Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Макаров И.О.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Шилов Е.М.

Кафедра нефрологии

Петунина Н.А.

Кафедра эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Боровкова Е.И.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Шеманаева Т.В.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Байрамова М.А.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом

Авторы:

Макаров И.О., Шилов Е.М., Петунина Н.А., Боровкова Е.И., Шеманаева Т.В., Байрамова М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 36‑41

Просмотров: 546

Загрузок: 16

Как цитировать:

Макаров И.О., Шилов Е.М., Петунина Н.А., Боровкова Е.И., Шеманаева Т.В., Байрамова М.А. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):36‑41.
Makarov IO, Shilov EM, Petunina NA, Borovkova EI, Shemanaeva TV, Baĭramova MA. The course of pregnancy, labor, and postpartum in women with metabolic syndrome. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):36‑41. (In Russ.).

?>

Распространенность метаболического синдрома (МС) среди беременных составляет от 5 до 25% [8]. Для постановки диагноза МС наиболее приемлемыми в практическом отношении являются критерии экспертов Национальной образовательной программы США (Adult Treatment Panel III (ATP III) от 2001 г. Согласно им, диагноз МС правомочен при выявлении абдоминального ожирения - индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2, окружность талии (ОТ) ≥ 88 см - и наличии двух из следующих признаков: гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, гипертриглицеридемия (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, снижение уровня антиатерогенной фракции липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≤1,3 ммоль/л, АД≥130/85 мм рт.ст. и микроальбуминурия (МАУ) ≥ 30 мг/л [1, 7].

Ожирение является значимым и самостоятельным фактором риска развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов [1-4]. Однако данные о специфике течения беременности при развившемся МС единичны и разноречивы.

Цель настоящего исследования - выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с МС.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование с 2008 по 2011 г., охватившее 100 наблюдений. Критерием включения женщин в исследование было наличие у них абдоминального ожирения и лабораторно подтвержденного МС. После формирования выборочной совокупности в сроки 8-10, 24-26 и 34-36 нед беременности пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку липидного спектра крови (триглицериды, ЛПВП), гормонального фона (тиреотропный гормон - ТТГ, лептин, инсулин), оценку функции почек (МАУ, креатинин) и углеводного обмена (глюкоза плазмы крови, глюкозотолерантный тест - ГТТ с 75 г глюкозы) по стандартным методикам [5, 6]. Через 6 мес после родов женщины были приглашены для контрольного обследования, включавшего оценку ИМТ, липидного спектра крови, гликемии натощак и МАУ, оцениваемую полуколичественным методом с помощью индикаторных тест-полосок URS (Urine Reagent Strips) - 1P (США), чувствительность и специфичность которых превышают 90%. При проведении данного теста за МАУ принимали уровень экскреции альбуминов с мочой 30 мг/л [7].

В исследование не были включены женщины с диагностированным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, с хронической болезнью почек и многоплодной беременностью, а также пациентки, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

У всех женщин ИМТ превышал 30, отношение ОТ к окружности бедер было больше 0,8 и имелись изменения липидного спектра крови (ТГ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП≤1,29 ммоль/л). Артериальная гипертензия (АД≥130/85 мм рт.ст.) имелась у 6 женщин с ожирением II и III степени, а МАУ и гипергликемии не было выявлено ни в одном случае.

По степени ожирения все беременные были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу составили 60 женщин с ИМТ 30-34,9 кг/м2,, 2-ю - 28 женщин с ИМТ 35-39,9 кг/м2,, 3-ю - 12 женщин с ИМТ 40 кг/м2, и более. Возраст беременных колебался от 22 до 41 года (в среднем 30±4,4 года). Особенности соматического статуса пациенток приведены в табл. 1.

У женщин с МС и ожирением III степени по сравнению с беременными 1-й подгруппы (ожирение I степени) значительно чаще выявлялись артериальная гипертензия, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический холецистит, хронический бронхит.

Менструальный цикл у большинства пациенток был регулярным и нормопонирующим (51,66, 92,85 и 75% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах). Дисфункция яичников в анамнезе отмечалась у 16,66, 3,57 и 8,33% женщин 1-й, 2-й и 3-й подгрупп соответственно. С достоверно большей частотой нерегулярный и постпонирующий менструальный цикл в анамнезе отмечен у женщин с I степенью ожирения. Данные о частоте и характере гинекологических заболеваний приведены в табл. 2.

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди обследованных всех подгрупп были осложненная эктопия шейки матки (40, 50 и 41,66%) и кандидозный кольпит (15, 17,85 и 50%). Предыдущая беременность закончилась медикаментозным абортом у каждой шестой пациентки 1-й подгруппы, у каждой седьмой - 2-й подгруппы и у каждой пятой в 3-й подгруппе (табл. 3).

Физиологические роды в анамнезе отмечены у 45,71% женщин с ожирением I степени, у 66,66% женщин с ожирением II степени и у 20% пациенток с ожирением III степени. У пациенток с ожирением III степени в 4 раза чаще рождались дети с массой тела более 4000 г (см. табл. 3).

В табл. 4

представлены особенности течения I триместра данной беременности у пациенток сформированных подгрупп.

У 49% беременных с ожирением в I триместре развивался ранний токсикоз, а угроза прерывания беременности была диагностирована в 33,33, 46,42 и в 50% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах. Из 39 женщин с угрозой выкидыша 20 получали поддерживающую гормональную терапию (дидрогестерон 20 мг/сут, натуральный микронизированный прогестерон 200 мг/сут) до 14-16 нед. 19 беременным были назначены препараты спазмолитического действия (дротаверин, папаверин, тосцина бутилбромид). В табл. 5

представлены осложнения II триместра беременности.

Во II триместре у беременных с МС и ожирением III степени в каждом втором наблюдении были диагностированы гестоз и гестационный сахарный диабет (СД), в каждом третьем - угроза преждевременных родов, в каждом четвертом развилась фетоплацентарная недостаточность.

Пациентки с гестозом были госпитализированы в стационар, где проводилась терапия 25% раствором магния сульфата внутривенно. При выявлении фетоплацентарной недостаточности объем терапии включал применение препаратов метаболического действия (карнитин, гемодериват депротеинизированной крови телят внутривенно), при угрозе преждевременных родов проводилась токолитическая терапия (25% раствор магния сульфата, гексопреналин), при выявлении гестационного пиелонефрита назначали антибактериальные препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

В табл. 6

представлены осложнения беременности, выявленные в III триместре.

В III триместре грозным осложнением беременности был гестоз, число случаев которого прогрессировало с 35% в 1-й подгруппе до 75% в 3-й подгруппе. Число наблюдений ЗРП увеличивалось по мере увеличения степени ожирения с 6,66% в 1-й подгруппе до 33,33% в 3-й подгруппе, число случаев инфекцией мочевыводящих путей увеличивалось с 8,33 до 25%, гестационного СД - с 5 до 58,33%, а угрозы преждевременных родов - с 20 до 41,66%.

По мере прогрессирования беременности в сроки 8-10 нед, 24-26 нед и 34-36 нед было проведено комплексное лабораторное обследование, включающее оценку показателей липидного спектра крови, гормонального фона, функции почек и состояния углеводного обмена (табл. 7).

По мере прогрессирования беременности и степени ожирения отмечалась тенденция к увеличению продукции лептина в I и II триместрах беременности. В III триместре содержание лептина достоверно возрастало в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой. Уровень инсулина в обследованных подгруппах имел тенденцию к увеличению в I триместре беременности и значительно возрастал во II и III триместрах в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й. Выявлено снижение выделительной функции почек (уменьшение выделения креатинина и появление МАУ). Наиболее выраженные изменения лабораторных показателей выявлены при сравнении 1-й и 3-й подгрупп. По результатам проведения ГТТ с 75 г глюкозы в 1-й подгруппе было выявлено 3 случая гестационного СД, во 2-й подгруппе - 6 случаев, в 3-й подгруппе - 7 случаев. У 4 женщин (из 2-й и 3-й подгрупп) был диагностирован субклинический гипотиреоз и назначена заместительная терапия левотироксином (2,2 мкг/кг).

Настоящая беременность закончилась своевременными родами у 85, 75 и 66,66% женщин соответственно 1-й, 2-й и 3-й подгрупп. Преждевременные и запоздалые роды чаще встречались у женщин с ожирением III степени (табл. 8).

Путем кесарева сечения были родоразрешены 20, 25 и 33,33% женщин соответственно 1-й, 2-й и 3-й подгрупп. Основным показанием к операции были наличие рубца на матке (n=16), слабость родовой деятельности (n=3) и гестоз тяжелой степени (n=4). Дородовое излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности диагностированы почти в 2,5 раза чаще у женщин с ожирением III степени, чем у женщин 1-й подгруппы, т.е. с ожирением I степени.

Все дети были рождены живыми. В 1-й подгруппе масса новорожденных колебалась от 2750 до 4265 г (3356±260 г), рост - от 46 до 52 см (50±1 см), оценка по шкале Апгар - от 7-8 до 8-9 баллов. Во 2-й подгруппе масса новорожденных колебалась от 2400 до 4600 г (3800±250 г), рост - от 43 до 54 см (52±1,5 см), оценка по шкале Апгар - от 6-7 до 8-9 баллов. В 3-й подгруппе масса новорожденных составляла 2740-4830 г (3980±120 г), рост - 46-55 см (51±2 см), оценка по шкале Апгар была такой же, как во 2-й подгруппе. Особенности перинатальных исходов представлены в табл. 9.

Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с ожирением III степени имеют бóльший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с ожирением III степени по сравнению с женщинами 1-й подгруппы в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще развивалась аспирация околоплодных вод, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода, что послужило поводом для перевода новорожденных во вспомогательные учреждения.

После родов через 6 мес пациентки были приглашены на контрольный осмотр, который включал исследование уровня глюкозы инсулина, липидного спектра крови, МАУ и ИМТ. Только 5 женщин после родов придерживались строгой диеты, что позволило им снизить ИМТ до 29. 9 пациенток с ИМТ 30-34,9 кг/м2, прибавили в массе тела от 15 до 22 кг, что привело ко II степени ожирения. У 30% женщин отмечено стойкое повышение АД до 140/90 мм рт.ст., 3 пациентки с гестационным СД в послеродовом периоде получали терапию метформином в дозировке 1000 мг/сут. Согласно лабораторным показателям, у всех обследованных сохранялись дислипидемия (ХС ЛПВП 1,04±0,12 ммоль/л), гипертриглицеридемия (1,99±0,12 ммоль/л) на фоне нормального уровня глюкозы в плазме (4,8±0,3 ммоль/л). У 62 пациенток полуколичественным методом была выявлена МАУ. Многие исследователи расценивают МАУ как предиктор таких патологических состояний, как СД, артериальная гипертензия и атеросклероз. МАУ является ранним маркером повреждения аппарата клубочковой фильтрации и повреждения почек при СД, одним из критериев диабетической и гипертонической нефроангиопатии и предиктором эклампсии у женщин с гестозом, а также нефропатий неясной этиологии и идиопатических поражений клубочкового аппарата почек. Сохраняющаяся МАУ спустя 6 мес после родов может свидетельствовать о повышенном риске развития у пациенток с МС хронической болезни почек и является показанием к их углубленному обследованию в нефрологическом отделении.

Выводы

1. Проведенное нами исследование подтвердило, что МС усугубляет течение беременности, приводя к значимому увеличению числа случаев гестоза (до 75%), фетоплацентарной недостаточности (до 34%), угрозы преждевременных родов (до 41%) и гестационного СД (до 16%).

2. Такие осложнения родов, как дородовое излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности в 2,5 раза чаще развиваются у пациенток с МС и ожирением III степени, а риск дистоции плечиков у плода возрастает в 8 раз.

3. Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с МС и ожирением III степени имеют больший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с МС и ожирением III степени по сравнению с беременными с ожирением I степени в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще у плода развивалась аспирация околоплодных вод, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода.

4. Лабораторное обследование выявило, что у всех женщин снижение выделительной функции почек происходило по мере увеличения массы тела и срока беременности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail