Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баринов С.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Конев В.П.

Кафедра судебной медицины

Резник Л.Б.

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Омской государственной медицинской академии

Демченко С.Г.

Клинический родильный дом №6 Омска

Клинико-лабораторные особенности дисфункции лонного сочленения у беременных и оптимизация тактики их ведения при данной патологии

Авторы:

Баринов С.В., Конев В.П., Резник Л.Б., Демченко С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 55‑58

Просмотров: 298

Загрузок: 4

Как цитировать:

Баринов С.В., Конев В.П., Резник Л.Б., Демченко С.Г. Клинико-лабораторные особенности дисфункции лонного сочленения у беременных и оптимизация тактики их ведения при данной патологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):55‑58.
Barinov SV, Konev VP, Reznik LB, Demchenko SG. The clinical and laboratory features of symphysis pubis dysfunction in pregnant women and the optimization of their management tactics in this abnormality. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):55‑58. (In Russ.).

?>

Проблема дисфункции лонного сочленения (лобкового симфиза), а именно так стоит говорить о патологических изменениях костной системы, приводящей зачастую в отсутствие терапии к снижению качества жизни, в настоящее время является актуальной. Ее не следует рассматривать только как патологические изменения в лобковом симфизе, так как чаще всего изменения затрагивают все сочленения таза.

В отечественной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения сочленений таза при беременности и после родов: симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения. В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний сочленений таза при беременности и после родов также используется множество терминов: релаксация тазового кольца; синдром релаксации таза; лонно-крестцово-подвздошная артропатия; тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы рекомендуют использовать термин «дисфункция лонного сочленения», или «дисфункция лобкового симфиза» (symphysis pubis disfunction - SPD) [3-5].

Число случаев дисфункций лонного сочленения (ДЛС), по данным литературы [1], колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии пациентов и врачей [3].

Осложнения, возникающие при ДЛС, а именно его разрывы, приводят к нарушению целостности костного кольца и, в конечном счете, могут привести к длительной нетрудоспособности, в некоторых случаях даже к инвалидности. Поэтому требуется поиск новых диагностических критериев ДЛС при беременности и оптимизация тактики ведения беременных.

Цель исследования - улучшение результатов лечения беременных с ДЛС на основе изучения клинико-лабораторных особенностей данной патологии.

Материал и методы

Под наблюдением находились 143 беременных с ДЛС, которые были разделены на две группы. Основную группу (А) составили 64 беременных с ДЛС, у которых использовался комплексный подход и применялся ортопедический бандаж. По гестационным срокам эта группа была разделена на две подгруппы: 1А и 2А. В группу сравнения (Б) были включены 79 беременных с аналогичной патологией, у которых был использован традиционный подход, и она также была разделена на две подгруппы: 1Б и 2Б. В качестве контрольной группы были выбраны 30 здоровых беременных.

Ультразвуковое сканирование лонного сочленения во всех группах выполнялось на аппарате экспертного класса Voluson 730 и на аппарате экспертного класса LOGIQ-9 в трехмерном режиме линейным датчиком 5-10 МГц в сроки гестации 22-34, 35-40 нед проводилось исследование уровня прогестерона, содержания общего Са2+, кальцитонина, остеокальцина, ионизированного кальция и цитокинов [2] в сыворотке крови методом ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ) посредством автоматического анализатора Immulite 2000 и иммунохимического автоматического анализатора ARCHITECT i2000sr. В общем анализе мочи определялся дезоксипиридинолин методом ИХЛА [2].

Оценка боли проводилась по шкале NRS. Цифровая рейтинговая шкала (NRS) предназначена для определения одного показателя (свойства) боли - ее интенсивности, которая представлена 11 пунктами от 0 («боль отсутствует, ее нет») до 10 («острая боль, какую только можно представить»). Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel и Statistica 6. При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение σ, стандартная ошибка m). Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни), корреляционный анализ Спирмена.

Результаты и обсуждение

По срокам беременности, в которые проявились первые клинические симптомы ДЛС, беременные основной и группы сравнения были разделены на две подгруппы: 22-34 нед и 35-40 нед. Проведенный анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у данных подгрупп пациенток показал, что ведущее место заняла анемия (27 и 23% соответственно), второе место - заболевания опорно-двигательного аппарата - 16 и 17%, третье место заняли заболевания мочевыводящих путей - 12 и 17%. По паритету беременностей в обеих группах превалировали повторнородящие (60,9 и 53,1% соответственно), первородящими были 30,1 и 46,9% наблюдаемых.

Нами был проведен анализ клинической симптоматики течения беременности у пациенток с ДЛС в обследуемых группах, критериями которой явилась оценка боли по шкале NRS в отсутствие симптомов прерывания беременности.

В подгруппе 1А проявлением ДЛС явилась боль, локализованная в области симфиза, с иррадиацией в бедро, которая при движении усиливалась и исчезала только при отдыхе. При пальпации лонного сочленения отмечалась болезненность у 100% обследуемых, которая при давлении на вертелы подвздошных костей отсутствовала. Симптомы Тренделенбурга, Ласега и Патрика были положительными. Боль по шкале NRS соответствовала в среднем 6,0±1,0 балла.

В подгруппе 1Б также основным проявлением была боль, локализованная в области симфиза, с иррадиацией в бедро; при движении боль усиливалась и исчезала только при отдыхе. При пальпации лонного сочленения отмечалась болезненность, при давлении на вертелы подвздошных костей болезненность отсутствовала. Симптомы Тренделенбурга, Ласега и Патрика были положительными. Интенсивность боли соответствовала 5,5±0,5 балла по шкале NRS.

При проведении ультразвукового исследования лонного сочленения у беременных подгруппы 1А было выявлено его расхождение до 8,5±0,6 мм, превышающее этот показатель в контрольной группе в 2,1 раза (р<0,01), в группе сравнения оно было больше в 1,7 раза, чем в контрольной группе (р<0,01). Исследование уровня прогестерона в периферической крови у беременных подгруппы 1А показало его достоверное снижение по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза (р<0,01). Отмечена отрицательная корреляция среднего уровня прогестерона и величины расхождения лонного сочленения (r = –0,45; p = 0,019). Аналогичные изменения были обнаружены при изучении уровня кальция в периферической крови, показатели которого были ниже в 1,3 раза (р<0,01). Этот факт мы связываем с увеличением уровня дезоксипиридинолина в моче (р<0,05), который подтверждал повышение резорбции костной и хрящевой тканей, способствующих развитию патологических процессов в них. Исследование кальцитонина, остеокальцина, ионизирующего кальция в обеих группах не показало достоверных различий.

В подгруппе 2А клинические проявления были выражены наиболее ярко: у 28,5% пациенток боль, локализованная в области симфиза, была острой, усиливалась при изменении положения (наклон вперед, приведение ног, активное и пассивное отведение ног, подъем по лестнице, даже надевание обуви). Боль, как в предыдущих случаях, исчезала при отдыхе. При пальпации лонного сочленения болезненность была выявлена у 100% обследуемых, у 31,4% наблюдаемых она была при пальпации крестцово-подвздошного сочленения, у 11,4% беременных пальпаторно определялась щель в области симфиза, у 8,5% наблюдалась характерная «утиная» походка. Интенсивность боли соответствовала 9,0±1,0 балла по шкале NRS.

В подгруппе 2Б клинические проявления также были выражены. Боль, локализованная в области симфиза, была острой, усиливалась при изменении положения (наклон вперед, приведение ног, активное и пассивное отведение ног, подъем по лестнице, надевание обуви), у 37,8% пациенток она исчезала при отдыхе, у остальных - не купировалась. При пальпации лонного сочленения болезненность была выявлена у всех исследуемых, у 43% наблюдаемых болезненность была отмечена при пальпации крестцово-подвздошного сочленения. По данным шкалы боль была охарактеризована на 8,5±0,5 балла.

Проведение УЗИ лонного сочленения в этих группах показало его расхождение по сравнению с контрольной группой в 2,15 раза у пациенток подгруппы 2А и в 2,7 раза - в подгруппе 2Б. В то же время, по данным ультразвуковой картины, были обнаружены изменения хряща, что проявлялось в 38,2% случаев его отеком, в 52,4% - множественными петрификатами и кальцинатами. Данный факт можно связать с возможным влиянием инфекции на хрящевую ткань. При изучении уровней провоспалительных цитокинов в крови пациенток основной и контрольной групп отмечено достоверное увеличение уровня интерлейкина-2 в 2,0 раза (р<0,01), интерлейкина-4 в 2,4 раза (р<0,01), фактора некроза опухоли в 10,1 раза (р<0,01). Уровни дезоксипиридинолина в моче также превышали аналогичные показатели в контрольной группе (р<0,05).

В то же время исследование показателей общего кальция, кальцитонина, остеокальцина, ионизированного кальция, прогестерона не показало достоверных различий.

Полученные данные позволили нам разработать и внедрить дифференциальный подход к ведению беременных с ДЛС на основе применения индивидуального комбинированного ортопедического бандажа (рис. 1).

Рисунок 1. Индивидуальный комбинированный бандаж.

Принцип применения бандажа, используемого во время беременности, родов и послеродового периода, определяется следующим аспектом: паховые пилоты, установленные в проекцию лонного сочленения, оказывая дозированную нагрузку на область лонных костей, препятствуют дальнейшему увеличению диастаза между лонными костями, значительному уменьшению болевого симптома; система фиксирующих пластин позволяет надежно крепить бандаж на пациентке, а также частично разгрузить область поясничного отдела позвоночника. Бандаж использовался беременными во все сроки гестации (рис. 2),

Рисунок 2. Пациентка в индивидуальном комбинированном бандаже (срок гестации 35-36 нед).
до момента родоразрешения, в первом периоде родов, потуги проводились без бандажа. После осмотра родовых путей после родов обязательно накладывался бандаж и применялся в течение 3 мес.

Эффективность ортопедического бандажа нами оценивалась по снижению интенсивности боли по шкале NRS (рис. 3).

Рисунок 3. Оценка боли у беременных в подгруппе 1А основной группы.
В подгруппе 1А при использовании разработанного бандажа характеристика боли изменилась, и она соответствовала 2,5±0,5 балла через 3-4 дня после применения бандажа и полностью купировалась в дальнейшем.

В подгруппе 2А у 68,5% пациенток, применявших бандаж в сроке гестации 35-37 нед, боль купировалась в течение первых 2 нед полностью, у 31,5% она соответствовала 3,5±0,5 балла (рис. 4).

Рисунок 4. Оценка боли у беременных в подгруппе 2А основной группы.
У 31,5% беременных наложение бандажа проводилось непосредственно перед родоразрешением, у них болевой синдром наблюдался в течение месяца после родоразрешения. Балльная оценка по шкале боли NRS в группе сравнения значительно отличалась от таковой в основной группе: у 15,1% пациенток боль купировалась к 3-му месяцу после родоразрешения, у 84,9% - к 6-му месяцу (рис. 5).
Рисунок 5. Оценка боли у пациенток основной группы и группы сравнения.

Помимо применения разработанного нами бандажа в комплексную терапию у пациенток основной группы при недоношенной беременности был включен препарат желтого тела - прогестерон 100 мг до 34 нед, а также препарат, содержащий витамин D3, макро- и микроэлементы. При доношенной беременности в связи с имеющимися высокими показателями цитокинов и изменениями в ультразвуковой картине (отек, кальцинаты, петрификаты) проводилась антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины).

Определенный интерес представляют способы родоразрешения в обследованных группах. Среди всех пациенток группы сравнения в 73% случаев было произведено кесарево сечение, 27% беременных были родоразрешены через естественные родовые пути, из них у 6 пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, были осложнения в виде разрывов лонного сочленения. В основной группе 93,7% пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути. Кесарево сечение в этой группе составило 6,3%, показаниями к его выполнению являлись расхождение костей лонного сочленения более 15 мм на фоне применения бандажа, акушерские осложнения беременности и родов.

Выводы

1. У пациенток с недоношенной беременностью и дисфункцией лонного сочленения выявлено снижение уровня прогестерона (р<0,01), общего кальция (р<0,01) при повышенной резорбции хрящевой ткани, подтверждающейся повышенным содержанием дезоксипиридинолина в моче.

2. При доношенном сроке беременности при дисфункции лонного сочленения преобладают воспалительные изменения хрящевой ткани на фоне повышенной ее резорбции при активности провоспалительных цитокинов.

3. Разработанный способ ведения с использованием бандажа у пациенток с дисфункцией лонного сочленения позволяет снизить число кесаревых сечений на 66,7% и улучшить качество жизни пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail