Латентный дефицит железа у беременных

Авторы:
  • Е. Н. Коноводова
    Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
  • В. А. Бурлев
    Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
  • В. Л. Тютюнник
    Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
  • Н. А. Якунина
    Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 41-46
Просмотрено: 2565 Скачано: 676

Железодефицитные состояния (ЖДС) - состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его дефицита в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа (ДЖ), выраженность которых зависит от стадии. Различают три стадии ДЖ: предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный (МДЖ) [1, 4, 11].

В настоящее время отечественными исследователями достигнуты успехи в диагностике, профилактике и лечении ЖДС у беременных и родильниц, включая ЛДЖ [1, 3, 8].

Несмотря на существенные достижения отечественных исследователей по вопросам диагностики, профилактики и лечения ЛДЖ у беременных, многие аспекты этой проблемы остаются не решенными, и, в частности, особенности диагностики и лечения ЛДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением.

По данным отечественных исследователей [2, 7], ЛДЖ у беременных соответствует субкомпенсированному патогенетическому варианту ЖДС и характеризуется отсутствием клинической симптоматики на фоне снижения запасов железа и эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего показатели функционального фонда в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них и увеличению частоты осложненного течения беременности.

Частота осложнений, связанных с ДЖ, находится в прямо пропорциональной зависимости от стадии ДЖ в организме беременной [1, 3, 23, 37]. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных с ЛДЖ составляет 20,8%, что в 2 раза выше, чем в контрольной группе (10,8%), а при ЖДА - в 2 раза выше, чем при ЛДЖ (у 40,3%). Слабость родовой деятельности при ЛДЖ выявлена у 13,9%, что в 1,5 раза выше (9,7%), чем в группе сравнения, а в группе с железодефицитной анемией (ЖДА) аномалии родовой деятельности встречаются чаще, чем в группе с ЛДЖ. Патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах у женщин с ЛДЖ, диагностированным при беременности, составляет 23,6%, что в 3 раза больше, чем в группе сравнения (7,5%) [8, 11, 33]. Наиболее частыми осложнениями беременности, связанными с ДЖ, являются угроза ее прерывания, преждевременные роды и плацентарная недостаточность. При ЖДС их число возрастает от 28 до 40%. При беременности, осложненной МДЖ легкой степени, в 4 раза чаще наблюдаются плацентарная недостаточность и преждевременные роды, в 1,5 раза чаще - угроза прерывания. При ДЖ у беременных в 1,5-2 раза чаще, чем в популяции, развивается преэклампсия [8, 18, 20, 22, 43].

В послеродовом периоде ДЖ, наблюдавшийся при беременности, отрицательно сказывается на инволюции матки, лактации (гипогалактия), эмоциональной сфере (раздражительность, депрессия), частоте развития инфекционных осложнений и анемии в послеродовом периоде (у каждой третьей родильницы развивается МДЖ) [8, 32, 35, 42].

У плода и новорожденного (при МДЖ у матери) отмечаются снижение запасов железа, высокая частота ЛДЖ и МДЖ в неонатальном периоде, гипотрофия (19,7%), низкая оценка состояния по шкале Апгар, более высокий уровень неонатальной заболеваемости, достоверно более высокая частота недоношенности [3, 14, 30, 39].

Железо необходимо для нормального роста, неврологического и психического развития детей. ДЖ у матери при беременности может приводить к нарушениям метаболизма в головном мозге, геномным изменениям у потомства [8, 25]. Происходит задержка развития ЦНС в результате морфологических (миелинизация белого вещества), нейрохимических (метаболизм моноамина), биоэнергетических (функционирование гиппокампа) нарушений [15, 17]. ДЖ у матери во время беременности и при лактации приводит к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем [15]. Страдают психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, снижением уровня умственного, моторного и речевого развития, ухудшением памяти. На фоне ДЖ у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса [13, 19, 24, 26, 31, 36, 46].

Этиология и патогенез ЛДЖ. Развитие ЛДЖ, также как и других ЖДС (ПДЖ и МДЖ) при беременности, обусловлено следующим: а) перерасходом железа из-за его повышенного потребления или ограниченного поступления; б) нарушением усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте; в) неадекватной продукцией ЭПО. К перерасходу железа предрасполагают истощенные запасы микроэлемента у 40-60% женщин до беременности; интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной массы; потребление плодом железа из материнского депо; недостаток железа в пище [2, 18, 47]. Основной известной причиной нарушения усвоения железа в желудочно-кишечном тракте являются заболевания пищеварительной системы. К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся непосредственно сама беременность, а также таковая, осложненная преэклампсией, острыми и хроническими заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек, инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, урогенитальные инфекции, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования и т.д. [2, 3, 10, 12, 42].

ЖДС (ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ) у беременных представляют собой последовательные и обратимые стадии процесса потери или накопления запасов железа в организме с взаимосвязанными изменениями показателей всех фондов метаболизма железа - транспортного, функционального, запасного и регуляторного [3]. Значительная роль в развитии ЖДС у беременных отводится ЭПО - участник системы железорегуляторного отдела метаболизма железа. ЭПО вырабатывается в почках и оказывает стимулирующий эффект на костный мозг, способствует пролиферации и препятствует апоптозу ранних эритроидных предшественников, оказывает стимулирующий эффект на синтез гемоглобина (Hb) и использование железа клетками костного мозга. Определяющими факторами механизма обратной связи, регулирующими скорость продукции эритроцитов (RBC), являются гипоксия, уровень ЭПО и концентрация Hb. Стимулом к увеличению синтеза ЭПО служит тканевая гипоксия. В норме в ответ на уменьшение содержания Нb экспоненциально повышается функциональная активность ЭПО-образующего аппарата в почках, что приводит к увеличению уровня ЭПО в сыворотке [7]. У беременных при развитии ЖДС отмечается снижение коэффициента адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО) пропорционально стадии ДЖ. Адекватное функционирование железорегуляторного отдела метаболизма железа характеризуется КА ЭПО в пределах от 1,1 до 1,3, что наблюдается во II и III триместрах беременности, неосложненной ДЖ, при ПДЖ и у 35% беременных с ЛДЖ. У 65% беременных с ЛДЖ наблюдается снижение функции железорегуляторного отдела и КА ЭПО у них находится в пределах 0,91-1,0. Нарушение функционирования железорегулирующего отдела метаболизма железа (неадекватная продукция ЭПО, несоответствие уровня ЭПО степени снижения содержания Hb) наблюдается при МДЖ у беременных и характеризуется уровнем КА ЭПО <0,9. Неадекватная продукция ЭПО в среднем выявляется у 47% беременных с МДЖ легкой степени, у 50% беременных с МДЖ - на фоне умеренной преэклампсии, у 60% беременных - с МДЖ и заболеваниями почек [3].

Диагностика. Для диагностики ЛДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железорегуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо Hb как параметра функционального фонда определяются другие гематологические показатели (RBC и Ht). Запасной фонд оценивается по уровню сывороточного ферритина (СФ), а железорегуляторный - по эритрокинетическим показателям (ЭПО и КА ЭПО) [7, 8].

Срок беременности, при котором, как правило, развивается ЛДЖ у беременных, составляет 21,60±1,15 нед [1, 8, 9]. С точки зрения характеристики различных фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ по сравнению с состоянием ПДЖ уровень Hb, СФ и КА ЭПО достоверно ниже. Согласно данным исследований, выполненных в последние годы, при ЛДЖ у беременных показатели транспортного фонда метаболизма железа находятся в пределах нормы (СЖ≥13 мкмоль/л; КНТ≥16%) [8], а не снижен (СЖ<12,5 мкмоль/л; КНТ<17%), как сообщалось ранее [2, 10]. По мнению отечественных исследователей, это обеспечивается достаточным уровнем показателей регуляторного отдела метаболизма железа (ЭПО, КА ЭПО) при данной стадии ДЖ. Клинических признаков ДЖ при ЛДЖ не наблюдается [1, 8].

Согласно данным литературы [2, 11], при ЛДЖ у беременных уровни Hb, RBC, Ht соответствуют норме, поэтому диагностика данной стадии ДЖ считается возможной только при определении СФ, минимальный уровень которого, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 30 мкг/л.

Как показали последние работы [1, 3, 8-10], для диагностики ЛДЖ допустимо ориентироваться на уровни Hb (110-120 г/л), количество RBC (3,7-3,85) и Ht (35-37%). Определение уровня Hb, Ht и количества RBC в отсутствие условий для определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о необходимости назначения селективной профилактики (СП). Для ЛДЖ у беременных характерен уровень СФ от 20 до 30 мкг/л.

Профилактика и лечение ЛДЖ у беременных. Если в развивающихся странах распространена рутинная (всем беременным) профилактика, то в индустриально развитых странах предпочтение отдается СП - назначению препаратов железа (ПЖ) беременным с установленным ЛДЖ по уровню СФ - в режиме малых доз, что, по сути, является лечением ЛДЖ [16, 38].

До настоящего времени в разных регионах нет единого подхода к рутинной профилактике, и она продолжает претерпевать изменения по рекомендуемым дозам. Некоторые исследователи утверждают, что малые дозы (20 или 16 мг железа в сутки) на протяжении всей беременности - эффективный метод профилактики ЖДС, который не оказывает побочных действий [21, 27, 28].

Обоснованными являются рекомендации отечественных исследователей [3, 8-10] по дополнительному применению 25-30 мг элементарного железа в сутки (помимо поливитаминов с железом) в конце III триместра с целью лечения ПДЖ, что является профилактикой ЛДЖ.

В США предусмотрено рутинное назначение 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным со II триместра (рекомендации Американской коллегии акушеров-гинекологов) или начиная с первичного обращения к врачу (рекомендации Центра по контролю заболеваний США) [19].

Продолжается поиск новых методов профилактики МДЖ у беременных. Так, например внутривенное введение 200 мг сахарата железа трижды за беременность (в 21-24, 28-32 и 35-37 нед) сопоставимо по эффективности с ежедневным пероральным приемом ПЖ в профилактической дозе [16].

Аналитические исследования Кохрановской базы данных за 1999 г. не выявили научных доказательств пользы рутинной профилактики в экономически развитых странах, в отличие от развивающихся стран, где она повлияла на снижение распространенности ЛДЖ и ЖДА среди беременных и родильниц. Аналитические исследования за 2009 г., включающие 49 исследований у 23 200 беременных, показали целесообразность всеобщей рутинной профилактики у беременных. Анализ эффективности последней в Саудовской Аравии выявил достоверное повышение уровня Hb только в группе беременных с высокой приверженностью к приему ПЖ [27].

В 1989 г. ВОЗ рекомендовал принимать 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА <20%, и 120 мг - в тех районах, где она >20%. Однако эти рекомендации были пересмотрены из-за возникающих в ряде случаев побочных эффектов. В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут железа + 400 мкг/сут фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах во всех регионах [3, 8].

Однако рутинная профилактика может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение ПЖ. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом (наблюдается в 0,25-0,5%), гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможна перегрузка организма железом. У таких пациенток свободное железо вследствие приема ПЖ может вызывать оксидантный стресс с образованием свободных радикалов, повреждающих клетки [1, 44]. Применение ПЖ без определения запасов железа у беременных должно применяться с осторожностью, в связи с чем приоритеты ученых склоняются в пользу СП [18, 41, 43].

Селективная профилактика. Рекомендации Норвежского совета по здравоохранению базируются на разработанной схеме СП (назначение ПЖ беременным с подтвержденными низкими запасами железа), основанной на раннем (до 12 нед гестации) определении СФ. При уровне СФ>60 мкг/л препараты железа не показаны; при показателе СФ 20-60 мкг/л - назначение ПЖ необходимо с 20 нед; при СФ<20 мкг/л - необходимо применение ПЖ с 12-14 нед; при СФ<15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения [28].

Однако зарубежные исследователи не пришли к единому мнению как о дозировке железа для СП, так и об уровне СФ, при котором ее следует назначать. Разброс текущих рекомендаций в работах зарубежных исследователей лежит в пределах от 60 до 120 мг элементарного железа в день. Доза менее 60 мг оказалась малоэффективной, а при таковой, превышающей 120 мг, увеличивается частота побочных эффектов. Согласно публикациям иностранных коллег [28, 38], остается неясным, при каком уровне СФ следует назначать СП: при уровне СФ 20-60 мкг/л или при <70 мкг/л.

Существующие противоречия по вопросу проведения СП связаны во многом с ограниченным числом научных исследований в этой области. В 1999-2005 гг. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова (Москва) были проведены научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, позволившие дать клинико-лабораторную характеристику ЛДЖ, разработать диагностические критерии ЛДЖ у беременных, провести оценку эффективности СП.

Для СП у беременных с ЛДЖ применялся железа (III) гидроксид полимальтозат по 100 мг в день в течение 1,5 мес. На фоне СП через 1,5 мес было отмечено достоверное повышение уровней Hb, Ht и RBC по сравнению с исходными и сохранение запасов железа. У беременных группы сравнения (не получавших СП) через 0,5-2,5 мес развился МДЖ, снизились гематологические показатели и уровень СФ по отношению к исходным значениям [1, 8-10]. В результате сравнительного анализа акушерских осложнений у беременных с ЛДЖ в двух группах выявлено отсутствие хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у беременных основной группы, в то время как в группе сравнения их число составило 23 и 9% соответственно. Хроническая гипоксия плода выявлена у 12% пациенток в основной группе и у 32% в группе сравнения. Оценка состояния новорожденных при рождении по шкале Апгар в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения [8-10].

Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, в то время как проведение СП в 94% предупреждает возникновение МДЖ и тем самым снижает частоту развития осложнений беременности [3, 8-10].

Среди исследователей существуют разногласия по вопросу, к какому типу следует относить анемию, развивающуюся у беременных с воспалительными заболеваниями, в том числе с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП). Так, В.Г. Демихов [2] считает, что анемия беременных представляет собой смешанную группу анемий, в которую входят ЖДА, АХБ и ЖДА на фоне инфекции. В зарубежной литературе [17, 21] также выделяют анемию у беременных, развивающуюся при инфекции, характерными признаками которой считают повышенный уровень СФ и неадекватно низкий уровень ЭПО.

Согласно данным отечественных исследователей [1, 3, 8], МДЖ у беременных имеет два клинических варианта. При типичном варианте МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при атипичном - во всех фондах, кроме запасного. Атипичный клинический вариант развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, и имеет две стадии. При 1-й стадии определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, в отсутствие таковых в транспортном. При 2-й стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд, и в результате наблюдается меньшая эффективность от лечения препаратами железа, особенно у беременных с заболеваниями почек. Эффективность лечения беременных с атипичным МДЖ при 1-й стадии в 1,5-2 раза выше, чем во 2-й. Таким образом, типичный клинический вариант МДЖ характеризуется сниженными уровнями (менее нижней границы нормы для беременных) СФ, СЖ, КНТ, Hb, RBC, Ht, в то время как для атипичного клинического варианта характерны следующие изменения: уровень СФ в пределах нормы (≥20 мкг/л), уровни СЖ и КНТ в пределах нормы или снижены (в зависимости от стадии), а уровни Hb, RBC, Ht снижены.

ЛДЖ у беременных с инфекцией мочевыводящих путей

Отечественными исследователями выявлен и охарактеризован атипичный клинический вариант МДЖ, развивающийся у беременных с ИМВП.

Частота ЛДЖ у беременных с ИМВП остается неизвестной. По данным зарубежных авторов [29, 45], у 23-33% беременных с пиелонефритом развивается анемия. По данным Н.В. Орджоникидзе и соавт. [5], анемия выявляется у 39,3% беременных с ИМВП и аномалиями развития мочевыводящих органов. Однако авторы не указывают, в каком числе случаев анемия является железодефицитной. Приводимые данные по частоте анемии у беременных с ИМВП сопоставимы с таковыми в среднем у беременных по России за последние годы (2006 г. - 41,6%; 2007 г. - 39%; 2008 г. - 37,5%; 2009 г. - 37,7%, 2010 г. - 35,4%) [6].

При ИМВП у беременных увеличивается частота развития анемии, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, рождения детей с низкой массой тела, преэклампсии, респираторного дистресс-синдрома, гнойно-воспалительных осложнений у матери и плода и др. [3, 5, 29, 40, 45].

Согласно данным исследования [10], проведенного в последнее время у беременных с МДЖ и заболеваниями, сопровождающимися воспалением (атипичный клинический вариант МДЖ), по сравнению с беременными без таковых заболеваний (типичный клинический вариант МДЖ) имеется отчетливая тенденция к достоверному увеличению числа случаев преждевременных родов (24,6 и 11,4% соответственно) и инфекционных осложнений в послеродовом периоде (13,1 и 0% соответственно), а также большое число наблюдений новорожденных с инфекцией (30,3 и 11,1%) и недоношенных (16,6 и 8,3%). Это свидетельствует о существенном влиянии на частоту осложнений помимо ДЖ инфекционно-воспалительных заболеваний, среди которых ИМВП у беременных встречается чаще всего [3, 8].

Этиология и патогенез ЛДЖ у беременных с ИМВП. Известно, что наличие воспаления, в том числе при ИМВП приводит к развитию анемии, патогенез которой не до конца изучен [5, 47]. Анемия, развивающаяся на фоне воспаления, относится к анемии при хронических болезнях (АХБ), которая является частью гематологического стресс-синдрома. Гематологический стресс-синдром - одно из проявлений синдрома системной воспалительной реакции, и его можно определить как гематологические реакции на повреждение тканей, вызванное инфекцией, воспалением, новообразованиями или травмой. Гематологические реакции включают анемию, лейкоцитоз и тромбоцитоз на фоне нарушения соответствующих гемопоэтических факторов роста, цитокинов, а также метаболических изменений, касающихся железа, трансферрина, фолатов, холестерина и факторов свертывания. Патогенез АХБ включает следующие механизмы: 1) неадекватная продукция ЭПО; 2) нарушенная реакция эритроидных предшественников костного мозга на ЭПО; 3) укорочение периода жизни эритроцитов; 4) нарушенная мобилизация запасов железа из депо и, следовательно, пониженная доступность железа для клеток эритрона. Все эти механизмы обусловлены ингибиторным и модулирующим действием провоспалительных цитокинов, образующихся при воспалительных и инфекционных процессах [7, 47].

Некоторые авторы [5] рассматривают гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции. В связи с этим объяснимо обнаружение достоверного повышения уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α в сыворотке крови у беременных при развитии острого или обострении хронического пиелонефрита. Имеются данные о повышении уровня цитокина CD30 и хемокина СХСα10/IP-10 в сыворотке крови у беременных с острым пиелонефритом [34].

У беременных с ИМВП может развиваться как типичный, так и атипичный клинический вариант МДЖ. Клинико-лабораторное обследование 28 беременных с атипичным МДЖ и заболеваниями почек, среди которых у 65% был пиелонефрит, выявило следующие взаимосвязанные особенности: 1) низкая эффективность лечения ПЖ; 2) высокая частота неадекватной продукции ЭПО (>60%). Как показали исследования, среди всех беременных с МДЖ эффективность лечения препаратами железа является самой низкой у беременных с заболеваниями почек. Если существуют характерные особенности, касающиеся клинической картины, диагностики и лечения МДЖ у беременных с ИМВП, то, вероятно, что у беременных с ЛДЖ и ИМВП также могут быть клинико-лабораторные особенности, которые остаются не изученными до настоящего времени.

Клиническая картина и диагностика ЛДЖ у беременных с ИМВП. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ДЖ, в том числе у беременных, остается определение СФ [11, 18]. Установлено, что между концентрацией СФ и величиной запасов железа существует корреляция. Однако в некоторых случаях концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов, синтез ферритина индуцируется воспалительными стимулами (цитокинами ИЛ-1 и ФНО-α). Поэтому повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением [7-10].

Таким образом, уровень СФ у беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ в связи с наличием у них в организме очагов воспаления выше нижней границы нормы и не отражает истинных запасов железа. Поэтому у беременных с острой и хронической инфекцией, в том числе с ИМВП, для диагностики ЖДС, включая ЛДЖ, рекомендуется применять полное исследование гематологических и феррокинетических параметров. В сложных для диагностики случаях рекомендуется использовать дополнительно определение процента гипохромных RBC и рецепторов трансферрина (ТФ-Р), позволяющих выявлять ДЖ и подтверждать железодефицитный характер анемии [18, 42].

ТФ-Р - трансмембранный гликопротеин, который находится на клеточной мембране. Основная функция - перенос железа внутрь клетки. Комплекс Fe3+-ТФ попадает в клетки путем эндоцитоза. Экспрессия ТФ-Р зависит от потребности клетки в железе. Определенная часть рецепторов ТФ в виде мономеров сбрасывается клеткой в сосудистое русло, образуя растворимые ТФ-Р, способные связывать ТФ. При перегрузке железом число клеточных и растворимых рецепторов ТФ снижается. При сидеропении лишенная железа клетка реагирует повышенной экспрессией ТФ-Р на своей мембране, увеличением растворимых ТФ-Р. Концентрация ТФ-Р в сыворотке крови зависит от запасов железа в организме и не зависит от содержания цианокобаламина [13].

Определение ТФ-Р применяется для диагностики нарушений эритропоэза, особенно когда показатели обмена железа бывают не информативными, иногда такие ситуации возникают и при беременности. Одновременное определение Ht, ретикулоцитов, ТФ-Р и ЭПО имеет значение для дифференциальной диагностики между нарушением эритроидной пролиферации, созревания или выживания RBC. Тест на определение ТФ-Р также помогает в выявлении различных механизмов анемии [7, 13].

По мере развития беременности концентрация ТФ-Р возрастает, достигая максимальных значений в III триместре. Во II триместре беременности концентрация ТФ-Р в 2 раза выше, чем в I. После родов уровень ТФ-Р резко снижается в течение 4 нед и возвращается к значениям у небеременных женщин к 5-й неделе пуэрперия. Динамика изменений ТФ-Р при физиологической беременности прямо коррелирует с изменением индекса созревания ретикулоцитов, что указывает на увеличение эритропоэза с возрастанием срока гестации [7, 12]. В настоящее время определение ТФ-Р считается надежным методом диагностики ДЖ у беременных [28].

При исключительном (изолированном) ДЖ, который наблюдается у беременных с типичным клиническим вариантом МДЖ, уровни ТФ-Р и ферритина изменяются разнонаправленно: уровень ферритина снижается, а ТФ-Р увеличивается. При «парадоксальном» повышении уровня ферритина (хроническое воспаление, опухоли и т.д.), которое наблюдается у беременных с атипичным клиническим вариантом, эффективную потребность в железе можно оценивать по определению концентрации ТФ-Р. Следовательно, определение диагностического значения ТФ-Р у беременных с ЛДЖ и воспалительными заболеваниями, включая ИМВП, представляет важную задачу.

Профилактика и лечение ЛДЖ у беременных с ИМВП. Следует отметить, что вопросы профилактики МДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, в частности с ИМВП, остаются неизученными. Несомненно, что они имеют свои особенности заключающиеся, по-видимому, в том, что применение, например рутинной профилактики у данного контингента беременных, особенно в период обострения ИМВП, является неприемлемым, так как имеются данные о том, что применение ПЖ может поддерживать жизнедеятельность некоторых микроорганизмов. Поэтому назначению ПЖ должно предшествовать адекватное противовоспалительное лечение ИМВП. Селективная профилактика у беременных с ИМВП должна быть эффективным средством предотвращения МДЖ и профилактики акушерских и неонатальных осложнений. Кроме того, могут существовать трудности в диагностике ЛДЖ у беременных с ИМВП по уровню СФ, который на фоне воспаления может быть повышен, и не отражать истинных запасов железа.

Cледует отметить, что широко известной проблемой МДЖ у беременных с ИМВП является низкая эффективность лечения ПЖ. Основной причиной этого следует считать высокую частоту неадекватной продукции ЭПО у беременных с заболеваниями почек (60%), так как эффективность лечения МДЖ препаратами железа напрямую зависит от уровня эндогенного ЭПО. В связи с этим одним из методов профилактики МДЖ у беременных с пиелонефритом и ЛДЖ может быть назначение препаратов ЭПО [1, 8-10, 12].

Таким образом, в настоящее время известно, что ЛДЖ у беременных относится к железодефицитным состояниям, развивается из предлатентного и характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Доказано, что при ЛДЖ у беременных запасы железа достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда находится на нижней границе нормы. Разработаны диагностические критерии ЛДЖ у беременных, позволяющие своевременно выявлять данное состояние, проводить его лечение препаратами железа и тем самым предупреждать развитие МДЖ. Доказано влияние ЛДЖ у беременных на частоту осложнений при беременности, в родах, послеродовом периоде, у плода и новорожденного. Установлено, что отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, в то время как проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода.

Однако, несмотря на успехи в диагностике, профилактике и лечении ЛДЖ у беременных, многие аспекты проблемы остаются нерешенными. Например, для беременных с инфекцией мочевыводящих путей и ЛДЖ не определены диагностические критерии (уровни показателей функционального, транспортного, запасного и железорегуляторного отделов метаболизма железа); не описаны клинико-лабораторные и патогенетические особенности; не разработаны методы профилактики и лечения клинического варианта ЛДЖ.

Список литературы:

  1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. В кн.: Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М: Литтерра 2010; 393-405.
  2. Демихов В.Г. Анемии беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Рязань 2003; 45.
  3. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2008; 47.
  4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ 2003; 265.
  5. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов. Под ред. Г.Т. Сухих. М 2009; 432.
  6. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Под ред. Г.Т. Сухих и Л.В. Адамян. М 2010; 18.
  7. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин: биологические свойства, возрастная регуляция эритропоэза, клиническое применение. М: ГЭОТАР-МЕД 2002; 400.
  8. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: Учебное пособие. М 2009; 80.
  9. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц: Медицинская технология. Разрешение (серия АА №0000150) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/004 от 18.01.10. М: МедЭкспертПресс 2010; 16.
  10. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц: Медицинская технология. Разрешение (серия АА №0000151) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/003 от 18.01.10. М: МедЭкспертПресс 2010; 28.
  11. Хух Р. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М: Триада-Х 2007; 73.
  12. Arndt U., Kaitwasser J.P., Gottschalk R. Correction of iron-defficient erythropoiesis in the treatment of anemia of chronic disease with recombinant human erythropoietin. Ann Hematol 2005; 84: 3: 159-166.
  13. Badaracco M.E., Ortiz E.H., Soto E.F. Effect of transferrin on hypomyelination induced by iron deficiency. J Neurosci Res 2008; 86: 12: 2663-2673.
  14. Baker P.N., Wheeler S.J., Sanders T.A. A prospective study of micronutrient status in adolescent pregnancy. Am J Clin Nutr 2009; 89: 4: 1114-1124.
  15. Beard J.L. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr 2008; 138: 12: 2534-2536.
  16. Bencaiova G., von Mandach U., Zimmermann R. Iron prophylaxis in pregnancy: intravenous route versus oral route. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2009; 144: 2: 135-139.
  17. Benton D. Micronutrient status, cognition and behavioral problems in childhood. Eur J Nutr 2008; 47: 3: 38-50.
  18. Breymann C. Iron supplementation during pregnancy. Fetal Maternal Med Rev 2002; 13: 1-29.
  19. Brion M.J., Leary S.D., Smith G.D. Maternal anemia, iron intake in pregnancy, and offspring blood pressure in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Am J Clin Nutr 2008; 88: 4: 1126-1133.
  20. Brown A.S., Susser E.S. Prenatal nutritional deficiency and risk of adult schizophrenia. Schizophr. Bull 2008; 34: 6: 1054-1063.
  21. Cockell K.A., Miller D.C., Lowell H. Application of the dietary reference intakes in developing a recommendation for pregnancy iron supplements in Canada. Am J Clin Nutr 2009; 90: 4: 1023-1028.
  22. Dal Pizzol Tda S., Giugliani E.R., Mengue S.S. Assosiation between iron supplementation during pregnancy and prematurity, low birth weight, and very low birth weight. Cad Saude Publica 2009; 25: 1: 160-168.
  23. El Guindi, W., Pronost J., Carles G. Severe maternal anemia and pregnancy outcome. Gynec Obstet Biol Reprod (Paris) 2004; 33: 6: 506-509.
  24. Gambling L., Andersen H.S., McArdle H.J. Iron and copper, and their interactions during development. Biochem Soc Trans 2008; 36: 6: 1258-1261.
  25. Georgieff M.K. The role of iron in neurodevelopment: fetal iron deficiency and the developing hippocampus. Biochem Soc Trans 2008; 36: 6: 1267-1271.
  26. Gordon N. Iron deficiency and the intellect. Brain & Development 2003; 25: 3-8.
  27. Habib F., Alabdin E.H., Alenazy M., Nooh R. Compliance to iron supplementation during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2009; 29: 6: 487-492.
  28. Haram K., Nilsen S., Ulvik R. Iron supplementation in pregnancy - evidence and controversies. Acta Obstet Gynec Scand 2001; 80: 683-688.
  29. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105: 1: 18-23.
  30. Hou X.Q., Li H.Q. Effect of maternal iron status on infant's iron level: a prospective study. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2009; 47: 4: 291-295.
  31. Insel B.J., Schaefer C.A., McKeague I.W. Maternal iron deficiency and risk of schizophrenia in offspring. Arch Gen Psychiatr 2008; 65: 10: 1136-1044.
  32. Jansen A.J., Duvecot J.J., Hop W.C. New insights into fatigue and health-related quality of life after delivery. Acta Obstet Gynec Scand 2007; 86: 5: 579-584.
  33. Kavle J.A., Stoltzfus R.J., Witter F. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr 2008; 26: 2: 232-240.
  34. Kusanovic J.P., Romero R., Esoinoza J. Maternal serum soluble CD30 is increased in pregnancies complicated with acute pyelonephritis. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20: 11: 803-11.
  35. Leung B.M., Kaplan B.J. Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link - a review of the literature. J Am Diet Ass 2009; 109: 9: 1566-1575.
  36. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Dull 2007; 28: 4: 560-571.
  37. Malhotra M., Sharma B., Batra S. Maternal and perinatal outcome in varying degrees of anemia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 79: 2: 93-100.
  38. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol 2008; 87: 12: 949-959.
  39. Paiva A.A., Rondó P.H., Pagliusi R.A. Relationship between the iron status of pregnant women and their newborns. Rev Saude Publica 2007; 41: 3: 321-327.
  40. Pazos Otero N., Fuentes Ricoy L. Pyelonephritis and pregnancy. Our experience in a general hospital. An Med Interna 2007; 24: 12: 585-587.
  41. Peña-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7: 4: CD004736.
  42. Schaefer R.M., Huch R., Krafft A. Anaemia Working Group: Current recommendations for the treatment of iron deficiency anemia. Rev Med Suisse 2007; 105: 3: 874-880.
  43. Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr 2005; 81: 5: 1218-1222.
  44. Schümann K., Ettle T., Szegner B. On risks and benefits of iron supplementations for iron intake revisited. J Trace Elem Med Biol 2007; 21: 3: 147-168.
  45. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaec 2007; 21: 3: 439-450.
  46. Thomas D.G., Grant S.L., Aubuchon-Endsley N.L. The role of iron in neurocognitive development. Dev Neuropsychol 2009; 34: 2: 196-222.
  47. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia as one of Chronic Disease. N Eng J Med 2005; 352: 1011-1023.