКС проведен корреляционный анализ с определением коэффициента гамма (G) и расчетом статистической значимости полученного значения коэффициента корреляции (р). Уровень критической значимости составил 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток основной группы составил 29,5±5,4 года, большинству пациенток ИВР установлен в возрасте 18,9±8,3 года, то есть до беременности, и лишь в 3 случаях — во время беременности (в 6 нед, 35 нед и 39 нед). Период от имплантации ЭКС до настоящих родов чаще всего составлял от 1 до 5 лет. Средний возраст беременных группы сравнения составил 29,4±5,1 года, статистически значимых различий по этому показателю между группами не было (p=0,92).

В основной группе 39 (57,4%) женщин были первородящие, 29 (42,6%) — повторнородящие, из них 7 (24,1%) ранее родоразрешены путем операции кесарева сечения, в остальных случаях — через естественные родовые пути. У 2 женщин в анамнезе были и оперативные, и самостоятельные роды. В группе сравнения 41 (68,3%) беременная была первородящая, 19 (31,7%) — повторнородящие, статистически значимых различий с основной группой по количеству родов не выявлено (p=0,20).

Настоящая беременность была запланированной у 13 (19,1%) пациенток основной группы, из них у 3 (4,4%) она наступила путем проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения. У 12 (20%) женщин группы сравнения беременность была запланированой, вспомогательные репродуктивные технологии не использовались.

Проверка ЭКС выполнена у 39 (57,4%) женщин, у 5 из них — до наступления беременности, у 26 — во время беременности и у 5 — перед самыми родами. Реимплантация ИВР в анамнезе выполнена 25 (36,8%) пациенткам.

Клиническое наблюдение за течением беременности показало, что самым частым осложнением в I триместре у женщин обеих группах была угроза прерывания беременности в ранние сроки (табл. 1). Она проявлялась ощущением чувства дискомфорта и/или тяжести, тянущей или ноющей болью в нижних отделах живота, усиливающейся при физической нагрузке и зачастую иррадиирущей в поясничную и/или крестцовую область. Отмечалась тенденция к увеличению частоты данного осложнения в основной группе (в 2 раза, p=0,044) относительно группы сравнения.

Таблица 1. Осложнения у обследованных женщин в первом триместре беременности

Примечание. * — наличие статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения, p<0,05, критерий χ² или точный критерий Фишера.

На втором месте по частоте среди осложнений был ранний токсикоз, который определяли в среднем у каждой пятой женщины обеих групп по жалобам на тошноту, рвоту, повышенное слюнотечение, слабость, раздражительность, сонливость, эмоциональную лабильность, нарушение аппетита и вкусовых пристрастий, непереносимость запахов. Его частота не зависела от установки ЭКС. У пациенток с хронической артериальной гипертензией регистрировались случаи подъема уровня артериального давления.

Во II триместре на первом месте по частоте осложнений оставалась угроза прерывания беременности. При этом, по данным опроса, акушерского и ультразвукового обследования, выявлялись тянущие или ноющие боли внизу живота на фоне гипертонуса матки, иногда сопровождающиеся кровянистыми выделениями. На втором месте — угроза преждевременных родов, на третьем — анемия, на четвертом — гестационная артериальная гипертензия (табл. 2). Статистически значимых различий между группами по частоте осложнений не было, однако у женщин с ЭКС отмечалась тенденция к увеличению частоты угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

Таблица 2. Осложнения у обследованных женщин во втором триместре беременности

Примечание. Статистически значимых различий между группами нет.

В III триместре статистически значимых различий по частоте осложнений между группами также не было (табл. 3). Основным осложнением были отеки нижних конечностей, которые на осмотре выявлялись у каждой пятой женщины основной группы и у каждой четвертой беременной группы сравнения. На втором месте по частоте была анемия, которую выявляли в 2 раза чаще, чем во II триместре. Угроза преждевременных родов сохранялась практически в каждом десятом случае. Участились случаи выявления гестационной артериальной гипертензии, которую диагностировали на основании повышения уровня систолического и диастолического артериального давления выше 140 и 90 мм рт.ст. соответственно, зафиксированного более 2 раз после 20-й недели беременности. Преэклампсия умеренной степени выявлена у 13 пациенток (10,2%), тяжелой степени — у 2 (1,6%) пациенток. В единичных случаях диагностировали гестационный сахарный диабет.

Таблица 3. Осложнения у обследованных женщин в третьем триместре беременности

Примечание. Статистически значимых различий между группами нет.

За время беременности женщины прибавили в массе тела от 2,5 до 29 кг, в 47,7% случаев — 10—15 кг. Прибавка более 15 кг отмечена у 8 (11,8%) женщин основной группы и у 15 (25%) женщин группы сравнения. У женщин основной группы прибавка массы тела составила 11 (9; 14) кг и была на 18,5% (p=0,0019) меньше, чем у женщин группы сравнения, у которых прибавка составила 13,5 (11,5; 15,5) кг.

В целом осложнения беременности выявлены у 53 (77,9%) женщин основной группы, что на 26,3% больше (p=0,044) относительно группы сравнения, в которой осложнения выявлены у 37 (61,7%) женщин. Корреляционный анализ показал связь слабой степени (G=0,23, p=0,042) между наличием кардиальной патологии и развитием осложнений беременности.

Особую опасность представляют кардиологические осложнения. В начале беременности признаки сердечной недостаточности имели 26 (20,3%) пациенток основной группы, в том числе у 22 женщин были признаки сердечной недостаточности I функционального класса и у 4 женщин — II функционального класса. В 1 случае зафиксировано нарастание сердечной недостаточности на один функциональный класс и развитие легочной гипертензии, что осложнило течение беременности у пациентки с коарктацией аорты и открытым артериальным протоком в анамнезе (проведено хирургическое лечение). Еще в 3 случаях во время беременности потребовалась реимплантация кардиостимулятора и выполнена в сроке 26—38 нед.

Таким образом, для пациенток с ЭКС были характерны меньшая прибавка массы тела и тенденция к увеличению частоты угрозы прерывания в первой половине беременности. Динамическое наблюдение совместно с врачом-кардиологом, своевременная терапия осложнений согласно клиническим рекомендациям по ведению беременности позволили большинству женщин благополучно доносить беременность.

У женщин основной группы роды произошли в среднем в срок 38,6±1,2 нед гестации, у женщин группы сравнения — в срок 39,1±1,4 нед. У 25 (44,6%) женщин основной группы выполнена операция кесарева сечения, в основном по акушерским показаниям, из них в 17 (68%) случаях в плановом порядке, а в 8 (32%) случаях — в экстренном порядке. По кардиологическим показаниям оперативное родоразрешение проведено в единичных случаях, не связанных с работой ЭКС.

Обсуждение

Для женского организма беременность является своеобразным сердечно-сосудистым и метаболическим «стрессом», особенно на фоне наличия кардиальной патологии. Ведение беременности и родов у женщин, которым установлен электрокардиостимулятор, является актуальной проблемой в связи с малым клиническим опытом в подобных случаях на фоне увеличения распространенности искусственных водителей ритма.

В литературе практически отсутствует информация о течении беременности у женщин с аритмиями и нарушениями проводимости с установленным ЭКС. К моменту наступления беременности большинство женщин с ИВР считают себя здоровыми, но с наступлением беременности и высоким риском осложнений нуждаются в наблюдении врача — акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта и кардиохирурга. В настоящем исследовании осложненное течение беременности наблюдалось у 77,9% женщин с установленным электрокардиостимулятором, выявлена корреляционная связь слабой степени между кардиальной патологией и развитием осложнений беременности. По данным литературы, беременность на фоне нарушений проводимости сердца хорошо переносится женщинами, если только они не связаны со структурными заболеваниями сердца. В случаях наличия структурных заболеваний сердца у беременных повышается частота различных осложнений во время беременности [22].

А.Т. Егорова и соавт. проанализировали 230 историй беременности и родов женщин с врожденными пороками сердца. Авторы установили, что у женщин с данной патологией имеется высокая вероятность самопроизвольного прерывания беременности, развития анемии, плацентарной недостаточности, рождения детей с синдромом задержки внутриутробного роста и другой патологией. Замечена высокая частота возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности во время беременности, несмотря на коррекцию врожденного порока сердца у большинства женщин [23].

И.В. Воробьев и соавт. установили, что у пациенток с патологией сердца беременность в 92,4% случаев протекает с различными осложнениями. При этом у пациенток с «оперированным сердцем» выше частота раннего токсикоза (60%), у пациенток с нарушениями ритма более высока угроза прерывания беременности (57,8%) и чаще развивается умеренно тяжелая преэклампсия (42,1%). Хроническая плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода диагностированы соответственно у 42,1% и 57,9% женщин с врожденными пороками сердца без хирургической коррекции и у женщин с нарушениями ритма сердца [24].

В ретроспективном когортном исследовании J.N. Quiñones и соавт., посвященном анализу материнских и неонатальных исходов у 232 женщин с различными типами сердечно-сосудистых заболеваний, выявлено, что большинство беременностей завершились благополучно для матери и новорожденного. При этом преэклампсия чаще встречалась у женщин с приобретенными пороками сердца (27% у женщин с приобретенными пороками сердца по сравнению с 10,4% у женщин с врожденными пороками сердца, 13,8% у женщин с аритмиями или каналопатиями и 0% у женщин с аортопатиями) [25]. R. Chornock и соавт. сообщают, что у женщин с открытыми кардиохирургическими операциями в анамнезе и нарушениями сердечного ритма до беременности более вероятно развитие тяжелой преэклампсии и рождение детей с низкой массой тела по сравнению с женщинами, перенесшими открытые кардиохирургические операции в анамнезе без ранее имевшихся нарушений сердечного ритма [26].

K. Wang и соавт. проанализировали 74 истории беременности и родов пациенток с атриовентрикулярными блокадами, у 40 из которых установлен ЭКС, в том числе у 6 — постоянный, у 34 — временный перед родами. В целом акушерские осложнения выявлены у 21 (28,4%) женщины, однако авторы не установили зависимости частоты осложнений от степени блокады или наличия ЭКС. Две пациентки с атриовентрикулярной блокадой III степени переведены в кардиологическое отделение для установки постоянного ЭКС сразу после операции (одной пациентке не установили кардиостимулятор перед экстренной операцией кесарева сечения из-за преждевременных родов и дистресса плода, а другой перед операцией имплантировали временный кардиостимулятор) [27]. Авторы отмечают, что при отсутствии своевременного лечения полная блокада сердца может привести к летальному исходу. В описании нескольких исследований продемонстрировано, что беременность у женщин с атриовентрикулярной блокадой высокой степени связана с высокой смертностью матери и плода, если кардиостимулятор не мог быть установлен до родов [28]. ЭКС улучшает выживаемость пациенток с атриовентрикулярной блокадой III степени во время беременности, даже если установлен временный ИВР, который после родов целесообразно заменить постоянным [28, 29]. В исследовании K. Wang и соавт. постоянные ЭКС установлены 6 пациенткам с тяжелыми симптомами до беременности, и все они сохраняли хорошую функцию сердца во время беременности [27].

М.А. Киргизова и соавт. провели анализ 44 историй болезни беременных женщин, госпитализированных в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции в период с 2012 по 2017 г. Ни в одном случае не выявлено отрицательного влияния нарушений ритма сердца и установки ЭКС на течение беременности и развитие плода при условии совместного ведения беременной женщины командой акушеров-гинекологов и кардиологов-аритмологов [20].

По полученным нами данным, у пациенток с ЭКС беременность характеризуется меньшей прибавкой массы тела и часто осложняется угрозой прерывания в первой половине и необходимостью медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Заключение

Полученные данные демонстрируют возможность благополучного вынашивания беременности женщинами с искусственным водителем ритма при условии мониторинга и своевременной коррекции работы электрокардиостимулятора в период гестации. Ведение беременных с электрокардиостимулятором сопряжено с определенными трудностями, обусловленными отсутствием консенсуса и нормативной базы. Мультидисциплинарный подход в ведении беременности и родов у данной категории пациенток имеет ключевое значение. Женщины нуждаются в динамическом наблюдении не только у врача — акушера-гинеколога, но и у врача-кардиолога и/или врача-кардиохирурга. Своевременная проверка работы электрокардиостимулятора, до беременности или в первые недели беременности, позволяет вовремя устранить возникшие нарушения и снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ляшко Е.С.

Сбор и обработка материала — Месхи Н.Т., Конышева О.В., Лукина Н.Н.

Статистический анализ данных — Месхи Н.Т.

Написание текста — Месхи Н.Т.

Редактирование — Ляшко Е.С., Лапочкина О.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.