Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тютюнник В.Л.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Кирсанова Т.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Михайлова О.И.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Геморрой в акушерской практике: этиология, патогенез, клиника, лечение

Авторы:

Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 88‑92

Просмотров: 16474

Загрузок: 134

Как цитировать:

Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Геморрой в акушерской практике: этиология, патогенез, клиника, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):88‑92.
Tiutiunnik VL, Kirsanova TV, Mikhaĭlova OI. Hemorrhoids in obstetric practice: etiology, pathogenesis, clinical picture, and treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):88‑92. (In Russ.).

?>

Геморрой - варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки, является самым распространенным проктологическим заболеванием. Считается, что им страдает более 10% населения в возрасте от 30 до 50 лет. По данным разных авторов [1, 2, 14], в колопроктологии геморрой занимает одно из первых мест, а его распространенность высока и составляет 140-180 человек на 1000 взрослого населения.

У женщин геморрой проявляется или обостряется, главным образом, во время беременности и в родах. По статистике у нерожавших женщин геморрой встречается в 5 раз реже, чем у рожавших хотя бы один раз. При этом играет важную роль и возрастной критерий: при беременности в 30 лет заболевание встречается в 3 раза чаще, чем при беременности в 20 лет. По данным Н.В. Мун и соавт. [5], геморрой встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц. Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период [1, 10, 11].

Взгляды исследователей на этиологию данного заболевания весьма противоречивы. Если Гиппократ причину возникновения геморроя приписывал желчи и слизи, то в последующие века выдвигалось и оспаривалось множество самых различных теорий. Как основной патогенетический фактор упоминали врожденную недостаточность венозной системы, венозный застой, нарушение механизма работы ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся на патологии венозной системы, не могла объяснить происхождения основного, характерного для геморроя симптома - выделение алой крови. Ответ на этот вопрос был дан сравнительно недавно, в 1963 г., когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, расположенные в подслизистом слое каудальной части прямой кишки. Кавернозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Было доказано, что, помимо вен и артерий, эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром. Геморроидальный узел - это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по артериям с затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении [6, 19].

Большую роль в развитии геморроя играет нарушение оттока крови по венулам от гиперплазированных кавернозных телец дистального отдела прямой кишки и анального отверствия. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального развития и располагаются в области основания морганиевых колонн. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.

Основными патогенетическими факторами развития патологии вен при беременности являются:

- дисгормональная перестройка;

- функциональное состояние стенок вен;

- увеличение объема циркулирующей крови;

- изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови;

- повышение внутрибрюшного давления.

Определенное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов, наряду с предрасполагающими факторами, возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел [4, 10, 12].

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя - смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто - менее чем у 10% больных [3, 7, 20].

При наружном геморрое узлы локализуются снаружи, и их не стоит путать с выпавшими внутренними геморроидальными узлами. Чаще всего наружные узлы проявляются тромбозами. Кровотечений из наружных узлов, как правило, не бывает, так как при дефекации они не травмируются. А вот постоянный застой крови в них может привести к образованию в них тромбов. Внешне наружный геморроидальный узел может быть различного размера, от 3 мм и более, что зависит от его кровенаполнения. Наружный геморроидальный узел обычно покрыт кожей, в то время как выпавший внутренний узел - слизистой оболочкой анального канала.

При внутреннем геморрое имеется варикозное расширение геморроидальных вен, которые находятся в глубине анального канала, поэтому при обычном осмотре такие геморроидальные узлы не видны. Для того, чтобы их увидеть, приходится прибегать к специальным методам исследования: аноскопии, ректоскопии. Также такие узлы можно выявить и при пальцевом ректальном исследовании.

Различают три степени внутреннего геморроя:

1-я степень - геморроидальные вены располагаются в анальном канале, могут не прощупываться, вызывают субъективные жалобы тем, что поддерживают воспаление или дают кровотечение.

2-я степень - узлы выступают из анального отверстия при натуживании и самостоятельно исчезают.

3-я степень характеризуется выпадением геморроидальных узлов, которые самостоятельно не вправляются.

Геморрой может протекать остро и хронически, но по существу это фазы одного и того же процесса. При остром геморрое возникает воспаление в узлах, что, помимо остальных симптомов, приводит к резкой болезненности в области ануса. Спазм сфинктера прямой кишки усиливает отек, приводит к застою крови в нижнем прямокишечном сплетении и тромбозу наружных геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отеком перианальной области и некрозом узлов. Нередко возникающий отек тканей и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов [2, 21].

Острое течение геморроя подразделяется на три стадии:

I стадия характеризуется тромбозом геморроидальных узлов без их воспаления.

II стадия характеризуется присоединением воспаления.

III стадия характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком кожи перианальной области, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.

В течении хронического геморроя различают четыре стадии:

В I стадии отмечаются незначительные изменения со стороны связочного аппарата прямой кишки, который отвечает за удержание геморроидальных узлов в анальном канале, т.е. выпадения геморроидальных узлов не отмечается.

Во II стадии изменения со стороны связочного аппарата прямой кишки выражены в такой степени, что отмечается выпадение геморроидальных узлов при акте дефекации, однако они сами вправляются в анальный канал. При этом кровотечение может быть или может не отмечаться.

III стадия характеризуется уже такими изменениями со стороны прямой кишки, что выпавшие узлы уже сами не вправляются, и пациент вынужден после каждого акта дефекации вправлять их сам.

В IV стадии отмечается уже постоянное выпадение геморроидальных узлов, причем вправить их обратно практически невозможно. Это связано с выраженными изменениями со стороны связочного аппарата прямой кишки.

При хроническом геморрое происходит выделение алой крови во время дефекации, выпадение геморроидальных узлов, тупая непрекращающаяся боль в заднем проходе, зуд. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у половины пациентов. Непрекращающееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов приводит к анемизации. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки: злокачественных опухолей, дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колитов. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и, особенно, при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию. Нужно следовать всегда одному правилу: при малейшем подозрении на опухоль всегда брать биопсию и полностью обследовать толстую кишку [6, 9, 19, 21].

В современных условиях особое место занимает проблема геморроя у беременных и кормящих женщин [1, 4, 13]. Клинические симптомы геморроя при беременности не отличаются от таковых при обычном течении заболевания. Чаще всего это боли в заднем проходе, ректальные кровотечения и анальный зуд [5, 15, 22].

Часто у беременных выявляется геморрой в бессимптомной стадии. Эти женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при обследовании в типичных местах на стенках заднепроходного канала обнаруживаются геморроидальные узлы. Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить его развитие, осложняющего течение родов и послеродового периода [1, 13].

Клиническая картина геморроя у беременных развивается постепенно. Вначале появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, особенно после акта дефекации. По мере увеличения срока беременности появляются более выраженные признаки геморроя - боли, увеличение геморроидальных узлов, кровотечение, анальный зуд, тенезмы и др. [1, 15, 22].

Примерно у половины женщин, имеющих геморрой во время беременности, после родов наступает обострение заболевания. Как правило, уже с началом родовой деятельности резко возрастает болевой синдром в области анального отверстия. Во время II периода родов, когда головка плода проходит полость малого таза, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастают застой крови и гипоксия тканей. Это создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее II период родов, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными. Во время потуг сфинктер заднего прохода раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуги внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов, по мере постепенного сокращения сфинктера заднего прохода, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются, и возникает острый геморрой [1, 4, 13].

Консервативное лечение, главной задачей которого является ликвидация боли и воспаления, нормализация кровообращения в области прямой кишки, проводят при остром геморрое и на ранних этапах хронического. Консервативное медикаментозное лечение бывает общим - препараты, повышающие тонус вен, улучшающие кровоток по мелким сосудам и кавернозным венам, и местным - ранозаживляющие, обезболивающие и противозудные мази, свечи, микроклизмы и ванночки [8, 16, 18].

Большое значение также имеет профилактика обострений, которая включает:

- борьбу с расстройствами стула (избавление от запоров и улучшение работы кишечника без длительного натуживания);

- правильное питание (диета, богатая фруктами и овощами; категорическое запрещение любых алкогольных напитков, соленых, острых, пряных, маринованных, перченных блюд, так как эти продукты усиливают кровенаполнение вен тазового дна и в первую очередь геморроидальных венозных сплетений);

- грамотную гигиену после дефекации;

- профилактику гиподинамии (лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика способствуют улучшению функции толстого кишечника, повышению тонуса мышц анальной области и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в венах малого таза).

Развитие геморроя на фоне беременности, а также его осложнений, особенно в послеродовом периоде, существенно влияет не только на состояние пациентки, но и на качество ее жизни. При выборе препарата для лечения беременной или кормящей женщины следует учитывать его безопасность как для самой пациентки, так и для плода и новорожденного, что существенно ограничивает выбор врача [1, 10, 17].

При бессимптомном геморрое женщинам назначаются только профилактические мероприятия.

При I-II стадиях развития болезни лечение проводят свечами и мазями, настоями лекарственных трав, назначением препаратов, принимаемых внутрь. После дефекации возможно применение ректальных свечей, содержащих обезболивающие компоненты. При спазме сфинктера заднего прохода возможно добавление свечей с маслом.

При сочетании геморроя с анальными трещинами, при остром геморрое проводят консервативное лечение в стационаре. Оно включает покой, диету, очистительные клизмы, слабительные, новокаиновые блокады в области заднего прохода, местное лечение свечами и мазями.

При выпадении внутренних узлов, без явлений острого воспаления, ограничиваются осторожным вправлением узлов после дефекации (лучше делать это в теплой сидячей ванне). При позывах на дефекацию рекомендуют очистительные клизмы небольшого объема. Женщинам строго запрещают тяжелый физический труд и определенные виды домашней работы.

Беременные, страдающие геморроем с выпадением внутренних узлов и частыми обострениями болезни, подлежат госпитализации и хирургическому лечению. Сроки операции определяют индивидуально. Больных с подобными осложнениями лечат оперативными (проводят геморроидэктомию - иссечение узлов) или малоинвазивными методами лечения (малые или бескровные операции). К таким методам относят склеротерапию, лигирование, инфракрасную фотокоагуляцию и лазерную коагуляцию. Если состояние беременной позволяет, все вмешательства переносят на послеродовой период. Обострение геморроя, особенно в сочетании с послеродовыми травмами промежности, является наиболее частым заболеванием, влияющим на качество течения послеродового периода.

В настоящее время в акушерской практике при геморрое широко применяется Прокто-Гливенол, который выпускается в виде ректального крема (1 г содержит трибенозида 50 мг и лидокаина гидрохлорида 20 мг) и ректальных суппозиториев (1 суппозиторий содержит трибенозида 400 мг и лидокаина гидрохлорида 40 мг).

Терапевтическая эффективность Прокто-Гливенола при геморрое обусловлена комбинацией двух компонентов: трибенозида и лидокаина. Трибенозид оказывает венотонизирующее и противовоспалительное действие. Венотонизирующее действие проявляется улучшением сосудистого тонуса, уменьшением венозного застоя, снижением проницаемости капилляров и венул и улучшением микроциркуляции. Противовоспалительное действие проявляется ингибирующим влиянием на некоторые эндогенные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин), выполняющие роль медиаторов при развитии воспаления и болевого синдрома. Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие.

Вышеперечисленные свойства Прокто-Гливенола позволили ему занять одно из ведущих мест среди антигеморроидальных средств, что объясняется оптимальным составом, высокой эффективностью и безопасностью применения, особенно во время беременности (начиная со II триместра) и в период кормления грудью, так как именно в эти периоды безопасность препаратов особенно актуальна.

Материал и методы

Мы провели оценку эффективности и переносимости Прокто-Гливенола (крем и ректальные свечи) при лечении геморроя у беременных. Обследованы 85 беременных с клиническими признаками геморроя.

Все пациентки были разделены на три группы в зависимости от стадии заболевания. 1-ю группу составили беременные с бессимптомным геморроем, которым проводились профилактические мероприятия, включающие диету с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебную физкультуру, прогулки, туалет заднего прохода после дефекации. 2-ю группу составили больные с жалобами на кровотечения, анальный зуд, боли при дефекации. У этих женщин, помимо вышеперечисленных мероприятий, проводили лечение свечами и кремом с прокто-гливенолом со II триместра гестации. В 3-ю группу (4 беременные) были включены пациентки, страдающие геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, с обильными геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших ущемившихся узлов. Беременные 3-й группы были проконсультированы проктологом, совместно с которым вырабатывалась общая тактика дальнейшего ведения. Этим пациенткам в целях предоперационной подготовки также был назначен Прокто-Гливенол по индивидуальным схемам.

Крем Прокто-Гливенол применялся при наружном геморрое, наносился на пораженные участки тонким слоем 2-4 раза в день, а после исчезновения болезненных ощущений - 1 раз в течение 7 дней. Свечи Прокто-Гливенол использовались при внутреннем геморрое 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, после исчезновения болезненных ощущений 1 раз в сутки еще 7 дней.

Результаты и обсуждение

Установлено, что выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных вышеописанных профилактических мер дают возможность предупредить развитие болезни, осложняющее течение родов и послеродового периода.

Клинически симптомы геморроя при беременности почти не отличались от таковых среди других категорий больных с таким диагнозом. Из 85 беременных с клиническими признаками геморроя боли в заднем проходе отмечались у 40 (47,1%), кровоточивость узлов - у 28 (32,9%), анальный зуд - у 26 (30,6%). У 55 (64,7%) наблюдаемых женщин отмечался наружный геморрой, который характеризовался появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, плотных на ощупь и не уменьшающихся в объеме при пальпации. При внутреннем геморрое (30-35,3%) узлы располагались между складками слизистой оболочки, могли быть как единичными, так и множественными, спадались при надавливании и наполнялись при кашле. Кроме того, у 13 (15,2%) беременных геморрой сочетался с анальной трещиной. Необходимо отметить, что, если у беременных в возрасте от 20 до 30 лет геморрой выявляется примерно у каждой пятой, то после 30 лет - у каждой второй.

При проведении оценки результатов терапии степень выраженности сохранившихся клинических симптомов оценивалась пациентками как средняя к 7-му дню лечения и как слабая к 15-му дню. При этом такой клинический симптом, как боль, при дефекации к 7-му дню лечения отмечался у 9 (10,5%) пациенток, к 15-му - не отмечался ни у одной беременной, кровоточивость - у 5 (5,9%) и 2 (2,4%), анальный зуд - у 6 (7,1%) и у 2 (2,4%) женщин на 7-й и 15-й дни лечения соответственно.

Клиническая переносимость оценивалась пациентками и врачами по шкале: отличная, хорошая, средняя, плохая. Переносимость лечения Прокто-Гливенолом была отличной и хорошей в 96% случаев.

Выводы

1. Прокто-Гливенол является препаратом выбора для консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности. Применение Прокто-Гливенола как в виде крема, так и ректальных свечей является эффективным способом лечения беременных с геморроем.

2. Быстрота действия и хорошая переносимость позволяют рекомендовать Прокто-Гливенол для широкого использования в акушерской практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail