Проблема дисфункции лонного сочленения (лобкового симфиза), а именно так стоит говорить о патологических изменениях костной системы, приводящей зачастую в отсутствие терапии к снижению качества жизни, в настоящее время является актуальной. Ее не следует рассматривать только как патологические изменения в лобковом симфизе, так как чаще всего изменения затрагивают все сочленения таза.

В отечественной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения сочленений таза при беременности и после родов: симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения. В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний сочленений таза при беременности и после родов также используется множество терминов: релаксация тазового кольца; синдром релаксации таза; лонно-крестцово-подвздошная артропатия; тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы рекомендуют использовать термин «дисфункция лонного сочленения», или «дисфункция лобкового симфиза» (symphysis pubis disfunction - SPD) [3-5].

Число случаев дисфункций лонного сочленения (ДЛС), по данным литературы [1], колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии пациентов и врачей [3].

Осложнения, возникающие при ДЛС, а именно его разрывы, приводят к нарушению целостности костного кольца и, в конечном счете, могут привести к длительной нетрудоспособности, в некоторых случаях даже к инвалидности. Поэтому требуется поиск новых диагностических критериев ДЛС при беременности и оптимизация тактики ведения беременных.

Цель исследования - улучшение результатов лечения беременных с ДЛС на основе изучения клинико-лабораторных особенностей данной патологии.

Под наблюдением находились 143 беременных с ДЛС, которые были разделены на две группы. Основную группу (А) составили 64 беременных с ДЛС, у которых использовался комплексный подход и применялся ортопедический бандаж. По гестационным срокам эта группа была разделена на две подгруппы: 1А и 2А. В группу сравнения (Б) были включены 79 беременных с аналогичной патологией, у которых был использован традиционный подход, и она также была разделена на две подгруппы: 1Б и 2Б. В качестве контрольной группы были выбраны 30 здоровых беременных.

Ультразвуковое сканирование лонного сочленения во всех группах выполнялось на аппарате экспертного класса Voluson 730 и на аппарате экспертного класса LOGIQ-9 в трехмерном режиме линейным датчиком 5-10 МГц в сроки гестации 22-34, 35-40 нед проводилось исследование уровня прогестерона, содержания общего Са²⁺, кальцитонина, остеокальцина, ионизированного кальция и цитокинов [2] в сыворотке крови методом ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ) посредством автоматического анализатора Immulite 2000 и иммунохимического автоматического анализатора ARCHITECT i2000sr. В общем анализе мочи определялся дезоксипиридинолин методом ИХЛА [2].

Оценка боли проводилась по шкале NRS. Цифровая рейтинговая шкала (NRS) предназначена для определения одного показателя (свойства) боли - ее интенсивности, которая представлена 11 пунктами от 0 («боль отсутствует, ее нет») до 10 («острая боль, какую только можно представить»). Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel и Statistica 6. При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение σ, стандартная ошибка m). Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни), корреляционный анализ Спирмена.

По срокам беременности, в которые проявились первые клинические симптомы ДЛС, беременные основной и группы сравнения были разделены на две подгруппы: 22-34 нед и 35-40 нед. Проведенный анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у данных подгрупп пациенток показал, что ведущее место заняла анемия (27 и 23% соответственно), второе место - заболевания опорно-двигательного аппарата - 16 и 17%, третье место заняли заболевания мочевыводящих путей - 12 и 17%. По паритету беременностей в обеих группах превалировали повторнородящие (60,9 и 53,1% соответственно), первородящими были 30,1 и 46,9% наблюдаемых.

Нами был проведен анализ клинической симптоматики течения беременности у пациенток с ДЛС в обследуемых группах, критериями которой явилась оценка боли по шкале NRS в отсутствие симптомов прерывания беременности.

В подгруппе 1А проявлением ДЛС явилась боль, локализованная в области симфиза, с иррадиацией в бедро, которая при движении усиливалась и исчезала только при отдыхе. При пальпации лонного сочленения отмечалась болезненность у 100% обследуемых, которая при давлении на вертелы подвздошных костей отсутствовала. Симптомы Тренделенбурга, Ласега и Патрика были положительными. Боль по шкале NRS соответствовала в среднем 6,0±1,0 балла.

В подгруппе 1Б также основным проявлением была боль, локализованная в области симфиза, с иррадиацией в бедро; при движении боль усиливалась и исчезала только при отдыхе. При пальпации лонного сочленения отмечалась болезненность, при давлении на вертелы подвздошных костей болезненность отсутствовала. Симптомы Тренделенбурга, Ласега и Патрика были положительными. Интенсивность боли соответствовала 5,5±0,5 балла по шкале NRS.

При проведении ультразвукового исследования лонного сочленения у беременных подгруппы 1А было выявлено его расхождение до 8,5±0,6 мм, превышающее этот показатель в контрольной группе в 2,1 раза (р<0,01), в группе сравнения оно было больше в 1,7 раза, чем в контрольной группе (р<0,01). Исследование уровня прогестерона в периферической крови у беременных подгруппы 1А показало его достоверное снижение по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза (р<0,01). Отмечена отрицательная корреляция среднего уровня прогестерона и величины расхождения лонного сочленения (r = –0,45; p = 0,019). Аналогичные изменения были обнаружены при изучении уровня кальция в периферической крови, показатели которого были ниже в 1,3 раза (р<0,01). Этот факт мы связываем с увеличением уровня дезоксипиридинолина в моче (р<0,05), который подтверждал повышение резорбции костной и хрящевой тканей, способствующих развитию патологических процессов в них. Исследование кальцитонина, остеокальцина, ионизирующего кальция в обеих группах не показало достоверных различий.

В подгруппе 2А клинические проявления были выражены наиболее ярко: у 28,5% пациенток боль, локализованная в области симфиза, была острой, усиливалась при изменении положения (наклон вперед, приведение ног, активное и пассивное отведение ног, подъем по лестнице, даже надевание обуви). Боль, как в предыдущих случаях, исчезала при отдыхе. При пальпации лонного сочленения болезненность была выявлена у 100% обследуемых, у 31,4% наблюдаемых она была при пальпации крестцово-подвздошного сочленения, у 11,4% беременных пальпаторно определялась щель в области симфиза, у 8,5% наблюдалась характерная «утиная» походка. Интенсивность боли соответствовала 9,0±1,0 балла по шкале NRS.

В подгруппе 2Б клинические проявления также были выражены. Боль, локализованная в области симфиза, была острой, усиливалась при изменении положения (наклон вперед, приведение ног, активное и пассивное отведение ног, подъем по лестнице, надевание обуви), у 37,8% пациенток она исчезала при отдыхе, у остальных - не купировалась. При пальпации лонного сочленения болезненность была выявлена у всех исследуемых, у 43% наблюдаемых болезненность была отмечена при пальпации крестцово-подвздошного сочленения. По данным шкалы боль была охарактеризована на 8,5±0,5 балла.

Проведение УЗИ лонного сочленения в этих группах показало его расхождение по сравнению с контрольной группой в 2,15 раза у пациенток подгруппы 2А и в 2,7 раза - в подгруппе 2Б. В то же время, по данным ультразвуковой картины, были обнаружены изменения хряща, что проявлялось в 38,2% случаев его отеком, в 52,4% - множественными петрификатами и кальцинатами. Данный факт можно связать с возможным влиянием инфекции на хрящевую ткань. При изучении уровней провоспалительных цитокинов в крови пациенток основной и контрольной групп отмечено достоверное увеличение уровня интерлейкина-2 в 2,0 раза (р<0,01), интерлейкина-4 в 2,4 раза (р<0,01), фактора некроза опухоли в 10,1 раза (р<0,01). Уровни дезоксипиридинолина в моче также превышали аналогичные показатели в контрольной группе (р<0,05).

В то же время исследование показателей общего кальция, кальцитонина, остеокальцина, ионизированного кальция, прогестерона не показало достоверных различий.

Полученные данные позволили нам разработать и внедрить дифференциальный подход к ведению беременных с ДЛС на основе применения индивидуального комбинированного ортопедического бандажа (рис. 1).

Принцип применения бандажа, используемого во время беременности, родов и послеродового периода, определяется следующим аспектом: паховые пилоты, установленные в проекцию лонного сочленения, оказывая дозированную нагрузку на область лонных костей, препятствуют дальнейшему увеличению диастаза между лонными костями, значительному уменьшению болевого симптома; система фиксирующих пластин позволяет надежно крепить бандаж на пациентке, а также частично разгрузить область поясничного отдела позвоночника. Бандаж использовался беременными во все сроки гестации (рис. 2),

Эффективность ортопедического бандажа нами оценивалась по снижению интенсивности боли по шкале NRS (рис. 3).

В подгруппе 2А у 68,5% пациенток, применявших бандаж в сроке гестации 35-37 нед, боль купировалась в течение первых 2 нед полностью, у 31,5% она соответствовала 3,5±0,5 балла (рис. 4).

Помимо применения разработанного нами бандажа в комплексную терапию у пациенток основной группы при недоношенной беременности был включен препарат желтого тела - прогестерон 100 мг до 34 нед, а также препарат, содержащий витамин D₃, макро- и микроэлементы. При доношенной беременности в связи с имеющимися высокими показателями цитокинов и изменениями в ультразвуковой картине (отек, кальцинаты, петрификаты) проводилась антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины).

Определенный интерес представляют способы родоразрешения в обследованных группах. Среди всех пациенток группы сравнения в 73% случаев было произведено кесарево сечение, 27% беременных были родоразрешены через естественные родовые пути, из них у 6 пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, были осложнения в виде разрывов лонного сочленения. В основной группе 93,7% пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути. Кесарево сечение в этой группе составило 6,3%, показаниями к его выполнению являлись расхождение костей лонного сочленения более 15 мм на фоне применения бандажа, акушерские осложнения беременности и родов.

1. У пациенток с недоношенной беременностью и дисфункцией лонного сочленения выявлено снижение уровня прогестерона (р<0,01), общего кальция (р<0,01) при повышенной резорбции хрящевой ткани, подтверждающейся повышенным содержанием дезоксипиридинолина в моче.

2. При доношенном сроке беременности при дисфункции лонного сочленения преобладают воспалительные изменения хрящевой ткани на фоне повышенной ее резорбции при активности провоспалительных цитокинов.

3. Разработанный способ ведения с использованием бандажа у пациенток с дисфункцией лонного сочленения позволяет снизить число кесаревых сечений на 66,7% и улучшить качество жизни пациенток.