Проблемы организации диспансерного наблюдения юношей 15—17 лет с заболеваниями кардиометаболического профиля

Состояние здоровья юношей допризывного возраста имеет большое значение, так как во многом определяет потенциал Вооруженных сил России [1]. Следует отметить, что качество проведения лечебно-профилактических мероприятий в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях является ключом к последующему комплектованию вооруженных сил здоровыми, выносливыми молодыми людьми [2, 3]. Однако многочисленные исследования состояния здоровья подростков свидетельствуют о снижении доли лиц I—II групп здоровья, увеличении частоты функциональных нарушений, хронической заболеваемости обучающихся [4]. В итоге практически каждый третий призывник не в состоянии проходить военную службу по призыву из-за имеющихся хронических заболеваний [5].

Исследования показывают, что заболевания кардиометаболического профиля все чаще начинают развиваться в юношеском возрасте [6]. При этом заболевания системы кровообращения, сахарный диабет и ожирение могут стать причиной ограничения категории годности призывников для прохождения срочной военной службы [3]. Вместе с тем раннее выявление заболеваний кардиометаболического профиля и факторов риска их развития у молодежи, а также своевременное проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, в том числе в рамках диспансерного наблюдения, являются важным аспектом профилактической работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений [7—10]. Анализ уровня организации диспансерного наблюдения юношей 15—17 лет с заболеваниями кардиометаболического профиля в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях важен для понимания существующих проблем и принятия соответствующих управленческих решений.

Цель исследования — проанализировать показатели организации диспансерного наблюдения юношей 15—17 лет с заболеваниями кардиометаболического профиля.

Изучен охват диспансерным наблюдением в детских поликлиниках Санкт-Петербурга юношей 15—17 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и сахарным диабетом. Источником информации послужили годовые отчетные формы федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за период 2015—2022 гг. Охват юношей 15—17 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и сахарным диабетом диспансерным наблюдением (ДН) определяли по формуле:

.

Рассчитывали величину показателя прироста общей и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения за исследуемый период по следующей формуле:

,

где A — исходное значение; B — конечное значение.

Прогнозирование ситуации по обеспечению юношей с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением диспансерным наблюдением в амбулаторно-поликлинических условиях проводилось с помощью статистических методов регрессионного анализа с оценкой коэффициента детерминации (R²) по динамическому ряду.

Полученные результаты статистически обработаны в программе Excel и Statistica 14.0 (StatSoft Inc., США).

Анализ статистических данных формы №12 показал, что доля юношей 15—17 лет с болезнями системы кровообращения, состоящих в разные годы под диспансерным наблюдением, варьировала от 30,7 до 41,3% (рис. 1). За анализируемый период времени прирост охвата диспансерным наблюдением составил 27,8%. Таким образом, юноши 15—17 лет с болезнями системы кровообращения недостаточно охвачены диспансерным наблюдением, что свидетельствует о проблемах организации первичной медико-санитарной помощи данному контингенту лиц допризывного возраста. Однако наметилась тенденция постепенного роста охвата диспансерным наблюдением (R²=0,99).

Рис. 1. Доля юношей 15—17 лет с болезнями системы кровообращения и артериальной гипертензией, находящихся под диспансерным наблюдением в 2015—2022 гг., %.

С 2015 по 2022 г. доля юношей 15—17 лет с артериальной гипертензией, состоящих под диспансерным наблюдением в детских поликлиниках Санкт-Петербурга, составляла от 61,0 до 76,9%, а прирост показателя — 26,1%. Согласно результатам регрессионного анализа, в последние годы в Санкт-Петербурге наметилась тенденция постепенного роста показателя полноты охвата юношей 15—17 лет диспансерным наблюдением по поводу артериальной гипертензии (R²=0,83) (см. рис. 1).

Проанализированы сведения формы №12 о полноте охвата юношей 15—17 лет диспансерным наблюдением по поводу ожирения. Установлено, что этот показатель варьировал от 36,5 до 37,0% (рис. 2). Таким образом, только каждый третий юноша 15—17 лет с ожирением находится под диспансерным наблюдением по поводу этой патологии, и такая тенденция вероятнее всего сохранится и в будущем (R²=0,44). Вместе с тем в клинических рекомендациях «Ожирение у детей» прописано, что диспансерное наблюдение подростков с ожирением должно осуществляться ежемесячно в первые 3 месяца, а затем при положительной динамике — 1 раз в 6 месяцев. Дети с осложненным ожирением должны наблюдаться у врача — детского эндокринолога 1 раз в 3—6 месяцев [11]. Низкий охват диспансерным наблюдением юношей 15—17 лет с ожирением свидетельствует о невыполнении врачами детских поликлиник клинических рекомендаций «Ожирение у детей», одобренных Научно-практическим советом Минздрава Российской Федерации.

Рис. 2. Доля юношей 15—17 лет с ожирением, находящихся под диспансерным наблюдением в 2015—2022 гг., %.

В период с 2015 по 2022 г. показатель полноты охвата диспансерным наблюдением юношей 15—17 лет с сахарным диабетом находился в пределах от 74,3% до 84,5% (рис. 3). Прирост составил 6,6%. Согласно данным регрессионного анализа, особой положительной динамики за истекший период не было, а линия тренда имела разнонаправленный характер за счет смены положительного тренда на отрицательный (R²=0,85).

Рис. 3. Доля юношей 15—17 лет с сахарным диабетом, находящихся под диспансерным наблюдением в 2015—2022 гг., %.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2021 №22н «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение)» [12] и приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.07.2022 №484н «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 2 типа (диагностика и лечение) и о внесении изменения в стандарт медицинской помощи детям при диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 декабря 2021 г. №1129н» [13] указано, что все дети с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов должны проходить обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом». Однако данные, полученные при изучении охвата диспансерным наблюдением юношей 15—17 лет с сахарным диабетом, позволяют в этом усомниться.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, доля пациентов с болезнями системы кровообращения, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов с болезнями системы кровообращения должна составлять не менее 70% [14].

Из рис. 4 видно, что в 2022 г. полнота охвата юношей 15—17 лет с болезнями системы кровообращения диспансерным наблюдением составляла 41,3%. При этом отмечается наиболее высокий охват диспансерным наблюдением юношей 15—17 лет с сахарным диабетом (79,2%) и артериальной гипертензией (75,8%). Реже всего на диспансерный учет ставятся пациенты с ожирением (35,2%). Примечательно, что критерием эффективности деятельности врача-педиатра по приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2013 №421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» является полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам>90% [15].

Рис. 4. Полнота охвата диспансерным наблюдением юношей 15—17 лет с заболеваниями кардиометаболического профиля в 2022 г.

Установлена статистически значимая корреляционная связь между охватом диспансерным наблюдением юношей в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях различных районов Санкт-Петербурга в период с 2020 по 2022 г. и долей лиц, признанных непригодными к прохождению воинской службы по результатам военно-врачебной комиссии в тот же период (соответственно: r=–0,28; p<0,05).

Из таблицы видно, что из всех юношей, передаваемых для наблюдения из детской во взрослую амбулаторно-поликлиническую сеть после достижения 18-летнего возраста, определенная часть находилась под диспансерным наблюдением в детских поликлиниках Санкт-Петербурга по поводу различных заболеваний и патологических состояний. В зависимости от района Санкт-Петербурга этот показатель варьировал от 25,4 до 70,3%, а различия между районами были статистически значимыми (соответственно F=117,73; p=0,0000). В разных административных районах Санкт-Петербурга показатель патологической пораженности колебался от 1646,43 на 1000 юношей до 8714,00 случаев на 1000 юношей, и эти различия были статистически значимы (соответственно F=4315,2; p=0,0000). Такие различия в уровнях патологической пораженности вероятнее всего можно объяснить недостаточным качеством проведения профилактических осмотров юношей.

Общая характеристика юношей, передаваемых для наблюдения во взрослую амбулаторно-поликлиническую сеть, в разрезе административных территорий Санкт-Петербурга в 2021—2022 гг.

Полученные данные свидетельствует о важности качественного диспансерного наблюдения в детской амбулаторно-поликлинической сети для подготовки юношей к воинской службе. Исследование продемонстрировало целесообразность усиления профилактической работы в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга по увеличению охвата диспансерным наблюдением юношей с заболеваниями кардиометаболического профиля.

Полученные данные свидетельствуют о нарушении выполнения клинических рекомендаций в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга, а также порядков оказания медицинской помощи. При этом руководители детских амбулаторно-поликлинических учреждений не используют на практике критерии оценки эффективности работы врача-педиатра, рекомендованные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.06.2013 №421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников». Вместе с тем данные критерии целесообразно использовать для стимулирования врачей детских амбулаторно-поликлинических учреждений к более активной профилактической деятельности.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Гончар Н.О., Авдеева М.В., Ким А.В.; сбор и обработка материала — Гончар Н.О., Авдеева М.В.; статистическая обработка — Гончар Н.О., Авдеева М.В.; написание текста — Гончар Н.О., Авдеева М.В.; научное редактирование — Ким А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.