Несмотря на последние достижения современной медицины, проблема бесплодия остается актуальной. Одним из наиболее сложных вопросов репродуктологии является обеспечение адекватного процесса имплантации [3]. Регуляция его осуществляется путем взаимодействия эндокринной и иммунной систем и опосредуется цитокинами [6]. Сопоставление концентрации цитокинов вагинального содержимого, полученного в первую фазу менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, в группах, различающихся по фертильности в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), позволило выявить связь неблагоприятных исходов ЭКО с повышенным уровнем IL-8, IL-6, IL-1β и TNFα в вагинальном содержимом [2]. Известно, что экспрессия цитокинов может изменяться в результате взаимодействия клетки-продуцента с микроорганизмами, их фрагментами или секретируемыми продуктами бактериальной природы [12]. Накоплены данные об изменении уровня провоспалительных цитокинов в секретах репродуктивного тракта при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП) [9], которые зачастую протекают латентно и сопровождаются микроэкологическими изменениями в биотопах репродуктивного тракта. К сожалению, элиминация генитальной инфекции не всегда приводит к восстановлению фертильности, что, возможно, связано с остаточными микроэкологическими изменениями в репродуктивной системе. При этом вопрос о влиянии на цитокиновый статус дисбиотических состояний нижних отделов репродуктивного тракта, вызванных дисбалансом соотношения доминантных и ассоциативных видов микросимбионтов, остается открытым. Учитывая это, мы предприняли попытку выявить факторы микробиоценоза, влияющие на цитокиновый профиль нижних отделов репродуктивного тракта у женщин с бесплодием.

Для достижения указанной цели мы провели исследование микроэкологического состояния нижних отделов репродуктивного тракта у 78 женщин европеоидной расы при первичном обращении в ГУЗ «Областной центр планирования семьи и репродукции» (Оренбург) по поводу бесплодия. В исследовании приняли участие женщины в возрасте от 26 до 38 лет (средний возраст 32±2,1 года) продолжительность бесплодия - от 3 до 13 лет. В 68% случаев имелось первичное бесплодие, в 32% - вторичное, обусловленное преимущественно трубно-перитонеальным фактором. Случаи ИППП в анамнезе имелись у всех обследованных.

Критериями исключения из исследования служили выявление мужского фактора бесплодия, наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии суб- или декомпенсации, а также выраженных нарушений гормонального или иммунного статуса. Все клинико-лабораторные исследования выполняли после получения информированного согласия обследуемых женщин. Сбор анамнестических данных проводили путем анкетирования и выкопировки данных из карты амбулаторного больного.

Вагинальное содержимое получали на 8-10-й день цикла с помощью стерильного катетера, омывая стенки влагалища 2 мл стерильного физиологического раствора. Для ингибирования активности протеаз к полученной пробе добавляли фенилметилсульфонилфлюорид до конечной концентрации 5 мкМ/мл. Определение концентрации цитокинов IL-8, IL-6, IL-1β и TNFα проводили иммуноферментным методом, используя специальные наборы по протоколам, указанным в инструкции.

Одновременно с этим проводили микробиологическое исследование вагинального содержимого, включающее микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и культуральное исследование влагалищного содержимого и цервикального секрета при посеве на плотные питательные среды с использованием общепринятых методов выделения и идентификации условно-патогенных микроорганизмов по комплексу морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических свойств [4]. О воспалительной реакции судили по количеству лейкоцитов в вагинальном содержимом. Бактериальный вагиноз диагностировали согласно критериям R. Amsel (1983). Для диагностики уреаплазмоза и хламидиоза использовали метод полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции, диагностику трихомониаза проводили культуральным методом [1].

Статистическую обработку данных проводили методами непараметрической статистики согласно рекомендациям (Г.Ф. Лакин, 1990).

По результатам проведенного бактериологического исследования все пациентки были разделены на подгруппы в соответствии с выявленными ИППП, а также состоянием микрофлоры влагалища и цервикального канала. Подгруппы были сопоставимы по среднему возрасту, длительности и формам бесплодия, гормональному статусу, акушерско-гинекологическому анамнезу.

В подгруппе лиц, микроэкологическое состояние нижних отделов репродуктивного тракта которых характеризовалось нормоценозом и отсутствием ИППП, концентрация IL-6 в жидкости, полученной из влагалища, составляла 21,3±5,1 пг/мл, TNFα - 2,7±0,9 пг/мл, IL-8 - 366,0±69,1 пг/мл, IL-1β - 32,9±10,1 пг/мл, что сопоставимо с данными других авторов и свидетельствует об отсутствии выраженных региональных особенностей (табл. 1).

Наиболее чувствительными к изменению состояния микробиоценоза оказались IL-1β и IL-8, уровень которых повышался как в присутствии возбудителей ИППП, так и в ответ на дисбаланс соотношения видов доминантных и ассоциативных влагалищных микросимбионтов.

Дисбаланс микрофлоры характеризовался повышением уровней IL-8 и IL-6, сопоставимым с повышением уровней этих цитокинов, вызванным ИППП, а концентрация IL-1β в вагинальной жидкости превышала этот уровень. Сочетание ИППП с дефицитом лактофлоры приводило к достоверному повышению уровня IL-1β с 55,0±11,3 пг/мл при изолированном хламидиозе до 325,4±131,6 пг/мл при сочетании хламидиоза с дефицитом лактобактерий и с 37,8±1,5 пг/мл при уреаплазмозе до 87,6±21,1 пг/мл при уреаплазмозе, протекающем на фоне дефицита лактобактерий (табл. 2).

Выявление нескольких факторов, дестабилизирующих нормоценоз влагалища и цервикального канала (нескольких ИППП, дефицита лактобактерий, бактериального вагиноза), коррелировало с кратностью повышения концентрации провоспалительных цитокинов в вагинальном содержимом (табл. 3).

Традиционно считается, что инфекции половых путей являются одним из основных этиологических факторов бесплодия, опосредованного нарушением транспортной функции труб и измененным состоянием эндометрия. При этом имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что распространенность ИППП в группах фертильных и инфертильных пациенток не имеет достоверных различий [5]. В то же время известно, что в большинстве случаев инфекции половых путей имеют стертое, латентное течение, сопровождаясь значительными нарушениями микробиоценоза нижних отделов репродуктивного тракта. Возможно, именно состояние микробиоценоза репродуктивного тракта является определяющим для сохранения фертильности у пациенток данной группы. В подтверждение этого можно привести данные о связи инфертильности с наличием бактериального вагиноза [10], а также высокую частоту нарушений микробиоценоза влагалища у женщин с идиопатическим бесплодием [7].

Зафиксированное при дефиците лактобактерий повышение уровня IL-1β, возможно, связано с отсутствием ингибирующего влияния лактобактерий на TLR-4, опосредующих активацию NF-κB, что было продемонстрировано на примере энтероцитов [11]. Изменение в микроэкологии нижних отделов репродуктивного тракта сопровождается изменением цитокинового статуса эндометрия. Так, было выявлено увеличение концентрации IL-1β в эндометриальном секрете у женщин, страдающих бактериальным вагинозом [8]. Повышение уровня провоспалительных цитокинов приводит к нарушению развития беременности [6], и, как следствие, к неудачным попыткам применения вспомогательных репродуктивных технологий, невынашиванию беременности. Таким образом, нарушение микробиоценоза нижних отделов репродуктивного тракта женщин, вызывающее избыточную экспрессию цитокинов, может явиться причиной инфертильности, ранее неизвестной, что открывает новые диагностические и терапевтические перспективы и обосновывает необходимость поиска эффективных способов коррекции нарушений микроэкологического состояния репродуктивного тракта женщин с бесплодием.

1. Факторами, способствующими повышению уровня провоспалительных цитокинов в вагинальном содержимом, являются, наравне с ИППП, дисбиотические состояния нижних отделов репродуктивного тракта.

2. Сочетание ИППП с дисбиотическими состояниями нижних отделов женского репродуктивного тракта приводит к дополнительному повышению уровня провоспалительных цитокинов во влагалищном содержимом.

3. Дефицит доминантного вагинального микросимбионта - лактобактерий - сопровождается многократным повышением концентрации IL-1β в вагинальном содержимом.

4. Ввиду того, что состояние микробиоценоза репродуктивного тракта женщины влияет на профиль цитокинов, принимающих участие в регуляции фертильности, дисбиотические состояния могут быть этиологическими факторами бесплодия. С этих позиций перспективным может быть включение в комплексную терапию бесплодия мероприятий, направленных на коррекцию микроэкологического состояния репродуктивного тракта под контролем уровня цитокинов.